GuruHealthInfo.com

Хирургия на панкреатична некроза



Видео: лечение Ултразвуков на операционната рана в некротичен панкреатит


На сегашния етап на развитие на коремна операция най-проблемните в раздела аварийно е панкреатология хирургично лечение на пациенти с панкреатична некроза. Това се доказва от липсата на единна и координирана гледка в избора на метод за операция и са варирали значително от следоперативна смъртност.

Един поразителен пример за тази ситуация е широко обсъждане на хирургични форуми за класифициране на остър панкреатит, изборът на указания, оптималното време и методи за хирургично лечение на пациенти с панкреатична некроза.

По-специално, се потвърждава и годишните разлики постоперативни данните за смъртността, които варират от 5 до 50% в хирургически болници Москва.

Въпреки това, широката гама от колебанията на следоперативна смъртност и различия тактически варианти pancreatonecrosis хирургично лечение, включително историческия аспект, създава статистическа хаос положение, че някои лекари се считат за естествени, други като непредвидим.

Това до голяма степен се дължи на няколко причини: по-късните периоди на хоспитализация, забави диагнозата на панкреатична некроза, липсата на единна устен форми на заболяването, тежестта на състоянието държи неадекватно интензивно лечение на пациента и в резултат на това представяне на необосновано "ранен" или "просрочените" кабинети.

Всички тези промени се случват на фона на абсолютно нарастване на броя на пациентите с остър панкреатит, и в структурата на хирургическа болница е заболяване, традиционно заема трето място след остър апендицит и остър холецистит.

Исторически данни, почти винаги се предшества от представянето на материала в книгите или ръководства за аварийна панкреатология публикувани през последните три десетилетия, показва убедително, че разнообразни и понякога противоречиви тактиката на хирургично лечение на панкреатична некроза е "огледало" на дисплея различни възгледи в разбирането на патогенезата на заболяването до известна период от време.

В непосредствена връзка с тези явления е изследване на модели на еволюцията на разрушителни панкреатит, който се определя не само от качеството на диагностика и проверка на клинични и морфологични форми на заболяването в динамиката на некротична процеса, но резултатите убедителни доказателства мултицентрови проучвания на ефективността на различни методи за хирургично лечение.

Ние проведе проучване през 1999 г. на хирургични руските институции показва, че към днешна дата не съществува единна и последователна (стандартизирана) подход към оперативно лечение на пациенти с некротизиращ панкреатит, в съответствие с периодите и фазите на развитие на некротични унищожение.

Това съответства на нееднородни и оборудване и не се вземат достатъчно клинични условия, дори ако трябва да направите, квалифициран персонал, с конкретен опит при пациенти с некротичен панкреатит.

Въпреки това, днес е необходимо да се признае фактът, че стандартизирането на методите за лабораторно и инструментално изследване в некротичен панкреатит е реален, а стандартизацията на консервативно и хирургично лечение изисква по-нататъшно развитие.

Това напълно се отнася за разбирането на проблеми хирургът не само от чисто хирургически положение, но също така и обективна оценка на ефективността на всяка от сега съществуващите комплекс интензивна терапия. Това не може да се отхвърли щитове реалния факт, че хирургът е все още "заложник" на най-добрата ефективност на консервативна терапия на панкреатична некроза.

Това изявление на проблема, ние открихме, че е полезно да се представят основните въпроси на избор на оперативно лечение на панкреатична некроза, които се основават на съвременните познания за етиологията и патогенезата на заболяването, диагностични възможности и интензивно капацитет грижи.

Етиология и патогенеза

Както е показано от проучвания на последното десетилетие, отличителната черта на патогенезата на разрушителни панкреатит е развитието на широк спектър от патологични форми на заболяване, отличаващи се с интегрирана комбинация от фактори: разпространение, дълбочина и природата на лезии на панкреаса (панкреаса), ретроперитонеална мазнина (НСС) и коремната кухина (OAC).

На този фон, еволюцията на полиморфизъм и техните разнообразни клинични прояви, свързани в повечето случаи само ограничен брой фактоои в жлъчните и храносмилателния (алкохол) произход.

