Аналгезия и анестезия по време на раждане

В раждали често присъства допълнителен страх и тревога от неизвестното. Опитът на първото раждане - едно събитие, което се отразява на бъдещето на пациента, и е важно, че тя не го помня с отрицателни и горчиви чувства. Майките, които са имали болки в предишното раждане, по очевидни причини, се страхуват от повторение. В най-лошия случай това може да доведе до синдрома на "никога повече", ако паметта на болката е толкова силна, че една жена е категорично против нова бременност. Тя може да има отрицателно въздействие върху отношенията й със съпруга си и детето. По този начин, ако една жена, която ражда, за да се осигури адекватна грижа, тя е пощадена болката и първата доставка се проведе удобно и безопасно, а след това трябва да се третира с доверие и настояват за предоставяне на минимална помощ. В повечето случаи, първото раждане - най-дълъг и комплекса, а в следващия - много по-кратък и по-малко болезнено.

Невъзможно е да се съглася с това, че болката е естествен компонент на доставката. Американският колеж по акушерство и гинекология, както и на Американското дружество на анестезиолозите реши:

"Няма никакви извинения, ако присъствието на медицинско наблюдение се счита за приемлив, че пациентът изпитва силна болка, които подлежат на потенциално осигуряване на корекцията. При липса на клинични противопоказания, моля майка е достатъчно медицински показания за облекчаване на болката по време на раждане. "

Пренатална курсове в психо-профилактична подготовка на бременни жени за раждане с овладяването на техниката и релаксация помага много майки, но по-голямата част от пациентите ще изисква фармакологично лечение на болка. Отговор всяка бременна жена в родилни болки е различен, но в повечето случаи доставка през нераждали жени е бавен, и те изпитват болка в продължение на дълъг период от време. По този начин - въпреки полезността на абсолютната позиция на не-наркотици лечение на болка, пациенти с висока вероятност и ще настоява за по-ефективни методи.

В повтарящите се раждане майки често са приятно изненадани от колко далеч насърчава раждането, докато болката става trudnovynosimoy. Такива пациенти обикновено се наблюдава бързо нарастване на болка в края на първия период на доставка и често е само 1 час се простира между появата на оплаквания изразени и силна болка и пълното разкритие на шийката на матката и / или изгонването на плода. Мултипарна пациент често може да помогне на нелекарствени методи: По време на интензивни и рязко болезнени контракции необходими индивидуални акушерки за подпомагане, с неефективността psychoprophylaxis - интравенозно приложение на малки дози опиоиди и инхалационна анестезия.

Наред с хуманни и психологическите аспекти на облекчаване на болката по време на раждането следва да отчита потенциалните патофизиологични ефекти на болка и безпокойство, което води до увеличаване на адреналин, норадреналин и други хормони на стреса. В допълнение към това може да има майката хипервентилация, увеличаване на консумацията на кислород и вазоконстрикция в системата на утробата-плацентата кръвен поток, което води до фетална хипоксия и неефективна труда.

болка инервация

В първия етап на труда произхода на болката, причинена от анти-заглаждане и разширяването на шийката на матката и образуването на долната матката сегмент. Болка импулси преминават през под-целиакия сплит на лумбалните симпатичен веригата чрез гръбначния рог на ниво T10, Тил, T12 и L1. Ноцицептивната импулс преминава през задните коренчета на гръбначния мозък на spinothalamic тракт чрез мозъчния ствол и продълговатия мозък на задните таламични ядра. Следователно влакната преминават на соматични сензорна кора и по-нататък - до фронталния кортекс. Тези пътеки помагат за контролиране на болката, свързана с реакции като страх и вълнение.

Във втората фаза на раждането болка от маточните контракции добавя болка от разтягане на тазовото дъно и перинеума. Тези болкови импулси достигнат гръбначния мозък чрез соматичните нерви на половите органи S2, S3 и S4.

методи за анестезия

Лекарствени без методи

Повечето от тях са на базата на методите kontrstimulyatsii (разсейва стимулация).

