Акушерство и гинекология

CMong заболявания peredayuschihsyapolovym начин от особено значение папиломавирус инфекция (PVI) гениталии, която е причинител на човешки папилома вирус (HPV). Това се дължи на три основни аспекта. Първо, честотата на инфекция е висока. Номер infitsirovannyhv свят през последните десет години се е увеличил с повече от 10 пъти [1]. На второ място, PVI е изключително трудно да се диагностицира, osobennoee латентна форма, в която, въпреки наличието на вируси, морфологични промени в тъканта ненаблюдавано [2]. Повече от 15% от жените намерено HPV в шийката на матката, въпреки че клиничните симптоми на заболяването отсъства. [3] Трето, HPV се разглежда като фактор причинител за развитието на матката rakasheyki [4]. В света на рак на шийката на матката е vtoroemesto между рак при жени [3, 4].
Диагностични методи за идентифициране PVI, mogliby увеличаване на ефективността на първичния и вторичния скрининг на матката rakasheyki [5]. Особено внимание е причина за съвременните методи за диагностициране на латентна PVI и началото на шийката на матката predrakovyhporazheny.
PVI разделена на клинични, субклинична и latentnuyuformy [6]. Клинична PVI е причината sootvetstvuyuschihsimptomov пациенти и видимото "с невъоръжено око".Proyavleniem клинични форми са генитални брадавици (Condylomata, плоски брадавици или ендофитни) [1, 7].
Субклинично форма не е придружено от симптоми, но mozhetbyt diagnoctsirovana време колпоскопия или микроскопични issledovaniitkani [8, 9]. Морфологични промени в шийката на матката, vyzyvaemyeVPCh представляват спектър на предракови лезии, които на свой ред се обозначава като цервикален intraepitelialnayaneoplaziya (цервикална интраепителиална неоплазия - CIN) или дисплазия [10], която може да прогресира до плоскоклетъчен карцином. Класификацията, предложен от американския Национален институт за изследване на рака (Bethesdasystem, През 1988 г., ревизирана през 1991 г.), класифицира плоскоклетъчен intraepitelialnyeporazheniya (плоскоклетъчен интраепителна лезии - SIL) в две категории: ниска и висока тежест (ниско & висок клас) [11] .Kletochnye елементи, които е трудно да се класифицират, imenuyutsyakak атипични сквамозни клетки от неопределено значение (атипична сквамозноклетъчен неопределено значение - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye ниско лезии промени тежестта obedinyayuttsitologicheskie показващи лека дисплазия (Cini) и HPV-индуцирана морфологични промени (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL висока строгост включват умерено дисплазия (CIN II), тежка дисплазия и карцином ин ситу (CIN III). SILvysokoy тежестта рядко [10]. Въпреки SIL vysokoystepeni гравитацията по-често прогресира до рак в сравнение изкопаем и не особено строги, те могат спонтанно да регресира, дори ако те са били наричани HPV серотипове Високо рискови (16,18i други) [12]. Повече от 25% от жените с ниска степен SIL се наблюдава SIL progressiyav висока строгост в продължение на 4 години [2]. Следователно, в субклинична форма на PVI е важно да се диагностицират различни маточната morfologicheskieizmeneniya.
Латентната форма не може да се диагностицира Колпоскопска, хистологично и цитологично [8, 9]. Въпреки това, наличието VPChv цервикални биопсии с латентни инфекции могат да opredelitpo присъствие на ДНК на вируса [13]. За тази цел най-често primenyayutsyasleduyuschie техники: полимеразна верижна реакция (PCR), Hybrid Capture (метод на базата на хибридизация в разтвор) [14, 15]. Това metodypozvolyayut определи серотип на вируса, е важно за развитието на prognozadalneyshego на заболяването.
методи за диагностика PVI могат да бъдат разделени в класически, включително метод цитологичния gistologicheskoeissledovanie биопсии колпоскопия, определяне на антитела срещу VPChi съвременни методи neamplifikatsionnye подразделя на: (Southern блот, Dot блот, ин ситу хибридизация ситу, PCR) iamplifikatsionnye: Hybrid Capture.
