Хирургия и лечение на панкреатит

URL

СЪДЪРЖАНИЕ.
1 Основните направления на комплекс лечение на остър панкреатит
доболнична 2 First Aid
облекчение 3 болка
4 Освобождаване на повръщане
5 Превенция enteroparesis
6 разстройства коректор и електролитни
7 Инхибиране на панкреатичен секреторен активност (RV)
а) потискане лекарство
б) изкуствен хипотермия
8 Active детоксикация
а) инфузионна терапия и диуреза
б) извън отклоняването лимфен
в) enterosorption
ж) hemosorbtion
г) плазмафереза
9 антимикробна химиотерапия
10 имунотерапия
11 кръв Photomodification
12 Клинична например
13 Референции

1. ОСНОВНИ комбинирана терапия на остър панкреатит (АР)
Когато се лекуват пациенти в ОП на болницата трябва да се стреми да не tolkok купят-ТА на остър пристъп, но също така и за да се предотврати dalneyshegoprogressirovaniya панкреаса унищожение. Характерът, продължителност и posledovatelnostkonservativnoy тера-ПЧИ зависи от етиологията фаза OD му форми и етапи, възрастта на пациента, едновременното zabolevaniyi никакви усложнения.
Консервативното лечение е природата на аварията и следните патогенни egoprovodyat области:
- облекчаване на болката и елиминиране на невро-рефлекс разстройство
- предотвратяване и премахване на жлъчния канал и хипертония
- създаване на функционален почивка на панкреаса, и подтискането на секреторна активност
- облекчаване на разстройства съдови (отстраняване на вазоспазъм, povyshennoypronitsaemo-STI съдовата стена, тромб синдром)
- елиминиране на честите нарушения, причинени екзотоксикозата

2. ПЪРВА ПОМОЩ доболнична
пациенти ОП трябва да спре да яде и пие, primenitholod в горната част на корема.
Фармацевтичен грижи:
- аналгетици и спазмолитици (аналгин, Baralginum, Trigan, не-спа, папаверин, нитроглицерин)
- антиеметици (Reglan)
- антихистамини - Н1-блокери (дифенхидрамин, Suprastinum, Tavegilum)
- антихолинергици (metacin, gastrotsepin, атропин)

Видео: Ilaza Kachmazova - бърлоги в комплекс курортно лечение на пациенти с хроничен панкреатит