Данните от епидемиологичните проучвания показват, че сред възрастните хора, като причина за панкреатична некроза е доминиран от жлъчнокаменна болест и нейните усложнения, докато лицата, млада и средна възраст основната етиологичната фактор е употребата на алкохол и неговите заместници.

Тази тенденция се отбележи, че през последните десетилетия във всички развити страни от Европа и Америка, е свързано с увеличаване на броя на пациентите с камъни в жлъчката в групата на пациенти на възраст над 40 години и употребата на алкохол сред най-работещи (до 40 години) на населението.

С хирургически позиции само тези най-честите причини за панкреатична некроза, водещи до остра "блокиране" на крайната част на общия жлъчен канал и основната панкреаса канал, спешна индикация за транскутанно ендоскопски декомпресия на екстрахепатална жлъчните пътища при пациенти с некротизиращ панкреатит се използва минимално инвазивни хирургични техники.

За панкреатична некроза разлика интерстициален (оточна форма) панкреатит е най-характерно за развитието на различни местни, включително тези, заразени с усложнения, придружен от образуването на тежка системен възпалителен pankreatogennogo отговор и инфекциозно-токсичен (септичен) шок, тежък сепсис и множествена органна дисфункция / недостатъчност.

В тази ситуация, в стерилна панкреатична некроза смъртност не надвишава 10%, а в заразената панкреатична некроза постига максимални стойности от 30% или повече. От гледна точка на патогенезата и характеристиките на хирургично лечение на панкреатична некроза е една от възможните форми на интраабдоминални инфекции, силни коремни сепсис, понякога не отстъпва измамата на развитието на перитонит.

Що се отнася до проблемите на диагностика и лечение на комплекс pancreatonecrosis отличителен знак е фактът, че в патологичния процес е ясно обозначена doinfektsionnaya фаза и инфекциозни заболявания.

Патогенезата разрушителна панкреатит в първични, doinfektsionnoy фаза е остра асептична възпаление на простатата и околните структури и BP ЗК, причинени от автолиза тъкан под влиянието на панкреатични ензими, включващи в процеса на възпаление и tsitokinogeneza механизми.
Когато некротизиращ панкреатит настъпва не само свръхпродукция на про- и анти-възпалителни медиатори, и дисрегулация на системен възпалителен отговор.

По този начин, когато определена комбинация от фактори (hyperenzymemia, широко некроза на панкреаса, ZK и SSB), тази реакция може да стане автономна неконтролируемо и независимо от действието на започване фактор, който обяснява устойчивостта на двете хирургични и консервативни интензивни мерки в скоротечните форми на панкреатична некроза.

Когато стерилен pancreonecrosis база некротичен процес е основната причина за "ранен" doinfektsionnoy вълна тежка системен възпалителен отговор и развитието на "ранни" прояви на синдром на множествена органна дисфункция / недостатъчност.

По отношение на избора на рационално хирургически подход е особено важен факт патогенезата на инфекциозния процес във втората фаза на заболяването обикновено са невидими в основните клинични прояви на "наслагва" в деградация тъкан, определяне навременно диагностициране на проблеми pancreatogenic инфекция и неразделна тежест на пациента със заразен панкреатична некроза.

Важно е да се подчертае, че не е оригинален прогресивно инфекция, а именно конюгиране на двете патологични процеси (деструктивни и инфекциозни) се превръща в основен фактор при определяне на резултата от панкреатична некроза.

В такива ситуации, основно значение придава на патогенеза информирани и навременни коригиращи мерки, в зависимост от фазата на патологичния процес.

Тяхната задача е не само за облекчаване на непосредствените резултати унищожение, системен възпалителен отговор и полиорганна дисфункция / недостатъчност, но odnovremenno- активно въздействие върху потенциалните източници и механизми на инфекция, тъй като тяхното "включване" води до бързото развитие на общи форми на хирургичната инфекция.

Поради определени събития в интензивно отделение (адекватна хиповолемия и корекция на електролитните нарушения, и респираторен инотропни средства оптимизиран антибактериална профилактика и терапия, парентерално хранене, хемофилтрация, плазмафереза) постигнат някои резултати подобрение при пациенти с некротизиращ панкреатит в doinfektsionnuyu фаза на болестта.

За съжаление, високите надеждите фиксирани върху ефективността на анти-метаболити, анти-ензими, лекарства и соматостатинови аналози, antitsitokinov не се осъществи, както е показано в рандомизирано, многоцентрово проучвания последните пет години.

