Pharmacology кортикостероидна терапия в неврохирургически пациенти.

Савин IA, Amcheslavsky VG Троицки AP Goryachev AS, Fokin Михаил Емелянов VK, Куликов VP

Институт по неврохирургия, NN Burdenko академия на медицинските науки, Москва

През миналото50 годинистероидХормоните са неразделна част от състояние терапия bolshinstvakriticheskih в интензивно отделение и intensivnoyterapii. Използването на неврохирургия стероид лекарства наистина отварят нови възможности в онкологичните заболявания на ЦНС lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv резултати.

2. Istoriyavoprosa.

През 1945 г.Prados,Strowger и Feindel открита за първи път chtovvedeniemкортикостероиди Това може да бъде предотвратено razvitieotoka мозъка. В тези експерименти issledovateleyekstrakty адренокортикална предотвратява razvitiyuotoka мозъка, свързани с излагане на въздух naobnazhennoe полукълбо. По-късно данните за тази работа bylipodtverzhdenyGrenell иMcCawlaw,Grenel иМенделсон който установява, че кортикостероиди podvliyaniem povyshennayapronitsaemost нормални мозъчните съдове. Това старт заявление issledovaniyapolozhiliглюкокортикоид хормони (кортикостероиди) в неврохирургия за лечение на мозъчен оток [28-43].

Един от първите препратки към употребата на кортикостероиди атракцияneurooncological пациенти datiruetsya1950 г., когато на практика stalidostupny клиничнаACTH икортизон [15]. През 1968 г.Матсън иCriglerпредставено подробно описание на новите стратегии за привличане на базата на опита от използването на кортикостероиди в 57bolnyh с>краниофарингиом. Terapiyakortizonom, получени nazvaniezamestitelnoy позволи радикално отстранявакраниофарингиом, snizivposleoperatsionnuyu смъртност значително (почти 50%) ioznamenovav нов етап в лечението на най-dannoypatologii.

70 години са били маркирани, от една storonynakopleniem значителен опит в лечението на пациенти с TBI styazheloy натрупани въз основа korporativnyhissledovany, от друга страна peresmotoromosnovnyh критични позиции в тактиката на лечение на тези пациенти. Vchastnosti, която се отнася до задължителното използване на кортикостероиди, погрешно номер megalodoz в остра TBI. От 1965 до 1972god, серия от клинични проучвания, включващи по-големи групи от пациенти, които не bylodokazano положително влияние върху резултатите от GCS zabolevaniyapricherpno мозъка нараняване [22-26-37-44]. В 80-hgodov друга серия от изследвания на ефективността на прилаганеМега-дози GCS (50-100мг / ден) за лечение на оток mozgapri травматично увреждане на мозъка и не разкри предимствакортикостероидпрепарати [5-12].

В същото време, с eksperimentalnyhissledovany близо в 70-80-те години poyavleniepovyshennogo дължимото внимание на ефекта на кортикостероиди в случай на малък мозък travmespinnogo [4-17]. Въз основа на тези и още pozdnihissledovany, че е доказано експериментално, а след това използвайте iklinicheskiголеми дози метилпреднизолон обелени период увреждане на гръбначния мозък [6-7] г? о фигура метилпреднизолон ogranichenaperiodom време приложение 8 часа след гръбначния travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno късно начало на лечението, съгласно mezhdunarodnogoprotokola, поради разпространението на отрицателни pobochnyheffektov кортикостероиди.

3.Pokazaniyaза приmeneniyaGCS vneyrohirurgii.

В момента, в неврохирургия, има chetyreosnovnyh указания за употребаSCS:

1 - време zamestitelnoygormonalnoy терапия при пациенти с ендокринни-obmennyminarusheniyami-

2 - в комплекс интензивна терапия otokagolovnogo mozga-

3 - метилпреднизолон терапия soglasnomezhdunarodnogo протокол за лечение на увреждане на гръбначния мозък Vostro periode-

4 - използването на кортикостероиди в комбинация intensivnoyterapii шок (в сепсис, polytrauma Etal.).

Натрупаните клинични опит GKSterapii в неврохирургични пациенти pozvolilsformulirovat основните разпоредби etoyterapii.

Основните разпоредби на заместване terapiiGKS.

Условията на първична недостатъчност korynadpochechnikov (болестAddison) трябва да бъде заменен, тъй катоминералкортикоидната така iglyukokortikoidnyegormony. В usloviyahvtorichnoy надбъбречна недостатъчност neobhodimazamestitelnaya терапия GCS, докато синтеза и секрециятаминералкортикоидната хормони обикновено не се променя. Vnormalnyh условия надбъбречната кора синтезира ot10-25мг.хидрокортизон (Известен също като кортизол)и 1,5 - 4 мг кортикостерон на ден. Следователно zamestitelnayaterapiya самостоятелно (в отсъствието на стрес) е - Хидрокортизон 20 мг (сутрин) + 10 мг (вечер) или преднизолон 5 мг (сутрин) + 2.5 мг (вечер).

По време на физиологичен стрес в normalnyhusloviyah надбъбречната кора увеличава sekretsiyugidrokortizona 250-300 мг на ден. Nadpochechnikipatsientov получаване дългосрочна терапия не zamestitelnuyugormonalnuyu могат адекватно sintezirovattrebuemoe брой GCS. Необходимо е да се разработването на различни усложнения uchityvatpri или промените usloviyzhizni пациенти. Така при пациенти с хипоталамус-хипофиза-надбъбречнаповреда по отношение на развитие на инфекции на пикочните пътища, ТОРС трябва да се получи udvoitezhednevno доза 40 мг хидрокортизон и падна болни изразени проблеми, като развитието на грип, малки хирургични интервенции (без obscheyanestezii) хидрокортизон дозата трябва да се увеличи do50 мг, 100 мг на ден. Условията, причинени от излагане moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (пневмония, сепсис), тежка травма, операция под обща anestezii- трябва заместителна терапия при доза от 100 mggidrokortizona на всеки 6-8 часа в продължение на 3 - 4 дни sposleduyuschim постепенно намаляване на дозата за последователност с резолюция от излагане стрес [ 24]. Трябва да се помни, че тактика snizheniyadozirovok GCS трябва да бъде гъвкав, индивидуален о към пациента, е желателно да се възстанови opredelenieurovnya кортизол в кръвта.

