Фармакология фармакотерапия, основан на доказателства

А. Li Wan Po

Университет на Нотингам, Великобритания

Основано на данни Фармакотерапията (буквално - фармакотерапия базирани nadokazatelstvah) осигурява най-ефективното лечение iekonomichnoe въз основа на най dostupnyhdannyh. Такава фармакотерапията е разрез лекарство на базата на доказателства (доказателства медицина), и включва търсене, сравнението, синтеза irasprostranenie получава доказателства ihispolzovaniya полза за пациентите [1]. Дори novyhrukovodstvah често са остаряла информация, arekomendatsii експерти в учебници и не opisatelnyhobzorah подкрепено от доказателства [2,3]. Катализатори в момента се публикуват около 40 000 biomeditsinskihzhurnalov публикуване около 2 milliona stateyezhegodno [4]. Практикуващите и rukovoditelizdravoohraneniya отчаяно се нуждаят от критично otsenkeogromnoy информация, която служи като dlyapoyavleniya концепцията за основа на доказателствената медицина.

В фармакотерапия dokazatelstvapoluchayut от различни източници, включително rezultatyklinicheskih тестове, описания на случаи iklinichesky опит. Според оценката на potehnologii шведски съвет в областта на здравеопазването, kachestvodokazatelstv от тези източници варира podostovernosti и намалява в следния ред: 1) рандомизирани контролирани ispytanie- 2) не е рандомизирано проучване с едновременен контрол от 3) не е рандомизирано проучване с istoricheskimkontrolem- 4) кохорта issledovanie- 5) issledovanietipa &ldquo случай-контрол&rdquo-- 6) perekrestnoeispytanie- 7) на nablyudeniy- 8) opisanieotdelnyh случаи.

Преди въвеждането на фармакотерапията проучвания kontroliruemyhklinicheskih osnovyvalasglavnym начин от лични препоръки spetsialistov.Lichny опит е важен за формирането на хипотези, но от малка полза за количествен анализ поради пристрастност оценки висока степен на вероятност на изкривяване.

Информация за фармакотерапия obychnosummiruyutsya описателни коментари, главно nedostatkomkotoryh е възможността за формиране neadekvatnyhpredstavleny плюсовете и минусите на iliinogo лечение. За да се намали podobnyeiskazheniya използват научен и систематичен подход, наречен мета-анализ [5]. мощен работи развитие той poluchilv Cochran Асоциация [6]. Мета-анализът включва 6 етапи всички са определени в протокола, както в lyubomnauchnom изследване: определяне на основната цел на методи анализ подбор на резултати оценка sistematizirovannyypoisk информационно синтез анализа на количествена информация го използват статистически методи, интерпретация на резултатите.

Целта на систематичен obzoradolzhna да бъдат ясно определени, например, спира limaz ацикловир херпес развиват лезии вторични въпроси могат да включват следното: дали мирото намалява продължителността sohraneniyagerpeticheskoy обрив или риск от инфекция? Въпреки цяло ефективността на ацикловир gerpeticheskihinfektsiyah, без съмнение, но въпросите, поставени odnoznachnootvetit индивидуално slozhno.Konechno, мета-анализ може да бъде доставен netolko основна, но също така и няколко дребни (вторични) цели.

klinicheskogorezultata мерки Определяне - един от най-трудните задачи priplanirovanii мета-анализ. Какво, например, да се разбере podtyazhestyu херпес инфекция при лечението на мехлем satsiklovirom? В случай, че се оцени съгласно цел (лезии област) или субективни (сърбеж, болка) параметри? Как да те сравняват с цялостната оценка? Luchsheli избере една цялостна оценка? В dermatologiipredpochtenie обикновено се дава становището на пациента [7], въпреки че някои проучвания тежестта zudaotsenivalas лекар. При анализа на резултатите lecheniyahronicheskih важните болести prenebrechneposredstvennym ефект и се опитват да meneezametnye оцени, но вероятно по-важни аспекти на лечение, vchastnosti своето въздействие върху качеството на живот на пациентите. Prichemneobhodimo провери информационен метод otsenkikachestva живот. Този процес отнема време и е скъпо, norezultaty получава при използване на недоказани методи е малко вероятно да бъде от практическо значение.

В някои случаи, в резултат на фармакотерапията dostovernootsenit трудно. Така например, за откриване на намаляване на честотата на костни фрактури ubolnyh остеопороза изисква дълги issledovaniyaprofilakticheskih медикаменти. В podobnoysituatsii изкушени да използват така наречените&ldquo-заместител&rdquo- критерии за изпълнение, като например обмяната на веществата или костна плътност tkani.No считат им динамичен показател за ефективност lecheniyamozhno само ако тя позволява nadezhnoprognozirovat реални клинични резултати.

Намиране на информация dlyameta анализ изисква опит. Когато otsutstviisistematizirovannogo доближава много важно issledovaniyamogut се пропуска. Дори и с внимателни kompyuternompoiske не винаги е възможно да се намери необходимата issledovaniyaiz лошото индексиране. [8] За този избор трябва да бъде допълнен prichinekompyuterny&ldquo ръка&rdquo- намиране тестове izucheniemspiskov статии в литературата и изисква issledovateleyi производители на лекарствени вещества, използвани за съгласуваност област.

Най-високо ниво dostovernostiobespechivayut kontroliruemyeissledovaniya рандомизирано, но в някои случаи, тези неблагоприятни последствия prianalize повече informativnyretrospektivnye (случай-контрола) или бъдещ (кохорта) наблюдателно проучване. Въпреки това, много мета-анализатори смятат, че само rezultatyrandomizirovannyh контролирани проучвания могат да бъдат използвани в kachestvedokazatelstv [9]. Влюби в случай на решение за включване на статия в мета-analizprinimayut само въз основа на предварително opredelennyhkriteriev [10]. Трябва да се отбележи, че прилагането на опасността nedavnieprotivorechivye primeneniyakombinirovannyh контрацептиви на базата само narezultatah изследвания &ldquo случай-контрол&rdquo-, но технически в по randomizirovannyhkontroliruemyh изследвания много трудно ustanovitprichinu тези редки нежелани събития като venoznyetrombozy и емболия при млади жени.

