Терапия безразрушителен панкреатит: (. IX proektsostavlen материали на All-руски конгрес по хирургия, държани 20-22sentyabrya 2000 г. в Волгоград) диагноза и лечение алгоритъм (проект) *

VvedenieBolnye остър панкреатит е 5-10% от общия брой на хирургични пациенти. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie остър панкреатит е разрушително. Pripankreopekroze в 40-70% от пациентите се зарази унищожаване ochagovnekroticheskoy. Инфекциозни усложнения се падат 80% от причините за смърт при пациенти с остър панкреатит.
Целта на документа - създаването на единна класификация, стандартизиран диагностичен алгоритъм, проучване и lecheniyadestruktivnogo панкреатит. Въпреки това, този проект не mozhetohvatyvat всички аспекти на този основен проблем. Dokumentasostavlyaet основа както показва опитът на хирургичната клиника на Руската федерация и данните в световен мащаб на научни доказателства destruktivnogopankreatita проблем.

Клинична и морфологична класификация на ниво остра pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu класификация на комплекс клинични, лабораторни и topicheskoyinstrumentalnoy диагноза остър панкреатит и raznoobraznyhoslozhneny. Тя се основава на разбирането на фазов transformatsiizon некротична унищожаване и развитие на усложнения в zavisimostiot разпространение и природата на лезии на панкреаса (панкреаса) и влакна bryushippoy под влиянието на външни фактори endogennogoi инфекция.Форми на остър панкреатит
I. оточна панкреатит (interstitsialny).
P. некротизиращ панкреатит (панкреаса) стерилен - за harakterunekroticheskogo поражение: мазнини, кървава, smeshannyy-- разпространението на лезии: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- локализация: с поражението на главата, тялото, опашката, всички otdelovPZh.
Sh некротизиращ панкреатит (панкреаса) заразени.
Усложненията на остър панкреатит /. Parapancreatic инфилтрат.
P. pancreatogenic абсцес.
III. Перитонит: ензимна (abakterial-NY), бактериални.
IV. Септична fleglyuia zabryuishnnoy фибри: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii таза.
V. arrosive кървене.
VII. Жълтеница.
VIII. Pseudocyst: стерилен, заразени.
IX. Вътрешните и външните фистули на стомашно-чревния тракт.
Основната клинични и морфологични formoydestruktivnogo панкреатит в ранните етапи на панкреатична некроза заболяването yavlyaetsyasterilny. Заразени форма pankreonekrozavyyavlyayut средно 25% от пациентите в седмици 1, 30% - 2-ил 70% - Na третата седмица на заболяване. От гледна точка на повече от 3 медицинско заболяване обикновено се развива pankreatogenpye абсцеси.

Диагноза на остър панкреатит
За да се подобри качеството на диагностиката и opredeleniyaprognoza в остър панкреатит необходимо главно detalnayaotsenka клинично заболяване, определяне aktivnostipankreaticheskih ензими в кръвта (амилаза, липаза), урина (амилаза), Перито! Луд ексудат, високоговорители gomeostatiches кал параметри (бели кръвни клетки, левкоцити индекс на интоксикация , хематокрит, глюкоза, bilirubip, урея, kreatipin, общ протеин, албумин, Т Al, AST, LDH, Na, К, Са, С1, ra07krovi), както и цялостна инструментален преглед vklyuchayuscheedannye ултразвук (САЩ) органи zabryushishyu-goprostranstva и корема, лапароскопия, компютърна томография (КТ). Диагнозата на острия панкреатит бъдат проверени vtechenie първите 2 дни от хоспитализация на пациента в хирургична болница.
Рентгенография на гръдния кош и коремапозволява на диференциална диагноза, с перфорация pologoorgana, механичен илеус, задайте nalichieostrogo нараняване на белия дроб (ателектаза, пневмония, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ултразвук Това е задължително условие skriningovymmetodom RV оценка, жлъчна система и коремната plevralnoypolostey в остър панкреатит. Блокада ви позволява да поставите diagnozostrogo панкреатит при 40-85% от случаите, но това не винаги помага dostovernoverifitsirovat форма на остър панкреатит, характеризираща sostoyaniezabryushishyuy фибри. Участието измерване техники parametrovgemodipamiki в висцерални съдове, простатата zabryushishyuykletchatki плътност и може да подобри специфичността, чувствителност itochnost ултразвук papkreonekroze.
