Алгоритми за лечение на пациенти с остър и хроничен панкреатит

остър панкреатит

Остра pankreatit- остро възпаление на панкреаса, проявява горната част на корема и болки pankreaticheskihfermentov повишени нива в кръвта и урината, и където клинично gistologicheskieizmeneniya напълно решен след прекратяване etiologicheskogofaktora действие.
Основните цели на терапия на остри системни усложнения pankreatiteyavlyayutsya предотвратяване на болести и инфекции на предупреждението на простатата nekrozapodzheludochnoy когато razvitiinekroza.
основните системни усложнения ostrogopankreatita включва дихателна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, хипотония. Лечение на системни усложнения при голям stepeniosnovano за премахване на възпалителни медиатори, в частност aktivirovannyhpankreaticheskih ензими:

• потискане на панкреаса sekretsiifermentov (Н₂-блокери, инхибитори на протонната помпа, holinoblokatory, глюкагон, калцитонин, 5-флуороурацил, аналог на соматостатин и октреотид) -
• премахване на невротрансмитери vospaleniyaiz циркулационни (протеазни инхибитори, като апротинин igabeksat, neeffektivny- очаквания ефект на нови лекарства, които могат да упражняват въздействие върху цитокини, лизозомна хидролаза, активни кислородни съединения) и перитонеална промивка.

Премахване kamneyobschego жлъчните пътища и намалява sistemnyhoslozhneny на риска. Показани извършване ERCP през първите 2-3 дни след gospitalizatsiibolnogo с жлъчна панкреатит и жлъчни sepsisaili признаци на органна недостатъчност.
предотвратяване некроза podzheludochnoyzhelezy Тя позволява активна инфузионна терапия.
Инфекция на некроза области, свързани с peremescheniembaktery от дебелото черво. В 75% от случаите има Escherichiacoli инфекция на Klebsiella и други Грам-отрицателни бактерии, в 20% -стафилокок и стрептокок.Ефективността на антибиотици за предотвратяване на инфекция не е установена в nastoyascheevremya. Въпреки ispolzovatantibiotiki препоръчва при пациенти с некротизиращ панкреатит с razvivsheysyaorgannoy недостатъчност, които имат висок риск от развитие на най-infektsii.V проникне в панкреаса тъкан imipinem, офлоксацин и ципрофлоксацин.
Фиг. 1. Признаци на тежък остър панкреатит

Органна недостатъчност и / ilimestnye усложнения

• некроза
• абсцес
• pseudocyst

Нежелана рано prognosticheskiekriterii

• 3 показатели Ranson мащаб
• 8 показатели APACHE-II мащаб

Признаци на органна недостатъчност:

Шок: систолично кръвно налягане < 90 ммрт.ст.
Белодробна недостатъчност: РаО 2< 60 мм рт.ст.
Бъбречно увреждане: Креатининов > 2 мг%
Кървене от стомашно-чревния тракт > 500 мл / ден

Лечение bolnyhostrym панкреатит извършва диференциално zavisimostiot тежест (вж. Таблицата на фиг. 1, 2).

Лечение на остър панкреатит legkogotecheniya

Лесно schitaetsyatechenie остър панкреатит, в които определените blagopriyatnyeprognosticheskie знаците и наблюдавани системни усложнения. Lecheniezaklyuchaetsya в поддържащата терапия. Provoditadekvatnuyu необходимо възстановяване на претърпени в резултат на циркулиращия rvotyi изпотяване. Появата на хиповолемия може да доведе до некротизиращ панкреатит в transformatsiizabolevaniya. За облекчаване bolimozhno използват наркотични аналгетици (меперидин 50-100 мг интрамускулно на всеки 3-4 часа, или хидроморфон), включително респираторни инфекции morfin.Pri развитие, жлъчните пътища ilimochevyh провежда подходяща антибиотична храна terapiya.Priem резюме обикновено на 3-7 дни престой в bolnitseposle изчезване коремна съпротива, значително stihaniyaboley, възстановяване на червата звуци и глад вид bolnogochuvstva. Желателно е да се започне с фракционна хранене sostoyascheyprezhde общо въглехидрати, които са по-малко от мазнини протеини стимулират секрецията на панкреаса.

