Onkologiya-

d.m.n.N.V.Dmitrieva, k.m.n.I.N.Petuhova

Lab. микробиологична диагностика и лечение на инфекции при onkologiiNII KO РЦОИ. Блохин RAM памети

източник RosOncoWeb.Ru

Тридесет и пет процента от смъртните случаи 50 милиона годишно записва свят пада на инфекциозни заболявания. Всяка година през RossiyskoyFederatsii регистрира 45-47 милиона случая на инфекциозен zabolevaniy.Chislo мъртъв достигнали 20 хиляди. Ман.

Над 15% загуби на труда по време на временно деактивиране prihoditsyana инфекциозен патология. Сериозни и нерешен проблем инфекция predstavlyayutvnutribolnichnye, е основен фактор за смъртност (руски Министерство на здравеопазването Поръчка N720 на 17.03.93g).

Инфекции са основна причина за заболеваемост и smertnostionkologicheskih пациенти, особено в състояние granulotsitopeniiposle хода на цитостатична терапия. Важно когато etomimeet навременно започнато terapiya.Pri този емпиричен антибиотична терапия трябва да започне при първите признаци infektsiido разпределение микробен агент.

Фактори предразполагащи към инфекция са: миелоидна и имунна супресия, повреди естествените защитни бариери резултат tsitostaticheskogolecheniya, присъствието на обструктивни промени, тумор intoksikatsiyai интоксикация поради текущото лечение на рак, богат хирургия, често придружени от massivnoykrovopoterey, инвазивни медицински процедури. Основният процес на локализация zavisimostiot инфекциозните усложнения razvivayutsyau 12-50% от пациентите с рак, като в този левкемия pokazatelpriblizhaetsya до 75%. Според доклада от аутопсията в Изследователския център на RAM памети за борба с рака на 13 пациенти, причината за смъртта са инфекциозни усложнения (Таблица 1).

Грам-отрицателни бактерии, особено Pseudomonas, kishechnyepalochki, Klebsiella, доскоро са причина (bolee65%) от инфекция при пациенти с рак в сравнение с 30% от инфекции, причинени от Грам-положителни микроорганизми.

В момента грам-положителните бактерии са prichinoybolee 65% от инфекциите в онкологията, с незначителни колебания vraznyh болници и в различните държави. Всички бактерии или дори само nizkoypatogennostyu сапрофити могат да причинят infektsionnogozabolevaniya. Когато потискат имунната сили на домакина. Razlichnyeopuholevye заболяване имат способността да потискат тези компоненти на iliinye имунната система, което води до избор opredelennyhmikroorganizmovyu Важно е да изберете профилактика, определяне микробно замърсяване рискова група от пациенти. Naris.1 показва динамиката на Грам-положителни и gramotritsatelnyhmikroorganizmov през последните 20 години общо в клиниката РЦОИ RAM памети.

Както се вижда от графиката, сега preobladayutgrampolozhitelnye микроорганизми. Въпреки това, появата stafilokokkovs специални свойства, както ще видим, ги отличава otgrampolozhitelnyh освободените бактерии в 60-70s години. В допълнение, рязко се увеличи ролята на гъбични инфекции в последните 20 години. В nastoyascheevremya повече от 20% на материали, замърсени с гъбички, най-вече predstavlennymiv рода Candida (кандида албиканс, C. krusei, С tropicalic, C.glabrata). Aspergillus са много по-редки.

Въпреки факта, че в момента има:

50 пеницилини
70 цефалоспорини
12 тетрациклини
8 аминогликозиди
1 монобактам
3 карбапенем
9 макролиди
2 стрептограмин,
13 флуорохинолони
2 гликопептид
всеки ден хора умират от инфекции и особено инфекции, причинени от резистентни бактерии (Neu, 1992, Von Rosenstiel, 1994).
Фигура 2. увеличение отразява съотношението metitsillin- (oksatsillin-) резистентни стафилококи като zolotistyh- MRSA, коагулаза и (главно епидермален) -MRS-CNS сред цялото население stafilokokkovv клиника РЦОИ на РАМИ. Метицилин-резистентни стафилококи otlichayutsyavysochayshey устойчиви на всички групи на антибиотици, pervuyuochered антибиотик бета-лактам група, с изключение на гликопептиди (ванкомицин и тейкопланин), оксазолидинони (линезолид), и вероятно нов ftorhinolonu- моксифлоксацин.