А конкретен аспект на проблема за смяна terapiiyavlyaetsya употреба на кортикостероиди в началото posleoperatsionnomperiode. При пациенти с лезии диенцефални структури vsledstvierosta тумор (краниофарингиом, аденом на хипофизата, Etal.), един от най-огромен период oslozhneniyposleoperatsionnogo е функция ostrayanedostatochnost хипоталамус-хипофиза-надбъбречнасистема. Развитието на това усложнение под формата sindromaostroy постоперативна надбъбречната nedostatochnostiproyavlyaetsya изразена arterialnogodavleniya нестабилност (OPND) с лошо контролиран намаляването му. Vetih условия заместителна терапия GCS yavlyaetsyaobyazatelnym компонент следоперативен intensivnoyterapii. Хипотония време sindromaOPND развитие за неговото коригиране, добавяне и попълване kontrolyaOTsK изисква използването на високи дози кортикостероиди (до 10-15 mg / kgmassy пациент от гледна точка на хидрокортизон) в sochetaniis приложение на допамин (3-15 мг / кг / мин), за да се стабилизира dostizheniyaeffekta кръвно налягане , Също така имайте предвид chtonachalo терапия SCS може да влоши klinicheskieproyavleniya безвкусен диабет [13-15], че svoyuochered причинява загуба на разтвореното вещество свободен vodyprivodit да хиповолемия и вода elektrolitnymnarusheniyam.

Допълнително намаляване на дози кортикостероиди извършва върху foneprodolzhennogo дозира върху / в BP номерата на допамин pristabilizatsii. Като въведение до заместване terapiiispolzuyut комплекс използвани sredstvpreparatov L-Dopa. Следва да се има предвид, че целта на tireoidnyhgormonov компенсират недостига кортизол също mozhetprovotsirovat развитие надбъбречна жлеза криза.

Продължителното постоперативна или ambulatornoeprimenenie GCS е проблем, много boleerastyanutoy във времето и се задържа, като правило, ендокринолог, тъй като тя е свързана с редица spetsificheskihosobennostey и възможните усложнения. По този начин, продължителна употреба pripangipotpituitarizme кортизол иcorticosteronи води до задържане на солта, течност, хипертония и хипокалиемия. В същото време, vdiete за грешка, аномалия на хормонални средства, външно въздействие предизвикано от стрес, тялото osobennostirazvitiya пациента може да доведе до sryvukompensatsii с всички произтичащи от това posledstviyamikak и остра следоперативния период на. Във връзка с използването на цел смяна etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo контролира ендокринолог povtornyhissledovany хормонални и biohimiikrovi.

4. Отмяна GCS препарати.

Използването на кортикостероиди инхибира функцията на хипоталамо-хипофизо-nadpochechnikovoysistemy, което води до атрофия на кората на надбъбречната жлеза. Esliterapiya стероид хормони внезапно прекъсване, може да има клинични признаци на надбъбречна недостатъчност povyrazhennosti различни от тези, които съответстват на OPND rannemposleoperatsionnom период. Въпреки това, ihvozniknovenie като слабост, гадене, болки в ставите,анорексия, хипотония, ортостатична замаяност, тежка декомпенсация при mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh до развитието на Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov хормонална активност обикновено следва funktsiigipofiza възстановяване (базална ниво на АКТХ получава по-високо ниво dopovysheniya кортизол).

функция потискане хипоталамус-хипофиза-надбъбречна sistemyzavisit относно характеристиките и дозата на GCS, egovvedeniya честотата, продължителността на лечението, скоростта на неговото otmeny.Podavlenie хипоталамус-хипофиза-надбъбречна sistemymaloveroyatna при използване на най-малко 40 мг преднизон (или еквивалентни дози drugihgormonalnyh препарати), получен възрастни пациенти vutrennie часа в продължение на 7 дни. Korynadpochechnikov атрофия може да възникне при използване на големи dozGKS дори за 3-4 дни. за измерване на нивото на кръвната kortizolav от пациентите, на сутринта може да помогне otsenkestepeni възстановяване на надбъбречната функция, но nepozvolyaet съди техните възможни реакции usloviyahstressa [10].

когато рискът ugneteteniya функции хипоталамус-хипофиза-надбъбречна sistemynevysok (както по време на кратък курс terapiigormonami главно в следоперативни пациенти uneyrohirurgicheskih) GCS безопасно отмените vtechenie 7-14 дни след назначаването. По този начин, ако има vprotsesse затвори по-рано описаните симптоми използване на по- &ldquo-консервативен&rdquo- skhemuotmeny (намаляване на дозата на глюкокортикоидни лекарства - 2,5 5 мг преднизон всеки 3-7 дни). Включително повече &ldquo-консервативен&rdquo- obychnoprimenyayut верига, когато:

Видео: антибиотична терапия в УНГ практика: оглед на клиничното фармаколог

1.narastanii фокусно nevrologicheskoysimptomatiki свързаното peritumorous otokom-

2.simptomah неизпълнение от страна на sistemorganov-

3.prisoedinenii инфекция или neobhodimostilyubogo, дори и минимално инвазивна hirurgicheskogovmeshatelstva.

Въпреки че използването на кортикостероиди в педиатрична неврохирургия като цяло има същите показания и ограниченията на възрастта на vovzroslom, но мнението Андрюс [1], премахване на възрастовите vdetskom кортикостероиди понякога изисква boleedlitelnogo период от време, отколкото при възрастни пациенти. Каки при възрастни пациенти, основната насока за snizheniyadozy и последващо премахване на GCS е dinamikaklinicheskoy картина на зоната за болест и оток peritumorous според CT, MRI. Препоръчителна доза: 0.5-1mg / кг pervoevvedenie (в / или / Т) след 0.25-0.5mg / кг на ден, 4 razdelennyena приложение.