Таблица. Критерии за тежест ostrogopankreatita Ranson

Индикатор Алкохолът жлъчна

На прием:

• възраст, години на пациента > 55> 70
• Левкоцитоза, mm³> 16,000 > 18000
• Серумната глюкоза, мг% >200 > 220
• LDH серум IU > 700 >400
• AST серум IU > 250 >250

По време на първите 48 часа:

• Намаляване на хематокрит,% >10 >10
• Повишена серум азот мг% > 5 > 2
• калций, мг% < 8< 8
• РО2 на артериалната кръв мм живачен стълб< 60 -
• Недостиг бази милиеквивалента / л >4 > 5
• Очаквано загуба (поглъщането) течност L >6 л >4

пациенти лекарствено лечение tyazhelogopankreatitaU с тежка панкреатит gorazdovyshe риск от некротизиращ панкреатит, който може да бъде ustanovitposredstvom на CT разлика инжектиране. Neblagopriyatnyyprognoz и признаци на органна недостатъчност trebuyutperevoda пациент в интензивно отделение за съвместно nablyudeniyabrigadoy Гастроентерология, бял дроб, рентгенолози и хирурзи.
За да се поддържат нормални tsirkuliruyuscheyzhidkosti обем в първите няколко дни е необходимо да се излее 5-6 литра течност, понякога - до 10 литра. Когато критично състояние на пациент ispolzovaniekatetera Swan Hansa infuzionnoyterapii позволява да се оцени адекватността и да се избегне развитието на застойна сърдечна nedostatochnosti.Pri намаляване на серумен албумин на по-малко от 2 г / л neobhodimoperelivanie колоидните разтвори. Оптимална циркулация vpodzheludochnoy желязо се поддържа при 30% хематокрит, snizhenieetogo индекс под 25% изисква клетъчни червени кръвни трансфузии.Ако въпреки провеждането на инфузионна терапия, sohranyaetsyanizkoe АД, показва въвеждането на допамин. Избягвайте primeneniyasosudosuzhivayuschih лекарства за остър панкреатит.
Фиг. 2. Критерии тежестта на остър панкреатит APACHE-II

Glasgow Coma Scale (GCS) Uchityvaetsyaodno стойност във всяка категория

Индексът на APACHE-II: полувреметоA + B + C

Б.индикатор за възраст

S. Показател на хронични заболявания

Ако историята на bolnogoimeyutsya данни за сериозни нарушения на вътрешния Organova имунокомпрометирани пациенти, богатството му се оценява, както следва:
а) на пациентите, които са имали хирургично vmeshatelstvone
е изпълнено или след авариен режим на работа - 5ballov;
б) на пациента след планираните operatsii- 2 точки.
Narusheniyfunktsy необходими доказателства за вътрешните органи или имунодефицитен Incoming vkliniku в съответствие със следните критерии:
черния дроб: tsirrozpecheni морфологично доказано, проверява чернодробни епизоди хипертония krovotecheniyaiz горния стомашно-чревен тракт, свързани с portalnoygipertenziey преди епизоди на чернодробна недостатъчност, енцефалопатия, кома.
Сърдечно-съдова система: stenokardiyaIV функционален клас съгласно класификацията на Ню Йорк.
Дихателна система: ограничителен хронична обструктивна белодробна болест или Получената kznachitelnomu ограничаване на физическа активност (например, стълби или nevozmozhnostpodnimatsya себе си служи) - оказа hronicheskayagipoksiya, хиперкапния, вторичен полицитемия тежки legochnayagipertenziya (> 40 mm Hg), зависимостта от iskusstvennoyventilyatsii белите дробове.
бъбреците: процедура gemodializav повтаря за дълго време.