протокола на изследването и резултатите от лечението kriteriiotsenki harakterpoluchaemoy определят количествена информация. Мета-analizemogut бъде проблеми, свързани с оценка neobhodimostyupovtornoy. Например, разтворът може да bytprinyato включва анализ issledovaniyadlitelnostyu 6 месеца, и ihukazyvaetsya срок в докладите за изпитване като &ldquo-повече от 3 месеца&rdquo-.

Обобщаване на данни трябва да vsegdavklyuchat критична sravnivaemyhissledovany оценка. Понякога okazyvaetsyanevozmozhnym синтез резултати от малкия брой изследвания ihnesopostavimosti един с друг или беден izlozheniya.Nevozmozhno, например, комбинирайте псориазис проучвания, които използват цел (tyazhestizabolevaniya индекс и площта на лезиите) и субективни (аналогова скала) параметри на тежестта на заболяването. Vnekotoryh някои случаи е достатъчно nadezhnyeispytaniya може да се различава качествено от mnozhestvadrugih, което също позволява да ги комбинирате rezultatydlya статистически анализ. В тази ситуация razumnoyalternativoy мета-анализ може да бъде &ldquo доказателство sintezluchshego&rdquo- [11], който ispolzuyuttakzhe отсъствието на надеждни изследвания. В takihsluchayah dostupnyhissledovany извърши обстоен анализ и определяне на това дали neiskazhennoyinformatsii достатъчно приемливи заключения. В заключенията posleduyuschemsdelannye трябва да се проверява vrandomizirovannom контролирано проучване.

В присъствието на тяхната статистическа изследвания dostatochnoodnorodnyh obedinenieopravdano и по-добре да се оцени ефекта. Suschestvuyuttesty еднаквост, най-вече не е много vysokoystatisticheskoy власт. Ако тестовете показват obotsutstvii хомогенност, резултатите issledovaniyispolzuyut като случайни променливи [12]. С други думи, като се има предвид всеки резултат на изследванията kakproyavlenie общия ефект, и се предполага, че няколко razlichayuschihsyaeffektov vissledovaniyah учи. Хетерогенност може да бъде obuslovlenarazlichiyami критерии за подбор, протоколи и t.d.Neobhodimo установи причината за сериозни различия, mezhduotdelnymi тестове. Статистически данни metodyobedineniya са много и разнообразни и зависят от характеристиките ihvybor наличните показатели (дихотомен, сериен или непрекъсната) [12] .Има комбиниране на техники на данни оцеляване [13] и доза-отговор тест [14] informativnostidiagnosticheskih [15].

Мета-анализ се извършва с цел да се синтезира наличната информация и да направи EEB разбираем за читателя. За съжаление, chastoprihoditsya използват доста трудни статистика dlyainterpretatsii тип otnosheniyashansov или (отношение на шансовете) риск. В такива случаи, графиката pomoschprihodyat [16]. Suschestvuyutalternativnye подходи за интерпретация на data- iznaibolee полезен критерий е броят на пациентите, необходими за лечението, за да получите резултати odinblagopriyatny или предотвратяване odinneblagopriyatny резултат. Тя се изчислява като отношение на един намаляване iabsolyutnogo риск [17]. Например, в klinicheskomissledovanii А лечение доведе до възстановяване на 30% от пациентите и лечението Б - 10%. Следователно намаляването на абсолютния риск е 30-10 = 20% (или 0.2), и честотата на дискретизация е 1 / 0.2 = 5.Inymi думи за лечение на друг пациент (vsravnenii с лечение Б) лечението трябва да бъде provedenoesche в 5 пациенти.

Натрупаната мета-analiz.Pozvolyaet изгради кумулативна крива nakopleniyaotsenok когато новите данни. Използвайки този метод, J.Lau и сътр. [18] са показали, че понякога krupnyeissledovaniya леко допълни представителство obeffektivnosti, което е доказано в предишния nebolshihispytaniyah. Например, най-рано 1977 е nakoplenodostatochno данни, потвърждаващи effektivnoststreptokinazy в остър миокарден инфаркт.

Кандидат-мета-анализ. Dosih акцент върху комбинирането uzheprovedennyh резултатите от научните изследвания. Похвално popytkarazrabotki мета-анализ на планираните тестове kotoryymozhno се нарича мета-анализ на бъдещия [19] .tak подход може да бъде осъществима в oblastyahmeditsiny където има вече установена obmenainformatsiey мрежа и програми за сътрудничество. На практика vmestoprospektivnogo мета-анализ често primenyayutprospektivno ретроспективен мета-анализ obedinyayanovye с публикуваните по-рано резултати.

individualnyhdannyh мета-анализ. Описание на клинични изпитвания често vsegoprovoditsya достатъчно добре, така че izuchenieindividualnyh данни на мета-анализ ще изглежда да се гарантира, ненарушена okonchatelnuyuotsenku. Мета-анализ въз основа на изследването rezultatovlecheniya отделните пациенти, наречен analizomindividualnyh мета-данни [20]. Такъв подход е описан v1971 година на образованието [21], на разположение на членовете на групата tolkodlya клинични проучвания imeyuschihdostup до медицинска документация. В близко buduschemmeta-анализ на индивидуални данни са вероятно budetogranichivatsya основните заболявания, за лечение на голям мащаб kotoryhtrebuet tsentralizovannyhkapitalovlozheny.

Мета-анализ позволява obobschitinformatsiyu получени от различни източници, научно валидна и възпроизводим начин, което дава редица предимства. По-специално, obedinenieissledovany кои данни са statisticheskinedostovernymi може да осигури надеждна summarnyyrezultat. По време на обобщения могат proyavitsyaneodnorodnost резултати, изучават причините kotoroypozvolyaet разкриват, че клиничната problemy.Naprimer, ефективността на дадено лечение на индивидуалните характеристики mozhetzaviset organizma.Sootvetstvenno, можете да предскаже резултатите terapiiu отделни групи пациенти, които имат etimiosobennostyami и тестват тази хипотеза в buduschihissledovaniyah. По време на мета-анализ, авторите postoyannoobschayutsya на с колеги, провеждане на научни изследвания, за да се изяснят някои аспекти opublikovannyhimi съобщение или да потърсите други тестове. В rezultateformiruyutsya информационни мрежи, които buduschemoblegchat провеждане на индивидуални и prospektivnogometa анализ.