6.GCS perparaty при лечението на оток golovnogomozga.

Тежестта на заболяването neurooncological пациенти, независимо дали първичния тумор е ilimetastaticheskaya, по obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo и оток, свързана с интракраниална хипертония etimsindroma, от влиянието на тумора [30-34-41-42].

мозъчен оток може да бъде патофизиологично bytrazdelon тип 3 (Вазогенна, цитотоксично, интерстициален). В клинични условия etopodrazdelenie доста произволно, тъй като е oprevalirovanii на компонент edinogoprotsessa мозъчен оток.

"вазогенна" оток. Разработване vrezultate увреждане на мозъчната тъкан snarusheniem кръвно-мозъчната бариера [31-41] .В основа на мозъка развитие оток механизъм lezhatsleduyuschie патофизиологичните механизми: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- увеличи натрупването vkapillyarah- налягане wиdkosti в интерстициалното пространство. Pervichnoepovyshenie мозъка капилярна пропускливост в резултат на повреда mozgaproiskhodit активиране membranendoteliya клетка ендотелен пиноцитоза, увреждане на ставите между ендотелните клетки. Povrezhdenieendoteliya е основно, поради neposredstvennoytravmy или вторичен, поради bioaktivnyhveschestv за действие като брадикинин, хистамин, арахидонова киселина хидроксил радикали, съдържащи свободен кислород [11-20-21-29-35-41]. Takoytip последователност разгръщането на събитията harakterendlya peritumorous развитие на оток, в която vnaibolshey степен изразени effektivnostprotivootechnogo действие на кортикостероиди. Ефикасността на лечението gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii също е показано в редица патологични състояния, придружени от образуването на перифокален оток, предимно &ldquo-вазогенна&rdquo- mehanizmarazvitiya. Те включват: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 мг дексаметазон за 1 час предхирургично намеса, а след това 10 mg deksametazonana сутрин след хирургична vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz мозъка - GCS umenshayutstepen тежестта на перифокален оток при прилаганетопротивоглистнох препарати. Препоръчва doza16 мг дексаметазон дневно с постепенно оттегляне vtechenii 14 дни [32].

3.Vnutrimozgovye кръвоизлив с perifokalnymotokom около зоната на кръвоизлив. Препоръчва doza4 мг дексаметазон всеки 6 часа по време на постепенното otmenoyv 14 дни [3].

4.When мозъка абсцеси GCS обикновено не се прилага, тъй като dlyaantibakterialnyh намаляване на пропускливостта на подготовката на капсулата. Въпреки това е възможно с изричното ihprimenenie Mass Effect и перифокален оток [39].

5.Pri менингит глюкокортикостероиди намаляване реакция vyrazhennostvospalitelnoy, намаляване на освобождаването на токсичницитокини. Използването им в bakterialnommeningite момента препоръчана от Американската академия по педиатрия. Деца adyunktivnayaterapiya дексаметазон схема 0,15 mg / кг на всеки 6 часа през първите 4 дни provedeniyaantibakterialnoy терапия намалява риска от загуба на слуха iotstavaniya умствено развитие, без да засягат инфекция на ядрено оръжие. В момента, научни изследвания и provodyatsyadopolnitelnye докато rekomendovanoispolzovat дексаметазон само при деца на възраст над 2 hmesyatsev. При възрастни, използването на кортикостероиди в менингит obychnone препоръчва [38].

Синтетични аналози на кортикостероиди, най effektivenv терапия peritumorous (Вазогенна) дексаметазон мозъчен оток, който vyrazheneffekt максимално намаляване на площта перифокален golovnogomozga оток. Таблицата показва различни sravnitelnayaeffektivnost [24].

Таблица.

Сравнителни ефективност razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov максимален ефект се изразява с висока активност на GCS. Rekomenduemyedozy: 10 мг дексаметазон първо приложение, след това 6 mg.kazhdye 6 часа, докато постепенно намаляване на дозата в рамките на 7-10 дни след операцията.

С развитието на peritumorous оток, преминаващ spovysheniem ICP и развитие на дислокация явления (странично или аксиална) препоръчва sleduyuschayaskhema терапия дексаметазон :

- първо въвеждане 1 мг / кг след podderzhivayuschayadoza 0.25 мг / кг на всеки 6 часа. Тази доза се запазва vtechenie 3х дни, след това намаляват бързо. Otmenaproizvoditsya през целия път W ден, когато otsutstviiklinicheskogo ефект. При други условия, придружени от развитието на мозъчен оток с preimuschestvennotsitotoksicheskim и интерстициалнамеханизъм m egoformirovaniya получени различни положителни otterapii ефект GCS [9-36].

Редица характеристики има GKSv заместителна терапия по време на ранния следоперативен период udaleniiopuholey диенцефални области:

хидрокортизон прилага в доза в комбинация zamestitelnoyterapii с дексаметазонОМ в антидерматоидна доза.

7.Primenenie SSC при subarahnoidalnyhkrovoizliyaniyah (САА).

при САК използване на кортикостероиди има sleduyuschieosobennosti: а) дексаметазон намалява vyrazhennostbolevogo синдром, обаче, неговото въздействие върху priSAK не dokazano- б мозъчен оток) в развитието на вазоспазъм rekomenduyutprovodit терапия GCS като protivootechnogosredstva намаляване образуването на свободно radikalnyhproduktov [16] - а) по време на lecheniyuvazospazma протокол използване CAA (3H терапия) mozhetbyt назначен fludkortizon (2 мг / ден в 10 razprevyshaet доза за хормон заместваща терапия) [2].

8.GKS в травматично mozgovoytravme.