Според литературата сепсис, пневмония, инфекции на рани и uroinfektsiisostavlyayut 80% от всички вътреболнични инфекции. В клиниката РЦОИ RAMNPnevmonii бяха 39%, инфекции на рани (често повърхностни от дълбока) - 31%, uroinfektsii- 8%, 9% krovotoka- инфекция.

Таксономично структура на инфекциозни oslozhneniyi тяхната чувствителност към антибиотици в крайна сметка preterpevayutizmeneniya че postoyannogoslezheniya спешна нужда от тях и техните биологични свойства. В болница zavisimostiot профил и обхват на антибиотици kazhdomstatsionare (както в мулти клиниката - във всяка единица) е оформен от неговата екосистема, характеризиращ tehili преобладаване на други патогени, които са адаптирани към специфичните условия.

Така че, ако sinegnoynyepalochki от урината (30%) надделя в Катедрата по урология, с други хирургични звена на mochivydelyali главно ентерококи (25%) и в отдела за анализи reanimatsii50% са били заразени с гъбички от рода Candida SPP. (Таблица 2).

Кръвта във всички поделения надделя grampolozhitelnyekokki (50-70%) в интензивно отделение грижи за кандида се срещна в 23% от случаите (Таблица 3).

Слюнка често стоеше Staphylococcus Aureus, ентерококи други стрептококи, кандида (често в интензивно отделение) .Има е значително по-често не-ферментационно gramotritsatelnyepalochki и ентерококи (Таблица 4).

От раните е значително по-често при Pseudomonas Aeruginosa изолиран abdominalnomotdelenii, ентерококи - в гръдния отдел (Таблица 5).

Също така тя варира и антибиотик чувствителност на един и zheshtammov в различни части на болницата. Както е показано например Pseudomonas пръчки изолират в отделни отделения RONTSRAMN най-устойчив Pseudomonas Aeruginosa са маркирани в катедра по урология: брой sostavilodlya ципрофлоксацин чувствителни щамове само 24%, а в отделение proktologii- 86% (разликата надежден). Най-активни са 86-100% карбапенемите пръти Pseudomonas щамове са чувствителни към Tienamui Мерон (Таблица 6).

Получава се по време на микробиологични проверки DATA първата може и трябва да се използва за empiricheskogonaznacheniya антибиотици (до 80% от антибиотиците в naznachayutsyaempiricheski на клиника!). Тя използва информация за chuvstvitelnostimikroorganizmov разпределени в болницата през последните години.

По същия начин, резултатите от наблюдение при проектирането на схеми за прилагане предотврати следоперативни усложнения.

Също така трябва да бъде под формата на този анализ antibiotikorezistentnostiimeet цел не само корекция на антибиотик, но и тактика vyrabotkustrategii и употреба на антибиотици в клиниката като цяло.

По този начин, рационалната антибиотична терапия, zaklyuchayuschayasyav целенасочено назначаване подходящи схеми и режими vvedeniyapreparatov и въз основа на анализа на микробната пейзаж в konkretnoyklinike, играе основна роля в борбата срещу вътреболничните инфекции.

Има някои правила за назначаване antibiotikov.Kombinirovanie антибиотик има за цел да се постигне синергия naznachaemyhpreparatov или разширите антимикробен спектър поради kombinatsiiantibiotikov бавно и в крайна сметка rezistentnostimikroorganizmov развитие. причини за грешки в присвояване комбинация terapiiyavlyayutsya ненужно ниски дози в sinergidnuyuaktivnost надеждата, преброяването фармакокинетични и farmakodinamicheskihparametrov антибиотици, така че те не достигат organamisheni (например, мозък), dvuhantibiotikov кумулативната токсичност със същите странични ефекти в комбинация, което води до увеличаване на токсичност като цяло. Yavlyaetsyakombinatsiya например аминогликозиди и ванкомицин, въпреки че в момента vremyatakoe назначаване е оправдани при определени условия.

