Урология и андрология, ранно откриване на рак на простатата и рак на бъбреците в клиничен преглед

Ракът на простатата в момента vremyazanimaet с 1 - 2 в структурата на заболеваемостта и 2 - 3-ти смърт от рак сред muzhchinv най-развитите страни. Съществуващите методи за диагностика и лечение на рак на простатата позволяват своевременно откриване на ефективно лечение на това заболяване.

Pак рак на простатата (СПС) - един от най-често срещаните zlokachestvennyhnovoobrazovany при мъжете на средна възраст и по-възрастните. Повече от 80% от пациентите са на възраст над 65 години. В nastoyascheevremya в рак на простатата САЩ - най-честата форма на мъжки zlokachestvennyhopuholey са през 1996 г. разкрива 317,000 нови пациенти umerlo- 41 400. вероятността от развитие на рак на простатата при микроскопско protyazheniizhizni е 30%, и вероятността от смърт - 3%. Bolshoevliyanie заболеваемост има географско положение irasovaya принадлежност. Най-високата честота, 100nA над 100 000 души, настъпили сред мъжете от черната раса в Съединените щати, където те развиват рак на простатата по-ранна възраст. Nizkayazabolevaemost открити в Азия и Африка, където тя vdesyatki пъти по-ниска, отколкото в Северна Америка и Северна Европа. Vazhnymyavlyaetsya факта, че миграцията в САЩ на китайски и японски privoditk значително увеличение на честотата на тези групи naseleniya.Tak, докато случаите в Китай 1.2-1.7 на 100 000 души население, честотата на раковите заболявания сред китайците, които са мигрирали в САЩ, идва на 28 на 100 000 души население, което предполага, влиянието на факторите на околната среда AuditDepartment живот. Въпреки това, честотата на латентен рак на простатата е почти същото, дори във всички популации изследвани и е установено при аутопсията на 10 до 15% от мъжете, които са починали от различни причини, така и в тези по-стари от 60 leteta цифра достига 30%. Честотата на рак на простатата в Русия sostavlyaet9, 3 на 100 000 души (световен стандарт, 1995).

   В допълнение към възраст, който е важен рисков фактор за рак на простатата yavlyaetsyanasledstvennost. В присъствието на рак на простатата в кръвта rodstvennikarisk увеличава 2 - 3 пъти, около 9% от РСА obuslovlenogeneticheskimi причини. Zabolevaemostyui маркирани връзка между консумацията на храни, богати на животински мазнини. Фактор riskayavlyaetsya наднормено тегло. Географски простатата rasprostranennostraka корелира с честотата на злокачествени opuholyamimolochnoy на простатата и на дебелото черво. Диетата на жителите на азиатските страни, където разпространението на рак на простатата е нисък, съдържа много витамин Ai растителни естрогени, че neytralizuyutdeystvie андрогени на простатната жлеза. Според други, има защитен ефект на витамин Е, намаляване на риска vozniknoveniyaraka 35%. Тя разглежда ролята на инфекциозни агенти, като virusgerpesa, цитомегаловирус. Установено е, че пациенти с рак на простатата, повече boleyutvenericheskimi заболявания, жените често страдат от цервикален рак matki.Dostoverno показва, че повече от 50% от простатните тумори soderzhatvirus човешки папиломавирус. Въпросът povyshennomriske при лица, които имат контакт с кадмий, служители на атомни електроцентрали.
Важна роля в развитието на рак на простатата играе хормоналния статус. Тестостеронът си по-мощен метаболит дихидротестостерон образува vtkani простатната жлеза под въздействието на ензима 5а-редуктаза, са от съществено значение за нормалния растеж и razvitiyapredstatelnoy жлеза. Хормонални хипотеза на РСА podtverzhdaetsyauspehami хормонална терапия, възможността за рак в zhivotnyhv резултат на продължително излагане на андрогени. В допълнение, рак на простатата не се развива при мъжете кастрирани преди zaversheniyapolovogo развитие и много рядко - при неуспех fermenta5а-редуктаза.
Патоанатомия. До 70% на РСА razvivaetsyav периферна зона, около 10 - 15% от тумори са локализирани vtsentralnoy зона, а в други случаи - в predstatelnoyzhelezy преходната зона. Около 15 - 30% от мъжете на възраст над 50 години obnaruzhivayutRPZh като няма клинични прояви или латентен рак. Kakpravilo, които са малки, добре диференцирани тумори razmeramimenee 0,5 cm3, увеличението на обема е придружено utratoyharakternyh инсулт диференциация. Освен това, беше установено, chto10% на тумори с малък обем от 0.5% от 1 cm3 нахлуе капсулата.