Многобройни работи с ispolzovaniemprospektivnogo двойно-сляпо метод е pokazananeeffektivnost както конвенционални и голям dozglyukokortikoidov при лечение на тежка травматично увреждане на мозъка. Тяхното приложение Vostro период на тежка TBI причинява хипергликемия, увеличава катаболните процеси, хипертермия, povyshaetchastotu стомашно-чревно кървене, ugnetaetimmunnuyu система, насърчаване razvitiyugnoyno-възпалителни усложнения [5-8-12-14-19-22-23-25-27-40].

Напротив, когато увреждане на гръбначния стълб в seriiklinicheskih uluchshenierezultatov резултати изследователски са доказани при пациенти с използването на метилпреднизолон, ако първият vvedeniedannogo лекарството не е било по-късно от 08:00 posletravmy[8]. Възможно е да се включат terapiyumetilprednizolonom като основно означава vmezhdunarodny протокол за гръбначния travme.Rekomenduemaya режим на метилпреднизолон pritravme гръбначния мозък следва: 1. Началната доза от 30 мг / kgdolzhnaya бъдат въведени за 15 минути (разтвор трябва imetkontsentratsiyu 62.5 мг/ мл) - 2. Това е последвано от 45 минута pauza- 3.Dalee продължава постоянно вливанеаз метилпреднизолон 5.4 мг / кг / chasv продължение на 23 часа. След това, не са приложими хормони.

9. Странични ефекти terapiiGKS.

Най-често усложнения стероид терапия vstrechayutsyapri дългосрочно лечение, но може да се появи в terapiikorotkim на курса [33]. Тези усложнения включват:

1. гастрит и стероид язва: ihvozniknoveniya честотата се намалява, когато се използва Н2 и antatsidnyhsredstv -блокери (Циметидин, ранитидин) -

2. развитието на синдрома Кушинг когато dlitelnomprimenenii хормони, включват затлъстяване, arterialnuyugipertenziyu, girsutizm-

3. Immnosupressiya с възможно процес razvitieminfektsionnogo включително gribkovoyetiologii-

4. дивертикул перфорация сигмоидно язва - chastotavozniknoveniya 0,7% [46].

5. ажитация ("стероиди психоза") -

6. остеонекроза (Аваскуларна) обикновено при условията на продължителна употреба kortikosteroidov-

7. хиперкоагулация поради инхибиране plazminogena- активатор

8. Потискане хипоталамус-хипофиза-надбъбречнасистема, с риска от nadpochechnikovoynedostatochnosti случаи глюкокортикоид preparatov-

9. хълцане (понякога ефективно спирамхлорпромазин) -

10. Употреба по време на бременност може да доведе дохипоплазия надбъбречната uploda-

11. В детството си, дълго primenenieglyukokortikoidov причинява zaderzhkurosta-

12. трофични разстройства, zazhivleniyaran-

Видео: Ирина Vilevna Hubetova - k.med.n., ръководител на неврологично отделение на OOH - "ХОД"

13. "Steroidnyydiabet"-

14. слабост на мускулите, особено в distalnyhotdelah konechnostey-

15. Pankreatit-

16. katarakty- развитие

17. развитие епидурална липоматоза с kompressieyspinnogo мозъка (намерено otnositelnoredko) -

1. Сегментирането на левкоцити от кръвта в bakterialnoyinfektsii на отсъствие razvitiemleykotsitoza.

10.Zaklyuchenie.

GCS лекарства, които понастоящем заемат prochnoemesto в арсенала на интензивни грижи пациенти uneyrohirurgicheskih. Ако тяхното използване upostradavshih с травматично увреждане на мозъка и пациенти snarusheniyami церебрална циркулация на ishemicheskomutipu отношение не е еднозначна, има opredelennyeogranicheniya, че при пациенти с мозъчни тумори и по-специално, засягащи хипоталамо-gipofizarnuyusistemu, както и в остра травма на гръбначния мозък, GKSyavlyayutsya задължително terapii.Nakoplenny компонент на интензивен клиничен опит с GCS prineyrohirurgicheskoy патология резервати nevyyasnennymimnogie въпроси патофизиологията положителен ЕФР fektovgormonov. Изясняването на този, както и за напредъка sovremennoyfarmakologii сега води до появата на нови, по-effektivnyhlekarstvennyh средства практика vklinicheskoy от групата на кортикостероидите и подобни imsredstv. Всичко това определя следващите klinicheskoeprimenenie производни на кортикостероиди в ubolnyh интензивно лечение с патология на централната nervnoysistemy.

L & T E R A T U R E

1.Andrews B.t. Детска неврохирургия IntensiveCare. 1997. 310 стр.

2.Aring C.D. Лечение на аневризма SubarachnoidHemorrage.// арх. Neurol. 1990 V.47p.450-461.

3.Batjer Н.Н. Неспазването на хирургия на ImproveOutcome в Хипертонична Putaminal Hemorrage: AProspective рандомизирани Trial.// Arch.Neurol.1990.V.47p.1103-1106.

4.Black P: Експериментални гръбначния мозък inmonkeys: Сравнение на стероиди и hypothermia.// Surg.Form.1971.V.22 p.409.

5.Braakman R ,, Schouten HJA, и др. Megadosesteroids в тежка травма на главата. Резултати от prospectivedouble сляпо клинично trial.// J. Neurosurg. 1983.V.58p.326-330.

6. Бракън MB, Шепърд MJ, Колинс WF ,, et al.:ARandomized, контролирано проучване на метилпреднизолон в theTreatment на Остра гръбначния мозък Injury.// N.Engl.J. Med.1990.V.322 p.1405-1411.

7.Bracken MB, Collins WF Freeman DF, et al.Efficacy на метилпреднизолон в остра гръбначна cordinjury.// JAMA.1984.V.251 p.45-52.

8.Bracken MB, Шепърд MJ, Collins WF, et al.Methylprednisolone или налоксон след Лечение AcuteSpinal мозък. 1-годишно проследяване Data.// J.Neurosurg.

1992.V.76 p.23-31.

9.Braughler JM, зала ED: Текущ Прилагане на"Висока доза" Стероидна терапия за CNS Injury.//J. Neurosurg. 1985.V.62 p.806-810.

