Панкреатична хирургия: текущата класификация, диагностика и лечение (резултатите от проучването на хирургичната клиника на Руската федерация)

Изборът на тактика в диагностичен ilechebnoy разрушителна панкреатит видно zanimaetdostovernaya и навременна оценка на динамиката patomorfologicheskoytransformatsii некроза зони в панкреаса (задстомашната жлеза) и zabryushinnomprostranstve (С) [1-6]. Въпреки това, разнообразието klinicheskihi топографски анатомични форми на заболяването, различни urovenosnaschennosti и терапевтичен потенциал на институцията създават ситуация, в която тълкуването на данните е променлива и neodnoznachna.Po тези причини, в момента има няколко razlichnyhklassifikatsy остър панкреатит, редица програми konservativnogoi хирургия, обективно оценяване на сравнителните effektivnostkotoryh трудно [1, 2, 4, 5-8].
В тази връзка, че е необходимо vsestoronnegoanaliza появят различни хирургични руските училища Federatsiidlya развитие unifitsirovannogopodhoda класификацията, диагностични методи, параметри konservativnogoi хирургично лечение на пациенти с панкреатична некроза.

Материал и методи

За тази цел проучване myproveli медицински звена Русия и osnovnymitemami за обсъждане бяха епидемиология, класификация, оценка на тежестта на заболяването, определяне на оптималното algoritmadiagnostiki, консервативни и хирургични възможности taktikipri некротизиращи панкреатит.
Таблица 1. Степен на инструментални диагностика verifikatsiiklinicheskoy форма pancreatonecrosis

Таблица 2. Инструмент Posledovatelnostmetodov

диагностика етапи obsledovaniyabolnogo панкреатична некроза (честота на използване на метода,%)

въпроси на въпросника vklyucheno28 по актуални въпроси в авариен pankreatologiisleduyuschey теми:
1. епидемиология.
2. Алгоритъм инструментални диагностика.
3. Класификация.
4. комплексната оценка на тежестта на пациента.
5. антибиотична профилактика и терапия.
6. Pharmacotherapy блокери секреция от панкреатични ензими iingibitorami.
7. показания за хирургично лечение.
8. График на хирургични интервенции.
9. Варианти и методи за хирургично лечение.

Въпросникът беше адресирано до RossiyskoyFederatsii гимназии да предоставя на хирургично отделение. Беше анкетираните proanalizirovano90 въпросника дадоха изчерпателни отговори на postavlennyevoprosy.

Таблица 3. Охарактеризиране на т-PA antibiotikovpri панкреатична некроза (честота на използване на антибиотика,%)

Таблица 4. Времето operativnyhvmeshatelstv в pancreonecrosis

Резултати и обсъждане

Hirurgicheskieshkoly са подадени от участниците в следните райони: Москва, Санкт Петербург, Иваново, Barnaul, Краснодар, Ставропол, Владивосток, Киров, Челябинск, Волгоград, Казан, Благовешченск, Твер, Рязан, Курск, Смоленск, Иркутск, Новосибирск, Томск, Омск, Оренбург, Хабаровск, Архангелск, Астрахан, Уфа, Новокузнецк, Ижевск, Нижни Новгород, Красноярск, Пенза, Воронеж, Ярославъл, Тюмен, Кемерово, Екатеринбург.
Изследването показва, че средният брой bolnyhpankreonekrozom се лекува в хирургическа болница, по време на годината на 10-20 пациенти, се отбележи, че 38% respondentov.Pri, че 27% от участниците показва, че годишен брой на bolnyhpankreonekrozom варира от 30 до 40. Друг 27% от анкетираните посочват, че средният брой на пациентите, достига 50 или повече на година, opredelyaetsyanapravlennoy специализирано лечебно заведение.
Таблица 5. Абсолютни индикации за операция в pancreonecrosis

Таблица 6. Оптимални srokioperativnyh интервенции в програмируем режим, когато pancreonecrosis

