Терапия-парадокси на сърдечна недостатъчност: поглед към проблема в началото на века

C медицинска гледна точка, историята на човечеството mozhnorazdelit на моменти, които са отбелязани "основен"заболяване често определя посоката на развитие, а понякога и съдбата на цели народи и държави. Например, Dark Ages Европа е "мрачен" не само заради Светата инквизиция, наскоро се дължат предимно на опустошителен чума и ospy.Nepreodolimym пречка за откриването на нови континенти и kontinentovstoyali не shtormyaschie моретата и океаните, както и краста и малария. Все още не isterlisiz памет на поколения по-късно "медицински бедствия", Например,"холера бунтове" в Русия в средата на ХIХ век. или пандемичен грип"испанец" в Европа през XX век.
Какво "основна диагноза" Тя ще postavlenvtoroy половина на миналия век? Със сигурност един от тази glavnyhpretendentov "заглавие" са атеросклероза и нейните posledstviya- хипертония, коронарна boleznserdtsa и сърдечна недостатъчност. Освен това, според nekotoryhissledovateley, а именно хронична сърдечна недостатъчност (CHF) ще бъде основният проблем на кардиология, които имат stolknutsyaobschestvu в следващите 50 години [1].
Още в момента, в броя на хоспитализациите, дължащи се на сърдечна недостатъчност надвишава броя на хоспитализациите, свързани с инфаркт на миокарда и ангина пекторис itolko комбинирани в САЩ е около 5% от всички (!) Хоспитализации sredivzroslogo население. На територията на страната, stradaetne на заболяването по-малко от 1,5% от възрастните американци (около 3 милиона) и ezhegodnoih число се увеличава с 400 хиляди души. В случаите на Европейския Soobschestveotsenka CHF по-разнообразни, но не по-малко песимистично:от 2 до 10 милиона случая на 500 милиона от населението, което е ot0,4 до 2% [2].
В допълнение към широко сърцето nedostatochnostharakterizuet високи нива на заболеваемост и смъртност. Dostatochnoskazat че 70% от мъжете и 63% от жените с диагноза сърдечна недостатъчност умират vtechenie 6 години след появата на клиничните признаци на заболяването, както и половината от всички смъртни случаи вече отчитат неща първа година на заболяването [3]. Дори и за лекари, изглежда paradoksalnymtot факт е, че прогнозата на пациенти с CHF често са по-лоши от тези на много onkologicheskihpatsientov.
Общото за всички епидемиологични issledovaniyyavlyaetsya заключение за рязко увеличение на случаите на сърдечна nedostatochnostyus увеличаване на възрастта на пациентите. Най-показателен podtverzhdenieetomu даден в проучването Framingham: HSNv разпространи над 30 години от живота се увеличава драстично от 1% през populyatsii50 - 59-годишните до 10% сред 80-89-годишен. Този главен fenomensostavlyaet CHF парадокс толкова зле sizvestnymi свързани данни за подобряване на ситуацията със сърце sosudistymizabolevaniyami цяло и исхемична болест на сърцето в chastnosti.Dokazano, че днес е заболяване на коронарната артерия е най-често срещаната prichinoyrazvitiya CHF. Активни предприети мерки за премахване iliumensheniyu влияние на рисковите фактори (високо кръвно налягане, пушене, хиперхолестеролемия), са допринесли за намаляване на честотата на коронарна болест на сърцето и повече dobrokachestvennomutecheniyu- от друга страна, широкото въвеждане в 80-те godahtromboliticheskoy терапия при остър инфаркт на миокарда znachitelnouluchshilo прогноза на тези пациенти. Възможно е, че всички пациенти bolsheechislo CHD оцелеят само за "изчакайте"развитието на сърдечна недостатъчност в по-късен период zabolevaniya.V в същата степен това се отнася за пациенти с ревматична болест на сърцето, както и разширена кардиомиопатия.
Концепцията за предстояща епидемия от сърдечна недостатъчност е "Брой"на симулационен модел на заболяването от 2010 г. в primereNiderlandov [4]. Изчисленията прогнозират спад в популацията на пациентите rasprostranennostiHSN до 60 години, което е повече от "компенсирано"нарастването на този показател в по-старите възрастови групи (фиг. 1) .Това растеж ясно ще се увеличи стареене naseleniya.V абсолютни стойности прогнозира увеличение rasprostranennostiHSN от 70%, и за коригиране на този показател за увеличаване srednegovozrasta жители "чист" растеж разпространението zabolevaniyasostavit 20% [4].
По този начин, значението на сърцето здравна система nedostatochnostidlya постоянно ще се увеличава, prichemetot растеж е неизбежно, тъй като се стимулира чрез подобряване на профилактиката, ранната диагностика и подобрени терапии за сърдечно-съдовата sosudistyhzabolevany.
"остаряване" група пациенти с CHF stolzhe неизбежно ще бъде съпроводено с увеличаване на броя на нетипичен formzabolevaniya, и най-вече с асимптоматична levozheludochkovoydisfunktsiey, както и форми, които се случват с спасен sistolicheskoyfunktsiey сърце.

