Диагноза на хроничен панкреатит. За, инструментални и лабораторни диагностични техники

За хроничен панкреатит

Съдържание

За хроничен панкреатит
Лабораторни и инструментални методи за диагностика на хроничен панкреатит
Коремни обикновен радиография
Ултразвуково изследване на коремната кухина
Интерстициална-оточна форма
форма паренхимни
Fibro-склеротични форма
ендоскопска ехография
компютърна томография

Четири етапа на клиничното KP
Аз етап. Предклинични етап, характеризиращ се с отсъствие на клинични признаци на заболяване и за произволно определяне на характерни промени KP за изследване с диагностични методи радиация (КТ и коремна ултразвук);

Етап II. Етап първоначалните прояви. Той се характеризира с чести пристъпи на влошаване на СР, която може да бъде погрешно тълкуват като ОП. Рецидивите на болестта могат да бъдат леки или tyazholymi- има заплаха за живота на пациента. Още на този етап може да бъде сложен курс на CP. Тази болест се среща с тенденция до прогресия от повтарящи се епизоди на болка за постоянна умерена болка придружена от вторични нарушения на апетита, невротични разстройства, както и в резултат на това, за да отслабнете.

Качеството на живот не се е променил или намалена. Етап трае няколко години. С епизоди стават по-малко тежки с течение на времето, обаче, периодите между пристъпите на заболяването, клиничните симптоми персистират. Понякога болестта прогресира много бързо, разработване на панкреаса атрофия и нарушена функция на органите. Вариантът, когато заболяването се проявява екзокринна и ендокринна недостатъчност;

Етап III. Характеризира се с постоянно развитие на клиничните симптоми с разпространението на синдром коремна болка. Пациентите на този етап могат да станат зависими от наркотици, много малко за ядене. Има признаци на екзокринна и ендокринна недостатъчност;

Етап IV. Крайният етап на заболяването, характеризиращо се с атрофия на панкреаса, ендокринни и екзокринни недостатъчност, стеаторея клинично изразено от загуба на тегло и диабет. Болката става по-малко тежки, остри епизоди на болка там. На този етап от CP усложнения чаша марки, като например рак на панкреаса.

Лабораторни и инструментални методи за диагностика на хроничен панкреатит

Коремни обикновен радиография

Метод в ерата на широко достъпни ултразвук и CT за диагностика на CP практически не се използва. Изследването се извършва много лесно, на празен стомах, без никаква специална подготовка. Правене на снимки в две проекции. При пациенти с calcific HP в панкреаса паренхим или неговите канали, на рентгенографии естествено намери камъни (вж. Фиг. 4-18).

Фиг. 4-18. Панорамна снимка. Определя се от множество калцификати на панкреаса

Ултразвуково изследване на коремната кухина

СР без обостряне се характеризира чрез хетерогенен ехогенност на панкреаса или редуващи зони на средна и висока плътност. Това е така, защото в областта на хронично възпаление, фиброза, или калцификация в паренхима присъства като отделни части на повишена ехогенност. В зависимост от размера на засегнатите райони се наблюдава микро- и ехографски makronodulyarnuyu структура паренхим най-силно изразени калцификация в случай на KP. Някои от по-големите калциранията даде "акустична сянка".

В значително увеличение ehogsnnosti (вж. Фиг. 4-19 а) цели панкреатични паренхим конкременти открити само от присъствието на "акустични сенки". Линейната режим показва местоположението им в GLP (вж. Фиг. 4-19 б). Limbers показват значително разширяване на тръбата, дисталните камъни, поставени в него. Идентифициране на основните hypoechoic области на фона на повишена ехогенност на паренхима показва наличието на активен възпалителен процес - HP обостряне (виж Фигура 4-19 в ..).

Ultrasonogramma панкреаса в хроничен панкреатит

Фиг. 4-19. Ultrasonogramma панкреаса с хроничен панкреатит: и - визуализира дифузно нехомогенни ehostruktura панкреас с променлив зони на средно и високо ehoplotnosti които нямат ясно разграничаване на всеки druga- б - визуализират конкременти канали (показан с тънки стрелки) и удължава сегментирани панкреаса канал (показан с общите стрелките) - а - визуализира hyperechoic поле на фона на hypoechoic области в панкреаса

В една трета от случаите, замъгляването на HP жлеза верига, неравномерно, понякога назъбена, така че когато HP граница между панкреаса и околните тъкани в редица случаи не е възможно да се определи точно. В други случаи, контурите на RV могат да бъдат плоски, без чакъла, но с големи гладки издатини "гърбици" нарушават до известна степен формират жлеза. Когато CP е размери на обостряне жлеза нормални или намалени, понякога значително, така че проекцията панкреаса се визуализира само удължен GLP гъста стени, понякога огънат канал поради фиброза на околните тъкани.