В резултат на тези успехи и неуспехи в същото време е ясно изразена тенденция към факта, че в ежедневната практика, хирургът все повече се сблъскват с образуването на различни клинични и морфологични форми на заболяването в група от пациенти, "оцелелите" фаза pankreatogennogo шок и мултиорганна дисфункция.

Важно е да се отбележи, че под влияние на интензивните модели за грижа на развитие, "сестра" на некротичен процес абактериален на бактериална не промени из основи, но не успя да постигне два пъти намаляване на степента на инфекция, и форма на болестта става все имат характер на "отсрочени време" postnecrotic усложнения.

Въпреки това, от година на година в Европа, и в Америка, стабилна и дори растат в алкохолно панкреатит се дължат на броя на мъртвите пациенти, развитието на панкреатична некроза, в които независимо от интензивното отделение на напредък е скоротечен характер.

Тези данни, като се вземат предвид вече историята на концепцията за ранно оперативно лечение и несравнимо по-големи възможности на съвременната интензивни грижи, особено днес трябва да сигнализират на хирурга да го убеди да активни хирургични дейности, противоречащи на аргументите за "безсмислието" на някакви корективни мерки.

Последните проучвания показват, че различни опции са форми на разрушителната панкреатит е свързана не само с характеристиките на топографска анатомия на пространството за ретроперитонеален и естеството на некротична унищожение (мазнини, кървава, смесена), но също така и със законите на тяхната ендогенна инфекция.

В хирургически разчупването на тези данни трябва да се отбележи, че инфекцията с септичен процес и как самият факт на развитието на панкреатична некроза има добре дефинирани модели на развитие, определя разпространението, дълбочина (скала) панкреатична некроза на панкреаса, LC и BP, времето на заболяването, начини на антибиотична профилактика и терапия.

В тази връзка, хирургът не трябва да и не трябва да се разчита на "силата" на дори най-модерния "на широки" антибактериални средства, а напротив, да се разгледа значението на операцията в закриване на голям като средство за предотвратяване на инфекция и "хирургически детоксикация."

Фактор анализ разбира неблагоприятно заболяване, проведено от материала на пациенти с ясно потвърдена диагноза на панкреатична некроза, показва значително увеличение на фатален изход в развитието на чести (субтотална, докато големи) форми на заболяването, усложнени от образуването на некротична флегмон, излизащи извън parapankrealnoy влакна, за предпочитане при parakolicheskuyu и надбъбречната област ретроперитонеална пространство.

На този фон, да се допълват и, в някои ситуации, сериозно конкурентно фактор е заразяването на некротична тъкан, което е почти неразделна част от унищожаването на голям мащаб на панкреаса и ZK вече в ранните стадии на болестта.

Традиционното разпределение на хеморагичен и некротичен панкреатит и липидите в момента запазва своята актуалност, тъй като присъствието на хеморагичен характер на този процес е един от най-неблагоприятна прогноза фактори.

Въпреки това, ясно "живот" на проверката на тези форми pancreatonecrosis значително възпрепятствана, когато се използва във всички арсенала на съвременните инструментални и лабораторни методи за изследване, обаче използването им като класификационни единици в сегашните условия е от ограничена практическа стойност.

класификация

Според обявените характеристики на еволюцията на панкреатична некроза, на базата на съвременната класификация на остър панкреатит трябва да бъде точно тези фактори, идентификацията на което в реално време или фатални усложнения на болестта:

• разпространение на некротични процеси в панкреаса, различните отдели и ЗК BP;
• Фактор инфекция на некротична тъкан на различна локализация;
• тежестта на състоянието на пациента, като неразделна системи мащаби.

В съответствие с данните в развитието на панкреатична некроза препоръчително е не само да се разпределят doinfektsionnuyu и инфекциозен фаза на патологичния процес, но също така и на дневна база за оценка на позицията на леглото, което, в зависимост от честотата на некротични лезии в панкреаса, LC и BP и времето на заболяването и "качеството" на интензивно терапия има определени клинични, инструментални и лабораторни признаци.

