Сегашното състояние на новия режим вентилация

През последните 10 години той е бил поканен mnozhestvorazlichnyh режими вентилатор в dopolneniek промяна на философията, с която ние осъществяваме iskusstvennuyuventilyatsiyu. Първостепенната задача за днес yavlyaetsyapreduprezhdenie щети, причинени от вентилация на белите дробове. Vmestes изглед на това се промени считат приемливо ниво на СО₂

увреждане на белите дробове, причинен от iskusstvennoyventilyatsiey

Изкуствен вентилация е nefiziologichnymprotsessom. нива налягане често се използват, обем и F_азО₂,надвишават стойностите, които се прехвърлят от светлина bezboleznenno.V може voznikatili усилват увреждане на белите дробове по време на изкуствена вентилация. увреждане на белите дробове се mogutproyavlyat по два начина: обширна баротравма или parenhimatoznymporazheniem подобна на тази, ARDS (Таблица 1.).

За развитието на баротравма nalichietroh необходими условия: болест, високо кръвно налягане и транспулмонарно разтягане.¹Точните стойности на налягане и обем при което вероятността razvitiyabarotravmy голям неизвестен. Въпреки това, тъй като максималното налягане transpulmonalnyygradient развият здрави индивиди, raven35-40 см H₂О, това е разумно да се очаква, че вероятността barotravmyvozrastot ако налягането е над това ниво.²

Многобройни проучвания при животни (плъхове, овце, свине и кучета) показаха povrezhdenieparenhimy белите дробове след относително кратък период iskusstvennoyventilyatsii когато връх въздушно налягане podderzhivalosokolo 45 mm Hg.^3.4 Важен резултат от тези issledovaniyyavilos, че мащабът на щетите намалени, когато се PEEP podderzhivalosvyshe крива съпротива точка на белите дробове на пречупване³,или ако е сключен гръдния кош (предотвратяване pererazduvanieza чрез намаляване на разтегливостта на стената на гръдния кош).⁴ Etidannye позволи най-авторитетните изследователи iskusstvennoyventilyatsii препоръчват ограничаване на края на налягането плато на вдишване, регулиране по този начин инжектиран обем.⁵ Терминът "volyutravma", използван в описанието на увреждане на белите дробове vyzvannogoiskusstvennoy вентилация да се наблегне на факта, че lokalnoepererastyazhenie да причини увреждане на белите дробове не налягане на se.Esli местно разтягане ограничени styagivaniemgrudnoy клетки (или всеки друг метод, който намалява rastyazhimostgrudnoy стена) повреда не се развива въпреки на vysokoealveolyarnoe налягане. За практическото приложение bolshinstvoissledovateley това показва, че връх алвеоларен налягане (в края на вдишания плато налягане) не трябва да надвишава 35 cm H₂О.⁵

толерантен хиперкапния

Толерантен (допустимо) giperkapnieynazyvaetsya умишлено ограничаване на дихателните подкрепа на последно място, за да се избегне местна или обща хиперинфлация на белите дробове, което позволява на Пако₂ prevysitnormalny ниво (50-100 mm Hg). Увеличаване на Пако₂ до това ниво би трябвало rassmatrivatsyatolko като алтернатива на потенциално опасно увеличение pikovogoalveolyarnogo налягане. Потенциалните неблагоприятни последици povyshennogoRaSO₂ са изброени в таблица 2. Bolshinstvoiz най-важната клинична проблем възниква, когато нивото на Пако₂над 150 mm Hg. Въпреки това, дори и малка povyshenieRaSO₂ увеличава мозъчен кръвоток и хиперкапния толерантен при повишени vnutricherepnomdavlenii противопоказания (например, тежка травматично увреждане на мозъка). PovyshennoeRaSO₂ takzhestimuliruet вентилация, но в условията на разрешителен giperkapniipatsienty обикновено в състояние на седиране и mioplegii.

