Хирургично лечение на ендокринния панкреас

Нейната маса е около 75-100 грама на дължина от около 15-20 см орган условно разделен на главата с центриране придатък (ргосеззиз uncinatus), sheyku1, тялото и опашката. Uncinate процес на панкреаса и е част от главата и е заобиколен от мезентериална съдове. Основната панкреаса канал (канал virsungov) има ширина 2-3.5 mm и канализацията тялото, опашката и кука-образен придатък. Канален малък (Санторини канал) обикновено се влива главата, свързан към Wirsung канал и има собствен независим достъп в областта на малък папила, разположен 2 cm проксимално ампулата Vatera. Общ жлъчните пътища обикновено заден на главата на панкреаса и е свързан с основната панкреаса канал преди преминаващ във флакона.
Панкреасът се формира на 5-ти гестационна седмица на горната и долната си панкреаса primordia, произхождащ от ендодермата. От primordia дорзалния формира горната част на главата, врата, тялото и опашката, докато вентралната primordia образувани от долната част на главата и придатък кука форма. Вентрална дорзалната канал прониква началото на формиране virsungov канал и проксималната част на канала дорзалната образува канал Санторини. В 10% от тези канали не са свързани, което води до панкреаса divizumu когато целият панкреас се оттича през долния канал.

Показания за операция

Ендокринната панкреатични тумори произхождат от островни клетки, получени от невралната тръба. По-долу са най-често срещаните тумори на функциониране.

инсулином

Най-често на панкреаса ендокринен тумор е тумор на панкреатичните бета клетки. Инсулином се намират в различни части на панкреаса (една трета от случаите в главата, тялото и опашката). В повечето случаи (90%), доброкачествени тумори и единствен. Приблизително 10% от пациентите със злокачествени тумори се откриват метастатични периферните черния дроб и лимфните възли. Клиничната синдром в инсулинома характеризиращ Whipple триада, която включва гладно хипогликемия симптоми, намаляване на кръвната захар по-малко от 50 мг / дл и намаляване на проявите на хипогликемия по време на приложението на екзогенен глюкоза. Хипогликемични симптоми са резултат neyroglikopenii (обърканост, замаяност, загуба на съзнание, кома) или освобождаване на катехоламини (тахикардия, диспнея, тремор). други причини хипогликемия, като реактивна хипогликемия, надбъбречна недостатъчност, краен стадий на чернодробно заболяване, тумор vnepankreaticheskim (мезотелиом, сарком, адренокортикален карцином, карциноид) и скрити кипене получаващи хипогликемични лекарства или инсулин трябва да се избягват.

диагностични тестове
Диагнозата се потвърждава, ако 72 часа нивото на кръвната глюкоза на гладно фон падне под 50 мг / дл, а концентрацията на инсулин е повече от 20 MKE / мл, съотношението на инсулин и глюкоза концентрации повече от 0,4 (OK < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
След биохимичен потвърждение на диагнозата, туморът е бяха идентифицирани чрез СТ или MRI големи или чернодробни метастази извършени на стъпки от не повече от 5 mm и с контраст. Най-информативни изследвания за определяне локализацията на тумора преди операцията се ендоскопски ултразвук chrezzheludochnoe (чувствителност 83-93%). Може да се прилага селективно ангиография с стимулиране на секрецията на инсулин и калциев катетеризация полето чернодробна вена (Imamura-Doppmanna тестове, чувствителност 88%). Някои pakreaticheskie невроендокринни тумори експресират соматостатинови рецептори и следователно могат да бъдат информационен сканиране с радио-белязан октреотид. За съжаление, този метод е ефективен само в 30% от пациентите с инсулином.

лечение
хирургично лечение
Хирургия е единственото ефективно лечение. Преди операцията за предотвратяване на пациенти хипогликемия атака често се препоръчва да вземат храна на малки порции и да предпише диазоксид. По време на операцията, следене на кръвната захар се извършва. Комбинирането на инспекция, палпация на простатата и интраоперативен ултразвук холдинг, е възможно да се идентифицира почти всички тумори и тяхната връзка с канала на панкреаса. малък (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

лечение
За да се намали секрецията на инсулин инсулинома често се използва диазоксид и верапамил. Когато неработно инсулинома могат също да бъдат лекувани с комбинирана химиотерапия (стрептозоцин, флуороурацил, доксорубицин и).