По отношение на избора на диференцирано хирургично лечение в класификацията на разрушителни форми на остър панкреатит, заедно с процеса на характеристики на разпространение (малки, macrofocal, под, общо), препоръчваме да се разпределят следните качествено различни форми на заболяването:

1) стерилен панкреатична некроза;
2) на инфекциозната панкреатична некроза.

Основните разпоредби на тази класификация е в пълно съответствие с международната класификация, приета през 1991 г. в Атланта през 1997 г. и в Европа.

В по-добър контакт на първо класиране, doinfektsionnuyu фаза на заболяването, можем да подчертае следните интраабдоминални усложнения:

1) ензимни асцит, перитонит, чието развитие се определя autofermentnoy "агресия" протичащ в абактериален условия, обикновено в ранните стадии на болестта;
2) parapancreatic инфилтрация, която се основава на морфологично некротична ( "абактериален") флегмон различните отдели ретроперитонеална мазнина;
3) pseudocyst различни степени на зрялост, която се формира след месец или повече от началото.

За инфекциозни фаза на патологичния процес е най-характерно за едновременно развитие:

1) септичен некротична флегмон различните отдели ретроперитонеума;
2) pankreatogennogo абсцес (ретроперитонеална или корема), които до голяма степен съответства на развитието очертана (фино или macrofocal) форми на лезии на простатата и ZK- 3) гноен перитонит (когато "снижаване" ретроперитонеума).

различаваме сред ekstraabdomialnyh усложнения:

1) ензимно pancreatogenic шок;
2) септичен (токсични или инфекциозни) шок;
3) множествена органна дисфункция / недостатъчност, което показва, тежестта на състоянието на пациента от интегрални системи мащаби - APACHE II, MODS, диван;
4) тежка pancreatogenic сепсис.

Нашите проучвания показват, че еволюцията на заразения панкреатична некроза се характеризира с отличителни форми време, клинична и прогностични функции.

Установено е, че в първите 4 дни на обща некротична процеса на заболяването в ретроперитонеалното пространство е абактериален характер. Още през първата седмица на заболяването в една трета от пациентите с напреднал панкреатична некроза се заразят некротични процеси, участващи в области, съответстващи на периода от време на образуването на заразения панкреатична некроза.

Чрез втората седмица на заболяването в напреднала панкреатична некроза развиващите заразени панкреатична некроза във връзка с pancreatogenic абсцес. До края на третата и началото на четвъртата седмица на заболяването при фокални форми на панкреатична некроза, образувани "късни" усложнения от панкреатична некроза с образуване на абсцес pankreatogennogo.

Ние идентифицирахме модели и възможности за развитие на инфекция pancreatogenic има убедителни научни и практическа основа и да се срещнат в исторически план в представите ни за хирургическа сепсис страни.

Ние идентифицирахме модели на панкреаса могат да се разглеждат като една от най-честите причини за корема, по-специално, сепсис pankreatogennogo като строг редовността на трансформация на различни форми на панкреатична некроза.

Ние идентифицирахме три основни клинични и морфологични варианти на pancreatogenic инфекция под формата на заразения панкреатична некроза, абсцес pankreatogennogo и техни комбинации (фиг. 1). Например, варианти за развитието на некротична процес е изцяло определени от разпространението на лезии на панкреаса и различните отдели на ретроперитонеална мазнина.

39.1.jpg
Фиг. 1. Етапи в развитието на разрушителни панкреатит

Резултатът е ограничен стерилен pancreatonecrosis благоприятно pankreatogennogo абсцес развитие. От друга страна, общата стерилен панкреасните обикновено напълно-субтотална, в 60-80% от пациентите, инфектирани характеризиращ еволюция в некроза, или некроза на заразения комбинира с pancreatogenic абсцес.

През втората диагностична програма "хирургически доминиращ", след оценка на разпространението на некроза е навременно откриване на факта на инфекция. И двата фактора - и разпространението на инфекция - е ясно корелира с тежестта на състоянието на пациента.

Тези функции не само изграждат структурата на клинична класификация, но алгоритъма на диагностичната програма при пациенти с некротизиращ панкреатит. Поради тези причини е необходимо задължителното изследване на пациентите да се включат не само ехография и лапароскопия, но определението за "традиционните" клинични и лабораторни параметри, необходими за обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента на интегрирани системи мащаби.