Изкривена оценка. Suschestvuetneskolko причини за нарушаване на мета-анализ на оценките. Vchastnosti тя е свързана с автора на желанието publikovatpolozhitelnye, а не отрицателно. Predlozhenstatistichesky метод за идентифициране podobnoeiskazhenie и го отстранят в анализа [22]. Освен това, в prinyatootsenivat оценка общия брой на чувствителност анализ на тестове с отрицателен резултат (индекс надеждност), които ще се изисква dlyapredotvrascheniya всеки наблюдаван polozhitelnogorezultata. Други възможни причини изкривяване mogutbyt следното: (1) непълноти informatsionnogopoiska- (2) не успя istochnikov- критерии за подбор (3) представяне на небрежност в първоначалните съобщения. Pritraditsionnom описателен анализ на причините за oshibokznachitelno повече.

Комбинирането raznorodnyhissledovany. Мета-анализ на критиците смятат, че в него&ldquo смесени ябълки с портокали&rdquo-, ainterpretatsiya резултати е невъзможно. [23] Odnakogramotno извършва мета-анализ е далеч от podobnyhkriticheskih коментари, тъй като включва nalichiestrogih критерии за избор проучване и tschatelnyyanaliz съществуващата хетерогенност. Смесване добре&ldquo-малко по-различен плодове&rdquo- mozhetuluchshit проба хомогенност използвайки методи razlichnyhstatisticheskih.

Разрешаването neopublikovannyhdannyh. В мета-анализ, авторите се опитват да разкрият в определена област vseissledovaniya -opublikovannye или непубликувани. Въпреки posledniemogut бъде методически слабо, обаче tschatelnayaotsenka качествени изследвания, преди да преминете анализ vmete елиминира този недостатък [24]

&стандарт ldquo-Gold&rdquo-.tak standare принцип се смята добро проучване provedennoeklinicheskoe с адекватен дизайн irazmer проба. Ако има няколко podobnyhissledovany мета-анализ осигурява neosporimyefakty. Проблеми възникват, когато преминават rezultatovodnogo големи и няколко малки разлики issledovaniy.Prichiny се нуждаят, за да разберете по-подробно, на изкушението да се съсредоточи върху nepoddavayas rezultatykrupnogo изследвания. Пример за такъв raskhozhdeniyamogut предостави информация за динамиката на оцеляване bolnyhostrym миокарден инфаркт Получената vnutrivennogovvedeniya магнезиев сулфат [25]. резултати dvuhmeta-тест показват намаление в smertnostibolnyh, така магнезиев сулфат се рекламира kakeffektivnoe, безопасни и евтини средства lecheniyainfarkta миокарда. Но проследяващо проучване в 58000bolnyh (ISIS-4) не потвърдиха sulfatamagniya ефикасност. Някои автори са използвали този случай, тъй като povoddlya отхвърляне на мета-анализ, други обърнали внимание napreimuschestva голям randomizirovannyhissledovany, други поставиха под въпрос sootvetstviekrupnyh тестване &ldquo-златен стандарт&rdquo-С други думи, много внимателно се изисква дори priispolzovanii &ldquo-златен стандарт&rdquo-. Той не съществува в общия &ldquo-златен стандарт&rdquo-, може да бъде специфично само.

оценка на качеството. Predlozhenyrazlichnye методи индивидуално оценяване тест. Nekotoryeiz са изключително сложни и включват ispolzovaniebolee 30 критерии, което прави неясни методи poleznosttakih. По мое мнение, че е необходимо оценка proveryatzavisimost на мета-анализа otkachestvennyh компоненти [26]. Ако има нужда libozavisimosti Ние го тълкува.

Изготвяне sistematizirovannyhobzorov - работа отнема много време, kotorayatrebuet обединените усилия на различни специалисти. През 1992 г. той основава Асоциация J.Chalmers Cochran, kotorayayavlyaetsya най-активната организация, която работи vetoy региона [27], а днес има около 3000chlenov. Асоциацията представлява svyazannyhdrug мрежа с други центрове в различни страни. В ramkahassotsiatsii има групи, включени в информацията за анализ iobobscheniem от различни клинични секции (например, шизофрения, удар или menstrualnyerasstroystva) и региони (например, обща практика) ilimetodicheskih подходи (статистически методи pootdelnosti данни за пациенти, компютър). Ksotrudnichestvu асоциация кани всички желаещи. Целта на сдружението -са изчерпателен регистър на всички randomizirovannyhklinicheskih изследвания е необходимо да се sostavleniyasistematizirovannyh коментари, които са включени в bazudannyh и разпределени на CD-ROM [28].

Традиционен analizmeditsinskoy описателна информация често води до iskazhennoyotsenke резултати. Един алтернативен подход, kotoryypriobretaet все по-популярни, с статистически анализ yavlyaetsyasistematizirovanny obobscheniemdannyh (мета-анализ). За да направи достоверни изводи, изисква специално разглеждане. Специално vnimaniesleduet получат право на избор и критично klinicheskihdannyh оценка. В основата на фармакотерапията yavlyayutsyavysokokachestvennye обобщения, получени от tschatelnosostavlennyh систематични прегледи.

Флуоксетин и samoubiystva.Mnogie отбелязват изследователите по-висока chastotusamoubiystv лечение на флуоксетин. Rezultatymeta анализ, предоставен от производителя, показва никакви различия в опитите за кандидатстване chastotysuitsidalnyh флуоксетин iplatsebo, но ние показахме, че това rezultatnedostatochno е надеждна и не позволява сключването sdelatokonchatelny [29].

Никотинови лепенки. Показано е, че пластири, съдържащи никотин, помага patsientambrosit пушене. механизъм никотин освобождаване nevliyaet тяхната ефикасност [30].

Предменструален sindrom.Kritichesky issledovaniyeffektivnosti анализ на клинично лечение на предменструален sindromapokazal техните неадекватни методи за планиране и оценка ispolzovanienesopostavimyh резултати [31].