Толерантен хиперкапния може neblagopriyatnovliyat състоянието на оксигенация при някои пациенти. PovyshennoeRaSO₂ inizkoe кръв рН измествания кривата надясно на хемоглобин кислород, намаляване афинитета на хемоглобина за кислород, намаляване на свързващите kislorodav белите дробове, но улесняване освобождаването на кислород до тъканите. В допълнение, както е показано чрез уравнение povysheniealveolyarnogo алвеоларна газ Paco₂ privoditk намали алвеоларен РаОг₂. Чрез увеличаване на Пако₂ за мм Hg, PAO₂намалява с около една мм живачен стълб. Всеки път, когато се използват permissivnayagiperkapniya трябва да бъдат придружени от най-добрите усилия да uluchsheniyaoksigenatsii.

Ефект на CO₂ на сърдечно-съдовата sosudistuyusistemu трудно да се предскаже, тъй като въглероден диоксид е konkuriruyuschiereaktsii с сърдечно-съдовата система.⁷ Uglekislyygaz директно включен или инхибира някои части сърдечносъдовата sosudistoysistemy, но в резултат на възбуждане на вегетативната нервна sistemymogut възникнат противоположни ефекти. Така trudnopredskazat точен отговор на сърдечно-съдовата система permissivnuyugiperkapniyu конкретен пациент.⁷ Въпреки това, klinicheskoypraktike увеличи Пако₂ обикновено се придружава logochnoygipertenziey. Дозираните фармакологични средства, влияещи върху съдовата naserdechno и автономната нервна система в nalichiipermissivnoy хиперкапния трябва да бъдат коригирани, но само poprichine ацидоза и не увеличава Paco₂.⁶

Paramount ogranichivayuschimpermissivnuyu хиперкапния промяна в рН. Пациентите без predshestvuyuschegoserdechno-съдово заболяване или бъбречна nedostatochnostiobychno устойчиви за намаляване на рН до 7.20-7.25 и по-млад patsientymogut да са устойчиви на дори по-ниски числа.⁶ Spetsificheskiyminimalny ниво приемливо рН се определя за всеки patsientaindividualno. Постепенно увеличаване на Paco₂ от началото ventilyatsiipostepenno компенсира чрез бъбреците без изричното ацидоза. Rezkieizmeneniya вентилационни стратегии, които да доведат до значително увеличение на Пако bystromui₂ znachitelnohuzhe прехвърля.

Ние трябва да се възложи алкализиращ agentypri лечение на ацидоза, причинени от разрешителни Хиперкапнията - Решен въпросници. По време на спиране на сърцето, натриев бикарбонат protivopokazaniz влошаване на вътреклетъчната ацидоза. По отношение permissivnoygiperkapnii използването му, обаче, че все още не е широко изследван. Prinaznachenii натриев бикарбонат може povysitsyakolichestvo кратко въглероден диоксид, който се издишан по време nekotorogovremeni при постоянни параметри на вентилация. Въпреки това, ostaotsyaneizvestnym засяга дали алкализиращи агенти обикновено са на ustoychivostk толерантен хиперкапния, или не.

Трахеална газ инсуфлационната

Трахеална инсуфлационната газ (ВИГ / TGI) е допълнение към изкуствена вентилация под povyshennogoRaSO₂.⁸ Един допълнителен газов поток (4-12l / мин) разпенени дисталния край на ендотрахеалната тръба но proksimalneekariny през тънък катетър. TIG предложи да се намали urovnyaRaSO₂ чрез намаляване на мъртвият обем vymyvaniemSO₂ на горните дихателни пътища в края на издишване, vduvaniemchasti или дихателните обем, подобрена поток peremeshivaniyagaza инжектиране с висока скорост.⁹ Vduvaniemozhet да бъде постоянен, а само по време на издишване. Predvaritelnyedannye покаже, че Пако₂ намалява в директен дебит zavisimostiot TIG, и че най-ефективният TIG regulyatorombazalnogo Пако₂.⁹ Притеснението е, че TIGpovyshaet връх алвеоларни налягане се увеличава и причини dyhatelnyyobom вътрешен PEEP.¹⁰В резултат на това, изглежда, че в експираторен фаза TIG TIG насипно състояние ще бъде най-сигурният начин да се ВИГ. Priobomnoy TIG, приливен обем конвенционален насипно ventilyatsiisnizhaetsya поради обема на TIG инжектира през inspiratornoyfazy. Въпреки че TIG обещава много, той трябва да бъде потвърден експериментално преди TIG се препоръчва за клинична употреба, той трябва да бъде позволено suvlazhneniem проблеми прекомерен натиск система, възможността monitorirovatizmeneniya връх алвеоларен налягане и вътрешен PEEP.