Напоследък за хистологично класификация shirokoispolzuetsya Gleason система (1966), разграничава пет gradatsiyi въз основа на степента на организация на туморните клетки като chetkorazlichimyh жлезисти структури.
Градация 1: тумор се състои от малки еднакви жлезиминимална промяна на ядра.
Градация 2: туморни възли, състоящи се от клъстери още razdelennyhstromoy но намиращи се по-близо един до друг.
Градация 3: тумор жлези, състоящи се от различни размери и stroeniyai склонни да проникне в околните тъкани и стромата.
Градация 4: Туморът се състои от анормални клетки и очевидно infiltriruetokruzhayuschie тъкан.
Градация 5: представлява туморните клетки nedifferentsirovannyhatipichnyh слоеве.
Тъй като рак на простатата често има хетерогенна структура, dlyapodscheta Gleason отбележи обобщим двата най-големи от znacheniyugradatsii. Полученият брой точки е важна prognosticheskimkriteriem. Пациентите с по-малко брой точки 4 РСа metastazirovalv 2, 1% годишно, между 5 и 7 - 5,4% и повече от 7 - 135% от случаите.
Вероятността за местно разпространение на тумора в продължение на 10 letv в зависимост от броя на точките на Gleason представени в таблицата.
Клиника. Съвременните диагностични възможности pozvolyayutvyyavlyat РСа заболяване в ранен етап, но при повече от 50- 70% от пациентите при диагностика експонат III - IV stadiizabolevaniya. рак на простатата за дълго време може да бъде асимптоматична, появата на клинични прояви често показва много напреднали процес. Той е един от първите симптоми на разстройства на уриниране: често и понякога болезнено уриниране, бавен поток, затруднено уриниране, започващ, чувство nepolnogooporozhneniya мехур в 20% от случаите ostrayazaderzhka урина, въпреки че е възможно и уринарна инконтиненция. Освен това, падна болни изразени локално напреднал тумори могат nablyudatsyagematuriya, болка в перинеума и надпубисна, sdavleniyamochetochnikov симптомите, инфекция на пикочните пътища, импотентност, gematospermiya.Mestno напреднали РСа може да повлияе otdelpryamoy дисталния червата и да предизвика симптоми като констипация, тенезъм ikrovotechenie пряко черво. В присъствието на метастази в regionarnyelimfaticheskie възли може да доведе до подуване на скротума, долните konechnostey.Harakternymi хематогенни метастази на рак на простатата костни метастази са таза, лумбалните прешлени с параплегия vozmozhnymrazvitiem.
Диагноза. Digital изследване на ректума на простатата zhelezycherez е прост, евтин и доста effektivnymmetodom диагностика на рак на простатата. Това metodadostigaet чувствителност от 80% и специфичност от 50%. Симптомите на рак на простатата yavlyayutsyauchastki каменист плътност в простатни тъкани и неговата асиметрия, неподвижност поради сраствания с околните тъкани, palpiruemyesemennye мехурчета (симптом "бик рог"). Differentsialnuyudiagnostiku трябва да се извършва с камъни, ВРН predstatelnoyzhelezy, особено в влакнеста форма, грануломатозен простатит, туберкулоза. Най-маркиран етап подценяване като малък, разположен в предната простатни тумори обикновено не са осезаемо. Цитология uzlovogoobrazovaniya биопсия на простатата, определени от цифров rektalnomissledovanii, 40 - 50% са рак.
Последните проучвания показват, че laboratornyhmetodov от най-важните е определянето на серумния prostaticheskogospetsificheskogo антиген (PSA). PSA - гликопротеин uchastvuyuschiyv сперма втечняване. При повишаване на нивата си над 6 нг / мл в tretimuzhchin откриване СПС. PSA в серума като svobodnoyi свързани с а1-химотрипсин форми. При пациенти с ВРН predstatelnoyzhelezy контролирани от повишени нива на свободен PSA, докато bolnyhrakom - свързани. Определяне на PSA - е naiboleeeffektivny метод за откриване на рак на простатата в масови изследвания diagnosticheskayatsennost метод увеличава, когато се използва в комбинация spaltsevym ректално изследване. Освен това, за povysheniyaklinicheskoy значение на този метод се определя от такива фактори като PSA индекс или плътност (съотношението между серум urovnemPSA и размера на простатата, PSA индекс поне 0,15opuhol вероятно е клинично незначителна), за създаване vozrastnyhnorm (от нива на PSA се издигат с възрастта). Освен това, нивата на връзка PSA и разпространението opuholevogoprotsessa: PSA нива често са 10 - 20 нг / мл показват prorastaniikapsuly нива над 40 нг / мл - присъствието на метастази. Оказа се, че повтарящите се нива на PSA могат да бъдат използвани dlyaotsenki ефективността на лечението. Убедителна информация znacheniiPSA предполагат, че повишаването на нивото на PSA и ректално изследване показва otsutstviipatologii vypolnenietransrektalnoy изображения ултразвук на простатата и, ако е необходимо, мултифокална игла биопсия на простатата.