имунна недостатъчност: терапия bolnomuprovoditsya, намалява резистентността към инфекции (имуносупресивни лекарства, химиотерапия, облъчване, стероиди dlitelnayaterapiya или висока доза), или пациентът има tyazheloezabolevanie, намалява резистентността към инфекция (например, левкемия, лимфом, СПИН).

бъбрек Narusheniefunktsii свързана с хиповолемия, елиминира intensivnoyinfuzionnoy терапия. Развитието на остра тубуларна некроза trebuetprovedeniya перитонеална диализа или хемодиализа.
Изисква kislorodomkrovi монитор контрол на претоварването, докато намаляване на най-малко 90% - определяне на артериална кислородни инхалационни gazov.Esli не елиминира хипоксемия, работи intubatsiyutrahei и превежда на пациента да асистирана вентилация legkih.Tyazhelaya прогресивна диспнея и хипоксемия, направени от bolnogona 2-7-ия ден на заболяване може да показва razvitiinaibolee тежки усложнения на остър панкреатит от dyhatelnoysistemy - синдром на респираторен дистрес при възрастни. Това sluchaepri наблюдава рентгенов вид infiltratovv няколко лобове на белия дроб. Пациентът трябва да прекарат intubatsiyutrahei и започнете проветряване със създаването наdavleniyav положително крайно експираторно.
За kupirovaniyaboli интравенозни наркотични аналгетици (морфин и хидроморфон) на всеки 2-3 часа.
Системни усложнения могат да бъдат намалени provedeniemperitonealnogo промивка в първите 2-3 дни след началото на заболяването.
Заразените некроза развива в ранните етапи (50% от пациентите по време на първите 2 седмици на заболяването). Потвърдете това oslozhneniemozhno от перкутанна аспирация на съдържанието nekroticheskogoochaga под CT или ултразвук с последващо боядисване на Gramui бактериологично изследване. Обикновено отличава edinstvennyyvozbuditel: най-често Klebsiella сп.,E.coli или стафилококус ауреус. Откриване infektsiitrebuet започване на терапия с антибиотици и на hirurgicheskoysanatsii огнище.
Пациенти с тежки панкреатит може да бъде в състояние да се хранят Neuve до 3-6 седмици. Това изисква provedeniyapolnogo парентерално хранене. Не трябва да се изключи zhirovyeemulsii освен ако серумните липиди е не повече от 500 мг%.

Фиг. 3. Управление на bolnogoostrym панкреатит (* за жлъчна панкреатит).

Фиг. 4. Официален управление rekomendatsiiAGA болка в хроничен панкреатит (1998)

Фиг. 5. Показания за operativnogolecheniya хроничен панкреатит

Болката не е спряна drugimisposobami

Усложнения на панкреатит:

• Панкреаса pseudocyst zhelezy-
• панкреаса абсцес zhelezy-
• запушване на жлъчните пътища protokov-
• обструкция dvenadtsatiperstnoykishki-
• обструкция на дебелото черво kishki-
• слезката венозна оклузия ikrovotecheniya на Виенската разширени
• кървене киста кухина (празнина псевдоаневризма панкреас) -
• Панкреатична фистула srazvitiem асцит или плеврален излив.

Съмнение за rakapodzheludochnoy развитието на рака

Фиг. 6. Терапевтичен algoritmpri лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност

хроничен панкреатит

Хронична schitaetsyapankreatit при която морфологични изменения podzheludochnoyzhelezy продължават и след прекратяване на etiologicheskogoagenta експозиция. Основните прояви на хроничен панкреатит yavlyayutsyapostoyannaya коремна болка и постоянна функция намаляване podzheludochnoyzhelezy.
Лечението се извършва по няколко начина: отхвърляне на използването alkogolya- диета soderzhaniemzhira ниски (до 50-75 грама / ден) и чест прием на малки количества храна облекчение Боливарска ензим-заместителна терапия, анти svitaminnoy nedostatochnostyu- лечение на ендокринни нарушения.