Psychoprophylactic подготовка на бременни жени за раждане

Насочване на т.нар естествено раждане започна в началото на XX век, за разлика от епохата на "Здрач сън" завой на вековете XIX и XX. Терминът "полумрак сън" е резултат от широко използване при предоставянето на успокоителни и наркотични аналгетици. Основа psihoprofilakticheskoy обучение е да се научи бременна независимо контрол на болката по време на раждане, която насърчава отхвърляне на медицински анестезия или намаляване на необходимото количество от аналгетици. Основателите на тази тенденция в акушерство станаха Grantley Дик Рийд (Великобритания), IZ Velvovsky (Русия), Ф. Aamaz и Le Бойер (Франция). В допълнение към този конкретен метод в много клиники и провежда Курсове за бременни жени и техните партньори, обучение на различни методи за предоставяне на анестезия (и двете лечебни и необработени с лекарства) и основите на грижи за новороденото.

Видео: раждане и епидурална анестезия - моята история

Непрекъснато психологическа подкрепа

Една жена в труда не трябва да бъде един. Много от пациентите искат да направят изключение опитен медицинска сестра или акушерка присъства на раждането, близо до мъжа си (съпруг или друг член на семейството). Някои майки са поканени на специално обучено лице, акушер-гинеколог или психолог ( "духовна акушерка"). Този специалист по майчинство дава увереност в успешния изход, като я насърчава по време на раждане и обяснява на текущия процес. В допълнение, член на семейството или "духовна акушерка" може да ви помогне в разсейващи стимулация (докосване, massage-, промени в околната среда, като една баня и т.н.). Използваните средства за подпомагане на бременната жена по време на раждане, се определя, включително културни фактори.

хипноза

Използването на хипноза често изисква продължителна подготовка по време на бременност, освен индивидуалната чувствителност към хипноза варира. В някои случаи, присъствието по време на раждане специалист по хипноза оправдано. Когато ефективността на този метод води е много впечатляващо, но прекарва времето и изисквания за персонал са такива, че използването на хипноза за повечето жени е непрактично.

Транскутанен електрическа нервна стимулация

Устройството за транскутанно електрически нервна стимулация (TEN) pulsgeneratora се състои от малък, захранван с батерия, която е свързана с две двойки електроди. Те са разположени от двете страни на гръбначния стълб на нивото на Т10 за L1 и да отстраните пластира върху кожата. По време на работа на устройството причинява изтръпване в кожата под електродите. стимули сила може да бъде променена чрез генератора. Смята се, че устройството е най-ефективен в началото на раждането, придружен от болки в кръста и може да стимулира освобождаването на ендорфини. В този случай, жената е мобилен. Въпреки това, могат да нарушат TENS монитори, които определят фетален сърдечната честота се използва електрод, разположен на върха на плода.

Интрадермално приложение на водата

1 мл спринцовка с игла 25G оразмерени прилага интрадермално 0.05-0.1 мл стерилна вода в четири точки: от двете страни на гребените на задната илиачните и леко медиално и под първите две точки. Това причинява силно парене в продължение на 30 секунди и може да осигури намаляване на интензитета на болката в гърба за 45-90 минути. Смята се, че този метод е валидна за типа на отклонение може да предизвика освобождаването на ендорфини или, съгласно теорията на регулирането на болката порталната чрез повърхностен интензивно сензорна стимулация възпрепятства сигнали за болка в дълбока и бавно нервни влакна. Като цяло, този метод може да доведе до кратко облекчение от болки в гърба, но рядко замества необходимостта от общо обезболяване.

облекчаване на болката по време на раждането: видео

акупунктура

Акупунктура и свързаните с тях техники могат да се използват, ако има лекари в клиниката с подходящи умения, както и за самия пациент необходимата информация и са податливи на тези методи.

вдишване аналгезия

Най-безопасното и широко използван инхалация аналгезия агент е азотен оксид. Основната задача на лекаря е да контролира суб-упойка концентрации на азотен оксид, за да се постигне достатъчна степен на аналгезия без загуба на съзнание и запазване защитна ларинкса рефлекс пациента. Азотният оксид се абсорбира и излъчва в белите дробове. Тя преминава през плацентата, но бързо се отделя и няма нежелани ефекти върху плода. Тя също има никакъв ефект върху маточната активност. Точният механизъм на действие не е известен, но целевия орган е мозъка. Малки дози от азотен оксид причинява аналгезия, и в големи дози с продължителна употреба - анестезия.