Predstavlennayav въпросник класификация на остър панкреатит (. Атланта, 1992) въз основа на разпределението на рамките и система oslozhneniyostrogo панкреатит дадена фаза на разрушителен процес vospalitelnogoi и включва следните клинични форми [7, 9]:
1. оточна форма (интерстициален) панкреатит.
2. стерилен панкреатична некроза.
3. заразени панкреатична некроза.
4. pancreatogenic абсцес.
5. pseudocyst (заразени pseudocyst).
Анкета хирургични училища показаха, че 53% respondentovsoglasny неговата валидност за употреба в ежедневието klinicheskoypraktike. Сред хирурзи, които се придържат към тази класификация, 63% са насочени към клиничната и морфологична класификация, predlozhennuyuV.S. Савелиев и сътр. през 1983 г. [4]. Само 2 (6%) respondentovukazali тази класификация употреба SA Shalimov и сътр. (1990) [5], а 3 (12%) от респондентите originalnuyuklassifikatsiyu собствена оферта. Следва да се отбележи, че сред хирурзите не използват практика ВиК на международната класификация, 51% от анкетираните не са съгласни с неговите клинични форми, като например "стерилна панкреатична некроза"и "заразената панкреатична некроза" (23%) "pancreatogenic абсцес"и "pseudocyst" (20 и 29%, съответно).Само в 2 институции считат неразумни употреба terminologiiinterstitsialnoy форми на остър панкреатит. Така 9% hirurgovspravedlivo отбележи, че предложената класификация nezasluzhennootsutstvuet сериозно усложнение pancreatonecrosis като "parapankreatit"и "абсцес ретроперитонеален мазнини", До известна степен като nesoglasovannostv определение и класификация на форми на остър панкреатит може obyasnitrazlichnymi представяния на Pathomorphology заболяване neodnoznachnymivozmozhnostyami проверка на предложените клинични форми [1,2, 5, 8, 9-11].
Резултатите от анализа на честотата и различни posledovatelnostiispolzovaniya методи на инструментална диагностикаостър панкреатит е показано в таблица. 1 и 2.
Несъгласие с диференциация "стерилен" и"заразен" форми на панкреатична некроза е причинена от chtozachastuyu техните водещите клинични и лабораторни прояви са подобни, както традиционно се използват методи за инструментална diagnostikine винаги позволява надеждно да се оцени факта факта razvitiyainfektsii зони на некротични лезии и RV / или zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. В настоящото ниво на доверие itochnoe потвърждение на инфекция се постига само osnovaniimikroskopicheskogo и микробиологично изследване на материал, взет по време на диагностичен пункция под ултразвук / КТ [8, 9]. По този начин, чувствителността и специфичността на този diagnosticheskogometoda достига 90% [7, 8]. В този случай, форми за проверка на ДП и RT sterilnoyi заразени панкреатична некроза, както и определяне на характера на поражението masshtabai различните отдели RFP sootvetstvennotolko използва в 67 и 71% от хирургични клиники в страната. Въпреки tolko25% TSPAG респондентите използвани като метод за оценка topicheskogoporazheniya панкреас когато панкреатична некроза.
Проучване etihdiagnosticheskih последователност с използване на методи за проверка основен клиничен formpankreonekroza (вж. Таблица. 2) показва, че нивото характеристика достъпна диагностициране на RV инфекции и тяхното използване RFP lishna етап диагностичен търсене III на етап IV и KT за DP.Tak, DP като информира метод за определяне pokazaniyk операция за заразения панкреатична некроза ispolzuyuttolko формира 61% от хирургични клиники в страната.
Трябва да се подчертае, че целта otsenkatyazhesti болестта при пациент с панкреатична некроза определя тактика vyboroptimalnoy консервативно и хирургично лечение [3,7, 11, 12, 14]. В тази връзка, наред с традиционно препоръчва integralnyhshkal за оценка на тежестта на състоянието на пациента и прогноза zabolevaniyatolko 29% хирурзи използват системата APACHE II, 9% - СЕПП и 3% - диван. Общи критерии Ranson (1974) и Глазгоу (Imrie- 1984) 27 и да използват само 5% от анкетираните sootvetstvenno.V-голямата част от страните базисни sostavlyayuttraditsionnye болници и prognosticheskayaznachimost данни клинична лаборатория, която, както е известно, не превишава 50% [14, 15].
оценка ефективността на фармакотерапията средства, които потискат или блокират екзокринна панкреатична секреция (preparatysomatostatina, цитостатици и др.), и инхибитори на ензими в"рано" стадии на заболяването при пациенти с остър панкреатит, predstavlennayav литература двусмислен [1, 2, 16-18]. Това се дължи на razlichnymurovnem окончателни проучвания, хетерогенна клинично stratifikatsieybolnyh, различните видове (начална дата и продължителността на лечението, начина на приложение, дозирани) на комплекс лечение на панкреатична некроза [15].