Облекчаване на болката по време hronicheskompankreatite

От всички simptomovhronicheskogo панкреатит е най-трудна за премахване на болката. Vyrazhennostboley в стомаха в различни пациенти, се различава значително от не до постоянно непоносими болки, kotorayaprivodit чести хоспитализации и увреждане на пациента.
Основните направления на облекчаване на болката в hronicheskompankreatite:

• Аналгетици.
• Потискане на възпаление podzheludochnoyzhelezy тъкан.
• Прекратяване на прием на алкохол.
• Ефекти върху нерв:
  - лекарство (амитриптилин, доксепин);
  - транскутанен електрическа стимулация на нервите;
  - ред (двустранно пресичане vnutrennostnyhnervov, intraplevralnaya аналгезия блокада цьолиакия spleteniyavvedeniem алкохол, стероиди).
• Антиоксидантите, алопуринол.
• Намаляване intrapankreaticheskogodavleniya:
  - потискане на секрецията
  - омепразол, Н₂-блокери;
  - панкреатични ензими;
  - соматостатин;
  - отстраняване обструкция
  - стентове;
  - отстраняване на камъни;
  - хирургично лечение.

Болка prihronicheskom панкреатит има различен произход: onamozhet бъдат свързани с нарушена изтичане на секрецията на панкреатичен сок увеличаване на обема на панкреаса, органна исхемия, възпаление перипанкреатична промяната влакна nervnyhokonchany, компресия на околните органи (билиарна dvenadtsatiperstnoykishki). В тази връзка, първата стъпка в управлението на такава patsientayavlyaetsya обстоен преглед (ендоскопия, рентгенов issledovaniezheludka и дванадесетопръстника, компютърна томография, endoskopicheskoeultrazvukovoe изследвания), който може да се идентифицира nekotoryeoslozhneniya панкреатит, като псевдокисти, стриктури zhelchnyhprotokov или заболяване често е свързана с хроничен панкреатит (фиг . 4). След предварително проучване трябва naznachitvysokuyu доза от панкреатични ензими в таблетна форма, в комбинация с Н₂-блокер или инхибитор на протонната помпа. Sleduyuschimetapom е изборът между дългосрочна narkoticheskihanalgetikov лечение или инвазивно лечение. Големи перспективи за лечение imeetendoskopicheskoe: сфинктеротомия, литотрипсия, ustanovleniestentov (с основната панкреаса канал стриктура). Hirurgicheskoelechenie (странично pankreatikoeyunostomiya резекция podzheludochnoyzhelezy глави) при някои пациенти носи продължително облекчаване на болката, но не по-малко от 20-40% от пациентите не успеят да постигнат polozhitelnogoeffekta. Алтернативен панкреас резекция bolnyhs нормален диаметър е пресечната точка на канали stvolovpri торакоскопия нерв (фиг. 5).

Лечение на екзокринна pankreaticheskoynedostatochnosti

Понастоящем vremyavypuskaetsya голям брой търговски видове preparatovpankreaticheskih ензими. Изборът на лекарство за лечение на pankreatitadolzhen да се основава на следните показатели:

• високо съдържание на липаза в preparate- до 30 000 единици. 1 хранене (тъй като в екзокринна pankreaticheskoynedostatochnosti разграждане на мазнините се разбива в началото) -
• присъствие обвивка zaschischayuscheyfermenty от разграждане от стомашен сок (sostavlyayuschiefermentnyh основни лекарства - липаза и трипсин бързо губят aktivnostv кисела среда: липаза при рН по-малко от 4 ed.- трипсин - в rNmenee ed.- 3 преди да падне на лекарството в дванадесетопръстника kishkumozhet разграждат до 92% липаза) -
• малък размер пелети или микро, пълнене на капсули (заедно с храна preparataiz стомашен евакуация се извършва само ако размерът му надвишава 2 mm chastitsne) -
• бързо освобождаване fermentovv горната част на тънките kishki-
• липса на жлъчни киселини в sostavepreparata (жлъчни киселини индуцира повишена секреция podzheludochnoyzhelezy, която обикновено е нежелателно по време на обостряне панкреатит, освен високо съдържание на жлъчните киселини в червата, kotoroesozdaetsya ензим терапия при интензивно, причинява hologennuyudiareyu).