10. Byyby R.L. Оттегляне от glucocorticoidTherapy.// N. Engl. J. Med. 1976 V.295p.30-32.

11.Chan Р.Н., Fishman R.A. Предизвикване на brainedema след вътремозъчен инжектиране на arachidonicacid.// Ан. Neurol.1983.V.13p.625-632.

12.Cooper Н.Р., Moody С., Кларк W.K., et al.Dexamethasone и Тежко увреждане на мозъка: Резултат aProspective двойно-слепи клинични Trial.// J.Neurosurg.1979.V.51 p.307-316.

13.Cozzi R. ендокринната тестове и Хормонални Therapyin Craniopharyngioma.// В: Cranipharyngima SurgicalTreatment. (Ed) Броги G., Springer-Verlag, 1995 p132-143.

14.Dearden N.M. ,, Гибсън И. П. , Макдауъл D.J.Effects на Върховния дексаметазон Доза по Резултат fromSevere ръководител Injury.// J. Neurosurg.1984.V.64p.81-88.

15.Donald D., Matson M.D., Crigler J.F.Jr.Management на Craniopharingioma в детството .// J.Neurosurg. 1969 V. 30. р 69-74.

16.DormanP.J., Sandercock Р.А. Съображенията в дизайна ofclinical изпитания на невропротективна терапия в acutestroke.// инсулт. 1996.V.27 монети.1507-1515.

17.Ducker Т.В. Експериментални процедури на гръбначен мозък injury.// J. Neurosurg. 1969 V.30p.693-698.

18.Eisenberg Н.М., Barlow С. F., Lorenzo A.V.Effects на дексаметазон променено мозъка vascularpermeability.// арх. Neurol. 1970.V.23p.18-22.

19.FaupelG., Reulen H.J., Muller D. и др. Двойно-сляпо проучване етажната ефекти на стероиди за тежка затворена глава injury.//In: Pappius Н.М., Feindel W. (EDS): Динамика на BrainEdema. New York: Springer-Verlag, 1976, p.337-343.

20.French L.A., Galicich J.H. forcontrol за употреба на стероиди от церебрална edema.// В: Клинична Neurosurgery.Baltimore, Md. Уилямс & Уилкинс, 1962.p.212-223.

21.French L.A. Използването на стероиди в thetreatment от церебрална edema.// Bull. NY Акад. Med.1966.V.42 p.301-311.

22.Giannota S.L., Wiess М.Н., Apuzzo L.J. HighDose глюкокортикоиди, при управление на тежки HeadInjury.// J. Neurosurg. 1984.V.15p.497-501.

23.GobietW, Бок W.J., Liesgang J. и др :. Лечение на acutecerebral оток с висока доза на dexamethasone.// В: Бекс J.W.F., Bosch D.A., Brock М. (EDS): IntracranialPressure III. New York: Springer-Verlag, 1976 p231-235.

24. Greenberg M.S. Наръчник по неврохирургия, Thirdedition, 1993, p.854.

25.Gudeman S.K., Miller J.D., Becker D.P. Failureof стероидна терапия с висока доза да повлияе intracranialpressure при пациенти с тежка глава injury.// J.Neurosurg. 1979.V.51 p.301-306.

26.Gutterman P. симптоматичен разполага в recoveryfrom травматично decerebration.//

J. Neurosurg. 1970 V.32p.330-335.

27.Hall E.D.The неврозащитен фармакологични ofmethylprednisolone.//

J.Neurosurg. 1992 V.76 p.13- 22.

28.Hench П.П. Ефектът на надбъбречната кора (17-хидрокси-11-dehydricorticisterone: Съединение Е) и ofpituitary адренокортикотропен хормон на ревматоиден артрит. // Proc. Служители Заседанията на MayoClinic.1949. V.24 Издаване 181. стр 277-298.

29.Ikeda Y., Long D.M .. Молекулното основа ofbrain нараняване и мозъчен оток: ролята на кислород freeradicals.// неврохирургия. 1990.V.27p.1-11.

30.Klatzo аз .. неВропатологични аспекти на brainedema.// J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1967.V.26p.1-15.

31.Kontos H.A., Wei Е.Р. Superoxyde производство inexperimental мозъка injury.//

J. Neurosurg. 1986.V.64p.803-807.

32.Leblanc R., Knowles K.F. Невроцистицеркоза: хирургически и медицински мениджмънт. // неврохирургия. 1986.V.18 стр. 419--27.

33.Marshall L.F., King J., Langfitt T.W. TheComplication на висока доза кортикостероидна терапия inNeurosurgical Пациенти: проучвателна Study.// Ann.Neurol. 1977.V.1 стр. 201-203.

34. Мерит"и учебник по неврология .-- 9th.1995. изд. L.P. Rowland.

35 Miller J.D. Травматични мозъчни отоци andedema.// В: Cooper P.R. (ED) .Head нараняване. Трети ed.Baltimore, Мериленд: Williiams & Willkins, 1993, p.331.

36.Pitts Пламли, Katkis J.V.// В: IntracranialPressure IV. Shulman К., Marmarou А. (ред.), Springer-Verlag Berlin :.. 1980 p.638-642.

37.Ransohoff J. Ефектите на стероиди за brainedema в man.// В: Reulen H.J. (Ed). Стероиди и BrainEdema. Ню Йорк, Springer -Verlag. 1972 p.211-218.

38.Rogers М.С., Helfaer M.A.// В: Handbook ofPediatric интензивно лечение. Уилямс & Уилкинс. 1989.p. 457.

39.Rosenblum M.L., Hoff J.T., Norman D., et al.:Nonoperative лечението на мозъчни абсцес в SelectedHigh риск Patient.// J. Neurosurg. 1980.V.52p.217-225.

40. SaulT.G, Ducker Т.В., Salcman М. и др :. стероиди в severehead нараняване. А рандомизирано проспективно клинично trial.//J. Neurosurg. 1981.V.54 p.596-600.