Вентилация, регулируем davleniyui обемна вентилация

Има някои preimuschestvakak в вентилация налягане и вентилация в обемни и takzheopredelonnye недостатъците на всеки от тях (Таблица 3). Primenittot решение или друг начин, обикновено се основава на лични предпочитания, и тук най-важно да се отнасят всички предимства и nedostatkimetoda. преглед на литературата по-щателен issledovaniyampokazyvaet, че има някаква разлика в fiziologicheskiheffektah, баротравма и развитието на остра увреждане на белите дробове, iliiskhode вентилация налягане и обем, независимо от ispolzovannogosootnosheniya дъх: издишайте.^11,12 Това е особено вярно налягане kogdaventilyatsiya сравнение с вентилация sosnizhayuscheysya крива обемен поток и платото в края на вдишване.¹³

Вентилация налягане: preimuschestvai недостатъци

Основното предимство на вентилация davleniyuzaklyuchaetsya че връх в налягането при вдишване и pikovoealveolyarnoe налягане се поддържа на постоянно ниво. Etomozhet намали шансовете на местната корема с razvitiembarotravmy и остро увреждане на белите дробове. Освен това, ventilyatsiyapo налягане способна да отговори на непрекъснато променящите се respiratornyepotrebnosti увеличаване на синхрон между пациента и намаляване respiratoromi усилия пациент. Основният недостатък е погрешно, че промяната в общия промени резистентност и dyhatelnyyobom, което увеличава вероятността от промени в кръвните газове и възпрепятстване vyyavlenieznachitelnogo промени белодробна резистентност.

Вентилацията в обем: ползи inedostatki

Основното предимство на насипни ventilyatsiizaklyuchaetsya при предоставянето на постоянен обем. Той поддържа stabilnyyuroven алвеоларен вентилация и позволява лесен съпротива identifitsirovatizmenenie за промяна на върхови davleniya.Odnako в пиковите алвеоларен вентилация обемна davleniemozhet варира значително с промени в устойчивост, potentsialnopovyshaya риск от увреждане на белите дробове, причинени от вентилация. Krometogo, обемна вентилация не е в състояние да отговорят на izmeneniepotrebnostey на пациента. В резултат на това, когато обемни вентилация mozhnoozhidat времеви разлики между пациента и респиратор и растеж на usiliypatsienta.

Комбинирани режими вентилационни

Голям брой производители razrabotalirezhimy вентилация (повишаване на налягането [pressureaugmentation], подкрепа обем, регулируемо налягане положително изместване вентилация), обединява предимствата на налягането на въздуха и obomnoyventilyatsii ограничаване и недостатъците на всеки. Predvaritelnyedannye покаже, че тези подходи успешно са съчетани два гола.^14,15В резултат на това, на базата на съвременната литература, ако estpokazaniya към стандартния вентилация обем, е необходимо всички vzvesit.Kak в подпомагани, и когато принудителна вентилация е необходимо да се разгледа вентилация налягане или kombinirovannyerezhimy вентилация, за да се предотврати ефективно обстоятелствата, свързани с предизвикана вентилация щети logkogoi подобряване на синхрон между пациента и респиратор.