диагностика

Основни критерии pancreatogenic навременно диагностициране на инфекция, доколкото ни е известно, не са претърпели значителни промени през последните години: хипертермия над 37,8 ° С, пареза на стомашно-чревния тракт, в комбинация с regidnostyu мускулите на предната коремна стена, левкоцитоза повече от 12 х 109 / л, а на левкоцити интоксикация индекс по-голям от 6 единици, тежестта на състоянието на пациента от APACHE II отбележи 12 точки по-убедителни доказателства в подкрепа на развитието на заразените панкреатична некроза форми.

С помощта на системи мащаби, друг път работата на VS Савелиев и VI Filin, атакува системите Ranson, APACHE II смятат, че е наложително за проста, постижимо в реално време, на правилното определяне на тежестта на пациента с панкреатична некроза в динамиката на грижите за пациента.

В допълнение към задължителните методи за изследване на пациентите панкреатична некроза (ехография, видео лапароскопия) трябва да бъде включена програма нататъшното разследване на:

• транскутанно пункция насипни течни формации, извършвани под контрола на ултразвук с последващо бактериологично изследване на биоматериал;
• определяне на кръвната плазмена концентрация на прокалцитонин в гъвкав биохимичен маркер на тежестта на системен възпалителен отговор и тежестта на бактериалната инфекция на пациента.

Предвид известни трудности за диференциална диагноза на стерилен и заразени некротична процес, използвайки комплекс лабораторни и инструментални диагностика, прокалцитонин е високо чувствителен метод лаборатория в решаването на тези локални диагностични проблеми.

По този начин, концентрациите прокалцитонин по-голяма от 1,8 нг / мл на два последователни дни на изпитания в комбинация с клинични, инструментални и лабораторни признаци, които показват автентичен pancreatogenic инфекция развитие, която изисква спешни хирургия.

Както трябва да се каже по отношение на компютърна диагностика, че този метод все още не е достъпно за повечето медицински звена.

В тази връзка, ние сме на мнение, че CT трябва да се използва като допълнителен метод за изследване на специфични показания:

• липса на положителната динамика в състоянието на пациента по време на лечението;
• неправилно дрениране на гной, но съществуващата некротична фокуса или появата на "нови" лезии топография, която се изисква, за да изберете изясняване на достъпа и оптималния метод на хирургично лечение.

Перкутанна пункция контролирано течност образуване ултрасонография и определяне на концентрацията на прокалцитонин кръв се препоръчва като първични диагностични мерки при всяко съмнение на ендогенен разграждането на некротични огнища на инфекция, и imenno- на влошаване или липса на подобрение в състоянието на пациента в динамиката на комплексно лечение, както е видно от продължаване или развитите симптоми на системен възпалителен отговор и множество нарушения на органи.

лечение

Към днешна дата, остава непоклатима принцип на диференцирани хирургично лечение на панкреатична некроза в doinfektsionnuyu фаза на болестта и инфектирани форми на развитие.

Ако показанията за операция за заразените панкреатична некроза форми не е поставена под съмнение, както и всички лекари са единодушни по този въпрос, в отсъствието на признаци на инфекция, говорейки за стерилна естеството на некротичен процес, има противоречия.

Те се отнасят до данни, както и оптималното време на хирургични режими за намеса, достъп, методи на отводнителните дейности в ретроперитонеалното пространство и перитонеалната кухина.

Като се има предвид тези аспекти индикация за операция в pancreonecrosis са:

• в заразената панкреаса и / или pancreatogenic абсцес, ретроперитонеална абсцес септичен тъкан, гноен перитонит;
• поли персистираща или прогресивно органна дисфункция / недостатъчност, системен възпалителен отговор постоянни симптоми, независимо дали по време на инфекция компетентен базално консервативна терапия.

Pancreatogenic (ензимно, абактериален) перитонит е индикация за пренастройване и лапароскопски коремната кухина дренаж. Важно е да се подчертае, че фактът, че инфекция на некротична тъкан е важен, но не и само индикация за операция.

В тези ситуации, когато заболяването се проявява развитието на устойчиви системно възпаление, респираторен, инфаркт и бъбречна недостатъчност, придружени от развитието на шок, особено в ранните стадии на болестта, както и резултатите от клинични, лабораторни и инструментални методи на изследване доказателства в подкрепа на широко некроза на панкреаса, ZK и PSU и не са убедителни информация за инфекция, забавяне на оперативно лечение се счита за необосновано.