Сред респондентите консервативна терапия с препарати извършва ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% хирурзи. Така 81% от интравенозно приложение, 12% - vnutriarterialnoei само 6% предпочитат интрадуктален път. В някои uchrezhdeniyispolzuyut endolymphatic начин на прилагане на цитостатици (5 респонденти) и parapancreatic влакна (4), обективна оценка effektivnostikotoryh към днешна дата е убедително.
Традиционните терапии интравенозни ingibitoramifermentov извършват 80% от участниците. Другите терапевтични uchrezhdeniyaotkazalis от тяхното използване поради съмнителна ефикасност (16%) или препарати дефицит (5%). Следва да се отбележи, че начинът на прилагане на протеазните инхибитори selektivnyyvnutriarterialny използвате tolko20% от анкетираните лекари. Това се дължи на технически, така и trudnostyamimetoda липсва необходимия брой окончателни проучвания [15].
Съставите соматостатинови sinteticheskiyanalog включително октреотид, се прилагат по-голям брой клиники (91%). Osnovnoyproblemoy тяхното използване е липсата на подготовка vysokayaego разходи и липсата на ефективност убедителни доказателства obih в зависимост от тежестта на пациентите ostrympankreatitom [14, 18]. Продължителност на лечението соматостатинови препарати, докладвани от респондентите варира от 3 до 14 дни. В същото време 55% от анкетираните са използвали наркотици в продължение на 5-7 дни и само 30% - за 3-4 дни.
Необходимостта за антибиотична профилактика терапия (APT) при пациенти с панкреатична некроза в почти всички oproshennyhhirurgov няма сериозни възражения (91%), докато в otnosheniivybora оптимално антибактериален режим и prodolzhitelnostiedinoy позиция не.
APTpankreonekroza основните антибактериални средства са цефалоспорини (28%), аминогликозиди (21%), карбапенеми (15%), пеницилин (11%), хинолони (11%) и метронидазол (7%). Към днешна дата, се установява, че в група aminoglikozidov60% от анкетираните предпочитат да гентамицин и канамицин дори (!). Интересно е, че в групата на цефалоспорини antibakterialnyepreparaty II-IV поколение хирургична клиника се използва в 2 пъти по-често, отколкото поколение цефалоспоринови антибиотици. Ftorhinolonynaibolee често са представени основно tsiprofloksatsinomi малко офлоксацин и пефлоксацин.
Въпреки това, обхватът на заявената antibiotikovsuschestvenno варира в зависимост от тяхното предназначение в първата фаза или kachestvepreparatov резерв (таблица. 3).
Най-често приложението чрез интравенозна antibiotikovyavlyalsya. Въпреки Intra, endolimfaticheskiyi интраперитонално тяхното приложение, използващо 35, 31 и 15% hirurgicheskihklinik участващи в проучването, съответно.
Обръща внимание на факта, че с оптимална спектрален antibakterialnyepreparaty за панкреатична infektsiiharakteristikami и достатъчно ниво на проникване в тъканта на простатата или жлъчката (флуорохинолони, карбапенеми, цефалоспорини, II, III и IV поколение) primenyalisnaibolee често като предоставяне на лекарства. Според literaturedannym, днес тези групи антимикробни sleduetobosnovanno считат подходящи лекарства за pancreonecrosis [3,19]. Така аминопеницилините, аминогликозиди, в bolshinstvesvoem не отговарят принципи PLA в pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno като лекарства от първи ред. Тя obuslovlenokak дефицит лекарства "нов" поколение и тежка "празно"ниво информация на т-PA в тактиката в pancreonecrosis [25]. Очевидно е, че поради същите причини като селективното dekontaminatsiyukishechnika превантивен метод септични усложнения pankreonekrozaispolzuet само 25% от хирургичната клиника на Руската федерация.
препоръчва се време на хирургични интервенциив остър панкреатит е широко варира поради различни изгледи и тактически diagnosticheskihvozmozhnostey болници (Таблица 4).
По различни причини, оптималното време в настоящото изследване operativnogolecheniya имат широк диапазон (вж. Таблица. 4).
Следва да се отбележи, че максималната честота hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) са в 3-4-ия ден от началото zabolevaniya.Po Това очевидно се дължи на факта, че повече от 60% hirurgovpokazaniem към Стъпка счита неефективност извършва konservativnoyterapii и експлоатира пациенти по време на първия седмици от началото на заболяването, което съответства основно на времето асептична razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. Установено е, че по време на първия nedelizabolevaniya само 25% от пациентите интраоперативно записва infitsirovaniedevitalizirovannyh ретроперитонеална тъкан локализация [20]. Така подадена проучване, вторият "връх"хирургична активност (24%) във втората седмица на заболяването, което съответства на развитието на postnecrotic усложнения. Показано е, че при 2-3 седмици заболяване вече записани infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Основните показания за операция pristerilnom pancreonecrosis 60% смятат, че присъствието fermentativnogoastsit-перитонит, където се предпочитат laparoskopicheskimmetodam пренастройване и източване перитонеалната кухина [2, 3]. Vmestes преобладаващият брой хирурзи (68%) указания operatsiivystavlyayut основава на факта, неефективността извършва konservativnoyterapii или прогресивно органна недостатъчност. В някои Томер на липсата на проверка на размера и природата nekrozav автобуса и данните CP посочи, че 38% от анкетираните schitayutoperatsiyu показано на асептична поражение parapankreaticheskoykletchatki. Само 14% от анкетираните смятат, операцията е показано vsluchae асептичен процес с поражението на повече от 50% от панкреаса тъкан.