Гастрином (синдром на Zollinger-Ellison)

Клиничните прояви на този тумор са коремна болка, пептична язва проксималния стомашно-чревния тракт (90%) и диария (50%). Диагнозата трябва да се подозира при пациенти с рецидивиращ постоперативна и Postbulbarnye язви, язви в комбинация с диария, фамилна анамнеза за язва или синдром MEN I, както и липсата на ефект върху адекватността на лекарствената терапия. До 75% от гастрин са спорадични. За разлика от инсулин, 60% от случаите са злокачествени гастрином и се характеризира с местно инвазия и метастази. Инсулином почти винаги се намират в панкреаса, а 70% от гастрин са намерени в дванадесетопръстника.

диагностични тестове
Обикновено, на гладно съдържание гастрин е около 200 пг / мл, концентрацията на повече от 1,000 пг / мл са диагностично значими за гастрин изключение на пациенти с hypochlorhydria. Повишени нива на гастрин също могат да съпътстват някои по-патологични състояния. Затова обикновено се нуждае от допълнително проучване. За гастрином характеризира с повишена продукция базално киселина в стомаха повече от 15 mlEkv / ч (> 5 mlEkv / час за пациенти след vagotomy) или съотношението на базалната да поколение максималната киселина от 0,6. Потвърждава диагнозата на повишени нива на гастрина повече от 200 пг / мл в сравнение с основната концентрация сред секретин стимулация при доза от 2 IU / кг.
Техники за достъпна диагностика на гастрин са подобни на тези, използвани за търсене на инсулин. Въпреки това, когато ендоскопска ехография гастрином и висцерални ангиограма са по-малко информативни, като тумори обикновено с малки размери и се намира на панкреаса. Най панкреаса гастрин правото на мезентериална съдове. Сканирането с радио-белязан oktreoti къща обикновено разкрива тумор-голям от 1 см в диаметър. Допълнителна информация може да доведе до селективен панкреаса ангиография използване секретин да стимулира секреция гастрин.

лечение
хирургично лечение
Преди хирургия пациенти предписват инхибитори на протонната помпа. Гастрином най-често се намира в така наречената "гастрином триъгълник", който е ограничен съединение кистозна канал и общата жлъчна отгоре, втора и трета части връзка под дванадесетопръстника и панкреас съединение шията и тялото медиално на. За голям (> 6 cm) или ракови тумори, разположени в главата на панкреаса, препоръчваме извършването на операцията Whipple. За идентифициране на множество туморни лезии е необходимо да се прилагат интраоперативно ултразвук, ендоскопия и надлъжно преминаваща duodenotomii. Всички уголемени периферните и periduodenalnye лимфни възли трябва да бъдат премахнати. Изолирани чернодробни метастази трябва да се изрязват. Към днешна дата, гастектомия се извършва рядко, освен при пациенти, които не отговарят на препоръките за лечение или напълно се поддават на лечение, когато гастрином не може да бъде идентифициран или радикално отстранени. Пациентите с мъже мен синдром гастриноми често са многобройни. Приблизително 34% от пациенти с гастриноми спорадични и 50% от пациенти с гастриноми наследствени наблюдава ремисия на заболяването в продължение на 10 години. Общата преживяемост в рамките на 10 години е 94%. Пациенти с локално потвърди рецидивиращо заболяване са кандидати за повторна операция за предотвратяване на запушване.

} {Модул direkt4

лекарствена терапия
За да се подтисне секрецията на гастрин може да се прилага октреотид. Ефективно палиативно лечение е чернодробната артерия емболизация в присъствието на чернодробни метастази.

ВИПОМ (синдром на Werner-Morrison)

Този синдром се нарича VDGA (водниста диария, хипокалемия, ахлорхидрия) или панкреаса холера. Пациентите обикновено се наблюдава форма на диария (> 5 л / ден), мускулна слабост (поради хипокалиемия) и сънливост, хипергликемия, хиперкалцемия и рядко, кожни обриви.

Видео: Лечение на панкреаса на CyberKnife

диагностични тестове
повтаря концентрация проучване vazointestinalnogo пептид (VIP) трябва да се извършва на гладно, тъй като тя може да бъде епизодична секреция. Локалното диагноза извършва по същия начин, както е описано за инсулин включително октреотид сканиране.