41.Shapiro W.R., Hiesiger Е.М., Cooney G.A., ЕТ al.Temporal ефекти на дексаметазон на кръв-мозък andblood до тумор транспорт на 14C-алфа-aminoisobutyricacid в С6 плъши glioma.// J. Neurooncol. 1990.V.8p.197-204.

42.Shapiro W.R., Posner J.B. Corticosteroidhormones. Ефекти в експерименталната мозъка tumor.// Arch.Neurol. 1974.V.30 стр. 217-221.

43.Shurmann К., Reulen M.J.// В: стероиди andBrain оток. 1972, стр. 307.

44.Sparacio R.R. Метилпреднизолон sodiumsuccinate в остра черепно-мозъчна trauma.// Surg.Gynecol. Obstet. 1965.V.121 стр. 513-516.

45.Wahl М., Unterberg A., Baethman A. et al.Mediators на кръвно-мозъчната бариера дисфункция andformation на вазогенна мозъка edema.// J.CBF &Metab.1988.V. 8 p.621-634.

46.Weiner H.L., Резай A.R., Cooper P.R. Sigmoiddiverticul перфорация в неврохирургията patientreceiving висока доза Corticosteroids.//Neurosurgery.1993.V. 33 стр. 40-43.

Савин IA, Amcheslavsky VG Троицки AP Goryachev AS, Fokin Михаил Емелянов VK, Куликов VP

Институт по неврохирургия, NN Burdenko академия на медицинските науки, Москва

1. Въведение.

През миналото50 годинистероидХормоните са неразделна част от състояние терапия bolshinstvakriticheskih в интензивно отделение и intensivnoyterapii. Използването на неврохирургия стероид лекарства наистина отварят нови възможности в онкологичните заболявания на ЦНС lecheniebolnyh printsipialnouluchshiv резултати.

2. Istoriyavoprosa.

През 1945 г.Prados,Strowger и Feindel открита за първи път chtovvedeniemкортикостероиди Това може да бъде предотвратено razvitieotoka мозъка. В тези експерименти issledovateleyekstrakty адренокортикална предотвратява razvitiyuotoka мозъка, свързани с излагане на въздух naobnazhennoe полукълбо. По-късно данните за тази работа bylipodtverzhdenyGrenell иMcCawlaw,Grenel иМенделсон който установява, че кортикостероиди podvliyaniem povyshennayapronitsaemost нормални мозъчните съдове. Това старт заявление issledovaniyapolozhiliглюкокортикоид хормони (кортикостероиди) в неврохирургия за лечение на мозъчен оток [28-43].

Един от първите препратки към употребата на кортикостероиди атракцияneurooncological пациенти datiruetsya1950 г., когато на практика stalidostupny клиничнаACTH икортизон [15]. През 1968 г.Матсън иCriglerпредставено подробно описание на новите стратегии за привличане на базата на опита от използването на кортикостероиди в 57bolnyh с>краниофарингиом. Terapiyakortizonom, получени nazvaniezamestitelnoy позволи радикално отстранявакраниофарингиом, snizivposleoperatsionnuyu смъртност значително (почти 50%) ioznamenovav нов етап в лечението на най-dannoypatologii.

70 години са били маркирани, от една storonynakopleniem значителен опит в лечението на пациенти с TBI styazheloy натрупани въз основа korporativnyhissledovany, от друга страна peresmotoromosnovnyh критични позиции в тактиката на лечение на тези пациенти. Vchastnosti, която се отнася до задължителното използване на кортикостероиди, погрешно номер megalodoz в остра TBI. От 1965 до 1972god, серия от клинични проучвания, включващи по-големи групи от пациенти, които не bylodokazano положително влияние върху резултатите от GCS zabolevaniyapricherpno мозъка нараняване [22-26-37-44]. В 80-hgodov друга серия от изследвания на ефективността на прилаганеМега-дози GCS (50-100мг / ден) за лечение на оток mozgapri травматично увреждане на мозъка и не разкри предимствакортикостероидпрепарати [5-12].

В същото време, с eksperimentalnyhissledovany близо в 70-80-те години poyavleniepovyshennogo дължимото внимание на ефекта на кортикостероиди в случай на малък мозък travmespinnogo [4-17]. Въз основа на тези и още pozdnihissledovany, че е доказано експериментално, а след това използвайте iklinicheskiголеми дози метилпреднизолон обелени период увреждане на гръбначния мозък [6-7] г? о фигура метилпреднизолон ogranichenaperiodom време приложение 8 часа след гръбначния travmy.Bolee metilprednizolonomnetselesoobrazno късно начало на лечението, съгласно mezhdunarodnogoprotokola, поради разпространението на отрицателни pobochnyheffektov кортикостероиди.

3.Pokazaniyaза приmeneniyaGCS vneyrohirurgii.

В момента, в неврохирургия, има chetyreosnovnyh указания за употребаSCS:

1 - време zamestitelnoygormonalnoy терапия при пациенти с ендокринни-obmennyminarusheniyami-

2 - в комплекс интензивна терапия otokagolovnogo mozga-

3 - метилпреднизолон терапия soglasnomezhdunarodnogo протокол за лечение на увреждане на гръбначния мозък Vostro periode-

4 - използването на кортикостероиди в комбинация intensivnoyterapii шок (в сепсис, polytrauma Etal.).

Натрупаните клинични опит GKSterapii в неврохирургични пациенти pozvolilsformulirovat основните разпоредби etoyterapii.

Основните разпоредби на заместване terapiiGKS.

Условията на първична недостатъчност korynadpochechnikov (болестAddison) трябва да бъде заменен, тъй катоминералкортикоидната така iglyukokortikoidnyegormony. В usloviyahvtorichnoy надбъбречна недостатъчност neobhodimazamestitelnaya терапия GCS, докато синтеза и секрециятаминералкортикоидната хормони обикновено не се променя. Vnormalnyh условия надбъбречната кора синтезира ot10-25мг.хидрокортизон (Известен също като кортизол)и 1,5 - 4 мг кортикостерон на ден. Следователно zamestitelnayaterapiya самостоятелно (в отсъствието на стрес) е - Хидрокортизон 20 мг (сутрин) + 10 мг (вечер) или преднизолон 5 мг (сутрин) + 2.5 мг (вечер).