лапароскопия задължителната медицинска diagnosticheskimmetodom. Методът обаче не винаги директно osmotretPZh за оценка на степента и характера на лезията на панкреаса, перитонеума и kletchatkiza-перитонеална пространство. Метод videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat декомпресивна операция на жлъчния мехур, nekrsekvestrektomiicherez образува omentopapkreatobursostomu и provoditdinamicheskuyu лапароскопия и канализация на коремната кухина с pankreatogennomperitonite.
Показания за лечение и диагностика lapar-Скопие1. диференциална диагноза peritonitarazlichnoy етиология.
2. клинично диагностициран papkreonekrozdlya verifikaiii своята форма и дренаж (промивка) коремни polostipri ензимни перитонит.
3. Извършване лапароскопска holetsistostomiipri хипертония bshiarnom тракт.
CT е "златния стандарт" samymchuvstvitelnym и начин на научните изследвания в остър панкреатит и egooslozhneniyah дава изчерпателна информация за състоянието на панкреаса izabryushinnogo участие пространство zhelchevyvodyaschihputey в процеса, представяйки съдови структури и стомашно-чревния kishechnogotrakta.

Показания за CT в остър панкреатит: - Проверка на остра клинична форма pankreatitapri достатъчно данни за клинични, инструментални и лабораторни (ултразвук, lapar-скопия) данни.
- Оценката на честотата и естеството и различните секции porazheniyaPZh zabryushshshoy влакна в papkreopekrozev за 3- Ю дни от момента на хоспитализация (issledovaniyaopredeleny времето за оптимално време за развитие разграничаване RV).
- Влошаването на тежестта на състоянието на пациента в svyazis подозира развитие на сложни форми.
- Наличието на осезаем инфилтрация в sochetaniis признаци на системни възпалителни реакции и токсичност.
-За планиране и провеждане trapskutappyhdiagnosticheskih и терапевтични пункции и / или дренаж zhidkostnyhobrazovany ретроперитонеален локализация.
- За да се определи operativnogodostupa управление и планиране на обема на хирургическа интервенция.
CT данни са основа obektivizirovannoyotsenki тежестта на острия панкреатит с. CT с подобрение на контраста (pankreatoangioskanirovanie) с висока точност diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis съраунд разпространението и място, за да разкрие най-различни усложнения angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-чески кораби формация psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey порталната вена).
Тя трябва да се разпределят пет степени на тежест zabolevaniyapo CT с подобрение на контраста, който може да бъде интегриран сумиране оценките за разпространението на harakteraporazheniya мащаб и остър панкреатит с:
A) Нормална простатата (G байта).
В) местен или дифузно разширяването на простатата в sochetaniis gipodensivpymi включвания в неговата тъкан с неясни контури, повишена панкреаса канал (1 bapl).
C) Промени в тъкан / 7G, подобен на етап Ь, съединени с възпалителни промени в parapapkreaticheskoykletchatke (2 точки).
D) Изменения C + единствена течна obrazovaniyavne RV (3 точки).
Д) D + Промени две или повече течност obrazovaniyvne RV или присъствие абсцес - газове (4 точки).
CT и ултразвук диференцират zhidkostnyeobrazovaniya възпалително мека тъкан от некротичните маси, но не осигуряват диагноза на стерилен и заразени harakteradestruktsii. В тази връзка, методът на началото и точна differentsialnoydiagnostiki стерилен некротизиращ панкреатит и септичен oslozhneniyyavlyaetsya перкутанна пункция под ултразвук или CT nemedlennoyokraskoy Грам намазка biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem последвано да се определи вида на микроорганизмите и техните chuvstvitelnostik антибиотици.