Психометрични testirovaniepozhilyh хора. Възможността за използване на процедура изследване мащаб chtooblegchaet психометричен тестване boleekratkoy за пациента и лекаря [33].

Член преведена на руски език в Москва Център на доказателствената медицина prifakultete основните медицина, Московския държавен университет. Redaktoryperevoda: проф. O.S.Medvedev и проф. V.A.Gorkov.Moskovsky център е създаден с подкрепата на ЕС Tacis Programmei Фондация Merck.

1. Доказателство базирани medicine.JAMA, 1992, 268, 2420-2425.

2. Collins R., Сив R., GodwinJ, Peto R. избягване на големи отклонения в ОЦЕНКАТА умерени ефекти на лечение -. Необходимостта forsystematic прегледи. Stat. Med., 1987, 6, 245-250.

3. Аман Е., J. Lau, KupelnickB. и др. Сравнението на резултатите от мета-анализи ofrandomized контролиран irials и препоръки ofclinical експерти. JAMA, 1992, 268, 240-248.

4. Oxman А., Guyall G.Guidelines за четене на литературни рецензии. Може ли. Med.Assoc. J., 1988, 138, 697-703.

5. Стъкло Г. Основно, secondaryand мета-анализ на научните изследвания. Educ. Res., 1976, 5, 3-9.

6. Herxhcimer А. Systematicreviews на РКП: как фармацевтичната лекари andcolleagues могат да допринесат. Pharm. Med., 1994, 8, 43-48.

7. Fredriksson Т., Pettersson U.Severe псориазис - перорална терапия с newretinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.

8. Hetherington Т. Chalmers I., Dickersin К., Meinert S. ретроспективната и prospectiveidentification на контролирани проучвания: извлечени от asurvey на гинеколози и педиатри. Pediatrics, 1989, 84, 374-380.

9. Шапиро S.Meta-анализ / мета-анализ точка / контрапункт: мета-анализ на наблюдателни проучвания. Am. J.Epidemiol., 1994, 140, 771-778.

10. Чалмърс Дж Подобряване thequality и разпространение на прегледи на клинично изследване. В: Lock S. (редактор). Бъдещето на medicaljournals. Лондон: БЛС, 1991, 127-146.

11. Славин Р. Best evidencesynthesis: интелигентна алтернатива на мета-analysis.J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.

12. Der Simonian R., Laird N.Meta анализ ол клинични проучвания. Контролираните ClinicalTrials, 1986, 7, 177-188.

13. Мили К. Iterativegeneralized най-малките квадрати за мета-анализ на survivaldata на няколко пъти. Биометрични данни, 1994, 50, 989-1002.

14. Tweedie R., Rengersen K.Meta-аналитични подходи за доза-отговор relationships.Stat. Med., 1995, 14, 545-569.

15. Irwig L., MacAskill P., Glasziou P., Фейхи М. мета-аналитични методи fordiagnostic тест точност. J. Clin. Epidemiol., 1995, 48,119-130.

16. Zhang W., Li Wan По A. Theeffectiveness на локално приложен капсаицин. Амета-анализ. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994, 46,517-522.

17. Cook R., Sackett D. Thenumber необходимо за лечение на: клинично полезна мярка oftreat-среда ефект. Бр. Med. J., 1995, 310, 452-454.

18. Lau J., Аман Е., Jimenez-Silva J. и сътр. Брой мета-анализ oftherapeutic irials за инфаркт на миокарда. Н. Engl.J. Med., 1992, 327, 248-254. •

19. Margitic S., Morgan Т., Sager М., Eurberg В. Изводи от prospectivemeta-анализ. J. Am. Geriatr. Soc., 1995, 43, 435-439.

20. Stewart L., Parmar M.Meta-анализ на литературата или на индивидуалната patientdаta: има разлика. Lancet, 1993, 341, 418-422.

21. Light Р. Смит P.Accumulating доказателства: процедури за resolvingcontradictions между различни научни изследвания. HarvardEd. Rev., 1971, 4, 429-471.

22. Lyengar С., на парникови J.Selection модели и проблемът на файла чекмедже. Stat.Sci., 1988, 3, 109-135.

23. Айзенк H. Мета-анализ и нейният проблеми. Бр. Med. J., 1994, 309, 789-792.

24. Кук Д., Guyatt Г., Райън G.et др. В случай, непубликувани данни да бъдат включени inmeia-анализи? JAMA, 1993, 269, 2749-2753.

25. Egger М., Smith G.Misleading мета-анализ. Поуките от &ldquo-aneffective, сейф, прост&rdquo- намеса че wasn`t.Br. Med. J., 1995, 310, 372-374.

26. Гренландия S. Canmeta анализ бъде спасен? Am. J. Epidemiol., 1994, 140,783-787.

27. Чалмърс J., Dickersin К., Чалмърс Т. започнал да разбира Арчи Cochrane`sagenda. Бр. Med. J., 1994, 305, 786-788.

бази данни 28. Cochrane ofsystematic коментари. Лондон: BMJ Publishing Group andUpdate Software, 1995.

29. Li Wan По A. флуоксетин andsuicide: мета анализ и Монте Карло simulations.Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 1993, 2, 79-84.

30. Li Wan По A. Transdermalnicotine за спиране на тютюнопушенето: Мета-анализ. Eur. J.Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.

31. Budeiri Д., Ли Уан Po А., Dornan J. клинични изпитания на лечения на premenstrualsyndrome: критерии за прием и скали за measuringtreatment резултати. Бр. J. Obstet. Gynaecol., 1994 г., 101,689-695.

32. Delargy P., Li Wan По A. Areterfenadine и астемизол не са седативни antihislaminecompounds? Мета-анализ. Pharmacoepidemiol. DrugSafety, 1992, 1, 299-319.

33. Johnston В., Scott Н., Liwan По А. и сътр. Психометрични профилиране на elderlyusing на Кеймбридж Когнитивна изпит. Ann.Pharmacother., 1995, 29, 982-987.