"Златният стандарт" антибиотик е kombinatsiyalinkozamidov (клиндамицин на активност надвишава линкомицин) с аминогликозид (нетилмицин малко токсични) или максималната комбинация ftorhinolonami.Eta обхваща всички възможни патогени ("беден" място - ентерококи). Комбинирането tsefalosporinov3-4 поколение с аминогликозиди (синергизъм) е възможно с podozreniina грам-отрицателни флора. Добавянето antianaerobov (linkozamidyili метронидазол) трябва да се смесва при аеробно-anaerobnoyinfektsii. В животозастрашаващи инфекции назначи kombinatsiyukarbapenemov (Тиен, Мерон) с ванкомицин. Последната комбинация dobavlyayutv заподозрян метицилин-резистентни стафилококи penitsillinrezistentnye ентерококи. Когато vyzvannoygrampolozhitelnymi инфекция патогени или предписват цефалоспорини 1-2pokoleny "защитени" пеницилини (amoksitsillinklavulanat) Ако подозира Pseudomonas инфекция - Pseudomonas бета-лактами (цефалоспорини 3 generation- "Fortum", Правейки 4pokoleniya- "Maxipime", Карбапенеми - "тиенам"или "Meronem", Pseudomonas "защитени"penitsilliny- piperatsillintazobaktam, tikartsillinklavulanat) в комбинация с аминогликозиди (амикацин или нетилмицин). Srediaminoglikozidov са най-активни амикацин и нетилмицин, продължи най-малко токсичност (нефротоксичност, Ото-и вестибуларна токсичност) (фиг. 3, Таблица 7).

Инфекциозни усложнения - са чести усложнения при неутропения bolnyhs, честотата и остротата на инфекциите sootnositsyaso степента и продължителността на неутропения и е naibolsheyv когато броят на гранулоцити е под 100 клетки / mm3v за дълъг период от време.

Под фебрилно фебрилна неутропения включва превишаване 380Sna неутропения. Все пак трябва да се има предвид, че дори в otsutstvielihoradki внезапно влошаване на състояние на пациента от развитие на неутропения, съчетан с понижаване на кръвното налягане трябва да бъде schitatproyavleniem инфекция.

Инфекции при пациенти с фебрилна неутропения mikrobiologicheskipodtverzhdayutsya само в 25-30% от случаите и клинично dokumentiruyutsyapriblizitelno в 30-40% от пациентите. Останалите 30% от пациентите klassifitsiruyutsyakak пациенти с треска с неизвестен произход (LNG) (Giamarellou Н, 1995). Рисковите фактори за инфекция при пациенти neytropenieyyavlyayutsya, както беше казано по-горе, остротата и dlitelnostneytropenii, увреждане на защитни бариери (мукозит), ispolzovanievnutrisosudistyh катетри и парентерално хранене, антибиотици, profilakticheskoeispolzovanie среда (Таблица 8).

Епидемиология на фебрилна неутропения:
В края на 60-те и 70-те години неутропения и живот застрашаващи пациенти с рак на infektsiyau са свързани предимно с Грам (-) аеробни организми, включително Е. коли, К. Pneumoniae, P.aeruginosa, както и Грам (+) организми, като S. aureusi Streptococcus SPP. (Pizzo Р.А., 1993). Почти всички пациенти, на които се развили Грам (-) бактериемия в левкопенична умре (Schimpff, 1993), както и при пациенти с бактериемия, причинена от P. Aeruginosa, починали в рамките на 72 часа след начално улавяне kulturykrovi (антимикробна терапия кооперативна Group, рак подкрепа Care, 1994, 2, 203-4). Пациенти с продължителна неутропения takzhebyli също податливи на инфекции, включително полимикробните takzheCandida SPP., Aspergillus SPP. и мултирезистентни организми.

През 80-те години има промени: увеличаване на броя на патогени, представени от Грам (+) организми (Giamarellou Н, 1995) .Izmenenie спектър, причинени от често използването на режима на обеззаразяване насочена към Грам (-) бактерии и широк спектър на широк rasprostraneniemantibiotikov (Boogaerts, 1995) ,

Грам (+) бактерии в 90-те години. Те започнаха да играят доминираща роля vinfektsiyah при пациенти с гранулоцитопения (дебелокюна, 1990). Naiboleechasto разпределени патогени Понастоящем стафилококи (особено коагулаза-отрицателни щамове) и алфа-gemoliticheskiestreptokokki.