Ендоскопско визуализация faterova sosochkai ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), и neobhodimostiendoskopicheskaya па pillotomiya показано в biliarpom pankreatites обструктивна жълтеница и / или холангит базирани диаметър rasshirennogov откриване на общата жлъчния канал, съгласно САЩ и neeffektivnostikompleksnoy консервативна терапия в продължение на 48 часа.

Оценка обективна оценка на тежестта тежестта на остър панкреатит, съдържащ три основни фази, трябва да се проведе при всички bolnyhv в рамките на първите 2 дни на хоспитализация.Основно (първоначално) оценка tyazhestiostrogo панкреатит предполага диференциация nainterstitsialnuyu клинична форма на заболяването и на пан-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti местни симптомите на коремните органи неуспеха система съответствие органи (сърдечни, дихателни, бъбречна, чернодробна, чревна, церебрална, метаболитна недостатъчност) .Tochnost и прогностична значение в този случай sostavlyayutvsego 50%.
за втори етап tyazhestizabolevaniya оценка се основава на анализа на редица лабораторни klipiko shkalintegralnoy изчислите параметрите на физиологичното състояние bolnogoostrym панкреатит, които могат да подобрят точността на prognozirovaniyaiskhoda заболяване и развитието на усложнения postpekroticheskih do70-80%. Най-често срещаните системи интегрирани състояние otsenkityazhesti пациента и прогнозиране на остър панкреатит yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Глазгоу (1984), APACHE II (1984 г.).
- В стойности Ranson / Glasgow мащаб повече 4ballov, APACHE II резултати над 9 разрушителна pankreatitanosit развитие благоприятно сложен характер.
- Dynamic ежедневно оценка на тежестта sostoyaniyabolnogo с резултат APACHE II sostavlyaetosnovu обективиране индикации за операция и при избора на тактика differentsirovannogopodhoda цялостна обработка на pankreonskroze.
- Използването на вградени люспите pozvolyaetdat оценят обективно `резултати от различни процедури, която има специално значение за сравнителен issledovaniyv Руската федерация.
- В настоящото ниво за точно prognozirovaniyatecheniya остър панкреатит и неговите усложнения yavlyaetsyaopredelenie подходящи дейност-капани aminidazy ниво на СО-реактивен протеин, прокалцитонин кръв, ако е възможно, в krovibolnogo панкреатит в хода на заболяването.
за трети етап tyazhestizabolevaniya оценка се основава на определяне на разпространението и harakteraporazheniya RV zabryushinpogo пространство и коремни pridiagnostike констатациите papkreonekroza па базирани ултразвук, лапароскопия CT.

Медицински управление на ostrompankreatiteTaktika и методи за лечение на комплекс разрушителна фаза pankreatitaopredelyayutsya патология и тежестта sostoyaniyabolnogo. Комплекс лечение на пациенти с разрушително pankreatitomsleduet прекарват в интензивно лечение единица.Основните направления и методите kompleksnoyterapii разрушителна панкреатит. 1. интензивни грижи насочен към възстановяване на хемодинамиката, рехидратация, корекция на смущения CBS, поддържане на оптимален dostavkikisloroda ниво.
2. Блокадата на секреторната функция на панкреаса и mediatoza.За тази цел, преди всичко oktreotidav целесъобразно да се използва доза от 100 мг три пъти дневно в продължение на 5-7 дни, или антиметаболити (5-флуоро-ratsil) при доза от 10 мг / кг веднъж, най-малко два пъти.
Липсата на доказателства за effektivnostiingibitorov протеази в некротизиращ панкреатит не позволява rekomendovatv сега техните бъдещи клинични приложения.
3. екстракорпорална детоксикация.
4. Антибиотична профилактика и терапия.В основата на избора на антимикробни лекарства в изследвания pankreonekrozeyavlyayutsya микробиологична данни. Deystviyaantibiotikov спектър от грам-отрицателни и следва да обхващат grampolozhi-telnyeaerobnye и анаеробни микроорганизми pankreatogennoyinfektsii патогени. Това осигурява рационално antimikrobnoyprofilaktiki емпирично режим и лечение на панкреатична некроза.