Един важен диагностичен метод е ultrazvukovoeissledovanie трансректална простатата, което позволява да се идентифицират opuholido 1 см в диаметър. С UST оценява rasprostranennostopuholevogo процес поникване в капсула с mochevympuzyrem на връзка и ректума. Метод определена стойност е vozmozhnostosuschestvleniya наблюдение на напредъка на иглата, когато punktsionnoybiopsii. Магнитен резонанс и компютърна томография takzheispolzuyutsya за научни изследвания на простатата, но им effektivnostne надвишава Уст резултати, простота и безопасността на ултразвук zasluzhennopozvolyayut го водещият метод разгледа.
Към днешна дата не съществува консенсус за tselesoobraznostiprovedeniya скрининг на рак на простатата. Съществуването на прости методи на изследване (Дре, PSA), vyyavlenieopuholi на ранен етап, когато това е възможно пълно излекуване на пациента, са несъмнено предимство на скрининг. Въпреки това, тя съществува мнение, че ранното откриване на латентна СаР neyavlyaetsya подходящо. Дълга продължителност на живота bolnyhbessimptomnym РСа сравнение с клиничната може да бъде obuslovlenamedlennym растежа на тумора, както и ранното откриване тя може да privoditk overdiagnosis и свръхлечението. По-стари polozhitelnyyeffekt скрининг мъжете не могат да бъдат толкова важни, колкото в boleemolodyh пациенти, тъй като вероятността от значителна progressirovaniyazabolevaniya ги по-долу. В допълнение, votnoshenii на скрининг ефективност за намаляване на смъртността не е доказано.
Лечение. При лечение на рак на простатата в момента ispolzuyutsyaprakticheski всички методи специфични ефекти primenyaemyev онкология - хирургически, радиация, хормонално третиране lekarstvennyy.Vybor зависи преди всичко от процес rasprostranennostiopuholevogo.
При лечение на локализиран рак на простатата (T1-2) се използват sleduyuschiemetody: внимателно очакване, лъчетерапия, хирургия. Бременната управление често ispolzuetsyapri стъпка Т1 (тумор не е определено клинично, хистологично obnaruzhennayasluchayno) pozhilogovozrasta при пациенти с тумори ниската степен форми. Когато stadiiT1a (тумор заема по-малко от 5% rezitsirovannogo материал) kartinaprogressiruyuschey заболяване развива повече от 10 години при 6% bolnyh.Neobhodimym редовен определяне на нивата на PSA.
Въпреки това, в локализирани форми на рак на простатата по-често е активен терапевтичен подход включително primenenieluchevoy терапия или хирургия.
В лъчева терапия на пациенти с рак на простатата често ispolzuetsyastaticheskoe мулти-област и / или ротационно разстояние облъчване, най-малко - интерстициални - използва радиоизотопи (АС-198, йод-125). В интерстициална излагане на радиация на първия etapetselesoobrazno изпълнява тазова лимфаденектомия. Uluchshenierezultatov показан в комбинация с локална лъчева терапия в микровълнова gipertermiey.Pri провеждане лъчева терапия е изключително важно tochnayatopometriya възможно, както и сумиране на подходящата доза - не по-малко от 65 -70 Gy. Тези потенциални усложнения на лъчева терапия като proktityi цистит възникнат в 5 - 20%, уринарна инконтиненция, импотентност -do30%. Наскоро, разпространението става толкова nazyvaemayaconformal лъчетерапия, която с помощта на нов tehnologiyobespechivaet по-точно фокусиране на светлинния лъч. Като цяло rezultatyluchevoy терапия сравними с резултатите от оперативната lecheniyai са разгледани подробно в специална статия по този въпрос.
Според по-голямата част от уролози, най-добрият метод за третиране е ogranichennogoRPZh радикална простатектомия. Тази операция tselesoobraznav когато продължителността на живота bolnogosostavlyaet най-малко 10 години. Тази операция се извършва, обикновено ретропубична достъп, включва predstatelnoyzhelezy на отстраняване заедно с капсулата, семенните мехурчета, prostaticheskoychastyu уретрата, шийката на пикочния мехур, от регионално limfaticheskimiuzlami. Предимствата са polnoeudalenie радикална простатектомия тумор точна постановка, izlecheniesoputstvuyuschey аденом на простатата, надежден podavlenieurovney PSA-ниска граница на чувствителност на качествени analiza.K недостатъци включват постоперативна смъртност (w0, 5%), и усложнения като импотентност (50-70%) , strikturauretralnogo анастомоза 5 - (17%), уринарна инконтиненция на (3 - 36%).