Предимствата от използването на инхалаторен азотен оксид е по-ниска цена, безопасност и лекота на използване. В 30-50% от пациентите, тя осигурява ефективен, макар и не пълна аналгезия. Този метод е показан за краткотрайно облекчаване на болката. Съответно, вдишване адекватно обезболяване мултипарна в края на първия етап на труда. В такива случаи се изисква обезболяване за около 1 час в първия етап на труда и време във втория период. Азотният оксид може да се използва като добавка към локални анестетици (половите органи блокада и инфилтрация анестезия перинеума) по време на инструментална вагинално раждане, добавки за седалищно представяне, в многоплодна бременност и перинеална шев.

Методи на прилагане

Разработено устройство с която пациентът може да се регулира скоростта и продължителността на емисия на азотен оксид. Най-често, смес от 50% кислород и 50% азотен оксид доставя в цилиндри (entonoks). Една алтернатива е апарат, който смесва газовете от отделните линии (nitronoks, midogaz) при концентрация от 50: 50.

Дихателна верига е свързана с маска за лице или мундщук, последният е най-подходяща за жени, които смятат, маска задушава. Дишането верига отваря клапата, когато пациентът се създава силно отрицателно налягане по време на вдъхновение. Една жена в труда трябва да бъде буден. Ако тя се превръща в дългосрочен сънната преди защитните рефлекси на ларингса са намалени, управляващият блок е загубил и доставката на газ се прекрати. Този защитен механизъм - основна характеристика за безопасно самоуправляваща се единица.

Налице е латентен период от аналгезия - от момента на жената започва да се вдишват, докато концентрацията на газа в централната нервна система няма да бъде достатъчно, за да осигури обезболяване. Забавянето по време е около 30-40 секунди. В първия период на маточните контракции родове може да бъде палпирани в продължение на 20 секунди, докато болката, обаче чрез палпация контракции на матката може да се прилага на пациента преди азотния оксид, болката става интензивно. Това е важна практическа гледна който често се пренебрегва акушери. Алтернативно, ако намаляването на редовно и предвидимо, можем да препоръчаме на пациента да се използва часовника: вдишване трябва да започне през 30-40 секунди преди двубоя. Ако азотен оксид се използва като добавка към местното обезболяване при болезнени процедури, е възможно дълго се хранят, докато желаното ниво на обезболяване. Отново трябва да се отбележи, че безопасно самостоятелно захранване контрол азотен оксид анестезия и пациента предотвратява загубата на защитни рефлекси.

наркотични аналгетици

През миналия век, парентерално приложение на наркотични вещества е най-честата метод за облекчаване на болката по време на раждането. Както е използван меперидин (Демерол, петидин) за последните 50 години по-често в сравнение с други лекарства. За съжаление, интрамускулно приложение на наркотични е неефективно да се осигури адекватна аналгезия доставка. Времето на полуживот е 2-3 часа, меперидин, и то бързо преминава през плацентата. Максималната абсорбция фетален тъкан настъпва 2-3 часа след прилагане, и полу-живот в новороденото е 12 часа. В тази връзка, новороденото има голям риск от синдром на респираторна депресия при 2-3 часа след прилагане на меперидин. Всички наркотични вещества могат да намалят променливостта на сърдечна дейност на плода. В допълнение към депресията и характерните особености на поведението на новороденото в първите 12-24 часа, както и трудностите по време на кърмене.

Въпреки тези странични ефекти на наркотично аналгезия при някои пациенти, определени индивидуални характеристики, в които лекарствата в тази група се използват за облекчаване на болката в труда.