облекчение 3. болка
Блокадата. Задачата влиза почивка блокада на ноцицептивната afferentnoyimpulsa-ТА щети жлеза зона, въздействието върху afferentnuyuimpulsatsiyu с Дост zheniem ganglioblokiruyuschimi действия snizheniemspazma гладката мускулатура. В възможно по този начин да се увеличи отделянето на урина, за да намали появата на чревна пареза, намаляване pankreaticheskuyusekretsiyu.
Лумбална надбъбречната новокаин блокада. ukladyvayutna Пациент пра-начело страна на гърба възглавница се полага. Горна крак протегна, долната част на корема затегнати. След третиране на кожата и ogranicheniyasterilnym снимки в ъгъла между реброто 12-ред и външния игла kraemdlinnoy мускулите на гърба инжектирани vnutrikozh-но разтвор anestetika.Zatem чрез възли на кожата инжектира перпендикулярно тънък dlinnayaigla набити на спринцовката с 0.25% р-ром новокаин. Игла-medlennopro крачки напред, предшестван от поток от новокаин. Когато prohozhdeniiigly чрез интраперитонеално фасция усети преодоляване на пречките, след това се въвежда в пространството перинефронна 100-150 мл топъл 0.25% р-ра новокаин. Paranef-номинирана блокада pozvolyaetpolnostyu болков синдром арест.
Този недостатък се преодолява в лумбалната част на новокаин-medikamentoznoyblokady от Роман. Полагане на самоличността на пациента. В точка peresecheniyadlinnoy гръбен и 12 фини иглени ръбове и спазване printsipyaseptiki антисептици извършва кожата и подкожната анестезия kletchatki.Zatem, на мястото на иглата (100-150 mm), се извършва, за да uporav ребро 12. Плъзгащи долния край на ребрата тръни prodvigayutiglu снимки, преди хранене го новокаин струя, на дълбочина 5-10 mm. След интраперитонеално фасция пункция иглата е в tolschekletchatki където бавно се прибавя 200-300 мл топла 0.25% р-ranovokaina + 4.2 мл 50% разтвор или аналит-ин baralgina + 5 мл канамицин или 500 мг единична доза от друг aminogli- kozida + 100 tys.ED gordoksa или Trasylol или 10-20000. kontrikala ED.
Разширяване на блокада ефекти от римското могат да бъдат постигнати pomoschyudli-ТА на инфузия Попов - Найденова, която постига с помощта на катетеризация-ТА на същите клетъчни пространства.
Блокадата на кръглата сухожилие черния дроб. След третиране на кожата от sredneylinii 3 см над пъпа анестезират кожата. След промяна iglyprokalyvayut кожата, подкожната тъкан, predposylaya dvizheniyuigly новокаин разтвор. Напредък на иглата предварително ясно намалена след prokolabeloy линия стомаха. Влакното се прибавя бавно към платката 300 MHR-ра новокаин + 2 мл 2% разтвор на папаверин + 1 мл от 0.2% разтвор platifillina + 2.4 мл 50% разтвор на аналгин + 40-80 мг гентамицин или други . + антибиотик анти-протеаза.
Непрекъснато епидурален блок в ThVII - ThVIII obespechivaetkupirova от най-силна болка. Благодарение на нея спира potoknotsitseptivnyh ще изплати-важното продължение на блокада неблагоприятен vegetativnyhreaktsy.
Sacrospinal блокада. За производството прилага 0,25% rastvornovokaina вагината m. sacrospinalis pozvonochnikav симетрично от точки на нивото на острието ъгли. Всяка страна ot75 въведена в 150 мл новокаин.
За облекчаване на болката се използва също medikamentoznyesredstva и фармакологичен ефект (транскутанен електрическа стимулация) .В на бо-leutolyayuschih означава използва наркотично (Baralginum, аналгин, maksigan, Trigan) по-малко наркотик сред kotoryhpredpochtenie дадени опиоиди (про-Medolit 20-30 мг , tilidinupo 50-100 мг, pentozatsinu 30 мг).

4. вендузи ПОВРЪЩАНЕ
С оглед на декомпресия на горната част на стомашно-чревния тракт на ранен neukrotimoyrvote когато промяна назогастрална или orogastralnoe drenirovaniezondom. Инхибират пан-kreatogennuyu dimetpramid повръщане (5-10 mg на), Reglan (10-20 мг) torekan (в 6,5-13 мг / m 3-4 пъти на ден). По-малко ефективно приложение на малки дози от хлорпромазин (do0,3 мг / кг телесно тегло). Желателно е също така да се използва vysheukazannyhblokad, antibradikininovyh pankreaticheskoysekretsii лекарства пръски.

5. ПРЕВЕНЦИЯ чревна пареза.
Предотвратяване преход чревния застой в устойчиви пареза е предвиден предимно облекчаване на болката при използване блокади.
При запазване на чревна пареза трябва да стреля gipersimpatikotoniyume-dikamentoznoy фармакологична блокада. За тази ispolzuyutv / m администриране gangliolitikov: benzogeksony 0.15 мг / кг telabolnogo pentamine или 0.25-0.3 мг / кг на всеки 6 часа ornid po50 мг 2 пъти на ден, хлорпромазин 12 мг 2-3 пъти дневно , pirroksanpo 10 мг / м2 два пъти дневно.
На фона на тези лекарства може да се използва електростимулация kishechnoymo-Toriki чрез чрез стомашна сонда електроди.