Такива тактика обосновани от фактите, че общите форми lankreonekroza стерилни при липса на инфекция, са мощен генератор неконтролирано синтез на про- и анти-възпалителни медиатори, които инициират и подкрепа изразени възпалителна реакция pancreatogenic шок и полиорганна недостатъчност.

Разбира се, че развитието на хиподинамична фаза шок, прогресивна бъбречна недостатъчност, абсолютни индикации за широката лапаротомия не. В тази ситуация, предимството трябва да получи методи на лапароскопска коремна дренаж, перкутанни интервенции под контрола на ехография, лапаротомия от мини-подход комбинира с активни агенти на детоксикация.

Абсолютната отказа на хирургични техники, представени в тези наблюдения в полза на добре познати гледки, че по-голямата част от пациентите с стерилен панкреатична некроза успешно се възстановяват по време на единствените консервативни мерки, по наше мнение, е неоснователно заблуда.

Важна роля в показанията обективиране за използване на съставна дейност играе скали за оценка на тежестта на пациента с остър панкреатит. Използването на тези системи позволява на скалите отново към себе си и колегите на правилността на решението и предполагаемата операция се извършва в съответствие с тежестта на състоянието на пациента убедят.

Основната цел на първата стъпка е мобилизиране на некротична ретроперитонеален огнища унищожение (декомпресия) или пълен nekr- sequestrectomy, границите (kompartamentalizatsiya) на некротични зони свободни от коремната кухина, като се гарантира адекватно оттичане на ексудат (дренаж) планира следваща намеса в определени периоди.

Ние вярваме, че настояването за да се отстрани едновременно, на една операция, всички некротична тъкан, дори и да се прибягва до панкреаса резекция, не е теоретична или практическа обосновка.

Това ясно се вижда от исторически опит, както при изпълнение на хеми-панкреатектомия и смъртност надвишава 50%. Голям обем на работа може да се извърши след няколко дни (24-48-72 часа) след първата операция, когато степента на тежест на пациента ще бъде повече или по-малко сравними с теглото на интраабдоминална възпалителни и некротична процес.

Хирургични подходи са представени класическите изпълнения: dvuhpodrebernaya или средна лапаротомия. Лапаротомия по средната линия може да бъде допълнена със синхронен lumbotomy, който се определя от местоположението и характера на поражението на НСС.

Трябва да се отбележи, че въпреки достъп травма dvuhpodrebernogo, основната му предимство е техническа "удобство" мобилизиране на фланговете на дебелото черво и "свобода" манипулиране на по-трудно достъпни райони на КТ като parapancreatic тъкан в областта на панкреаса опашка parakolon наляво при пациенти със затлъстяване, тежка пареза на дебелото черво.

Техническото решение от същия вид и степен necrosectomy подсказва нейното изпълнение до максималната възможна степен в естествените им разграничаване структури - перитонеална и мезентериална синусов опорак на дебелото черво.

От особено значение трябва да се прилага за мобилизиране на съответните сегменти на дебелото черво на страничния контур и метод за подбор на източване операции в ретроперитонеална пространство, тъй избира на първото действие на метод дренаж по същество определя избора на начина на тактика хирургически.

Използваната понастоящем основен метод три операции в pancreonecrosis които осигуряват различни условия за отводняване на ZOC и BP, в зависимост от степента, дълбочината и естеството на простатата лезия, LC и CP източване.


Предложените методи операции източване включват някои технически средства външно отводняване на различни части на ретроперитонеална мазнина и коремната кухина, който задължително включва избор на някои тактически режими повтарят интервенции:

• програмируем одити и sanations всички зони на некротична инфекция и деградация в различни части на ретроперитонеума ( "Програмата"), се извършва в съответствие с интраоперативни констатации и тежестта на пациента в различен обем и време слот;
• спешни и принудени повторни интервенции ( "при поискване"), в резултат на съществуващи и / или развиват усложнения (продължава секвестиране, неадекватна канализация, кървене и т.н.), в динамиката на патологично трансформация на областите на некроза / инфекция в HCC и BP.