Честотата на различните индикации за хирургия, хирурзи смятат абсолютен kotoryeoproshennye са показани в таблица. 5.
оптимален достъп за подходяща канализация одит ретроперитонеума 39% schitayutsredinnuyu хирургическа лапаротомия, а по-голямата част (59%) от своята sochetanies lumbotomy. Много по-малко хирурзите предпочитат poperechnoylaparotomii (15%) или хипохондрия (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu в 19% от случаите. Lumbotomy като preimuschestvennogovarianta хирургически достъп, използвайки само 9%.
Ролята и мястото различни тактически pozitsiyv хирургично лечение панкреатична некроза е predmetomsereznyh дискусии. Както и преди няколко десетилетия, опции ispolzuyutraznoobraznye "затворен", "полуотворена" и "отворен"методи дренаж RFP в pancreonecrosis и raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
В съвременната практика метод programmiruemyhnekrsekvestrektomy и възстановяване RFP на (NAM) при пациенти pankreonekrozomispolzuet по-голямата част (96%) хирургическа klinikstrany. Основните критерии при определяне индикациите за PHM 90% от хирурзи смятат, че мащабът на унищожение, т.е. наличието на голям мащаб (общо-субтотална) панкреатична некроза, лезии parapankreaticheskoykletchatki или друг RFP локализация. Второ шофиране respondentovotmetili показва наличието на 70% заразени панкреаса или pankreatogennogoabstsessa и 60% - pancreatogenic бактериален перитонит. Sterilnyypankreonekroz pancreatogenic и абактериален перитонит yavlyaetsyakrayne редки индикация за доставчиците, че наблюдаваните 6 и 17%, съответно oproshennyhhirurgov.
Трябва да се отбележи, че само 10% от страната hirurgicheskihklinik използва ендоскопия, свързани variantyMPN като най-малко травматично и не по-малко ефективен от оперативни интервенции traditsionnyevarianty забележителност. този сравнително "нов"методологичен подход в хирургично лечение pankreonekrozaispolzuyut предпочитане снабден с профилирани и sootvetstvuyuschimoborudovaniem центрове (Москва, Санкт Петербург, Курск Екатеринбург др.). Въпреки това, със сигурност най-често izbiraemyytehnichesky вариант BNP представена основно "полуотворена"и / или "отворен" чрез източване операции се отбележи, че 53% от участниците. Това се постига чрез комбинация от структура "myagkogosigarnogo" Пенроуз източване (гумено-марля тампон) и trubchatyhdrenazhnyh системи. Сред техническите възможности за отводняване zabryushinnoykletchatki 35% от хирурзите предпочитат само variantamoriginalnyh дренажна тръба конструкции, определящи printsipialnuyuosnovu "затворен" (Непрекъснат или потока) "активен" lavazhazon некроза и инфекция. Въпреки това, само 8% от респондентите каза, че се използва самостоятелно или гумено-марля дренаж марля.
Основни знакови програмируеми интервенции времето (Табл. 6) варира от 24-36 до 48-72 часа, както е определено individualnou всеки пациент въз основа на оценка на тежестта и естеството на динамиката pankreonekrozav многостепенен хирургично лечение.
По този начин, резултатите от проучването hirurgicheskihshkol Русия са довели до заключението, че консервативната и стандартизиран otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya панкреатична некроза и септични усложнения са suschestvennyei основни разлики. Те се отнасят до различни решения rezhimovintensivnoy фармакотерапия, индикации за хирургия и хирургия режими optimalnyhsrokov, хирургични подходи, отводнителни операции методи RFP и корема.
Представените резултати потвърждават izvestnyetrudnosti на сравнителни и обективна оценка effektivnostirazlichnyh лечения pancreatonecrosis прилагат hirurgicheskimiklinikami Руската федерация, в отсъствието единенкласификация и същия тип stratifikatsiipo категории тежестта на пациенти с панкреатична некроза.
Днес, почти никой somnevaetsyav, че наличието на различни септична oslozhneniyyavlyaetsya абсолютна индикация за оперативно лечение, togdakak въпрос за показанията за операция в стерилна pankreonekrozeokonchatelno не е решен.
В заключение, ние вярваме, че за vyrabotkiedinoy тактика на диагностика и лечение на пациенти с панкреатична некроза neobhodimoprovedenie мултицентрово контролирани проучвания, в masshtabahRossiyskoy федерация.