Най-важните характеристики на диагностичен скрининг testadlya са чувствителност, приемливост, изпълнение legkostv, добра възпроизводимост, безопасността при използването на ниска цена [10]. В тази връзка, не всички от тях metodypoluchili широко разпространено както в Русия, така и в чужбина.
Най-пълно отговаря на тези изисквания tsitologicheskoeissledovanie.
Цитологично изследване. Чужбина ispolzuetsyaokrashivanie цитонамазка (РАР намазка-) [8]. Тя issledovaniepozvolilo значително да се намали нивото на развитие на рак на маточната шийка, особено в развитите страни [16, 17]. В нашата страна rasprostranenookrashivanie метод намазка Романовски - Гимза [8]. Използването на цитология скрининг, за да се изисква uglublennogoizucheniya.
критерий PVI цитология присъствието на шийката на матката mazkovyavlyaetsya него koylotsitov (клетки с голяма зона prosvetleniyavokrug ядро) и diskeratotsitov (клетки с повишена тъмно piknoticheskimyadrom кератинизирани повърхностни слоеве от ploskogoepiteliya многослойния) [9, 11].
Но ние не трябва да забравяме следните съществени nedostatkahtsitologicheskogo учат: 1) анализ позволява diagnostsirovattolko клинични и субклинични форми infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost получаването на фалшиви отрицателни резултати при nalichiiploskokletochnyh интраепителна лезии висок клас (в натривка есен често повърхностни сквамозни клетки и може да се наблюдава в koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo дълбоките слоеве на епитела) - 3) чувствителността на цитология metodovdlya bnaruzheniya цервикални лезии в границите от 50 до 80%, което може да бъде частично компенсира чрез повтаряне cherezkorotkie интервали за изпитване [6, 10].
Колпоскопия. При определяне на цитологично mazkediskarioticheskih клетки трябва да колпоскопия issledovanies да се потвърди или изключи наличието predrakovogoporazheniya [11].
Гениталните брадавици имат характеристика kolposkopicheskuyukartinu. Поражението е белезникав епителни obrazovaniyas пръстовите израстъци като им погрешно formu.Naibolee важен диагностичен критерий е наличието на израстъци pravilnoykapillyarnoy мрежа, която се открива след лезия obrabotkimesta 3% разтвор на оцетна киселина [6, 9].
Колпоскопия се счита за най-чувствителната klinicheskiymetod определяне субклинична МК [11]. Когато PVI subklinicheskoyforme атипична зона на шийката на трансформация harakterizuetsyatakimi Колпоскопска картина като ацето-бели лезии, мозайка, левкоплакия punktatsiya или [9]. Субклинично форма PVImozhet бъдат диференцирани от интраепителиална неоплазия последвано критерии: лезия може да има блестящ бял, набръчкана повърхност, малка mezhkapillyarnye разстояние между chetkuyugranitsu лезии и прилежащите тъкани atipicheskiesosudy [9, 11]. Въпреки това, дори за опитен kolposkopista differentsialnayadiagnostika субклинична PVI и CIN I може да бъде zatrudnitelnoy.Prinyato приемем, че един от признаците на плоски брадавици yavlyaetsyaneravnomernoe абсорбция епител воден разтвор на Lugol това chtootlichaet от атипична епител без гликоген, съдържащ [1].
Според Г. Грос и R.Barrasso [11], колпоскопия може rassmatrivatne като диагностичен метод, но като размер на изследвания pozvolyayuscheeotsenit на лезия и разположението му на границата ploskogoi цилиндричен епител е, рядко се използва diagnosticheskuyukonizatsiyu и изключва инвазивен рак. В допълнение, kolposkopiyaispolzuetsya за диагностични биопсии в oblastistyka стратифицирани плоскоклетъчен и цилиндричен епител е, прегледът на шийката на матката области най-трудни за ТРВ.
Провеждане Колпоскопска ориентирани биопсия pozvolyaetuvelichit диагностична точност предраково цервикален Matkina 25% [11].