Методи отводнителни операции ретроперитонеума в pancreonecrosis класифицират по следния начин:

1) "затворен";
2) "отворен";
3) "полу отворено".

Основният критерий за избор на метод за източване на операциите е ясно и своевременно проверка на разпространението и факта на инфекция на некротична тъкан в панкреаса, LC и BP.

"Затворено" метод на отводнителни операции, получили своето развитие и утвърждаване на 1980-1990. миналия век, съдържа активно дренаж ZOC и BP по отношение на анатомична цялост оменталните кухина и коремната кухина.

Техническото решение на този метод се осигурява чрез имплантиране на няколко многоканален силиконови дренажни структури за въвеждане на антисептични разтвори фракционна огнището или капе некротична разграждане (инфекция) с постоянна активна аспирация.

"Затворено" метод дренаж включва изпълнението на реоперации само "при поискване", което изисква 30 до 40% от пациентите с панкреатична некроза. Контрол върху сърцето на унищожаване / инфекция и дренажна функция се осъществява от резултатите от клинични, лабораторни, ултразвук, данни КТ "твърд" и "мек" технология videoopticheskoy, фистулография.

Съвременната модификация на "затворен" метод включва използването на опции за отводняване лапароскопска "затворен" omentobursoskopii и канализация кухина оментални и ретроперитонеален мазнините на различни отдели. С използването на лапароскопските техники работят лапароскопия декомпресия на жлъчния мехур, канализация и "затворен" коремна дренаж.

Впоследствие, използвайки специално разработени инструменти за извършване на проверки, извършени minilaparotomnogo достъп RV parapancreatic фибри nekr- sequestrectomy или изцяло и форма pankreatoomento-bursostostomu. Като се започне от 3-5 дни след предишната операция на интервали от 1-3 дни, изпълнявайки програмиран постепенно канализация.

В mezhoperativnom период поведение "затворен" кухина промивка оментални и ретроперитонеален мазнини. Технологичният напредък позволява използването на методи за ендоскопска дренаж и канализация на ретроперитонеалното пространство чрез лумбална подходи extraperitoneal.

Все по-често минимално инвазивни хирургични техники транскутанно пункция отводняване на различни КТ секции, жлъчния мехур чрез ехография и КТ.

Доказан в клиничната практика минимално инвазивни интервенции лесно да се изпълняват, минимално инвазивни и ефективни при основателни признаци на методология и спазване. Когато по-горе методи за отводняване на неефективността в pancreonecrosis лапаротомия.

Методи на "отворен / полу-отворена" хирургичното лечение са разработени в началото на 1980 г. и постоянно се усъвършенстват през следващите десетилетия.

Основните показания за "отворен / полу-отворен" метод за източване на ретроперитонеалното пространство, са:

• чести, мащабни форми на панкреатична некроза, във връзка с лезия време отделите ретроперитонеален мазнини;
• заразени панкреатична некроза и / или pancreatogenic абсцес комбинира с голям фокални форми на заразения панкреатична некроза, фиксираната продължителност от време и поглъщането на мащаб.

"Open" метод на отводнителни операции в некротизиращ панкреатит включва редица програмиран одити и саниране ретроперитонеален и има две основни възможности за технически решения, се определя основно от мащаба и характера на лезията и LC BP:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomy.

Показания за pankreatoomentobursostomii + lumbotomy е инфекциозната панкреатична некроза и стерилен често в комбинация с некротична лезия parapancreatic, parakolicheskoy и таза тъкан.

Pankreatoomentobursostoma може да включва определяне на броя стомашно лигамент на париеталната перитонеума в горната трета laparotomic тип рана marsupializatsii и дренаж на некротични зони / Penrose канализацията инфекция в комбинация с многотръбен структура.

Пенроуз източване, наречен в руската литература като "гумено-марля", импрегнирани с антисептици и мехлеми за водоразтворима база.

Това решение осигурява хирургическа намеса в следния безпрепятствен достъп до тези зони и извършване забележителност nekr- sequestrectomy или програмиран режим на интервали от 48-72 часа, в зависимост от интраоперативни данни и интегриран тежестта на пациента.