New гама от патогени включват S. mitis, S.sanguis и S.milleri и устойчиви гъбички и вируси (Boogaerts MA J AntimicrobChemother 1995, 36, Suppl А, 167-78) Ако преди Грам (-) bakteriemiyaprivodila до смърт от инфекция * 30-90% от пациентите (Hersh EM, 1965), сега смърт от Грам (-) почти като бактеремия kakot Грам (+) и бактеремия е приблизително 10% (Cometta, 1990, Cometta, 1995). В същото време най-лошото третиране резултати otmechenypri лечение на стрептококовата бактериемия. Srednemsostavlyaet смъртност 17% -25% (Glauser М, 1997, Awada A, 1992).

Емпирична терапия - крайъгълният камък на лечение febrilnoyneytropenii:
За адекватно припокриват vozbuditeleyinfektsii всички потенциални пациенти с фебрилна неутропения спешно naznachaetsyaempiricheskaya терапия, която може да се състои от монотерапия antibiotikomshirokogo спектър (поколение цефалоспорини III-IV карбапенеми), или комбинация от две или три антибиотици.

Към днешна дата, предложен и широко използван лечение osnovnyestrategii 4 (Hughes WT, 1990):

Аминогликозид + antipsevdomonadny бета-лактам
Комбинацията от две бета-лактами
монотерапия
Гликопептид + antipsevdomonadny аминогликозид и пеницилин (ilitsefalosporin 4 поколения)
Днес, изборът на първоначалното антибиотични схеми тип osnovyvaetsyana, честота и чувствителността на бактериални изолати, vydelyaemyhu пациенти с фебрилна неутропения. доминиращ чувствителността на патогена в конкретен болничната да засегне vyborrezhima (Giamarellou Н, 1995, Hughes, 1990).
Наличието на алергия към пеницилин, черния дроб или бъбреците дисфункция takzhemogut влияние върху избора на антибиотици при някои пациенти.

През последните 10 години при пациенти с фебрилно монотерапия neytropenieyv успешно използвани цефтазидим имипенем / циластатин, меропенем (Кордоние, 1997, Glauser, 1995, Hughes, 1992). Narastayuschayachastota Грам (+) патогени, включително SPS, S. Aureus и zelenyaschiestreptokokki поискаха включване в списъка на лекарства, лекарства moguschihispolzovatsya в монотерапия с potentsialnoyaktivnostyu както срещу грам (+) и Грам (-) бактерии. цефалоспорини Takimipreparatami IV поколение са, по-специално цефепим.

Изберете между монотерапия и комбинирана терапия osnovyvaetsyana като към който otnosyatsyabolnye (висок или нисък риск) риск и какво е продължителността на неутропения. Пациенти с нисък риск (твърди тумори) и кратка продължителност на монотерапия неутропения mogutpoluchat. Комбинирана терапия трябва primenyatpri висок риск (пациенти с рак) и голяма dlitelnostineytropenii. Или първото възможно монотерапия дестинация antibiotikomshirokogo спектър за 72-96 часа, последвано zavisimostiot модификация в клинични и микробиологични данни. Това е priemlemoyalternativoy комбинирана терапия (Glauser М, 1997).

Използване на гликопептид (ванкомицин или теикопланин) trebuetsyav предимно при пациенти със съмнение за инфекция, причинена от Метицилин-rezistentnymiS. ауреус (MRSA) и коагулаза-отрицателни стафилококи, и takzhepri чувствителни Грам (+) инфекции, третирани без pervonachalnoyterapiey ефект (Каландра, 1991 Hughes W, 1990). Тези boleechasto инфекции се срещат при пациенти с централни венозни катетри, hotyaeti устройство и не са единственият причинен фактор в.

В центрове, където по-голямата част от инфекции в кръвта vyzyvayutsyabetalaktam резистентни грам (+) бактерии, гликопептиди dolzhnyprimenyatsya като начална емпирична терапия (Каландра, 1991). Въпреки това, поради потенциалната токсичност (особено kombinatsiis аминогликозиди) и неизвестен марж, първа линия превключвател glikopeptidovv емпирично лечение на пациенти с febrilnoyneytropeniey е спорна (Glauser М, 1997). Sick, потенциалният широко разпространеното използване на гликопептиди sposobstvuetvyrabotke резистентност, особено при ентерококи. Следователно, използването на гликопептиди neobhodimoogranichit строги индикации FIR изпълнение (Glauser М, 1997).