Вторият фактор на deystviyaantibiotikov ефективност е тяхната способност селективно да проникне през tkaniPZh gematopankreatichesky бариера.
В зависимост от различните проникваща способност панкреатична тъкан могат да бъдат идентифицирани Три групи от антибактериални лекарства.
Група I. Аминогликозиди, цефалоспорини и аминопеницилините I поколение, концентрация kotoryhposle интравенозно достига минимум podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) в тъканта на простатата за повечето бактерии.
Група II представено antibakterialnymipreparatami, тъканна концентрация, която надвишава MIC след vnutrivennogovvedeniya срещу много микроорганизми vstrechayuschihsyapri панкреаса инфекция - защитен широкоспектърни пеницилини: пиперацилин / тазобактам и tikartsil-лин / klavulanat- tsefalosporinyIII поколение: Сефо-perazon tsefotaksim- и цефалоспорини IV поколение (цефепим).
група III съдържа флуорохинолони (tsiproflok-satsin особено пефлоксацин) и карбапенеми (IMI--пенем / циластатин, меропенем), които осигуряват концентрация в панкреатична тъкан, значително надвишава MIC за повечето патогени infektsiipri панкреатична некроза. Метронидазол също достига bakteritsidnoykontsentratsii в простатни тъкани за анаеробни бактерии, така mozhetbyt използвани като компонент на комбиниран antibakterialnoyterapii (III-IV поколение цефалоспорин metronida + на NaHCCb).
Тактика антибиотици в ostrompankreatite - оток панкреатит антибактериална profilaktikane показано. - Диагностика на панкреатична некроза absolyutnympokazaniem е предназначен за антимикробни средства (Група II и III), създаването на ефективна концентрация zoneporazheniya микробицидно.
- Разграничете гол правилния целеви antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili изцеление - в много случаи е трудно, като се има предвид високата riskinfitsirovaniya некротична панкреаса и трудността за определяне на клинични и инструментални методи laboratornymii в реално време.
- Развитие на фатален сепсис при панкреатична некроза изискват незабавно назначаване antibakterialnyhpreparatov с максимален ефект и минимални странични ефекти.
- Коефициентът на ефективност трябва да доминира о към ценовия фактор.
Лекарства избор както за профилактично и терапевтично използване в pancreonecrosis на са: - карбапенеми, - флуорохинолони (особено пефлоксацин) + метронидазол - tsefalosporinyIII-IV поколение + метронидазол - защитен пеницилини (пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланат).
Продължителност на антибиотични terapiipri pancreonecrosis определения simptomovsistemnoy пълна регресия на възпалителния отговор.
Поради важната роля intestinogen-noytranslokatsii бактериална инфекция в патогенезата pankreonekrozatselesoobrazno режим превключвател селективен обеззаразяване на червата, по-специално перорално приложение на аминогликозиди (гентамицин / tobramitsin320 мг / ден полимиксин М + 400 мг / ден) или флуорохинолони (pefloksatsin800 мг / ден).
Панкреатична некроза е razvitiyagribkovoy суперинфекция рисков фактор, който определя дали vklyucheniyaantifungalnyh средства (Fluka-Nazol) в програмата за лечение bolnyhpankreonekro Zoom. Като се има предвид динамиката на патологичния процес pripankreonekroze на от стерилна до заразените и често mnogoetapnyyharakter хирургични процедури за ефективно antibakterialnoyterapii трябва да осигури промяна на режима му на клинични, лабораторни, а не временни знаци.
5. хранителна помощ Тя показва prityazhesti пациент с остър панкреатит по десетобалната система Ranson>2 точки, съгласно резултат APACHE II >9 точки, а verifikatsiiklinicheskogo диагноза на панкреатична некроза. При определяне оточна formypankreatita и има положителен отговор на неговото kompleksnoelechenie за 48-72 часа, 5-7 дни при estestvennoepitanie показва преход в съответствие с диета 1 и 5.