Пенроуз етап подмяна на канализацията може да елиминира своя значителен недостатък, svyazannyi с краткосрочни дренажна функция и екзогенни (пре) инфекция. Както пречистване чрез LC некроза усамотява и детрит огнище намаляване на разграждане до минимум, с появата на гранулационна тъкан показва преход към "затворен" метод дренаж.

С развитието и широко гноен перитонит крайна тежестта на пациента, когато разпространение заразени панкреатична некроза в комбинация с обширни поражения ZOC, тежък сепсис, септичен шок показано laparostomy последвано от програмируеми nekr- и sequestrectomy sanations и ретроперитонеалната мазнина, коремната кухина през 12-48 часа ,

"Полу-отворено" метод дренаж, известен от 1960, когато панкреатична некроза включва монтирането на няколко лумен дренажния тръбен структури в комбинация с изтичане Пенроуз.

При тези условия, лапаротомия раната се зашива от слоя, и комбинираната структура се освобождава чрез дренаж counteropening широка страна е на Lumbo-коремна (lumbotomy). Този вид операция се нарича "традиционна", когато промяната на отводнителни съоръжения, обикновено забавено в продължение на 5-7 дни.

За мащабна некроза и улавянето на сложни топографски формира канали често създава условия за неадекватна дренаж на некротични огнища / инфекция и повторни операции в 30-40% от пациентите работят с известно закъснение в "при поискване".

Следователно, за да се предотвратят тези усложнения, потенциалната дренаж на ретроперитонеална мазнина може да бъде увеличена чрез представяне подходяща замяна на канализацията в режим "програма", поне на всеки 48-72 часа, импрегнирани с антисептични разтвори Пенроуз източване, комбинирани с сорбенти или мехлеми на водоразтворима база.

Още в 1980-1990 двугодишния период. реализирането на пълноценно хирургично лечение в метод "полуоткрити" в pancreonecrosis външно отводняване се постига при използване само програмируеми кабинети режим, използвайки минимално инвазивни ендоскопски процедури предимства.

"По заявка" режим в тази ситуация е установено, че са неефективни, която няма никакви теоретични или практически оправдание.

Тези препоръки се потвърждават от системен анализ на литературата, които показаха, че в условията на прилагане на "традиционни" методи за хирургично лечение на инфектирани панкреатична некроза форми на смъртност и максимално надвишава 40%.

Въпреки това, в "отворена" метод дренаж намалява смъртността два пъти и не се различава значително от този при използване на "затворен" източване операции в инфектираните панкреатична некроза форми.

Успехът на хирургично лечение на панкреатична некроза се определя до голяма степен от адекватността на стъпка (а) и nekr- sequestrectomy и последващо отстраняване на остатъчния огнища на некроза и rekkurentnyh инфекция и че на практика зависи от техническите решения и да се осигури специфичен метод източване операция в ретроперитонеална пространство.

Така че, когато "отвори" отводняване на ретроперитонеален намеса мазнини адекватност гарантирано подреден одити и nekr- или sequestrectomy.

Когато "затворен" операции източване, тяхната ефективност е активна промивка-пренастройване ZOC включващи методи точна и началото на инструментални диагностика (ехография, Кънектикът, videolaparoskopiya, фистулография) остатъчен унищожаване и инфекция огнища, както и навременни relaparotomies изпълнение, повтаряща отводняване на различни части на ретроперитонеален мазнини " при поискване. "

Не е случайно, средната продължителност на престоя (60 дни.) И продължителността на престоя в ОИТ (до 30 дни.) Еквивалентно за различни тактически подходи.

По този начин, представени методи за оперативно лечение на панкреатична некроза, не са конкурентни, тъй като методиката за звукови указания и спазване предназначена да осигури адекватна канализация на всички области на некротична унищожаване и pancreatogenic инфекция.

Обещаващ посока на научни и практически изследвания е сравнителна оценка на ефективността на различните методи за хирургично лечение, включително с използването на минимално инвазивни техники, които трябва да бъдат изградени върху принципите на доказателствената медицина.

В заключение, ние отбелязваме, че компонентите на "успешна операция" лечение на пациенти с панкреатична некроза и трябва да включват толкова важен фактор за лечение в специализирани хирургични центрове, с известен опит, квалификация и подходящо оборудване.

MI Филимонов, SZ Burnevich
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com