1. Тревожни пациенти в първия етап на труда за меперидин може да бъде обозначено интрамускулно или подкожно (последната процедура води до по-надежден адсорбция) в доза от 50-150 мг в зависимост от теглото на пациента. Ефектът достига максимум след 45-60 минути и продължава около 3 часа. В същото време, за предотвратяване на гадене и повръщане, понякога се прилага фенотиазин.
2. Интравенозното приложение на наркотични аналгетици може да бъде много ефективен при пациенти със синдром на неконтролирано болка, което води до дистрес творчески. Бърза помощ от болка, както и фактът, че евентуалното му контрол успокоява пациента, в резултат на това е възможно да го обсъдим по-нататъшни тактика на труда аналгезия. Когато интравенозни наркотични аналгетици започват да действат в продължение на 1 мин, като достига максимален ефект в 2-5 минути, продължителността на действие е 1-2 часа. Меперидин инжектира интравенозно с 20-25 мг 3-5 мин интервал между всяка доза подготвени за оценка повлияе и да се предотврати хипотония. Успешно аналгезия обикновено се постига доза 50-75 мг. В идеалния случай, инжектирането трябва да се извършва ранно контракции, в която теоретично понижено доставяне на лекарство за фетуса поради влошаване на утероплацентарния кръвен поток и бързи свързващи протеини меперидин майчината плазма. Меперидин, фентанил е алтернатива - добра мастноразтворими синтетичен опиоид. Странични ефекти от майката са същите като тези на меперидин, но по-слабо изразени. Фентанил се характеризира с бързо начало на действие и висока степен на свързване с плазмени протеини, както и кратка продължителност на действие - около 30 минути. Той вероятно има по-малко инхибиране на дихателната и нервната система на плода. Когато се прилагат интравенозно, дозата обикновено е 50-100 мг.
3. Интравенозно пациент контролирано аналгезия (KPVA) като се използва фентанил може да бъде методът на избор ако има епидурална анестезия, пациентът не е приемливо или ако има такива обратни него. Фентанил е избор на лекарството, тъй като на по-слабо изразени странични ефекти от майката и на плода в сравнение с меперидин. Системата обикновено е инсталиран след консултация анестезиолог. По време на анестезия медицински сестри нужда индивидуално наблюдение и пулсоксиметрия. Бременни прилага натоварваща доза от 150 мг и установяване KPVA апарат, който въвежда болус лекарство в доза от 50 мкг с предварително определен интервал от време - обикновено 10 минути. Пациентът трябва да бъде инструктиран как да използвате устройството, което тя може да прекара анестезия. При условие контрол майчинство на ситуацията е важно предимство, както и при инхалация аналгезия, което е допълнително предимство на двата метода.

локална анестезия

Използването на локална анестезия (инфилтрация или регионално блок) е от голямо значение за акушерски операции. Важно е да се знае дозата и потенциалната токсичност на лекарствата, използвани за местна упойка. Често използвани лекарство е лидокаин (лигнокаин) в доза от 3-4 мг / кг от разтвора и 7-8 мг / кг при добавяне на епинефрин (адреналин). 1% разтвор на лидокаин съдържа 10 мг / мл от състава, така че доза за пациент с тегло 70 кг не трябва да надвишава 250 мг или 25 мл.

Друг често се пренебрегва и фактът, че с помощта на местна упойка ефект се развива постепенно. По този начин, след като е необходима локална инфилтрация да изчакате 3 минути преди да извърши интервенцията, и след регионален блок - 5 минути.

локална инфилтрация

При разкъсване на долната половина на вагината и перинеума работи инфилтративни анестезия увредените тъкани. Преди прилагане на упойка, за да се избегне директен вътресъдово инжектиране необходимо да се аспирира (спринцовка бутало докато затягане на себе си). Преди епизиотомия област предложен разрез и околните тъкани (задната комисура и срамните устни) инфилтративния упойка.

В допълнение към предполагаемата страна на половите органи блокада епизиотомия да проникне като долната отделя малки срамни инервирани задната бедрена кожен нерв и генитално клон ilioinguinal нерв.

половите органи блок

Ако епидурални или спинални анестезия достъпни или противопоказан за оперативни ползи употреба, като форцепс, вакуум екстракция, СПИН седалищно и второ дете от близнаците, алтернатива е половите органи блокада - безопасен и удобен метод. Половите органи блокада може да се извърши по два начина.