Хистологично изследване. Хистологичният цервикален issledovaniiporazheniya рядко хомогенни и да nablyudatsyavse степен промени диспластични [11]. Субклинични formaPVI придружен от такава морфологични характеристики kakakantoz, хиперплазия на базалната и парабазален клетъчен слой епител mnogosloynogoploskogo, пара или хиперкератоза, клетъчна атипия elementys koylotsitoticheskoy [9]. Тези критерии harakterizuyutsyaraznoobraziem отношение диагноза субклинична PVI.Ob Това се илюстрира от липсата на консенсус priissledovanii bioptirovannoy тъкан [7].
Ако има морфологични признаци на злокачественост установено, че променя характеристика на AAH са намалени (например, koilocytosis, капсиден антиген производство), докато патология ДНК (анеуплоидия) и увеличава броя на анормален митоза [11].
Откриване на HPV антитела. Откриване на факта, че папилома вирус по говедата (който може да се съхранява в тъканна култура) imeetobschie HPV антигенни свойства, води до възможността ispolzovaniyashirokogo спектър virusnyhproteinov антитела да се потвърди наличието на цервикални намазки и биопсии [17].
Проучвания, проведени през последните години са позволили opredelitantitela на някои серотипове на HPV, както и seroreaktivnyeoblasti рамките на съответните протеини [18]. Когато PVI klinicheskoyforme идентифицираните антитела към HPV вид 11 в серумите patsientovs генитални брадавици и ларингеални папиломи. За HPV tipov6, 11, 16, 18 и 33, инфектират гениталиите, Беше identifitsirovanyseroreaktivnye област вътре в L1 и L2 протеини [17, 19]. Krometogo, определени seroreactivity в Е4 района и Е7 протеини от HPV [19].
Откриване на HPV ДНК (молекулярни биологични техники).Днес вече се използват два основни тест: PCR и metodHybrid улавяне [16, 20]. Hybrid Capture метод bylarazrabotana технологична фирма "Digene" (САЩ), така че inogdanazyvayut "Digene-тест", Тя се състои в ДНК хибридизационен разтвор, последвано от сорбция на polisterolovoy плоча [20] .С използването на тези тестове е възможно да се определи по-chem70 различни видове HPV, но само канцерогенни видове [3] клиники yavlyaetsyavyyavlenie обещаващи. Остарели тестове takiekak Southern блот и Dot блот, рядко се използват. [21]
Оценка на клинично приложение на скрининг diagnosticheskihmetodov

   HPV ДНК може да се определи след последователност увеличение genovvirusnoy от PCR [20]. Метод osnovannyyna PCR в момента е най-широко използваните разпознава от 10 до 100 копия от HPV геном. Едно от условията, определящи ефективността на този метод е, избора на грундове optimalnyhnukleotidnyh, че е свързано с определени trudnostyamiv нашата страна. PCR продуктите бяха определени tipospetsificheskimizondami, използвайки Dot блот хибридизация Southern блот gibridizatsiiili ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) на poliesterolovyhplanshetah [20].
Чувствителността на PCR-базиран (реакция например, обратна транскриптаза полимераза) е толкова голямо, че pozvolyaetopredelit онкогенни Е6 и Е7 транскрипти на HPV вид 16 дори в шийката на матката tehsoskobah, които не са определени displasticheskieizmeneniya епител [22].
Модерни, така наречения сандвич хибридизация в разтвор на базата на ELISA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ) става все по-достъпно (Hybrid Capture тест). Този анализ може да се направи разграничение присъствието VPChserotipov "нисък риск" и "висок риск"злокачествени заболявания [14]. Хибридизацията на място може да се проведе без uvelicheniyaili брой гени на вирусната ДНК. Този метод pozvolyaetopredelit място на вирусния геном в инфектираните клетки и topograficheskuyulokalizatsiyu вирус [14, 21]. Въпреки това, те биологичен тест sistemyyavlyayutsya скъпо.