Фиг. Сърдечна 1 nedostatochnostv 2010:. Приближава епидемия (относителни промени в сравнение с 1985 YG)

Вече е ясно, че клинично явни форми на сърдечна недостатъчност са на разположение за контрол kvalifitsirovannomuvrachebnomu представляват само върха "айсберг" (Фигура 2). Неговата същата базова - образуване асимптоматична левокамерна дисфункция и сърдечна недостатъчност nediagnostsirovannyesluchai количество, което най-малко 5 пъти chislozaregistrirovannyh случаите [1]. Сегашната situatsiyapredstavlyaet друг парадокс CHF: част 1/5 не е най-trudnyhdlya диагностика на пациенти с клинично очевидно CHF zanimayutsyanaibolee квалифицирани специалисти кардиология statsionarahi клиники, които са оборудвани със специално оборудване и обучен metodamlecheniya, които са също така непрекъснато се подобряват. На zhevremya 4/5 пациенти с безсимптомна форма levozheludochkovoydisfunktsii, най-трудно за диагностициране, "получава" недобре подготвени за това, че общопрактикуващи лекари - поликлиники. И много рано теория asimptomaticheskihstady CHF практически проектирани, не adekvatnyemetody откриване и лечение на такива пациенти. Очевидно е, asimptomaticheskayalevozheludochkovaya дисфункция изисква допълнителни issledovaniyv патофизиологията началните стадии на заболяването, чувствителни razrabotkibolee диагностични методи и специфична терапия.

Фиг. 2. Систоличен дисфункция на лявата камера не е достатъчно: приносът на систолното и diastolicheskihrasstroystv (айсберг явление) на