А. Li Wan Po

Университет на Нотингам, Великобритания

Основано на данни Фармакотерапията (буквално - фармакотерапия базирани nadokazatelstvah) осигурява най-ефективното лечение iekonomichnoe въз основа на най dostupnyhdannyh. Такава фармакотерапията е разрез лекарство на базата на доказателства (доказателства медицина), и включва търсене, сравнението, синтеза irasprostranenie получава доказателства ihispolzovaniya полза за пациентите [1]. Дори novyhrukovodstvah често са остаряла информация, arekomendatsii експерти в учебници и не opisatelnyhobzorah подкрепено от доказателства [2,3]. Катализатори в момента се публикуват около 40 000 biomeditsinskihzhurnalov публикуване около 2 milliona stateyezhegodno [4]. Практикуващите и rukovoditelizdravoohraneniya отчаяно се нуждаят от критично otsenkeogromnoy информация, която служи като dlyapoyavleniya концепцията за основа на доказателствената медицина.

В фармакотерапия dokazatelstvapoluchayut от различни източници, включително rezultatyklinicheskih тестове, описания на случаи iklinichesky опит. Според оценката на potehnologii шведски съвет в областта на здравеопазването, kachestvodokazatelstv от тези източници варира podostovernosti и намалява в следния ред: 1) рандомизирани контролирани ispytanie- 2) не е рандомизирано проучване с едновременен контрол от 3) не е рандомизирано проучване с istoricheskimkontrolem- 4) кохорта issledovanie- 5) issledovanietipa &ldquo случай-контрол&rdquo-- 6) perekrestnoeispytanie- 7) на nablyudeniy- 8) opisanieotdelnyh случаи.

Преди въвеждането на фармакотерапията проучвания kontroliruemyhklinicheskih osnovyvalasglavnym начин от лични препоръки spetsialistov.Lichny опит е важен за формирането на хипотези, но от малка полза за количествен анализ поради пристрастност оценки висока степен на вероятност на изкривяване.

Видео: Естествен антибиотик Tsetrazin 067-98-62-669 купи Цена Отзиви доставка Състав на Украйна

Информация за фармакотерапия obychnosummiruyutsya описателни коментари, главно nedostatkomkotoryh е възможността за формиране neadekvatnyhpredstavleny плюсовете и минусите на iliinogo лечение. За да се намали podobnyeiskazheniya използват научен и систематичен подход, наречен мета-анализ [5]. мощен работи развитие той poluchilv Cochran Асоциация [6]. Мета-анализът включва 6 етапи всички са определени в протокола, както в lyubomnauchnom изследване: определяне на основната цел на методи анализ подбор на резултати оценка sistematizirovannyypoisk информационно синтез анализа на количествена информация го използват статистически методи, интерпретация на резултатите.

Целта на систематичен obzoradolzhna да бъдат ясно определени, например, спира limaz ацикловир херпес развиват лезии вторични въпроси могат да включват следното: дали мирото намалява продължителността sohraneniyagerpeticheskoy обрив или риск от инфекция? Въпреки цяло ефективността на ацикловир gerpeticheskihinfektsiyah, без съмнение, но въпросите, поставени odnoznachnootvetit индивидуално slozhno.Konechno, мета-анализ може да бъде доставен netolko основна, но също така и няколко дребни (вторични) цели.

klinicheskogorezultata мерки Определяне - един от най-трудните задачи priplanirovanii мета-анализ. Какво, например, да се разбере podtyazhestyu херпес инфекция при лечението на мехлем satsiklovirom? В случай, че се оцени съгласно цел (лезии област) или субективни (сърбеж, болка) параметри? Как да те сравняват с цялостната оценка? Luchsheli избере една цялостна оценка? В dermatologiipredpochtenie обикновено се дава становището на пациента [7], въпреки че някои проучвания тежестта zudaotsenivalas лекар. При анализа на резултатите lecheniyahronicheskih важните болести prenebrechneposredstvennym ефект и се опитват да meneezametnye оцени, но вероятно по-важни аспекти на лечение, vchastnosti своето въздействие върху качеството на живот на пациентите. Prichemneobhodimo провери информационен метод otsenkikachestva живот. Този процес отнема време и е скъпо, norezultaty получава при използване на недоказани методи е малко вероятно да бъде от практическо значение.

В някои случаи, в резултат на фармакотерапията dostovernootsenit трудно. Така например, за откриване на намаляване на честотата на костни фрактури ubolnyh остеопороза изисква дълги issledovaniyaprofilakticheskih медикаменти. В podobnoysituatsii изкушени да използват така наречените&ldquo-заместител&rdquo- критерии за изпълнение, като например обмяната на веществата или костна плътност tkani.No считат им динамичен показател за ефективност lecheniyamozhno само ако тя позволява nadezhnoprognozirovat реални клинични резултати.

Намиране на информация dlyameta анализ изисква опит. Когато otsutstviisistematizirovannogo доближава много важно issledovaniyamogut се пропуска. Дори и с внимателни kompyuternompoiske не винаги е възможно да се намери необходимата issledovaniyaiz лошото индексиране. [8] За този избор трябва да бъде допълнен prichinekompyuterny&ldquo ръка&rdquo- намиране тестове izucheniemspiskov статии в литературата и изисква issledovateleyi производители на лекарствени вещества, използвани за съгласуваност област.

Най-високо ниво dostovernostiobespechivayut kontroliruemyeissledovaniya рандомизирано, но в някои случаи, тези неблагоприятни последствия prianalize повече informativnyretrospektivnye (случай-контрола) или бъдещ (кохорта) наблюдателно проучване. Въпреки това, много мета-анализатори смятат, че само rezultatyrandomizirovannyh контролирани проучвания могат да бъдат използвани в kachestvedokazatelstv [9]. Влюби в случай на решение за включване на статия в мета-analizprinimayut само въз основа на предварително opredelennyhkriteriev [10]. Трябва да се отбележи, че прилагането на опасността nedavnieprotivorechivye primeneniyakombinirovannyh контрацептиви на базата само narezultatah изследвания &ldquo случай-контрол&rdquo-, но технически в по randomizirovannyhkontroliruemyh изследвания много трудно ustanovitprichinu тези редки нежелани събития като venoznyetrombozy и емболия при млади жени.