Когато некротизиращ панкреатит показва отказ estestvennogopitaniya през устата и на прехода към изкуствено хранене. Effektivnostdlitelnogo (2-3 седмици) с общо парентерално хранене pankreonekrozesomnitelna. Това се дължи на неговите следните отрицателни ефекти: атрофия на ентероцитите, повишено замърсяване и enterogenous translokatsiibaktery и микробни токсини, рискът от развитие на angiogennoyinfektsii и холестаза и висока цена imunnosupressiya etogometoda мощност.
В тази връзка, по-подходящо и effektivnympri pancreonecrosis вярвам на прехода към ентерално iskusstvennoepitanie в ранните стадии на болестта. Хранителни подкрепа osuschestvlyayutcherez назо-нителна сонда, монтирана дистално лигамент Treyttsaendoskopicheskim начин или по време на операция. Хранителен mixtures- стандарт: berlamin, хранителна зони nutrilan др enteralnogopitaniya режим -startovy темпо и обем, с постепенно perehodomot глюкоза Физиологични разтвори и смеси himusopodobnyh да oligomernympitatelnym смеси в нарастващи концентрации на 5-10-20%.. В sluchaerazvitiya непоносимост към ентерално хранене (увеличаване urovneyamilaz- и lipazemii устойчиви чревна пареза, диария, аспирация) при пациенти с панкреатична некроза показва преход от общо парентерално хранене за ентерално връщане pitaniyupo поне възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт.
Хирургично лечение на панкреатична некроза в otnosheniiprintsipov диференциран хирургично лечение pankreonekrozai септични неговите усложнения са основна грижа razlichiya.Oni оптималното време на хирургическа интервенция и режими на достъп, типовете операции на панкреаса, билиарна система, metodovdreniruyuschih операции ретроперитонеални и bryushnoypolosti.
Индикациите за операция за pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Инфекциозната панкреатична некроза и / или панкреаса-gennyyabstsess, септичен ретроперитонеална абсцес тъкан, гноен peritonitnezavisimo степента на множество нарушения на органи.
инфекция действителност yavlyaetsyavazhnym некротична тъкан, но не само указание за хирургия, особено в ranniesroki заболяване.
- Устойчиви или прогресираща множествена органна недостатъчност, въпреки комплекс интензивно консервативна терапия techenie1-3 ден, което показва обширна некроза на панкреаса и zabryushinnoykletchatki или висок риск от развитие pankreatogen план инфекция.
За обективиране индикации за хирургия neobhodimoispolzovat оценка неразделна мащаб на тежестта на пациента (Ranson / Глазгоу, APACHE II), степента и естеството porazheniyaPZh и ретроперитонеалната мазнина (СТ скала).
- Хирургично лечение при пациенти, които имат, според CT с подобрение на контраста, разпространението nekrozaprevyshaet 50% панкреаса паренхим и / или диагностициран с обширна rasprostranenienekroza в ретроперитонеална пространство, което съответства vysokomurisku инфекция и фатални системни усложнения.
Pancreatogenic (ензимно, abakterial-NY) перитонит е индикация за лапароскопска XYZ пренастройване и drenirovaniyubryushnoy кухина.
Хирургически подхода: средни или 2-podrebernayalaparotomiya. хирургично лечение варират този процес opredelyaetsyadinamikoy патолози-агенция в панкреаса, ретроперитонеален мазнини и коремна етап решение polosti.Tehnicheskoe Necro sequestrectomy predpolagaetee същия тип и характеристики на най-голяма степен е възможно, като се поддържа estestvennyhotgranichivayuschih структури - перитонеална и мезентериална синусов bryzheykiobodochnoy черво. От особено значение трябва да се прилага на колона mobilizatsiisootvetstvuyuschih сегменти странично konturui метод избор операции в зависимост от rasprostranennostiporazheniya панкреас и различните отдели ретроперитонеума източване. Izbrannyyuzhe първия метод на работа на тактика за избор режим на оперативните отводнителни операции suschestvennoopredelyaet.
В момента се използват три osnovnyhmetoda отводнителни операции в некротизиращ панкреатит, kotoryeobespechivayut различни условия за отводняване на ретроперитонеална prostranstvai коремна зависимост от мащаба (честотата) и естеството на панкреасни лезии, ретроперитонеална мазнина и bryushnoypolosti органи.