Диагностични методи са представени като очевидните предимства и недостатъци. Съответно, най-подходящ за skriningayavlyayutsya три теста: цитологичния, Колпоскопска и HPV testirovaniemetodom хибридизация [10]. Много автори препоръчват kombinirovatdannye методи в зависимост от клиничното състояние [5, 10]. HPV testirovaniesamo сам по себе си може да се счита като алтернативен тест priustanovlenii първичен скрининг стратегия [10]. J. Кокс и сътр. [23] Те предполагат, използвайки изпитване HPV в комбинация с tsitologicheskimtestom в първичния скрининг, за да се намали риска от загуба на SIL porazheniytipa висока строгост и рак. Така скрининг kontseptsiyapervichnogo Това е, както следва:
• Използвайте само цитологично диагноза zhenschinmolozhe продължение на 30 години,
• тестване HPV и рак на маточната цитология цитонамазка от жените на възраст над 30 години.
Тази политика се определя от факта, че жените molozhe30 година, повече от 70% от уврежданията, причинени от HPV спонтанно регресират, докато при жените на средна възраст, във връзка с persistentsieyvirusa, лезии са намалявали значително по-малко [10].
При извършване на вторичен преглед, в допълнение към tsitologicheskogoissledovaniya, на особената роля на колпоскопия. Това се дължи на vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI определи различните стъпки, включително ниска SIL тежестта на лезиите. Когато тест etomprimenenie HPV позволява идентификация zhenschins SIL ниска строгост, които имат висок риск от тежестта porazheniybolee [10, 21].
Клиничната употреба на диагностичен скрининг metodovmozhet се разглежда въз основа на пет проучвания provedennyhv САЩ през 1995 - 1996 GG. [21]. За проучване са избрани от пациенти ploskogoepiteliya атипични клетки от неопределено значение (ASCUS) или ploskokletochnymiintraepitelialnymi лезии (SIL) ниска тежест, цитологично потвърждава. Обобщените резултати в Таблица issledovaniyapredstavleny. Особено внимание се насочва към chuvstvitelnosttestov в CIN, които се потвърждават чрез колпоскопия.
Както се вижда от таблицата, чувствителността на цитонамазки ekvivalentnachuvstvitelnosti хибридизация в разтвор. Докато някои issledovaniyapokazyvayut предимство на цитонамазки, а другата - метода gibridizatsii.Vo всички проучвания комбинация от цитонамазка и хибридизация rastvorebyla ефективно, отколкото чрез всеки метод отделно. Ihkombinirovannaya чувствителност е 95%, което е много vazhnodlya скрининг на рак. Въпреки колпоскопия е naiboleechuvstvitelnym метод за определяне дисплазен porazheniytrebuetsya 30% повече повторни Колпоскопска изследвания в сравнение с други методи [14, 15, 23 - 25].
По този начин, наличието на методи за амплификация diagnostikiVPCh възможно да се оцени потенциалната роля на HPV тестването в klinicheskoypraktike. Тази оценка е способността Ааа на prognozirovaniyaprotsessa поток поради идентифицирането на ниско- и vysokoonkogennyhserotipov HPV.
Текущи подходи за диагностика папиломавирус infektsiigenitaly на базата на комбинация от класически методи: изследвания и Колпоскопска tsitologicheskogoi модерен testirovaniyametodom HPV хибридизация в разтвор, който позволява значително uvelichiteffektivnost първичен и вторичен скрининг на рак на маточната шийка.

Литература:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Симптомите и лечение. цервикален заболяване. Klinicheskielektsii. М. 1997- 46-51.
2. Монографии на IARC относно оценката на канцерогенни Risksto хората. Човешки Папилома вирусите. Vol. 64. Лион: IARC, 1995.
3. Франко EL, Вила LL, Ричардсън H, Рохан ТЕ, Ferenczy A.Epidemiology на маточната шийка Human PapillomavirusInfection. В: Е. Franco & Mosonego J., редактори. Нова Developmentsin рака на маточната шийка скрининг и профилактика. Оксфорд: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Епидемиология на човешкото papillomavirusinfection. В: Mindel А., редактор. Генитални брадавици. Human papillomavirusinfection. Лондон. Едуард Арнолд. 1995: 53-81.