6. Корекция на вода и електролити разстройства (RES).
синдром Рано VER. Активирането на каликреин-кинин система, индукция usilennayapro-хистамин и серотонин води до интензивно dislokatsiivnutrisosudi-стоп течност в паренхима на простатата и parapankrealnuyukletchatku, че във връзка с пряко увреждане на ендотела sosudovvyrazhaetsya сектор интраваскуларна стесняване и разширяване на екстрацелуларната течност interstitsialnogosektora про-пространство. Odnovremennonablyudaetsya натриев задържане в организма с увеличаване soderzhaniyavnekletochnogo натрий, хипокалцемия, хипернатремия, umerennayagi-pokaliemiya и хиповолемия и олигурия, увеличаване vyazkostikrovi, компас-Thorn хипоксия и метаболитна ацидоза.
Лечението се състои в коригиране на голям обем течност обем инфузия terapii.Obschy може да достигне 65-100 мг / кг телесно тегло bolnogo.Na първия етап насипно инфузионни носители трябва sostavlyatkolloidnye plazmozamenite-ли. Най-добрата комбинация може да бъде декстрини (polyglukin, reopoligljukin, нео-rondeks) и zhelatinol в sootnoshenii1: 1.
Само след достигане хемодилуция и възстановяване normalnogourovnya п-matokrita (0.43 - 0.45) може да се прилага glyukozilirovannyhpoliionnyh решения, базирани на energeticheskihpotrebnostey пациента необходимост покритие, и балансирани солеви разтвори. Sootnoshenieetih инфузионни медии 2: 1. ефективност корекция може bytpovyshena чрез буфериране интегрирани върху вътрешната среда зададена natriyagidrokarbonata п или р-комплект transaminola.
Отсрочени синдром VER. Това произтича от membranopovrezhdayuschegodey-последици на агресия и фактори на панкреаса интерстициум harakterizuetsyasuzheniem реално сектор извънклетъчен prostranstvai разширяване на клетъчна течност-то място.
За производството на корекцията на / в инфузионна терапия в обем от 40 -65 мл / кг су-сплитка. Така, че е желателно да се избегне giperosmolyarnyhkolloidnyh кръвни заместители: предпочитани решения dekstranovtipa poliglyukina, neorondeksa, р-RY ал Bumin. kolloidnyhplazmozameniteley доза трябва да бъде около 1/4 от общата sutochnogokolichestva инфузионен носител. Избор красталоидни решения totzhe, че в началото на ВЕИ синдром.
Инфузия терапия трябва метаболитна алкалоза obyazatelnovklyuchat означава нормализиране биохимични процеси: askorbinovayakislota, Cocard-boksilaza 100-150 мг, субстрат antigipoksanty- mafusol натриев хидрокси-плъх 2 - 4 грама, или литиев oksibutiratpo 400 мг. Едновременно желателно използва вана vosstanovlenieantiradikalnoy активност: unitiol -8 до 7 мг / кг + аскорбил novayakislota 3 мг / кг под формата на капкова инфузия, 2 пъти на ден, verapamildo 30 мг на ден.

7. Потискане на панкреатичен секреторен активност СЪЩИЯ-LEZY.
а) потискане на лекарството.
Antiprotease :. апротинин 1,0 - 1,5 милиона U / ден, contrycal do150tys. U / ден, pantripina 300-480 IU / ден. Кинин itripsinovuyu потискане активност, анти-протеаза не повлиява aktivnostlipazy и не може да прекъсне некротизиращ отбелязан повреди в тъкан parapankrealnoy жлеза.
Antilipaznym ефект имат тетрациклини (morfotsiklin, doksatsiklin).
В етап ендогенен интоксикация може да се използва periodicheskoevnutrivennoe инфузия на мастни емулсии (Intralipid, липофусцин) за 3 - 4 дни при 500 мл на ден.
Цитотоксични агенти, се натрупват в pankreatotsitah, инхибират синтеза и zovaya profermentov.Ra-дневна доза от 5-FU - 10 мг / кг, ftorofura- 20 мг / кг.
Регулаторни пептиди (соматостатин, калцитонин, даларгин) suschestvennopodav-lyayut не само производство на трипсин и амилаза, но панкреаса obschegoobema та тайна. Соматостатин прилага в kateterizirovannuyutsentralnuyu вена в продължение на 12 часа при скорост от 3 - 3.5 мкг / ВАК 1час т.е. средно от 250 мкг / час възрастен болка план.