Една възможност за разпространение може sluzhitispolzovanie комбинирани антибиотик пиперацилин / tazobaktama.Dobavlenie бета-лактамазен инхибитор за разширяване гама ureidopenitsillinu piperatsillinudalo на към бета laktamazoprodutsiruyuschihmikroorganizmov. Ин витро активността на пиперацилин / tazobaktamapo отношение на грам (-) бактерии, сравнимо с това на цефтазидим, и срещу грам (+) бактерии - otnosheniyuk горе цефтазидим от S. Aureus и зеленеещи стрептококи (Glauser М, 1997). Тя pozvolyaetpredpolozhit че пиперацилин / тазобактам може да има стойност на емпирично лечение на фебрилна неутропения.

Алгоритми за лечение на фебрилна неутропения отразени на фигура 4. Effektivnostempiricheskoy терапия при деца с остра лимфобластна (ALL) и ostrymmieloblastnym (AML) левкемия, чието лечение е сложно febrilnoyneytropeniey (FN), са показани в Таблица 9 и 10.

Оценка на ефекта на лечение при пациенти с фебрилна неутропения:
Група IATCG-EORTC (International антимикробна терапия ProjectGroup) определя успех като резолюцията на треска и признаци infektsiiputem емпирично лечение. Всяко недостатъчност режим модификация klassifitsirovalaskak. За разлика от NCI счита всяко sluchayvyzdorovleniya от инфекция по време на фебрилно успех неутропения, независимо от режима, извършена промяна или не. Tolkoletalny резултат на инфекцията се счита за лошо (GlauserM, 1997).

За преодоляване на тези различия при определяне на ефективността lecheniyav началото на 90-те години. Конференцията бе свикана Immunocompomized HostSociety, предназначена да постигне консенсус (Таблица 11). Беше договорено, че успехът ще разгледа резолюцията на треска и симптоми infektsiipri не рецидиви, а ако модификация на първоначалния режим (включително и противогъбични, антибактериални, антипаразитни средства protivovirusnyei) се изисква, то klassifitsirovaloskak недостатъчност (Консенсус панел на имунокомпрометирани домакин дружество, 1990).

По този начин, проблемът с инфекции в онкологията и рационални ihterapii и превенция изисква внимание, postoyannogokontrolya и подобряване на знанията в тази област.

Таблица 1
Инфекция - причинява смъртта на болни от рак (68-306 autopsiyv година).

години	Смърт от инфекции	години	Смърт от инфекции
1971	33%	1989	34% *
1974	48%	1997	32% *
1982	34%	2000	36% *

* Появата на зарази са били открити в 41-45% от случаите

Ris.1Sootnoshenie грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, изолирани от патологично материал при пациенти с CRC im.N.N.BlohinaRAMN в продължение на 30 години.

Ris.2Narastanie количество metitsillin- (oksatsillin-) zolotistyhi устойчиви коагулазо- отрицателни стафилококи в болница РЦОИ im.N.N.BlohinaRAMN през последните 10 години.

Таблица 2
Видове състав и количеството (%) на микроорганизми изолира izmochi пациенти в клиника РЦОИ на РАМИ в 1997-98. (1276shtammov).

Клиника отдел на микроорганизъм	Тр. Урол.	И сътр. хирург	Тр. Rean.	И сътр. хирург
S. Aureus	8 *	5	2	4
S. Epidermidis	7	6	5	6
Streptococcus SPP.	2 *	7	-	5
Enterococcus SPP.	7	25 *	12 *	19
Klebsiella SPP.	7	4	2	5
Enterobacter SPP.	8 *	2	1	4
Е.коли	14	13	2 *	12
P. Aeruginosa	30 *	8 *	5 *	14
SPP Протей.	3	2	-	2
Други бактерии ^^	1	11	11	9
Candida SPP.	13 *	17	60 *	20

^^ Corynebacterium SPP., Acinetobacter SPP., Citrobacter SPP. Etal.
* Разлика значителна (р < 0,05 - < 0,0001).
Сравнението беше направено за всяка единица с най-vseyklinike данни.