протокола на изследването и резултатите от лечението kriteriiotsenki harakterpoluchaemoy определят количествена информация. Мета-analizemogut бъде проблеми, свързани с оценка neobhodimostyupovtornoy. Например, разтворът може да bytprinyato включва анализ issledovaniyadlitelnostyu 6 месеца, и ihukazyvaetsya срок в докладите за изпитване като &ldquo-повече от 3 месеца&rdquo-.

Обобщаване на данни трябва да vsegdavklyuchat критична sravnivaemyhissledovany оценка. Понякога okazyvaetsyanevozmozhnym синтез резултати от малкия брой изследвания ihnesopostavimosti един с друг или беден izlozheniya.Nevozmozhno, например, комбинирайте псориазис проучвания, които използват цел (tyazhestizabolevaniya индекс и площта на лезиите) и субективни (аналогова скала) параметри на тежестта на заболяването. Vnekotoryh някои случаи е достатъчно nadezhnyeispytaniya може да се различава качествено от mnozhestvadrugih, което също позволява да ги комбинирате rezultatydlya статистически анализ. В тази ситуация razumnoyalternativoy мета-анализ може да бъде &ldquo доказателство sintezluchshego&rdquo- [11], който ispolzuyuttakzhe отсъствието на надеждни изследвания. В takihsluchayah dostupnyhissledovany извърши обстоен анализ и определяне на това дали neiskazhennoyinformatsii достатъчно приемливи заключения. В заключенията posleduyuschemsdelannye трябва да се проверява vrandomizirovannom контролирано проучване.

В присъствието на тяхната статистическа изследвания dostatochnoodnorodnyh obedinenieopravdano и по-добре да се оцени ефекта. Suschestvuyuttesty еднаквост, най-вече не е много vysokoystatisticheskoy власт. Ако тестовете показват obotsutstvii хомогенност, резултатите issledovaniyispolzuyut като случайни променливи [12]. С други думи, като се има предвид всеки резултат на изследванията kakproyavlenie общия ефект, и се предполага, че няколко razlichayuschihsyaeffektov vissledovaniyah учи. Хетерогенност може да бъде obuslovlenarazlichiyami критерии за подбор, протоколи и t.d.Neobhodimo установи причината за сериозни различия, mezhduotdelnymi тестове. Статистически данни metodyobedineniya са много и разнообразни и зависят от характеристиките ihvybor наличните показатели (дихотомен, сериен или непрекъсната) [12] .Има комбиниране на техники на данни оцеляване [13] и доза-отговор тест [14] informativnostidiagnosticheskih [15].

Мета-анализ се извършва с цел да се синтезира наличната информация и да направи EEB разбираем за читателя. За съжаление, chastoprihoditsya използват доста трудни статистика dlyainterpretatsii тип otnosheniyashansov или (отношение на шансовете) риск. В такива случаи, графиката pomoschprihodyat [16]. Suschestvuyutalternativnye подходи за интерпретация на data- iznaibolee полезен критерий е броят на пациентите, необходими за лечението, за да получите резултати odinblagopriyatny или предотвратяване odinneblagopriyatny резултат. Тя се изчислява като отношение на един намаляване iabsolyutnogo риск [17]. Например, в klinicheskomissledovanii А лечение доведе до възстановяване на 30% от пациентите и лечението Б - 10%. Следователно намаляването на абсолютния риск е 30-10 = 20% (или 0.2), и честотата на дискретизация е 1 / 0.2 = 5.Inymi думи за лечение на друг пациент (vsravnenii с лечение Б) лечението трябва да бъде provedenoesche в 5 пациенти.

Натрупаната мета-analiz.Pozvolyaet изгради кумулативна крива nakopleniyaotsenok когато новите данни. Използвайки този метод, J.Lau и сътр. [18] са показали, че понякога krupnyeissledovaniya леко допълни представителство obeffektivnosti, което е доказано в предишния nebolshihispytaniyah. Например, най-рано 1977 е nakoplenodostatochno данни, потвърждаващи effektivnoststreptokinazy в остър миокарден инфаркт.

Кандидат-мета-анализ. Dosih акцент върху комбинирането uzheprovedennyh резултатите от научните изследвания. Похвално popytkarazrabotki мета-анализ на планираните тестове kotoryymozhno се нарича мета-анализ на бъдещия [19] .tak подход може да бъде осъществима в oblastyahmeditsiny където има вече установена obmenainformatsiey мрежа и програми за сътрудничество. На практика vmestoprospektivnogo мета-анализ често primenyayutprospektivno ретроспективен мета-анализ obedinyayanovye с публикуваните по-рано резултати.

individualnyhdannyh мета-анализ. Описание на клинични изпитвания често vsegoprovoditsya достатъчно добре, така че izuchenieindividualnyh данни на мета-анализ ще изглежда да се гарантира, ненарушена okonchatelnuyuotsenku. Мета-анализ въз основа на изследването rezultatovlecheniya отделните пациенти, наречен analizomindividualnyh мета-данни [20]. Такъв подход е описан v1971 година на образованието [21], на разположение на членовете на групата tolkodlya клинични проучвания imeyuschihdostup до медицинска документация. В близко buduschemmeta-анализ на индивидуални данни са вероятно budetogranichivatsya основните заболявания, за лечение на голям мащаб kotoryhtrebuet tsentralizovannyhkapitalovlozheny.

Мета-анализ позволява obobschitinformatsiyu получени от различни източници, научно валидна и възпроизводим начин, което дава редица предимства. По-специално, obedinenieissledovany кои данни са statisticheskinedostovernymi може да осигури надеждна summarnyyrezultat. По време на обобщения могат proyavitsyaneodnorodnost резултати, изучават причините kotoroypozvolyaet разкриват, че клиничната problemy.Naprimer, ефективността на дадено лечение на индивидуалните характеристики mozhetzaviset organizma.Sootvetstvenno, можете да предскаже резултатите terapiiu отделни групи пациенти, които имат etimiosobennostyami и тестват тази хипотеза в buduschihissledovaniyah. По време на мета-анализ, авторите postoyannoobschayutsya на с колеги, провеждане на научни изследвания, за да се изяснят някои аспекти opublikovannyhimi съобщение или да потърсите други тестове. В rezultateformiruyutsya информационни мрежи, които buduschemoblegchat провеждане на индивидуални и prospektivnogometa анализ.