Ултразвуково индикация на прогресивно фиброза и намаляване на размера на простатата - увеличаване на разстоянието между простатата и аортата за повече от 20 мм. Увеличаването на размера на простатата е типична за остър HP. Увеличението е по-често местни, свързани с сегментна оток. Увеличаването на размера на простатата може да бъде свързано с удрянето мезентериална вена, долната празна veny- по-рядко определят ехографски признаци на слезката венозна тромбоза. Когато оток в главата на панкреаса може задръстване общо жлъчна преминаване, което води до разширяване на последния над областта на обструкция на голяма площ.

Поради естеството на размерите възможността за ехография съществува, че когато KP обостряне на неравни hyperechoic структура наслагват участък е намалена ехогенетичността, понякога напълно или частично маскиране разполага HP.

Блокада ви позволява да виждате едновременно на черния дроб, жлъчния мехур, и да се определят явлението gatro- Дуоденостаза, подробности за които могат да допълнят представа за етиологията, vnepankreaticheskim усложнения, ще даде възможност да се установи излив в коремната кухина. Основни ехографски признаци са представени в таблица XII. 4-13.

Таблица 4-13. Ултразвукови признаци на хроничен панкреатит

Понастоящем се използва класификация в повечето руски лечебни заведения, предложеният ВТ Ivashkin и др., Да се идентифицират характеристика позволява най-често морфологична форма на заболяването. Ето защо, ние даваме основни ехографски признаци подчертани в класирането на клинични и морфологични форми на панкреатит, защото в тази форма по-голямата част от специалисти на ултразвукова диагностика даде своите клиницисти мнение.

Интерстициална-оточна форма

Вариант KP в острата фаза. Според ултразвук на височина обостряне наблюдава дифузно или локално увеличаване на размера на простатата. Характеризира се с обособен визуализация на всички части на панкреаса и неговите точни контури.

Структурата на паренхима на жлезата често hypoechoic и хетерогенна. Повече от 50% от пациентите с CP откриване на малко количество течност в торбичка жлеза, която се определя като образуването на hypoechoic течност дебелина 2 мм между задната стена на стомаха и предната повърхност на панкреаса. Някои пациенти разрушават жлъчна изтичане, както е видно от увеличение на обема на жлъчния мехур, жлъчка, съдържащ дебелина, и разширяване на общата жлъчните пътища лумен от 6 mm, в някои случаи динамична изследване визуализират образува малки (10 mm в диаметър) pseudocyst. Патологичните промени в системата на каналите на простатата, според САЩ необичайно.

форма паренхимни

Ултразвуково изследване при пациенти от тази група размери RV остават непроменени. В 50% от случаите контури определени като размита. Панкреаса паренхимни ехогенност относителна чернодробната тъкан увеличава. Структура паренхим униформа, "едрозърнест" - редуващи се зони на високо и ниско ехогенетичността на 2-4mm. В сравнително малък брой от пациентите са били разширяване на панкреаса канал в главата и тялото. При някои пациенти, и определяне на компресията на заплетената разбира слезката вена. Ултразвукова диагностика на паренхимни форма на CP особено slozhna- точност не надвишава 60%. Квалификация структура и паренхимни ехогенетичността при нормален размер на простатата до голяма степен субективно. Помощ по преценка на наличието на HP осигуряват клинични данни, медицински опит и съответните промени zholchevyvodyaschih тракт, стомаха и дванадесетопръстника.

Fibro-склеротични форма

Според характеристика дифузно или US местно намаляване на размера на простатата. размери на тялото са в рамките на 7-11 mm. Панкреаса паренхим е дифузно повишена ехогенност, простатата ясни контури. В относително малка група от пациенти се определя неравномерно, hummocky контури жлеза нехомогенна структура с малък брой точкови mikrokistoznyh hypoechoic структури. Някои пациенти са увеличени на панкреаса канал.

В тези случаи, обикновено с помощта на ултразвук се визуализира малък hyperechoic включване огнища като конкреции, които се намират вътре, така и извън тръбната система. Трудности възникват ултразвук диагноза при пациенти с висока мощност, hypersthenic конституция. Абсолютната размера на простатата при тези пациенти са нормални. Така липоматоза паренхим не могат да бъдат разграничени от фиброза, в резултат на склеротични процес.