По време на физиологичен стрес в normalnyhusloviyah надбъбречната кора увеличава sekretsiyugidrokortizona 250-300 мг на ден. Nadpochechnikipatsientov получаване дългосрочна терапия не zamestitelnuyugormonalnuyu могат адекватно sintezirovattrebuemoe брой GCS. Необходимо е да се разработването на различни усложнения uchityvatpri или промените usloviyzhizni пациенти. Така при пациенти с хипоталамус-хипофиза-надбъбречнаповреда по отношение на развитие на инфекции на пикочните пътища, ТОРС трябва да се получи udvoitezhednevno доза 40 мг хидрокортизон и падна болни изразени проблеми, като развитието на грип, малки хирургични интервенции (без obscheyanestezii) хидрокортизон дозата трябва да се увеличи do50 мг, 100 мг на ден. Условията, причинени от излагане moschnogostressornogo bakterialnymfaktorom (пневмония, сепсис), тежка травма, операция под обща anestezii- трябва заместителна терапия при доза от 100 mggidrokortizona на всеки 6-8 часа в продължение на 3 - 4 дни sposleduyuschim постепенно намаляване на дозата за последователност с резолюция от излагане стрес [ 24]. Трябва да се помни, че тактика snizheniyadozirovok GCS трябва да бъде гъвкав, индивидуален о към пациента, е желателно да се възстанови opredelenieurovnya кортизол в кръвта.

А конкретен аспект на проблема за смяна terapiiyavlyaetsya употреба на кортикостероиди в началото posleoperatsionnomperiode. При пациенти с лезии диенцефални структури vsledstvierosta тумор (краниофарингиом, аденом на хипофизата, Etal.), един от най-огромен период oslozhneniyposleoperatsionnogo е функция ostrayanedostatochnost хипоталамус-хипофиза-надбъбречнасистема. Развитието на това усложнение под формата sindromaostroy постоперативна надбъбречната nedostatochnostiproyavlyaetsya изразена arterialnogodavleniya нестабилност (OPND) с лошо контролиран намаляването му. Vetih условия заместителна терапия GCS yavlyaetsyaobyazatelnym компонент следоперативен intensivnoyterapii. Хипотония време sindromaOPND развитие за неговото коригиране, добавяне и попълване kontrolyaOTsK изисква използването на високи дози кортикостероиди (до 10-15 mg / kgmassy пациент от гледна точка на хидрокортизон) в sochetaniis приложение на допамин (3-15 мг / кг / мин), за да се стабилизира dostizheniyaeffekta кръвно налягане , Също така имайте предвид chtonachalo терапия SCS може да влоши klinicheskieproyavleniya безвкусен диабет [13-15], че svoyuochered причинява загуба на разтвореното вещество свободен vodyprivodit да хиповолемия и вода elektrolitnymnarusheniyam.

Допълнително намаляване на дози кортикостероиди извършва върху foneprodolzhennogo дозира върху / в BP номерата на допамин pristabilizatsii. Като въведение до заместване terapiiispolzuyut комплекс използвани sredstvpreparatov L-Dopa. Следва да се има предвид, че целта на tireoidnyhgormonov компенсират недостига кортизол също mozhetprovotsirovat развитие надбъбречна жлеза криза.

Продължителното постоперативна или ambulatornoeprimenenie GCS е проблем, много boleerastyanutoy във времето и се задържа, като правило, ендокринолог, тъй като тя е свързана с редица spetsificheskihosobennostey и възможните усложнения. По този начин, продължителна употреба pripangipotpituitarizme кортизол иcorticosteronи води до задържане на солта, течност, хипертония и хипокалиемия. В същото време, vdiete за грешка, аномалия на хормонални средства, външно въздействие предизвикано от стрес, тялото osobennostirazvitiya пациента може да доведе до sryvukompensatsii с всички произтичащи от това posledstviyamikak и остра следоперативния период на. Във връзка с използването на цел смяна etimdlitelnoe trebuetobyazatelnogo контролира ендокринолог povtornyhissledovany хормонални и biohimiikrovi.

4. Отмяна GCS препарати.

Използването на кортикостероиди инхибира функцията на хипоталамо-хипофизо-nadpochechnikovoysistemy, което води до атрофия на кората на надбъбречната жлеза. Esliterapiya стероид хормони внезапно прекъсване, може да има клинични признаци на надбъбречна недостатъчност povyrazhennosti различни от тези, които съответстват на OPND rannemposleoperatsionnom период. Въпреки това, ihvozniknovenie като слабост, гадене, болки в ставите,анорексия, хипотония, ортостатична замаяност, тежка декомпенсация при mozhetpredshestvovat sostoyaniibolnyh до развитието на Addison kriza.Vosstanovlenie korynadpochechnikov хормонална активност обикновено следва funktsiigipofiza възстановяване (базална ниво на АКТХ получава по-високо ниво dopovysheniya кортизол).

функция потискане хипоталамус-хипофиза-надбъбречна sistemyzavisit относно характеристиките и дозата на GCS, egovvedeniya честотата, продължителността на лечението, скоростта на неговото otmeny.Podavlenie хипоталамус-хипофиза-надбъбречна sistemymaloveroyatna при използване на най-малко 40 мг преднизон (или еквивалентни дози drugihgormonalnyh препарати), получен възрастни пациенти vutrennie часа в продължение на 7 дни. Korynadpochechnikov атрофия може да възникне при използване на големи dozGKS дори за 3-4 дни. за измерване на нивото на кръвната kortizolav от пациентите, на сутринта може да помогне otsenkestepeni възстановяване на надбъбречната функция, но nepozvolyaet съди техните възможни реакции usloviyahstressa [10].