Таблица 3
Видове състав и количеството (%) на микроорганизми изолира izkrovi пациенти в клиника РЦОИ на РАМИ в 1997-98. (Щам 204).

Клиника отдел на микроорганизъм	Хирург. отдел	Тр. Rean.	Всички клонове на клиниката
S. Aureus	19	-	11
S. Epidermidis	52	70	54
Streptococcus SPP.	4	-	6
Enterococcus SPP.	7	-	5
Corynebacterium SPP.	-	-	4
Non-ферма. Грам (-) падна.	2	-	3
Klebsiella SPP.	-	-	2
Serratia SPP.	-	-	1
P. Aeruginosa	4	-	1
Други бактерии ^^	7	7	5
Candida SPP.	6	23	8

^^ Acinetobacter SPP., Proteus SPP., Bacillus SPP. и др.
Във всички случаи, разликата не е статистически значима.

Таблица 4
Видове състав и количеството (%) на микроорганизми изолира izmokroty пациенти в клиника РЦОИ на РАМИ в 1997-98. (1745 щамове).

Клиника отдел на микроорганизъм	Торак. Тр.	И сътр. hirurg.otd.	Тр. Rean.	Всички клонове на клиниката
S. Aureus	15 *	11	10	11
Streptococcus SPP.	23	20	7 *	19
Enterococcus SPP.	16 *	2 *	17 *	10
Klebsiella SPP.	8	6	8	6
P. Aeruginosa	4	3	3	2
Non-ферма. G (-) падна.	2	1	14 *	2
Други бактерии ^^	5	23	2	19
Candida SPP.	29	34	39	32

^^ Enterobacter SPP., Proteus SPP., Citrobacter SPP., Е. коли, S.epidermidis и сътр.
* Разлика значителна (р < 0,05 - < 0,0001).
Сравнението беше направено за всяка единица с най-vseyklinike данни.

Таблица 5
Видове състав и количеството (%) на микроорганизми изолира izranevogo подвижни постоперативни пациенти, nahodivshihsyavklinike РЦОИ на РАМИ в 1997-98. (880 щамове).

Клиника отдел на микроорганизъм	Торак. Тр.	Абд. Тр.	Урол. Тр.	Всички клонове на клиниката
S. Aureus	7 *	10	16	21
S. Epidermidis	19	10	22	20
Streptococcus SPP.	28 *	10	16	14
Klebsiella SPP.	1	3	-	3
Е.коли	2	10	6	6
P. Aeruginosa	16	39 *	22	9
Non-ферма. G (-) падна.	12 *	3	-	4
Други бактерии ^^	4	5	9	11
Candida SPP.	11	10	9	8

^^ Corynebacterium SPP., Enterobacter SPP., Proteus SPP., Citrobacterspp. и др.
* Разлика значителна (р < 0,05 - < 0,0001).
Сравнението беше направено за всяка единица с най-vseyklinike данни.

Таблица 6
разпределение на радиочестотните и размера на антибиотик sinegnoynyhpalochek чувствителност разпределени в РЦОИ RAMS единици през 1997-98.

офис	Честота vyde; Леня (%)	Чувствителност към антибиотици (% чувствителни щамове)
		ЦЕФТА; zidim (на Fortum) 297 щамове	Amica; Ching 314 щамове	Cipro; флокс; Ching (Cipro; Бай) 398 щамове	карба; пенеми (тиенил Мерон) щам 52
Urol.otd.	19,7% **	51% **	51% ***	24% ***	86%
Тр. Обща Oncology (подпомагане; dv.apparata)	12.5% ​​*	82%	82%	71%	ND
корема; ния зам.	12,1% **	75%	78%	73%	83%
Тр. прокто; логия	8,0%	40%	60%	86%	ND
Тр. гинекологични; логия	6,1%	100%	75%	62%	ND
Тр. KML (химиотерапия; терапия)	5,8%	92%	79%	56%	ND
Други отдел	0.5-5.0%	67-100%	80-100%	77-100%	86-100%
Общо:	5,5%	72%	74%	63%	92%

* - р < 0,05- ** - p < 0,001- *** - p < 0,0001
Послепис Разликата в активността на меропенем и другите три antibiotikovstatisticheski значително (р < 0,0001). Активность ципрофлоксацинатакже достоверно ниже таковой цефтазидима (p < 0,01) и амикацина(p < 0,002).