Хиперпластичният форма (псевдотумор панкреатит) хиперпластични форма KP - рядък вариант на болестта. Ултразвуковото заснета рязко увеличена простата. Повече от 50% от пациентите, определени от дифузно разширяване на панкреаса, а останалата част - локално увеличаване на рак на главата. Когато процесът на локализация в главата на панкреаса да се говори за псевдотумор HP може чрез увеличаване на размера си до 40 mm и повече.

Дифузната уголемяване на простатата се придружава от образуване хълмист верига. Една трета от пациентите с ултразвук, простатата контури на повърхността обратно размити, които в съчетание с наличието на сраствания в епигастритни област и холецистит функции на разглеждат като възпалителни промени в parapancreatic тъкан. При много пациенти, паренхимни ехогенност като цяло е намалена, в някои от тях на този фон маркиран хетерогенност на акустичната структура с променлив големи части от високо и ниско ехогенност (10-15 мм).

Разширяване на панкреаса канал в областта на главата до 4 mm разкрие по-малко от половината от пациентите. Трябва да се подчертае, че за по-голямата част от пациентите с тази форма на СР имат затруднения при диференциалната диагноза на ограничени области на възпаление и рак на панкреаса, дължащи се на подобен модел на промените на разположение. За да се изключи злокачествено лезия на панкреаса при тези пациенти, под ехографски контрол, направи пункция биопсия. Хиперпластичният вариант на CP и трябва да се разграничава от ОП.

Кистозна форма. размер на простатата увеличава умерено или остава в нормални граници. Всички пациенти определят множество кисти на единна структура hypoechoic малък (1.5 cm) диаметър, равномерно разположени във всички секции на панкреаса, изразени склеротични промени в околната паренхим с порции си калцификация. Най-често те са локализирани в тялото и главата. RV контури ясно, melkobugristye- FPC нагъване. По този начин, повечето пациенти показват малки по размер (0,5-1 см) разширения прекъснати части (0,5 см) дуктален система с неправилни контури на лумена.

Следва да се отбележи, че откриването на панкреаса кисти възниква необходимост за диференциална диагноза на кистозна KP и dizontogeinymi и задържане на кисти, панкреасни псевдокисти, произтичащи от разрушително остър панкреатит, кистозна Получената коремна травма, и цистаденокарцином. Трябва да се има предвид, че dizontogennye и кисти задържане изолиран, по-многобройни, редовен кръгла форма с тънък еднакво капсула, точни контури, по-често, локализиран в тялото, поне опашката на панкреаса. Обикновено тези кисти - случайни находки.

Псевдокисти, напротив, имат неправилна форма и нередовни удебелени части на капсулата калцификати, кисти съдържание - гъста и линията на превключване.

ендоскопска ехография

EUS - модерно високо информационен метод на ултразвук диагностика на заболявания на панкреаса, което позволява да се изследва структурата на тъканта на органи подробно състоянието на системата канал, да направи диференциална диагноза на панкреатит от рак на панкреаса (виж Фигура 4-20 ..), да се оцени размера на лимфните възли и идентифициране parapancreatic конкреции панкреаса система дуктален. Big роля EUS при диагностицирането на choledocholithiasis при пациенти с жлъчните форми на панкреатит, EUS оттогава значително по-чувствителен от трансабдоминален ултразвук. Освен EUS позволява да се открие с висока точност порции панкреатична некроза и периферните панкреатични акумулации течности, които могат да имат голям прогностична стойност по-тежки форми на СР и ОП.

Фиг. 4-20. Ендоскопска ultrasonogramma панкреаса в хроничен панкреатит calculous. Pancratic определя основен поток (показано от тънък стрелката) с калцирания в паренхима на панкреаса (стрелка широк). Кръговата структура в центъра на мишената - инструмента

Към днешна дата, със сигурност не е решен въпросът за въвеждането на ясни критерии за диагностициране на EUS срещу ранна диагностика на CP или HP с минимални клинични и лабораторни признаци на болестта.

Ключови диагностична функции HP според EUS:
• промени в каналите: конкременти hyperechoic стенни канали извита стена канал стриктури разширяване на каналите;
• промени в паренхима: hyperechoic ленти, трикове и контури на лоб калциране-, кисти.

компютърна томография

CT дава възможност да се диагностицира, особено на етапа на панкреатит усложнения, които често разкриват калцификация, pseudocyst, увреждане на съседни органи, паренхимни атрофия и панкреаса злокачествено заболяване. Може би единственият надежден знак на неусложнена CP, която позволява да се идентифицира този метод - промяна на основен дуктален (дилатация или стеноза). Чувствителността и специфичността на CT силно варира в зависимост от стадия на заболяването и представляват 80-90%. Както KP критерии, чрез CT могат да използват различни атрибути (Таблица. 4-14).