когато рискът ugneteteniya функции хипоталамус-хипофиза-надбъбречна sistemynevysok (както по време на кратък курс terapiigormonami главно в следоперативни пациенти uneyrohirurgicheskih) GCS безопасно отмените vtechenie 7-14 дни след назначаването. По този начин, ако има vprotsesse затвори по-рано описаните симптоми използване на по- &ldquo-консервативен&rdquo- skhemuotmeny (намаляване на дозата на глюкокортикоидни лекарства - 2,5 5 мг преднизон всеки 3-7 дни). Включително повече &ldquo-консервативен&rdquo- obychnoprimenyayut верига, когато:

1.narastanii фокусно nevrologicheskoysimptomatiki свързаното peritumorous otokom-

2.simptomah неизпълнение от страна на sistemorganov-

3.prisoedinenii инфекция или neobhodimostilyubogo, дори и минимално инвазивна hirurgicheskogovmeshatelstva.

Въпреки че използването на кортикостероиди в педиатрична неврохирургия като цяло има същите показания и ограниченията на възрастта на vovzroslom, но мнението Андрюс [1], премахване на възрастовите vdetskom кортикостероиди понякога изисква boleedlitelnogo период от време, отколкото при възрастни пациенти. Каки при възрастни пациенти, основната насока за snizheniyadozy и последващо премахване на GCS е dinamikaklinicheskoy картина на зоната за болест и оток peritumorous според CT, MRI. Препоръчителна доза: 0.5-1mg / кг pervoevvedenie (в / или / Т) след 0.25-0.5mg / кг на ден, 4 razdelennyena приложение.

6.GCS perparaty при лечението на оток golovnogomozga.

Тежестта на заболяването neurooncological пациенти, независимо дали първичния тумор е ilimetastaticheskaya, по obuslovlenarazvitiemperitumoroznogo и оток, свързана с интракраниална хипертония etimsindroma, от влиянието на тумора [30-34-41-42].

мозъчен оток може да бъде патофизиологично bytrazdelon тип 3 (Вазогенна, цитотоксично, интерстициален). В клинични условия etopodrazdelenie доста произволно, тъй като е oprevalirovanii на компонент edinogoprotsessa мозъчен оток.

"вазогенна" оток. Разработване vrezultate увреждане на мозъчната тъкан snarusheniem кръвно-мозъчната бариера [31-41] .В основа на мозъка развитие оток механизъм lezhatsleduyuschie патофизиологичните механизми: povysheniepronitsaemosti kapillyarov- увеличи натрупването vkapillyarah- налягане wиdkosti в интерстициалното пространство. Pervichnoepovyshenie мозъка капилярна пропускливост в резултат на повреда mozgaproiskhodit активиране membranendoteliya клетка ендотелен пиноцитоза, увреждане на ставите между ендотелните клетки. Povrezhdenieendoteliya е основно, поради neposredstvennoytravmy или вторичен, поради bioaktivnyhveschestv за действие като брадикинин, хистамин, арахидонова киселина хидроксил радикали, съдържащи свободен кислород [11-20-21-29-35-41]. Takoytip последователност разгръщането на събитията harakterendlya peritumorous развитие на оток, в която vnaibolshey степен изразени effektivnostprotivootechnogo действие на кортикостероиди. Ефикасността на лечението gormonalnoyprotivootechnoy vneyrohirurgii също е показано в редица патологични състояния, придружени от образуването на перифокален оток, предимно &ldquo-вазогенна&rdquo- mehanizmarazvitiya. Те включват: 1.Hirurgicheskoe lechenieepilepsii (10 мг дексаметазон за 1 час предхирургично намеса, а след това 10 mg deksametazonana сутрин след хирургична vmeshatelstva-

2.Tsistitserkoz мозъка - GCS umenshayutstepen тежестта на перифокален оток при прилаганетопротивоглистнох препарати. Препоръчва doza16 мг дексаметазон дневно с постепенно оттегляне vtechenii 14 дни [32].

3.Vnutrimozgovye кръвоизлив с perifokalnymotokom около зоната на кръвоизлив. Препоръчва doza4 мг дексаметазон всеки 6 часа по време на постепенното otmenoyv 14 дни [3].

4.When мозъка абсцеси GCS обикновено не се прилага, тъй като dlyaantibakterialnyh намаляване на пропускливостта на подготовката на капсулата. Въпреки това е възможно с изричното ihprimenenie Mass Effect и перифокален оток [39].

5.Pri менингит глюкокортикостероиди намаляване реакция vyrazhennostvospalitelnoy, намаляване на освобождаването на токсичницитокини. Използването им в bakterialnommeningite момента препоръчана от Американската академия по педиатрия. Деца adyunktivnayaterapiya дексаметазон схема 0,15 mg / кг на всеки 6 часа през първите 4 дни provedeniyaantibakterialnoy терапия намалява риска от загуба на слуха iotstavaniya умствено развитие, без да засягат инфекция на ядрено оръжие. В момента, научни изследвания и provodyatsyadopolnitelnye докато rekomendovanoispolzovat дексаметазон само при деца на възраст над 2 hmesyatsev. При възрастни, използването на кортикостероиди в менингит obychnone препоръчва [38].

Синтетични аналози на кортикостероиди, най effektivenv терапия peritumorous (Вазогенна) дексаметазон мозъчен оток, който vyrazheneffekt максимално намаляване на площта перифокален golovnogomozga оток. Таблицата показва различни sravnitelnayaeffektivnost [24].

Таблица.

Сравнителни ефективност razlichnyhGKS.

antihydropic upreparatov максимален ефект се изразява с висока активност на GCS. Rekomenduemyedozy: 10 мг дексаметазон първо приложение, след това 6 mg.kazhdye 6 часа, докато постепенно намаляване на дозата в рамките на 7-10 дни след операцията.

С развитието на peritumorous оток, преминаващ spovysheniem ICP и развитие на дислокация явления (странично или аксиална) препоръчва sleduyuschayaskhema терапия дексаметазон :

- първо въвеждане 1 мг / кг след podderzhivayuschayadoza 0.25 мг / кг на всеки 6 часа. Тази доза се запазва име vtechenie 3а = "OCRUn