Лечението на следоперативни усложнения инфекциозни

Линкозамиди + аминогликозиди или флуорохинолони - "злато"стандарт

1-4 поколения цефалоспорини
Обединените пеницилини
Karbapenenmy
флуорохинолони
±
аминогликозиди
±
Линкозамиди (анаероб)
±
гликопептиди
(Метицилин-резистентни стафилококи)

Фигура 3.
Антибиотик режими, използвани в онкологията

Таблица 7.
Показания за комбинация антибиотична терапия (по Simon, Stille, Wilkinson, 1993).

ентерококовите инфекция	Пеницилините, аминогликозиди +
Pseudomonas инфекция	Atsilaminopenitsilliny или цефалоспорини + аминогликозиди
Klebsielleznaya инфекция	Цефалоспорини + аминогликозиди
туберкулоза	TB ви булевард в комбинации
гъбична инфекция	Амфотерицин В + флуцитозин
токсоплазмоза	+ Пириметамин-сулфонамид
Инфекции, свързани с импланти	комбинации от антибиотици
имуносупресия	комбинации от антибиотици
смесена инфекция	комбинации от антибиотици
Емпирична терапия при тежки инфекции ("животозастрашаваща")	комбинирана терапия

Таблица 8.
Рисковите фактори за Грам (+) инфекции при пациенти с неутропения.

предразполагащи фактори	инфекциозни патогени
увреждане на кожата (спукване)	Стафилококите, Corynebacterium SPP.
Чуждо тяло (катетър)	Staphylococcus, Corynebacterium JK.
Увреждане на лигавицата в резултат от химиотерапия, лъчева терапия, вирусна инфекция	Алфа-хемолитични зеленеещи стрептококи, анаеробни бактерии, стафилококи
ендогенни флора	Коагулаза-отрицателни стафилококи, алфа-хемолитични стрептококи зеленеещи
Антимикробна профилактика: -нерезорбируеми антимикробна наркотици - флуорохинолони

Фигура 4.
Емпирична антибиотична терапия при пациенти с фебрилна неутропения.

фебрилна неутропения

умерен гранулоцит; пеене	Тежки пелети; цитопения	тегло гранулоцит; пеене, Сепсис
1liniya монотерапия -цефтазидим -цефедепим -имипенем -меропенем -пиперацилин / тазобактам	1liniya В комбинация; терапия Ная Pseudomonas бета-лактам + аминогликозид	1liniya Комбинирана терапия + ванкомицин

2 линия, за да добавите ванкомицин
3 Line добавянето на амфотерицин В
4 линия добавяне антивирусни

Таблица 9.
Ефектът от лечението на деца с FN (ALL).

антибиотици	1991-1995
Полусинтетични пеницилини * - една линия	Полусинтетични пеницилини * - една линия от 87%
Карбапенеми * -1 линия	-
Vancomycin - 2 линия	-
AMFI-B - 3 линия	100%

+ Аминогликозидите
FN - фебрилна неутропения, остра лимфобластна левкемия OLL-

Таблица 10.
Ефект на третиране на FN при деца с AML.

антибиотици	1991-1995	1996-2000
Полусинтетични пеницилини * - 1liniya	57%	40%
Цефалоспорини * - 1 линия	67%	44%
Карбапенеми * - 1 линия	-	60%
Vancomycin - 2 линия	-	50%
AMFI-In - Ред 3	100%	60%

+ Аминогликозидите
FN - фебрилна неутропения, AML остра миелогенна левкемия

Таблица 11.
Критерии за оценка на емпирично лечение с неутропения.

успех	неуспех
Резолюция на треска и симптоми на инфекция Не рецидив в рамките на > 1 седмица. след лечение с антибиотици. Първоначалният ефект, но след това режимът е променен: оригиналния ликвидиране на патогена, но разработена втора инфекция / треска, изискват друго антимикробно средство.	Модификация на оригиналния антимикробен режим (включително добавянето на анти-гъбични, анти-бактериални, анти-вирусни и противопаразитни агенти). Да не се оценява (само за втечнен природен газ): няма ефект върху първоначалния режим на антимикробната-ТА, което доведе до промяна в антимикробна терапия.