Таблица 4-14. Компютърна томография на данни с хроничен панкреатит

По време на обостряне на CP открива увеличение на простатата, замъглено контури inftshtratsiyuokruzhayuschihtkaney хетерогенност структура телесни части поради фиброза, калцификация и калцификация в тъкан, панкреаса канали (Калцифициращият панкреатит) (вж. Фиг. 4-21). За по-късните етапи CP също така се характеризира с размер на намаляване на простатата и разширение Wirsung канал.

Фиг. 4-21. КТ при пациент с хроничен панкреатит: и - се определя по същество дилатативна основната панкреаса канал (стрелка) около намалява значително размера на атрофирали панкреаса паренхим zhelezy- б - множествена против зъбен камък, дефинирани в рамките на основния панкреаса канал (стрелка)

Основното предимство на CT - ниска честота на повреди, които възпрепятстват инспекция (пациенти затлъстяване, газовете в дебелото черво), която се наблюдава по време на ултразвук. Въпреки това, резултатите се виждат сравнително lozhnootritsatslnye честота в редица проучвания непроменено томография са получени при пациенти с по-късно доказа HP.

Повечето автори смятат, че комбинацията от ултразвук и CT-ефективно в CP, но ако имате някакви съмнения, трябва да се прибегне до ERCP поради по-висока диагностична информационен последния.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография ERCP според най-съвременните научни публикации и ръководства - "златен стандарт" диагнозата на CP. Във Великобритания само диагнозата на СР в минималния брой случаи, поставени на основата на панкреатични лабораторните изследвания, докато основната проверка на диагнозата се базира основно на ERCP. Тя позволява да се открие и да се определят GLP стеноза локализация обструкция откриване на структурни промени на малки канали, интрадукталните калцирания и протеин корк патология общата жлъчните пътища (стриктури, choledocholithiasis и т.н.) (Вж. Фиг. 4-22 и 4-23). ERCP - един от най-важните изследователски методи, които дават възможност за диференциалната диагноза с рак на панкреаса.

Фиг. 4-22. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография с calcific панкреатит. Това показва снимка на пациент calculous обструктивна хроничен панкреатит. Определена от смятане в основната панкреаса канал (стрелка). Терминал отделя основната разлика панкреаса канал на нивото на интрадуктален concrement

Фиг. 4-23. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография в хроничен панкреатит. Демонстрира канални промени: А - неизразени промени с минимално разширение на главния изходен канал на панкреаса (стрелката) -b - умерени промени, изразени панкреатични канални системи (разширяване на основната панкреаса канал голям стрелката, разширяване на малките канали - малък) -Да - маркирани промени дуктален система - се определя от характерен симптом на "верига-езера" (стрелка)

За HP характерни неравни контури канали, тяхното усуканост, части от стеноза и над разширенията - "chotkoobrazny" канал, кистозна канал разширение - симптом "верижни езера" канални стени ригидност, присъствието на тези камъни, удължаване на странични клони, тяхното скъсяване и паузи, забавя освобождаване контраст в дванадесетопръстника. Подобни промени са отбелязани и от общия жлъчен канал. Методът също така дава възможност за получаване на чист панкреатичен сок и провеждане на ендоскопска биопсия на простатата.

Въз основа на резултатите ERCP да зададете стъпка CP:
• вероятно СР (1-2 модифициран малък канални);
• лесно KP (променила повече от три малки канали);
• умерено KP (победят главната тръба и браншови линии);
• изразено (промяната на главната тръба и клони, камъни интрадукталните или дефекти, обструкция канал, стриктури или значително неравностите поражение).

Таблица 4-15. Класификация pankreatogramm в хроничен панкреатит

Важно е да се отбележи, че степента на канални нарушения може да няма връзка с тежестта на функционалните промени на панкреаса, което прави логично комбинацията от ERCP с функционални тестове.

ERHPG- инвазивна процедура, с ниска ефективност в диагностично оточни панкреатит и холангит. Поради тази причина, първият, който използва ултразвук или CT и ERCP да прибягват до само в случай на съмнителна диагноза.

ERCP е от голямо значение за диагностика на автоимунни HP, което позволява на всички пациенти, за да се идентифицират сегменти или дифузен нередовен стесняване на ДЛП - типично за тази форма на CP. В допълнение, ERCP позволява динамично наблюдение на лечението на пациенти с автоимунно HP като характерни рентгенови признаци на автоимунно XII се редуцира до фона на кортикостероиди в лечение, което позволява на клинициста да бъдат уверени в адекватността на терапия.

Мейс IV, къдрава YA

Споделяне в социалните мрежи:

сроден