Литература:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI Аварийно pankreatologiya.Spravochnik за лекари, 2-ро издание, преработено и dopolnennoe.-SPb:. Издателство "декан", 2000 480.
2. Юрий Нестеренко, Shapoval'yants ДВ LaptevV.V. Панкреатична некроза (клиника, диагностика, лечение), Москва, 1994 година.
3. Savelyev VS, Гелфанд BR, GologorskiyV.A., Филимонов MI, Burnevich SZ Разрушителните панкреатит vsvete модерни идеи за сепсис. Анали на операцията. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, скандалджии VM, VY Огнев Ostryypankreatit. М:. Medicine, 1983 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. Остър панкреатит и неговите усложнения. Киев-1990.
6. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee М.J., Mueller P.R. и др. Ранни хирургически дебридман на symptomaticpancreatic некроза е полезните независимо от инфекция. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Брадли E.L.III. А clinicallly базирани classificationsystem за остър панкреатит. Обобщение на международната symposiumon остър панкреатит, Атланта, септември 11-13, 1992- 586-90.
8. заболявания на панкреаса. Джонсън С.Н., Imrie C.W.- Springer. - от 1999 г. 1-253.
9. Бегър H.G., Rau В., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse на остра pancreatitis.- World J Surg 1997 21 (3): 130-5.
10. Нестеренко, Ю, Lischenko AN MihaylusovS.V. Некротичните усложнения на остър панкреатит (rukovodstvodlya лекари и преподаватели). - М., 1998.
11. Savel'ev VS, Гелфанд BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya системен сепсис и некротизиращ панкреатит //.- анестезиология. и reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Филимонов MI, BurnevichS.Z. Въпросите, свързани с класифицирането и оперативно лечение на pankreonekroze.Annaly хирургия. 1999- 4: 34-8.
13. Rau В., Pralle U., Mojer J.M., Бегър H.C.Role на ultrasonographically quided тънкоиглена cytologyin диагноза на заразения панкреатична некроза. -Brit J Surg 1998-85: 179-84.
14. обединиг Kindomguidelines за управление на остър панкреатит // Gut 1998-42 (доп 2.): S1- S13.
15. Wyncoll D.L. Управлението на тежка acutenecrotizing панкреатит: основан на доказателства преглед на literature.//Intensive Care Med на 1999- 25 (2): 146.56.
16. Savelyev VS, Гелфанд BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Комплекс лечение на пациенти pankreonekrozom.Annaly хирургия. 1999- 1: 18-22.
17. Филимонов MI, Гелфанд BR, BurnevichS.Z. Разрушителните панкреатит: цялостна диагностика и лечение .// нов мед. Zh. 1997 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Бегър H.G. и др. Проведено е рандомизирано, ouble сляпо, многоцентрово trialof октреотид в moderateto тежък остър панкреатит. Gut 1999-45: 97-104.
19. Savelyev VS, Филимонов MI, BurnevichS.Z. Соболев, PA Хирургично лечение на напреднал панкреатична некроза .// Анали на хирургия. 1998- 1: 34-9.
20. Бегър H.G., Bittner R., Buchler М. Bacterialcontamination на панкреатична некроза. // Gastroenterology. 1986-91 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia Н.О. Pancreaticinfection усложнява остър панкреатит // Br J Surg 1993 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Огнев "затворен" и "отворен"методи за хирургично лечение на остър панкреатит .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.