"остаряване" кохортата от пациентите rozhdaetesche един проблем - Засилване на ролята на типичен възраст izmeneniymiokarda (повишена твърдост, влошаване диастолното камерна rasslableniyalevogo) в патогенезата на сърдечна недостатъчност. Традиционно, ключов развитие Rolv на това заболяване е назначен намаление sistolicheskoyfunktsii и диастола на нарушенията vspominalilish рядко или констриктивен перикардит ekzoticheskihrestriktivnyh миокардни заболявания. Друг serdechnoynedostatochnosti парадокс се крие във факта, че приблизително 1/3 bolnyhs симптоматично CHF използване ултразвукови методи не се открива iliizotopnyh ясни нарушения sistolicheskoyfunktsii лявата камера при диастола задължителното присъствие на смущения [5]. Възможно е, че тази ситуация се дължи на факта, че диастолно разстройства заемат водеща позиция patogeneticheskogomehanizma в началото на асимптоматично етапи на процеса. Така, съгласно изследването на Framingham, а diastolicheskoydisfunktsii субстрат като хипертония и инфаркт хипертрофия, се среща в почти 70% от пациентите с хронична сърдечна недостатъчност (фиг. 2). radisleduet правосъдието отбеляза, че клиничната картина на разширената stadiibolezni често определя комбинацията от систолното и diastolicheskoydisfunktsii и "чист" диастолна дисфункция, в nekotorymdannym, декомпенсация причинява само 12% от пациентите [6].Но както и да е, ясно е, че в краткосрочен план voprosamdiagnostiki и специфично лечение на диастолното disfunktsiibudet даден приоритет. Сертификат tomu- наскоро започна международна мултицентрово issledovaniyaCHARM и PEP-CHF за оценка на ефективността на някои лекарства ubolnyh CHF за възрастни хора и се съхранява sistolicheskoyfunktsii [7]. Секцията на инфаркт и сърдечна im.A.L.Myasnikova RK nedostatochnostiNII кардиологични заболявания NPK в Министерството на здравеопазването проведено рандомизирано сравнителен nastoyascheevremya issledovanieingibitora АСЕ-блокер angiotenzinaII периндоприл и ирбесартан рецептори при пациенти със сърдечна недостатъчност и запазена систолна функция, завършването на който се очаква през есента на 2000
Отделно от разпространението на чисто епидемиологичен парадокс -Повишаване на сърдечна недостатъчност foneuluchsheniya цялостната ситуация с сърдечно-съдови заболявания, rostaasimptomaticheskih и диастолно форми на заболяването, posledneedesyatiletie миналия век е представил много изненади, svyazannyhs въпроси на наркотици и без наркотици лечение на застойна сърдечна недостатъчност.
Първо, ние трябва да помним, конфликтите, свързани с основните и изглеждаше непоклатима пациенти със ЗСН napravleniemterapii - положителни инотропни средства. Farmakologicheskoeusilenie контрактилитет "отслабва" инфаркт изглеждаше logichnymsposobom борба с болестта. Въпреки това, специален мулти-център issledovaniyas инхибитори на фосфодиестераза, B-стимуланти и други inotropnymistimulyatorami показали, че продължителното лечение с тях не sredstvamiprivodit намали, а по-скоро да се увеличи (!) letalnostibolnyh с CHF, особено случаите на внезапна смърт. Заключения sdelannyeiz учебни резултати Промис (1991) с милринон (na34% повишен риск от сърдечно-съдови и 69% - vnezapnoysmerti), са били толкова сериозни, че neglikozidnye inotropnyesredstva в САЩ и в Европа са били изключени от лечението на списък sredstvpervoy линия CHF [2] .Pod принудително налягане на тези данни силно отслабени позиции "класически"инотропни агенти - сърдечни гликозиди и отне години dolgih5 към изкопа изследване (1996), до известна степен"оневинена" дигоксин, което доказва, че това лекарство не е uhudshaetprognoza пациенти със сърдечна недостатъчност. Подобна dannyebyli получена в нашия институт: почти 20-годишен следват zabolnymi с CHF, който не получава лечение с дигоксин и дигоксин показа, че разликата им оцеляване не надвишава 5%.
огледален образ "история" да изглежда inotropnymistimulyatorami събития б-блокери - лекарства sotritsatelnym инотропен ефект. Това се дължи на способността им "отслаби"контрактилитета на сърцето от дълго време, те са абсолютно protivopokazanyk употреба при пациенти със ЗСН. Въпреки това, благодарение на резултатите nedavnozavershivshihsya мултицентрови проучвания с карведилол (US CarvedilolTrial), бизопролол (CIBIS II), метопролол (MERIT-HF) bylodokazano че лекарства от този клас, напротив, намаляване на риска от смърт при пациенти с CHF и подобряване на тяхната прогноза. Sleduetdobavit, че чрез работата на НМ Muharlyamova и неговата школа [8] Успешното прилагане B-блокери при пациенти с serdechnoynedostatochnostyu практикуват в нашия институт от началото на 80-hgodov.
Таблица. Пациентите с хронична сърдечна недостатъчност по време на клиничните issledovaniyahi в ежедневната клинична практика