5. Де Волф CJM:. Организация и Resalts на маточната шийка CanserScreening в Европа през последните 20 години. В: Е. Franco &Mosonego J., редактори. Нова Developments в цервикален скрининг на рака и превенция. Оксфорд: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Патология на влагалището и шийката на матката. М:. Медицина, 1997,128-35.
7. Golovin LI Колпоскопска и цитологични otsenkaploskih брадавици и връзката им с интраепителна неоплазия sheykimatki. Дис. на soisk. Ох. Чл. СТАНИСАВЛЕВИЧ. мед. Sciences - C-II. 1994 година.
8. Prilepskaya VN Възраст на шийката на матката функции. Sovremennyemetody диагноза на цервикална патология. Akusha. и gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova Kolposkopiya.Prakticheskoe ръководство. Москва, 1997.
10. Coutlee F, Mayrand МЗ, Provencher Г. бъдещето на HPVtesting в клинични лаборатории и appliedvirology изследвания. J. Cl & Диагностицирано Virol 1997-8 г.: 123-41.
11. Брутен GE. & Barrasso Р. Humman папиломен вирус Infection.A Клинична Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, и др. Human papillomavirusinvestigation на пациенти с цервикална интраепителна neoplasia3, някои от които прогресират до инвазивен canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos ММ, Munoz N, и др. Разпространението на humanpapillomavirus в шийката на матката canser: гледна точка на целия свят. JNat Canser Inst 1995-87: 796-802.
14. Райт TC, Sun XW, Koulos J. Сравнение на управление algorithmsfor оценката на жени с ниска степен на цитологично abnormalities.Obstet Gynecol 1995-85: 202.
15. Ferenczy А, Е Franco, Arseneau J и др. Диагностика perfomanceof Hybrid Capture човешки папиломавирус дезоксирибонуклеинова киселина assaycombined с течност на базата на изследване цитологичния. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Фъргюсън AW, Свобода-Newman SM, Франк TS. Анализ на humanpapillomavirus инфекция и молекулни промени в adenocarcinomaof шийката на матката. Mod Pathol 1998-11 (1): 11-8.
17. отговори Dallner J. антитяло към определени HPV епитопи incervical неоплазия. Папиломен вирус Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, Zumbach К, Braspenning J и др. Antibodiesagainst ранните протеини Хума папиломавируси като diagnosticmarkers за invasiv цервикален canser. J Clin Microbiol 1998-36: 475-80.
19. Volpers С, Сап М, Komly СА, Richalet Secordel P, StreeckRE. Развитие на тип-специфични и кръстосано реактивни serologicalprobes за незначително капсиден протеин на човешки папиломавирус type33. J Virol 1993-67: 1927-35.
20. Nidl I, Greinke С, Zahm DM, Stockfleth Е, Hoyer Н, SchneiderA. разпределение човешки папиломавирус в цервикални тъкани на differentmorphology както е определено от хибрид улавяне анализ и PCR. Int J Pathol Gynecol 1997-16 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Методи на ДНК хибридизация и тяхното ClinicalApplicability на човешки папиломавирус откриване. В: Е. Franco& Mosonego J., редактори. Нови разработки в областта маточната шийкаcreening и превенция. Оксфорд: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar К, Selinka HC, Menton М, Kandolf R, Бултман B.Detction на човешки папиломавирус вид 16 Е6 / Е7 онкоген transcriptsin дисплазен и недиспластичен цервикални ожулвания от вместения RT-PCR.Gynecol Oncol 1998-69 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman МЗ, и др. Human papillomavirustesting от хибридна улавяне изглежда, че е полезен при triaging womenwith на цитологично диагностика на нетипичен плоскоклетъчен карцином на undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. люка KD, Schneider А, Abdel-Нур MW. Оценка ofhuman папиломавирус тестове за междинен и висок риск typesas сортировка преди колпоскопия. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 1150.
25. Hall S, Lorinz А, Shah F, и др. Човешки папилома вирус DNAdetection в цервикалните екземпляри от Hybrid Capture: correlationwith цитологично и хистологични диагнози на плоскоклетъчен intraepitheliallesions на шийката на матката. Gynecol Oncol 1996-62: 353.