Изкривена оценка. Suschestvuetneskolko причини за нарушаване на мета-анализ на оценките. Vchastnosti тя е свързана с автора на желанието publikovatpolozhitelnye, а не отрицателно. Predlozhenstatistichesky метод за идентифициране podobnoeiskazhenie и го отстранят в анализа [22]. Освен това, в prinyatootsenivat оценка общия брой на чувствителност анализ на тестове с отрицателен резултат (индекс надеждност), които ще се изисква dlyapredotvrascheniya всеки наблюдаван polozhitelnogorezultata. Други възможни причини изкривяване mogutbyt следното: (1) непълноти informatsionnogopoiska- (2) не успя istochnikov- критерии за подбор (3) представяне на небрежност в първоначалните съобщения. Pritraditsionnom описателен анализ на причините за oshibokznachitelno повече.

Комбинирането raznorodnyhissledovany. Мета-анализ на критиците смятат, че в него&ldquo смесени ябълки с портокали&rdquo-, ainterpretatsiya резултати е невъзможно. [23] Odnakogramotno извършва мета-анализ е далеч от podobnyhkriticheskih коментари, тъй като включва nalichiestrogih критерии за избор проучване и tschatelnyyanaliz съществуващата хетерогенност. Смесване добре&ldquo-малко по-различен плодове&rdquo- mozhetuluchshit проба хомогенност използвайки методи razlichnyhstatisticheskih.

Разрешаването neopublikovannyhdannyh. В мета-анализ, авторите се опитват да разкрият в определена област vseissledovaniya -opublikovannye или непубликувани. Въпреки posledniemogut бъде методически слабо, обаче tschatelnayaotsenka качествени изследвания, преди да преминете анализ vmete елиминира този недостатък [24]

&стандарт ldquo-Gold&rdquo-.tak standare принцип се смята добро проучване provedennoeklinicheskoe с адекватен дизайн irazmer проба. Ако има няколко podobnyhissledovany мета-анализ осигурява neosporimyefakty. Проблеми възникват, когато преминават rezultatovodnogo големи и няколко малки разлики issledovaniy.Prichiny се нуждаят, за да разберете по-подробно, на изкушението да се съсредоточи върху nepoddavayas rezultatykrupnogo изследвания. Пример за такъв raskhozhdeniyamogut предостави информация за динамиката на оцеляване bolnyhostrym миокарден инфаркт Получената vnutrivennogovvedeniya магнезиев сулфат [25]. резултати dvuhmeta-тест показват намаление в smertnostibolnyh, така магнезиев сулфат се рекламира kakeffektivnoe, безопасни и евтини средства lecheniyainfarkta миокарда. Но проследяващо проучване в 58000bolnyh (ISIS-4) не потвърдиха sulfatamagniya ефикасност. Някои автори са използвали този случай, тъй като povoddlya отхвърляне на мета-анализ, други обърнали внимание napreimuschestva голям randomizirovannyhissledovany, други поставиха под въпрос sootvetstviekrupnyh тестване &ldquo-златен стандарт&rdquo-С други думи, много внимателно се изисква дори priispolzovanii &ldquo-златен стандарт&rdquo-. Той не съществува в общия &ldquo-златен стандарт&rdquo-, може да бъде специфично само.

оценка на качеството. Predlozhenyrazlichnye методи индивидуално оценяване тест. Nekotoryeiz са изключително сложни и включват ispolzovaniebolee 30 критерии, което прави неясни методи poleznosttakih. По мое мнение, че е необходимо оценка proveryatzavisimost на мета-анализа otkachestvennyh компоненти [26]. Ако има нужда libozavisimosti Ние го тълкува.

Изготвяне sistematizirovannyhobzorov - работа отнема много време, kotorayatrebuet обединените усилия на различни специалисти. През 1992 г. той основава Асоциация J.Chalmers Cochran, kotorayayavlyaetsya най-активната организация, която работи vetoy региона [27], а днес има около 3000chlenov. Асоциацията представлява svyazannyhdrug мрежа с други центрове в различни страни. В ramkahassotsiatsii има групи, включени в информацията за анализ iobobscheniem от различни клинични секции (например, шизофрения, удар или menstrualnyerasstroystva) и региони (например, обща практика) ilimetodicheskih подходи (статистически методи pootdelnosti данни за пациенти, компютър). Ksotrudnichestvu асоциация кани всички желаещи. Целта на сдружението -са изчерпателен регистър на всички randomizirovannyhklinicheskih изследвания е необходимо да се sostavleniyasistematizirovannyh коментари, които са включени в bazudannyh и разпределени на CD-ROM [28].

Видео: Не бъди идиот! ХИВ съществува

Традиционен analizmeditsinskoy описателна информация често води до iskazhennoyotsenke резултати. Един алтернативен подход, kotoryypriobretaet все по-популярни, с статистически анализ yavlyaetsyasistematizirovanny obobscheniemdannyh (мета-анализ). За да направи достоверни изводи, изисква специално разглеждане. Специално vnimaniesleduet получат право на избор и критично klinicheskihdannyh оценка. В основата на фармакотерапията yavlyayutsyavysokokachestvennye обобщения, получени от tschatelnosostavlennyh систематични прегледи.

Флуоксетин и samoubiystva.Mnogie отбелязват изследователите по-висока chastotusamoubiystv лечение на флуоксетин. Rezultatymeta анализ, предоставен от производителя, показва никакви различия в опитите за кандидатстване chastotysuitsidalnyh флуоксетин iplatsebo, но ние показахме, че това rezultatnedostatochno е надеждна и не позволява сключването sdelatokonchatelny [29].

Никотинови лепенки. Показано е, че пластири, съдържащи никотин, помага patsientambrosit пушене. механизъм никотин освобождаване nevliyaet тяхната ефикасност [30].

Предменструален sindrom.Kritichesky issledovaniyeffektivnosti анализ на клинично лечение на предменструален sindromapokazal техните неадекватни методи за планиране и оценка ispolzovanienesopostavimyh резултати [31].