б) изкуствен хипотермия.
Понижаването на температурата в простатата за 350C спира aktivatsiyupan-kreaticheskih ензими значително намалява секрецията ponizhaetprotokovuyu хипертония, подтиска възпалителния процес в перитонеума, има bakteriosta-Matic ефект.
Показания:
- етап на панкреаса колики и удар при пациенти с оточна и gemorragicheskoyformami ОП
- прогресивна следоперативен ОП
- периода непосредствено след операцията след обстойни vmeshatelstvahna панкреаса, включително и за разрушителната панкреатит.
На практика, нивото на лека хипотермия, 30 - 350C, е необходимо да се провежда фармакологична блокада отговор на хипотермия, които се използват литична смес.
Има следните методи за хипотермия:
Открит коремна хипотермия, който се използва лед спе-циално машини "Хипотермия-2" , "SAL-2",
Стомашна хипотермия извършва едновременно с ледена вода, въведена чрез двойна сонда (открит режим) на, и утробата на една топка-pomoschyuohlazhdayuschego (закрит режим).
По-рядко се използва поради интраваскуларна хипотермия regionarnoyin-фузионни разтвори се охлажда до 40 ° С, и vnutrisalnikovuyu хипотермия (оменталните охлаждане промивка разтвори)

8. активен детоксикация.
а) инфузионна терапия и форсирана диуреза.
Когато се използват инфузия детоксикация polyionic разтвори, на модел-ал състава на екстрацелуларната течност (Рингер-лактат, Chlosol, Acesol, mafusol). Свържете някои видове токсини gemodez, neogemodez, polidez, zhelatinol. Polivisolin не улеснява tolkoimmobilizatsiyu токсини, но също така им biotransfor-ция. infuzionnyhrastvorov доза зависи от plazmopoterya тежестта и де-хидратиране трябва да бъде най-малко 20 - 25 мл / кг в един ден.
Форсирана диуреза. В етапа на хидратация и хемодилуция provodyatpervichno инфузия детоксикация. Принуждават mocheotdeleniyadostigaetsya болус от 15 - 20% разтвор на манитол или сорбитан доза от 1 г острови на 1 кг телесно тегло, или бързо вливане vlivaniemlaziksa доза от 1 - 3 мг / кг. Детоксикация на naiboleevyrazheno действие Wier при скорост уриниране на не по-малко от 4 до 5 мл / кг на час. Поддървото-zhaniediureza условие polyionic разтвори и инфузия под провеждане sostoitv хомеостаза.
б) извън отклоняване на лимфен (nōl).
Показания за Nol се изразява ендотоксемия, но udaetsyaumen-присвояват конвенционални процедури.
Екстракция чрез катетеризация на гръдния лимфен protoka2 - 3 л лимфни богати продукти нарушен метаболизъм (билирубин, амоняк, жлъчна кисел ви, феноли и разграждане produktyPOL тъкан, панкреаса и лизозомни ензими) води до razitelnomusnizheniyu ендотоксемия, намалява белодробни прояви нулират vkrovotok панкреатични ензими, възстановява бъбречна функция-ТА.
в) enterosorption.
Enterosorption - активен метод детоксикация на базата на vyvedeniifakto-ров ендогенен интоксикация през стомашно-чревния тракт чрез oralnogopriema сорбенти.
Причината се счита за enterosorption Възможност Входящите токсини vprosvet дебелото черво pankreatoduodenalnoyzony характеристика на заболяването, често с динамичен илеус и rasstroystvompolostnogo pristenoch-ЛИЗАЦИЯ храносмилането, възходящото дебело черво kolonizatsiyaparetichnoy патогенни микроорганизми БАМИ и отнасящ brodilnyei гниене.
За enterosorption използва въглерод-базирани сорбенти карбонит, про-мислене на активен въглен, влакнести сорбенти (було), можете enterosorben базирани поливинилпиролидон (Enterodesum) и въз основа на poroshkovyena на лигнина (Polyphepanum).
ж) hemosorbtion.
Hemosorption - един от най-разпространените методи aktivnoydetoksika-ционни, където механизми имобилизиращи симулират ендотоксин.
Поради относителната простота на тази ekstrakorporalnoyoperatsii, силно абсорбирано различни ендотоксини, възможността за вземане на кръв от различни микробни вещества, включително кръв циркулира макромолекулярно soedineniyi дори микробни тела, hemosorption вързан за първото място в vomnogih програми Ефективна терапия.
Hemosorbtion често се използва в ранните етапи, и ОП-pankreatogennogoperi Toniţa тече с признаци на енцефалопатия.
г) плазмафереза.
Плазмафереза ​​- екстракорпорална gemekorrektsii операция в protsessekotoroy частично или напълно отстранява кръвната плазма.
Определена детоксикация ефект екран плазмафереза ​​proyavlyaetsyapri plazmoeksfuzii 1-1,5 литра. Exfusion над 1,8 -2 литра плазма, плазма обмен е известен и осигурява naiboleeotchetlivuyu детоксикация.