Видео: Нова интелигентна технология вентилация (2 PSI) Satishur OE

Вентилационна с обратен съотношение vdohai издишване

Както е дискутирано по-горе, има soobscheniyo разграничение при сравняване на обемния вентилация на въздушното налягане на нормална или обратна sootnosheniemvdoh: издиша. Въпреки това, тези изследвания са помогнали да се обърне внимание на методите, които съществуват, за да се увеличи средното налягане на дихателните пътища, за да се подобри оксигенация. Това obsuzhdenieimeet особено подходящо за пациенти с ARDS, когато suschestvuyutosobennye проблеми с кислород. yavlyaetsyaustanovlenie ниво PEEP Основната задача, която осигурява лесно napolnyaemyhotdelov пълнене (около 12-15 см Н₂О). Когато PEEP ustanovlenona това ниво кислород е в пряка зависимост otsrednego налягане на дихателните пътища. увеличение dlitelnostivdoha е един от методите за средно налягане, за да се увеличи на вдишване на пътища, без да увеличава връх алвеоларен davleniya.Osoboe трябва да се обръща не установи специфичен otnosheniyavdoh: издишайте и поддържа такъв натиск в средата dyhatelnyhputyah, което позволява да се постигне желаното ниво на продължителност oksigenatsii.Uvelichenie вдишания трябва да бъде ограничен vozniknoveniemauto -PDKV.¹⁶ Когато автоматичното PEEP увеличение dlitelnostivdoha на трябва да бъде спряно и трябва да се използва drugiesposoby (PEEP посочени) увеличаване средната алвеоларен davleniya.Neobhodimo избегне автоматичното PEEP, тъй като това води до увеличаване на общия znachitelnomenshemu постоянна PEEP и функционален ostatochnoyomkosti светлина, отколкото на външния PEEP. Тъй като авто-PEEP зависи otvremennyh постоянен белодробната тъкан в участъци на белите дробове от naibolsheyzhostkostyu автоматично PEEP е най-малката, а най-rastyazhimyeuchastki лесно с увеличение автоматично PEEP повече от другите.¹⁶

Таблица 1 - Списък на увреждане на белите дробове, причинен от механична вентилация

·ателектаза

·алвеоларен кръвоизлив

·Алвеоларна неутрофилите инфилтрация

·Алвеоларна макрофагите натрупване

·Snizhenierastyazhimosti

·Obnazheniebazalnoy мембрана

·Otsloykaendotelialnyh клетки

·есеницална промени

·Massivnyyotok светлина

·Obrazovaniegialinovyh мембрани

·интракапилярни емболия

Видео: Разработване на технологии за интелектуална вентилация (kIVL14dek) Satishur О. E

·интерстициална оток

·пневмония

·Podkozhnayaemfizema

·Sistemnayagazovaya емболия

·Obrazovanielogochnyh кисти

· Образование пневмоцити тип II

Таблица 2 - физиологични ефекти толерантен (допустим) хиперкапния

·Sdvigkrivoy оксихемоглобина дисоциация дясно

· Намаляване на алвеоларния ОП₂

· Методи за стимулиране и инхибиране на сърдечно-съдовата система

·Tsentralnoynervnoy система

·симулация на вентилация

·Dilyatatsiyasosudistogo легло

·Povyshenievnutricherepnogo налягане

Видео: Новият вентилатор

· Анестезия (Paco₂ 200 mm Hg)

· Намалени бъбречния кръвоток (Paco₂ 150 mm Hg)

· Загуба на вътреклетъчния калий (Paco₂ 150 мм живачен стълб)

· Промяна на фармакологичните действия на лекарства (rezultatvnutrikletochnogo ацидоза)

Таблица 3 - Предимства и nedostatkiventilyatsii налягане и обемна вентилация

Вентилация на налягането

предимства

· Ограничено до върховото налягане в алвеолите

· Поток отговаря на нуждите на пациента

· Подобрена синхронизация на пациента и респиратора

недостатъци

· Нестабилна приливен обем

· Противоречива Пако₂

Обем вентилация

предимства

· Постоянно приливен обем

· Постоянно Paco₂

· Промени в пиково налягане на вдъхновение илюстрират izmeneniyarezistentnosti

недостатъци

· Различия връх налягане в алвеолите

· Липсата на отговор на промените в ventilyatsionnyhpotrebnostey на пациента