Такива методи също са изследвани локално действие, криотерапия, лазерна терапия, лечението се фокусира интензитет ultrazvukomvysokoy. Предварителните резултати schitatpredlozhennye метод доста ефективна.
При лечение на напреднал РСа място (етап Т3) в kotoromopuhol растат извън капсулата на простатата, предпочитаните методи otdaetsyaluchevym ефекти в комбинация с хормонална терапия. Imeyutsyasoobscheniya на предоперативно хормонална терапия (лишаване от андроген obychnomaksimalnoy), което води до "етап gormonalnomuumensheniyu" и дава възможност за извършване на radikalnoyoperatsii (този метод е в процес на проучване).
Повечето пациенти с рак на простатата в момента на диагностициране имат otdalennyemetastazy, според някои източници, тази цифра се повишава до 50 - 70% .В контраст с ограничен и локално напреднал процеса, 70% от пациенти с метастазирал рак на простатата умират в рамките на 5 let.S 1941, когато Huggins Hodges и първият за описване hirurgicheskoykastratsii ефект (двустранна орхиектомия) и естрогенна терапия при пациенти с метастазирал рак на простатата, блокада androgenovyavlyaetsya основен принцип за лечение на пациенти с metastaticheskimopuholevym процес. Използването на естроген ryadomsereznyh придружава от усложнения, като например увеличаване на съсирване krovis венозна тромбоза, сърдечно-съдови заболявания. Shirokoerasprostranenie получи антиандрогени, за предпочитане pryamogodeystviya, т. Е. Block андроген рецептори простатна тъкан директно. Златният стандарт за лечение metastaticheskogoRPZh сега се счита пълен или максимален androgennayablokada състои в хирургично или медицинска кастрация, което се постига с помощта на състави аналогов gormonalyuteoniziruyuschego хипофизата освобождаващ хормон (Zoladex) в комбинация с antiandrogenamipryamogo стъпки (Casodex, флутамид). Проблемът с андрогенен нас blokadyobsuzhdaetsya в специална статия по този въпрос.
Провалът на хормонална терапия на рак на простатата се дължи отчасти на факта, че primernou 20 - 30% туморни пациенти първоначално нечувствителни към gormonalnomulecheniyu, и в други случаи на средната хормон razvivaetsyav на 36 месеца след започване на лечението. В такива случаи, химиотерапия pribegayutk чиято ефективност е 20 - 40% от, най-ефективните лекарства адриамицин и proizvodnyeplatiny. Също така за лечение на метастазен рак на простатата ispolzuyutsyatakie препарати, сурамин инхибитор и епидермален insulinopodobnogofaktorov rosta- gormonotsitostatik - естрамустин фосфат liarozol- лекарство инхибиране разрушаването на ретинолова киселина Така заболяване, удължаване на антипролиферативен ефект retinoidov.Dlya борба с болки в костите успешно се прилага metastron (vodnyyrastvor стронций-89 хлорид), се прилага на пациент интравенозно в 1 път 3 - 6 месеца.
По този начин, използването на целия комплекс терапевтичен meropriyatiypozvolyaet очаква да се постигне благоприятно rezultatovpri лечение на пациенти с рак на простатата в различни стадии на заболяването, odnakoryad нерешени проблеми izucheniyadannoy доказва необходимостта от по-нататъшни проблеми.   

Литература:

   1. Наръчник на онкология / изд. akad.RAMN NN Trapeznikova, проф. IV Poddubnaya. - М: KAPPA 1996..
2. Christensson А, и др. Серум простатен специфичен антиген ComplexeDto алфа 1-антихимотрипсин като индикатор на простатата cancer.J Urol 1993-150 (1): 100-5.
3. Catalona WJ. Управление на рак на простатата. N Engl JMed 1994-331: 996-1004.
4. Coptcoat MJ. Управлението на напреднал простатата cancer.Blackwell Sciencд ООД, 1996.
5. Denis LJ, и др. Доклад на семинара консенсус относно screeningand глобална стратегия за рак на простатата. Sancer 1995-75 (5): 1187-207.
6. Денис LJ. Ракът на простатата. Основно хормонално лечение. Cancer1993-71: 1050-8.
7. Глийсън DF. Classification на prostaticcarcinoma. Cancer Chemother 1996-50: 125-8.
8. Schroder FH, и др. Скринингът за рак на простатата - necessityor глупости? Eur J Cancer 1993-29A: 656-61.