Предложени методи операции отводнителни vklyuchayutopredelennye техническо средство външно отводняване razlichnyhotdelov ретроперитонеален мазнини и коремна че obyazatelnopredpolagaet избор povtornyhvmeshatelstv някои тактически режима: - програмируеми sanations всички одитни и nekroticheskoydestruktsii и заразените зони в различни части на ретроперитонеума ("програмата") - - натискане и принудени повторни интервенции ("при поискване") Поради наличните и / или разработени усложнения (продължение отвеждане, посредствено дренажни, кървене, и т.н.) в динамиката на трансформация патологични некроза зони / инфекция ретроперитонеална пространство и перитонеалната кухина.
Методи операции отводнителни ретроперитонеален prostranstvai корема в pancreonecrosis класифицирана sleduyuschimobrazom:
- "затворен"
- "отворен"
- "полуотворен"
"затворен" метод отводнителни операцииТя включва активен дренаж и ретроперитонеални мазнини bryushnoypolosti по анатомична цялост salnikovoysumki кухина и коремната кухина. Това се постига чрез имплантиране mnogokanalnyhsilikonovyh дренажни структури за приложение antisepticheskihrastvorov фракционна или разграждане ка-Pelny на фокус (инфекция) с постоянна активна аспирация. "затворен" drenirovaniyapredpolagaet метод за извършване само на повторни интервенции "при поискване".Kontrol разсадник на унищожаване / инфекция и отводняване функционални osuschestvlyaetsyapo резултати от ултразвук, CT, videoopticheskoy технология, FIS-tulografii.
Препоръчително е да се използват техники за XYZ лапароскопска"затворен" bursoomentoskopii и канализация оментални. С ispolzovaniemlaparoskopicheskoy изкуство работят лапароскопия dekompressiyuzhelchnogo пикочния мехур, канализация и отводняване на корема, и dalees чрез специални инструменти за инспекция, извършени minilaparotomnogodostupa RV и necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Започвайки с 3-5-ия ден след операцията, с интервал от 1-3 дни, извършващи реорганизация забележителност. В mezhoperativnomperiode прекарват кухина промивка оментални.
Нанесете техники за ендоскопска drenirovaniyai рехабилитация ретроперитонеален пространство през лумбален vnebryushinnyydostupy. Все по-често минимално инвазивна перкутанна пункция дренаж hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony и други отдели на ретроперитонеален мазнини, жлъчния мехур е под контрола на ултразвук и CT. Минимално инвазивни интервенции лесно да се изпълняват, ma lotravmatichny и ефективни при основателни признаци и soblyudeniimetodologii. В горните методи неефикасност drenirovaniyapri pancreonecrosis лапаротомия.
"отворен" метод отводнителни операциив некротизиращ панкреатит включва множество програмируеми reviziyi sanations ретроперитонеална пространство и има две основни variantatehnicheskih разтвори се определя основно от скалата (разпространение) и естеството на лезията и ретроперитонеална метода коремна polosti.Etot включва: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomy. Основната pokazaniyamik "отворен" метод за отводняване на ретроперитонеална пространство са: - мащабна форма на панкреатична некроза във връзка с porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - инфектирани панкреатична некроза и pankreatogen-nyyabstsess комбинира с macrofocal форми infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy след неуспех "затворен"или "полуотворена" дренаж.