Психометрични testirovaniepozhilyh хора. Възможността за използване на процедура изследване мащаб chtooblegchaet психометричен тестване boleekratkoy за пациента и лекаря [33].

Член преведена на руски език в Москва Център на доказателствената медицина prifakultete основните медицина, Московския държавен университет. Redaktoryperevoda: проф. O.S.Medvedev и проф. V.A.Gorkov.Moskovsky център е създаден с подкрепата на ЕС Tacis Programmei Фондация Merck.

1. Доказателство базирани medicine.JAMA, 1992, 268, 2420-2425.

2. Collins R., Сив R., GodwinJ, Peto R. избягване на големи отклонения в ОЦЕНКАТА умерени ефекти на лечение -. Необходимостта forsystematic прегледи. Stat. Med., 1987, 6, 245-250.

3. Аман Е., J. Lau, KupelnickB. и др. Сравнението на резултатите от мета-анализи ofrandomized контролиран irials и препоръки ofclinical експерти. JAMA, 1992, 268, 240-248.

4. Oxman А., Guyall G.Guidelines за четене на литературни рецензии. Може ли. Med.Assoc. J., 1988, 138, 697-703.

5. Стъкло Г. Основно, secondaryand мета-анализ на научните изследвания. Educ. Res., 1976, 5, 3-9.

6. Herxhcimer А. Systematicreviews на РКП: как фармацевтичната лекари andcolleagues могат да допринесат. Pharm. Med., 1994, 8, 43-48.

7. Fredriksson Т., Pettersson U.Severe псориазис - перорална терапия с newretinoid. Dermatoclinica, 1978, 157, 238-244.

8. Hetherington Т. Chalmers I., Dickersin К., Meinert S. ретроспективната и prospectiveidentification на контролирани проучвания: извлечени от asurvey на гинеколози и педиатри. Pediatrics, 1989, 84, 374-380.

9. Шапиро S.Meta-анализ / мета-анализ точка / контрапункт: мета-анализ на наблюдателни проучвания. Am. J.Epidemiol., 1994, 140, 771-778.

10. Чалмърс Дж Подобряване thequality и разпространение на прегледи на клинично изследване. В: Lock S. (редактор). Бъдещето на medicaljournals. Лондон: БЛС, 1991, 127-146.

11. Славин Р. Best evidencesynthesis: интелигентна алтернатива на мета-analysis.J. Clin. Epidemiol., 1995, 48, 9-18.

12. Der Simonian R., Laird N.Meta анализ ол клинични проучвания. Контролираните ClinicalTrials, 1986, 7, 177-188.

13. Мили К. Iterativegeneralized най-малките квадрати за мета-анализ на survivaldata на няколко пъти. Биометрични данни, 1994, 50, 989-1002.

14. Tweedie R., Rengersen K.Meta-аналитични подходи за доза-отговор relationships.Stat. Med., 1995, 14, 545-569.

15. Irwig L., MacAskill P., Glasziou P., Фейхи М. мета-аналитични методи fordiagnostic тест точност. J. Clin. Epidemiol., 1995, 48,119-130.

16. Zhang W., Li Wan По A. Theeffectiveness на локално приложен капсаицин. Амета-анализ. Eur. J. Clin. Pharmacol., 1994, 46,517-522.

17. Cook R., Sackett D. Thenumber необходимо за лечение на: клинично полезна мярка oftreat-среда ефект. Бр. Med. J., 1995, 310, 452-454.

18. Lau J., Аман Е., Jimenez-Silva J. и сътр. Брой мета-анализ oftherapeutic irials за инфаркт на миокарда. Н. Engl.J. Med., 1992, 327, 248-254. •

19. Margitic S., Morgan Т., Sager М., Eurberg В. Изводи от prospectivemeta-анализ. J. Am. Geriatr. Soc., 1995, 43, 435-439.

20. Stewart L., Parmar M.Meta-анализ на литературата или на индивидуалната patientdаta: има разлика. Lancet, 1993, 341, 418-422.

21. Light Р. Смит P.Accumulating доказателства: процедури за resolvingcontradictions между различни научни изследвания. HarvardEd. Rev., 1971, 4, 429-471.

22. Lyengar С., на парникови J.Selection модели и проблемът на файла чекмедже. Stat.Sci., 1988, 3, 109-135.

23. Айзенк H. Мета-анализ и нейният проблеми. Бр. Med. J., 1994, 309, 789-792.

24. Кук Д., Guyatt Г., Райън G.et др. В случай, непубликувани данни да бъдат включени inmeia-анализи? JAMA, 1993, 269, 2749-2753.

25. Egger М., Smith G.Misleading мета-анализ. Поуките от &ldquo-aneffective, сейф, прост&rdquo- намеса че wasn`t.Br. Med. J., 1995, 310, 372-374.

26. Гренландия S. Canmeta анализ бъде спасен? Am. J. Epidemiol., 1994, 140,783-787.

27. Чалмърс J., Dickersin К., Чалмърс Т. започнал да разбира Арчи Cochrane`sagenda. Бр. Med. J., 1994, 305, 786-788.

бази данни 28. Cochrane ofsystematic коментари. Лондон: BMJ Publishing Group andUpdate Software, 1995.

29. Li Wan По A. флуоксетин andsuicide: мета анализ и Монте Карло simulations.Pharmacoepidemiol. Drug Safety, 1993, 2, 79-84.

30. Li Wan По A. Transdermalnicotine за спиране на тютюнопушенето: Мета-анализ. Eur. J.Clin. Pharmacol., 1993, 45, 519-528.

31. Budeiri Д., Ли Уан Po А., Dornan J. клинични изпитания на лечения на premenstrualsyndrome: критерии за прием и скали за measuringtreatment резултати. Бр. J. Obstet. Gynaecol., 1994 г., 101,689-695.

32. Delargy P., Li Wan По A. Areterfenadine и астемизол не са седативни antihislaminecompounds? Мета-анализ. Pharmacoepidemiol. DrugSafety, 1992, 1, 299-319.

33. Johnston В., Scott Н., Liwan По А. и сътр. Психометрични профилиране на elderlyusing на Кеймбридж Когнитивна изпит. Ann.Pharmacother., 1995, 29, 982-987.