paradoxicalness"истории" с инотропни средства (стимуланти и блокери) в сърцето на смени неуспех отразява представяния obosnovnyh патогенетични механизми в основата CHF razvitiyasindroma от търсенето темпото отслабени serdtsak разбиране на необходимостта от неговото разтоварване. Основният девиз на smenymedikamentoznyh подходи при лечението на сърдечна недостатъчност може да звучи добре:
чрез стимулиране на сърцето - за уволнението си!
изцяло "дисонанс" това nahoditsyasituatsiya с физически упражнения. препоръките на лекарите "стар"Училища да изискват спазването на почивка, продължителна пациенти легло rezhimadekompensirovannyh, значително ограничаване на техните fizicheskoyaktivnosti, които е мотивирано от необходимостта да се "физическо разтоварване"сърце. Изследванията през последните години са се променили нашите predstavleniyaob уважават пациента да физически стрес противоположна в сърцето nedostatochnostina. Все повече и повече доказателства предполагат, Otomi, че редовната физическа активност стрес tolkone не навреди на пациента със сърдечна недостатъчност, но напротив, стимулиращи sostoyanieperifericheskogo кръвообращението и скелетните мускули, които допринасят за по-ефективно лечение, намаляване на дозата и броя на prinimaemyhpreparatov и качеството на живот [9]. В някои клиники stranahpri създадени дори специални клубове, където пациентите с serdechnoynedostatochnostyu под наблюдението на лекари са редовна рехабилитация kursyfizicheskoy.
По този начин, ние можем да формулираме sleduyuschiypostulat:
физическото разтоварване сърцето -k fizicheskoystimulyatsii периферното кръвообращение!
Последно CHF парадокс, че zasluzhivaetosobogo внимание - сърдечна недостатъчност и изследвания mnogotsentrovyeklinicheskie.
С известна точност фракция може да се каже chtoimenno сърдечна недостатъчност "Той е инициатор" spetsialnosplanirovannyh мултицентрово клинични проучвания (ClinicalTrials - клиничен trayly) в кардиология. Един от първите (1986). Клинична traylov беше да се проучи възможността за kombinatsiiizosorbida динитрат с хидралазин удължи живота само в bolnyhs CHF (проучване V-HeFT -I). Оттогава света uzhebolee проведе 17 хиляди. Traylov клинична във всички области на медицината, rezultatykotoryh стана основа за препоръки за лечение на различни заболявания, препоръките се основават на принципа на "медицински доказателства", Включително за лечение на CHF.
Въпреки това, тази функция на клиничната traylov (погрешно номера и сърдечна недостатъчност) е, че в etiissledovaniya "включен" специално подбрани пациенти, които имат, като правило, една единична "разследван" chaschemuzhchiny заболяване сравнително млада възраст (вж. таблица.). Така заболяване, съставът от пациентите се различава значително от traylah "средното"пациент в ежедневната практика. Затова effektivnostipreparatov показатели в тези проучвания могат да не съвпадат с rezultatamiih използване в реалния живот. Има една парадоксална ситуация, когато препоръките за лечение на всички пациенти със сърдечна недостатъчност са osnovaniiissledovany група пациенти е сравнително рядко vstrechayuschihsyav действителната медицинска практика.
Подобна ситуация е налице prakticheskivo всички области на медицината. В тази връзка, е ясно, че blizhaysheyzadachey става максимални условия приближение rezultatovprovedeniya и клинични изпитвания на лекарства за условия realnoyklinicheskoy практика.
В заключение следва да се отбележи, че vozniknovenieparadoksov - неизбежен процес на учене и прогресивно dvizheniyavpered. Подчертава в статията противоречия nedostatochnosti- сърцето е само една малка част от тях, които все пак svidetelstvuetkak за важността на проблема и на вниманието kotoroeudelyaetsya разрешаването му. Има всички основания да се надяваме, chtonastupayuschy век позволяват да се съчетаят тези парадокси и, надявам се, да ни спаси от нов.

Литература:
1. Лекции за сърдечна недостатъчност. Podred. JGF Клиланд. Част 1: епидемиология и патофизиология serdechnoynedostatochnosti. Предговор JGF Клиланд. Sci-issledovatelskiytsentr Julius, академични книги, Университета в Утрехт, Niderlandy.Science Прес ООД през 1999.
2. Работна група по сърдечна недостатъчностна Европейското дружество по кардиология: Насоки за diagnosisof сърдечна недостатъчност. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Епидемиология на сърдечна недостатъчност. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr К. и др.Оценка клинична заболеваемост се дължи на исхемична болест на сърцето и провал congestiveheart: бъдещото повишение на сърдечната недостатъчност. Am J Public Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev FT, Mareev VY, Belenkov Ю.Н. ssoavt. Възможности на ултразвук Доплер оценка ехокардиография на диастолна дисфункция при пациенти с serdechnoynedostatochnostyu. Кардиология, 1994- 12: 12-7.
6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS и сътр. Incidenceand етиология на сърдечна недостатъчност. Едно проучване, базирано на популацията. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera М, Adamus J. et al.Peridopril за eldery хора с хронична сърдечна недостатъчност: РЕР-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, Mareev VY Hronicheskoyserdechnoy неуспех на лечението. М. "Медицина", 1985 и 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol напр. И сътр. Safetyand ефекти на физическото тренировъчния при хронична сърдечна недостатъчност. EurHeart J 1999- 20: 872-79.