Показания за pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya-инфектирани и стерилен общ pankreonekrozv комбинация с parapancreatic лезия, parakolicheskoy itazovoy влакна. Pankreatoomentobursostomu форма • putempodshivaniya (или не зашиване) фрагменти zhelu-zling-obodochnoysvyazki на париеталната перитонеума в горната третина на средната laparotomnoyrany или пресича тип bisubkostalnogo достъп (псевдо-гама) marsupializatsii и дренаж на некротични зони / infektsiidrenazhami Penrose в комбинация с комплект-goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Пенроуз източване, наричан по-нататък на вътрешния literaturekak "колики-нов-марля", Импрегнирани с антисептици и водоразтворима основа mazyamina ("Levosin", "Ляв кол"). Това hirurgicheskayataktika осигурява лесен достъп в бъдеще ketim зони и прилагането на адекватна necrosectomyв intervalom48-72 часове програмируем режим. крайъгълен камък заместващи Penrose канализацията елиминира ihsuschestvenny недостатък, свързан с краткосрочно drenazhnoyfunktsiey и екзогенно (пре) RD инфекция. Както zabryushinnoykletchatki пречистване чрез некроза и детрит, която се показва при преход към granulyatsionnoytkani "затворен" метод дренаж.
С развитието на широко гноен peritonitai крайна тежестта на пациента в rasprostranennomi / или заразени pancreonecrosis (Тежка сепсис, септичен шок, тежестта на състоянието, poshkalam APACHE II > 13 точки, Ран-син >5 точки) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) провеждане programmiruemyhsanatsy ретроперитонеална мазнина и / или коремната кухина чрез 12-48ch.
"полуотворен"метод дренажкогато панкреатична некроза включва монтирането на многотръбен структури prosvetnyhdrenazhnyh в комбинация с изтичане Пенроуз. В etihusloviyah лапаротомия раната се зашива в слоя и дренаж kombinirovannuyukonstruktsiyu продукция в широк counteropening в по-yasnichno bokovyhotdelah корема (lumbotomy). Този вид операция се нарича"традиционен"Когато промяната на отводнителни съоръжения, обикновено забавено в продължение на 5-7 дни. За голям мащаб некроза и отвеждане комплекс топография генерирани канали често са недостатъчно дренаж usloviyadlya некроза / povtornyeoperatsii инфекция и в 30-40% от пациентите работят със закъснение във времето vrezhime "при поискване", Ето защо, за да се предотврати това oslozhneniypotentsial дренаж на ретроперитонеален мазнини може да се увеличи esliproizvodit режим адекватна замяна дренаж "програмата", Т.е.. не по-малко от 48-72 часа, за да се импрегнират antisepticheskimirastvorami Пенроуз източване, се съчетават с сорбенти или мехлеми за vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Прилагането на подходящи условия в hirurgicheskoytaktiki "полуотворена" Метод външната drenirovaniyapri pancreonecrosis постига чрез извършване само programmiruemyhoperativnyh интервенции. с помощта на "при поискване"при "полуотворена" метод дренаж превърне в ефективно "затворен", В тази ситуация, подобна тактика priznatne да бъдат ефективни, без да има теоретичен или prakticheskogoobosnovaniya.
Трябва да се отбележи, че изложенатаметоди "затворен" и "отворен"отводняване на ретроперитонеален мазнини, не са конкурентни, тъй като методиката за предмет и разумни индикации prizvanyobespechit адекватна и пълна реорганизация на всички зони и nekroticheskoydestruktsii pancreatogenic инфекция.
Въпроси, които се нуждаят от по-нататъшно проучване vdokazatelnyh мултицентрово issledovaniyah1. Intra и endolimfaticheskoevvedenie модерен антибактериално, tsitostatiches кал и antifermentnyhpreparatov.
2. Влияние на различни методи и sredstvimmunokorrektsii.
3. ефективността на различни методи ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. ефективността на соматостатин наркотици / се насладите на приятна-otida.
5. Изборът на оптимален състав и режим хранителна стойност noypodderzhki.
6. показания, времето и избор на dreniruyuschihoperatsy (включително maloipvazivpyh технологии) и hirurgicheskogolecheniya режим в некротизиращ панкреатит.
7. Предпроектно създаде spetsializirovannyhpodrazdeleny - общински / областен и логично pancreat tsentrovpo лечение на тежки инфекции и хирургически коремна (pankreatogen-ТА) от сепсис.
Автори на проекта са поканени да изпращат предложения за zamechaniyai публикуван документ, проф. MI.Filimonovupo адрес: 117049, Москва, Ленинский Prospekt, 8, жилища I.Klinika факултет хирургия, руските държавни meditsinskogouniversiteta.