9. антимикробна химиотерапия.
При избора на лекарство трябва да се основава на естеството на микрофлората, открива, по мое септична огнища. Засети обикновено assotsiatsiyaesherihii с Proteus, литиево-бо с Pseudomonas.
Най-често използвани за химиотерапия аминогликозид (horoshonakap-Ливан простатна тъкан), хлорамфеникол (потиска vegetatsiyuryada анаеробни микроорганизми robov), тетрациклини (добро nakaplivayutsyav огнища панкреатична некроза и жлъчни).
Най-предпочитаният начин на приложение: elektroeliminatsiya, intraaortalnayaperfuziya, endolymphatic начин.

10. iMMUNOCORRECTION
Когато признаци на имунна недостатъчност и метаболитен устойчиви limfotsitopeniimozhno прилагат leakadin 0.3 - 0.5 грам / m 2-3 последователни дни.
Инхибирането на клетъчния имунитет използва лекарства като Ti-малини (10-20 мг / м) или taktivin (50-100 мкг / м) в nochv в продължение на 5 - 7 дни.
Намаляване на фагоцитната активност - индикация за prodigiozanapo 50 мг на интервали от 2-3 дни.

11. кръв photomodification на (FMC).
FMC - метод hemocorrection се състои в обработка на кръв razlichnymividami лъчиста енергия за производство на системен stimuliruyuschegoeffekta.
Показания:
а) след отстраняване на шока
б) в значителна степен от ендотоксемия.
РМА помага за намаляване на възпалението в жлеза, предотвратявайки niyuperehoda безразрушителен ОП в гноен. Паралелно с това umenshaetsyapora напрежение белодробен паренхим се възстановява бързо soderzhaniegemoglobina в еритроцитите.

Клинични примери.
B-ти Boyarkin VN, 37, се третират в Н / HIR с 30.05.98s Ds: О. DECT-ruktivny панкреатит.
6.2.98 операция: лапаротомия, abodominizatsiya RV, канализация, drenirovaniebryushnoy кухина.
05/06/98 операция: Relaparotomii, korporokaudalnaya панкреатектомия, Най субтотална колектомия, пренастройване на коремната кухина.
06.07.98 Операция: relaparotomy саниране.
допускане на пациента е направена от Roman лумбален блокада, блокада на печатната платка. Следоперативно извършва инфузията korrigiruyuschayate-rapiya в обем до 4,2 л / ден, приложена nazagastralny сонда stselyu декомпресия извършва antifermental kontrikalom лечение, потискане на панкреатичната секреция соматостатин, antimikrobnayaterapiya чрез Abaktala и Gent-цин.
В момента състоянието на пациента е стабилно, с polozhitelnoydinamikoy. Предвижда се да се прехвърли на отдела.

Позоваването.
1 Filin VI, Kostyuchenko AL аварийно панкреатология. - Санкт Петербург: Петър, 1994.-410 с.
2 Lopatkin NA, Lopuchin YM Ефективна методи meditsine.- М:. Мед-цин, 1989, 352 стр.
3 Malyshev VD интензивна терапия на остра вода elektrolitnyhnarusheny. - М: Медицина, 1985.-192 стр..