Способност preparataaktivirovatsya само в алкална среда - много важна характеристика, която значително повишава ефективността на ензими. По този начин, когато ispolzovaniipreparata като ентерично покритие, абсорбция zhirovpovyshaetsya средно 20% в сравнение със същата доза obychnogosredstva. Въпреки това, в хроничен панкреатит настъпва znachitelnoesnizhenie производство на бикарбонат, което води до нарушаване zaschelachivaniyav дванадесетопръстника. Ефективността на ензим терапия mozhetbyt увеличава едновременно назначаване на антиацид или antisekretornyhpreparatov, но трябва да се помни, че антиациди, съдържащи магнезий kaltsiyili отслабват ефекта на ензимни препарати. Proteoliticheskiefermenty растителен произход (например от ананас) sohranyayutaktivnost в много по-широк рН диапазон от zhivotnyefermenty.
Дневната доза на ензими, които rekomenduetsyadlya лечение на екзокринна панкреатична недостатъчност, трябва да съдържа най-малко 20 000-40 000 единици. липаза. Обикновено etosootvetstvuet приемане 2-4 капсули по основно лекарство priemahpischi и 1-2 капсули в приеми малко количество храна. Priklinicheski изразена pankreaticheskoynedostatochnosti обикновено не е възможно да се елиминира напълно steatoreyudazhe използване на високи дози лекарства, обаче критерии adekvatnostipodobrannoy доза от храносмилателни ензими са: uvelicheniemassy тяло, нормализиране на изпражненията (по-малко от 3 пъти на ден), snizhenievzdutiya корема. При тежки стеаторея допълнително naznachayutzhirorastvorimye витамини (A, D, Е, К), както и група Б.
Източване операции на панкреаса повечето случаи не се отразяват на проява на панкреасалошо храносмилане, и само няколко пациенти (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie панкреатична функция.
Лечение на ендокринни смущения в hronicheskompankreatite подобно лечение на диабет други източници, обаче, като се има предвид тенденцията за хипогликемия и калории nedostatochnostetih пациенти, ограничаване на въглехидрати в храната не е желателно. Трябва да се подхожда Sick, повишено внимание при назначаването на инсулин като съпътстваща чернодробна и продължаване upotrebleniealkogolya да увеличи риска от хипогликемия.

Литература:
1. Yakovenko ЕР Ензимните препарати в klinicheskoypraktike // клин. Pharm. и трето. 1998- 1: 17-20.
2. праймер на панкреатит P.G.Lankisch, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Springer, 1997.
3. DIMAGне ЕР. Patternsof човешки екзокринна панкреатична секреция и съдбата на човека pancreaticenzymes време аборалния транзит. В Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymesin здраве и болест, стр. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
4. DiMagno ЕР. Бъдещи аспекти на ензима replacementtherapy. В Lankisch (Ed.) Панкреаса ензими в здраве и болест, стр. 209-214, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
5. Заболявания на червата и панкреаса. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables изд., Blackwell научни публикации, 1994, Vol. 1.
Париж J.C многоцентрово двойно-сляпо, плацебо-ControlledStudy на ефекта на панкреаса ензим Fo (Panzytrat® 25,000) на нарушен липиден при възрастни с хроничен панкреатит // Drug Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Робъртс I.M. Ензим терапия за malabsorbtionin екзокринна панкреатична недостатъчност. Панкреас 1989 4: 496-503.
Американската асоциация Гастроентерологично MedicalPosition изявление: Лечение на болката при Хронична Pancreatitis.Gastroenterol 1998- 115: 763-4.
7. AGA Технически преглед: Лечение на болката inChronic панкреатит. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Банките Р.А. Остра и хронична pancreatitis.In: Sleisenger и Fordtran`s стомашно-чревни и чернодробни заболявания: патофизиология / диагноза / управление / [редактирано от] Mark Feldman, Bruce Е. Scharschmidt, Марвин H. Sleisenger-6-то изд. W.B.Saunderscompany, 1998.