1. Трансвагинално достъп - по-малко болезнено и по-точно, отколкото chrespromezhnostny. С помощта на спринцовка 20 мл 1% разтвор на лидокаин, иглата се извършва медиално и леко заден на бедрено гръбначния стълб. За да задържите иглата към лявата страна, използвайте показалецът и средният пръст на лявата си ръка, а по време на блокадата на правото - дясната си ръка. Ако специална тел игла с ограничител не е на разположение, можете да използвате игла за спинална анестезия. Иглата трябва да се извършва пряко между пръстите на ръцете, за да се избегне нараняване на sacrospinous сухожилие. След аспирация на контрола на сексуална нерв прилага 5-8 мл локален анестетик.
2. Chrespromezhnostny достъп - много по-болезнено и по-малко точни, отколкото трансвагиналната. Той се използва, ако представянето на част е толкова ниско, че не позволява на трансвагиналната достъп. Проникни кожата с местна упойка, по средата на разстоянието между ануса и на седалищния нарастък. пръст индекс вмъква в вагината, палпация седалищния гръбнака, а след това иглата дълго 10 см се подава към седалищните гръбначния стълб и сакроилеит пакета. След това изпитване се провежда аспирация, и след инфилтрирането на тъкани около гениталната нерв. Трябва да се признае, че често половите органи блокове са непълни. В този случай, се препоръчва, като се използват останките от упойката, задръжте локална инфилтрация на задната комисура, предложената площадка на епизиотомия и по-ниските части на големите срамни устни. Можете да използвате и допълнителен вдишване аналгезия.

paracervical блок

Това е един много прост и ефективен метод за облекчаване на болката в първата фаза на раждането, когато други консервативни методи са неефективни и епидурална анестезия на разположение. За съжаление, потенциалните странични ефекти ограничават използването на плодовете на този метод в жизнеспособен ембрион. След paracervical блок може да бъде фетална брадикардия, белязана от няколко случая на intrapartum смърт на плода. Бърза абсорбция на локалния анестетик е много добре Paracervical васкуларизирани тъкани може да предизвика висока концентрация на упойка в кръвния поток на плода и причиняват депресия на централната нервна система, както и на свиването на миокарда. Ако в бъдеще ще се развива метода за използване на по-малко токсични местна упойка, той може да стане по-безопасен, но в момента не се препоръчва paracervical блок за използване по време на раждането с жизнеспособен ембрион. Въпреки това, този метод може да се използва до смърт на плода или нежизнеспособни плода, както и в случаите, изискващи вътрематочно намеса след раждането (например, ръчно преместване на плацентата, ползата при инверсия на матката), ако е епидурална, спинална или обща анестезия не е налична.

Техниката е проста. С помощта на специална игла с запушалката, при което иглата излиза само 3-5 mm, 3-4 и 8-9 часа условие за избор в двете странично арка в място, където врата свободно прикрепени към вагиналния свод се прилага 5-10 мл локален анестетик действия. Важно е да се направи предварително аспирация, тъй като paracervical пространство много добра васкуларизация.

Локална анестезия за цезарово сечение

Има ситуации, когато едно цезарово сечение трябва да извърши под местна упойка (например, липса на необходимите финансови средства и персонал). Вдишването аналгезия азотен оксид може да се използва като добавка към локални анестетици.

Необходимо е да се получи разтвор, съдържащ 100 мл 0,5% разтвор на лидокаин, 0.5 мл на епинефрин (адреналин), разредено 1: 200 000. Използването на 20 мл спринцовка, на принципа на "аналгетик надолу":

• 15-20 мл за предназначени нарязани линии на кожата;
• 10-15 мл вагината ректус;
• 10-15 мл Extraperitoneal тъкан;
• отваряне на перитонеума;
• 10 мл в vesico-матката перитонеума пъти рязане гънки и достъп до матката;
• матката мускулна нечувствителен към раната, но може да бъде предварително инфилтриращи 10-15 мл;
• след екстракцията на плода трябва да въведете морфин на майката интравенозно.

Горните методи за анестезия могат да се извършват акушеро. Описание на епидурално, спинална или обща анестезия не е включена в обхвата на това ръководство.