лечение

хирургично лечение
Преди операцията трябва активно да замени загубата на електролити и течности. Често, епизоди на диария честота намалява по време на лечението с октреотид. Конвенционални туморната локализация - в тялото и опашката на панкреаса, така че оптималният метод на лечение е дисталния панкреатектомия. Тумори на малкия размер може да бъде озвадени. Ако се установи, тумор, следва да се разгледа надбъбречната и автономната нервни плексус, тъй като може да бъде локализирана vnepankreaticheskim ВИПОМ. Ако туморът не се оказва, възможността на дисталния панкреатектомия. В метастатични лезии в някои случаи изпълнява палиативно резекция.

лечение
Намаляване на клиничните симптоми могат да бъдат наблюдавани по време на лечението с октреотид и след емболизация на чернодробната артерия.

глукагономи

Пациенти с това заболяване са умерено експресирани диабет, стоматит, анемия, загуба на тегло, хипопротеинемия и тежка дерматит типични (еритема мигранс неполитически), възникнали в резултат на предполагаемото намаляване на аминокиселините в кръвта.

диагностични тестове
За диагностика на с достатъчно кожни лезии и биопсия. Хипергликемия, хипопротеинемия и увеличаване на концентрация на глюкагон на празен стомах (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

лечение
хирургично лечение
Преди операция, пациентите предписано октреотид, повишена мощност и превантивно лечение за дълбока венозна тромбоза. Тъй като метастази се намират в приблизително 70% от пациентите, хирургично лечение е предимно палиативно. Повечето от тумори соли тарата и се намира в опашката, следователно, е възможно да се извърши дисталния панкреатектомия. За намаляване на симптомите на заболяването могат да се възползват от палиативни резекция на метастазите.

лечение
Както и при други тумори невроендокринни по време на лечението с октреотид и след емболизация на чернодробната артерия може да настъпи намаляване на клиничните симптоми.

соматостационома

Клиничната синдром в соматостатинома характеризира с стеаторея, диабет, hypochlorhydria и холелитиаза. В повечето случаи, соматостатинома имат злокачествен характер (в 75% от случаите са метастази на диагноза) и локализиран в главата на панкреаса. Диагнозата се поставя въз основа на съдържанието на соматостатин гладно над 100 пг / мл. Когато соматостационома pancreatoduodenectomy работи нормално. Преди операцията е необходимо да се извърши корекция количество на циркулиращите водно-електролитния дисбаланс.

Неработещ панкреатични тумори

Приблизително 33% от пациентите с космически заема лезии на панкреаса не са очевидни клинични синдроми, и тези тумори се считат за не-функциониране. Въпреки това, някои от които произвеждат панкреатичен полипептид. В такива случаи може да представлява коремна болка, загуба на тегло и жълтеница - картина, подобна на дуктален аденокарцином на панкреаса. Тумор най-често се срещат в главата, врата и кост hamate. Локалното диагноза и спиране се провежда по същия начин, както при функционирането туморите. Жълтеница използва ендоскопска ретроградна cholangio-панкреато и перкутанна трансхепатална холангиография.

хирургично лечение
Приблизително 75% от тези тумори са злокачествени. Тъй като в тези случаи е невъзможно да се извърши енуклеация на тумори, методът за лечение на избор е хирургична резекция (pankreatoduodenektomiya - Whipple операция - или дисталния панкреатектомия). По време на палиативно лечение може да се наложи да се създаде жлъчните-стомаха анастомоза. В повечето случаи туморите са по-бавни темпове на растеж. 5-годишната преживяемост след резекция е 50%. Ако не е възможно палиативно резекция на лечението на тумора може да бъде химиотерапия (доксорубицин и стрептозоцин).

Техника на панкреаса невроендокринни тумори в процес на разглеждане
Разглеждане на пациента се извършва от средната или двустранно подребрен разреза. Подробно описание на операцията Уипъл или дистална панкреактомия е извън обхвата на тази публикация, и ако е необходимо, можете да се обърнете към специализиран хирургически атласи. Тук е общо описание на необходимите действия. Инспекция и панкреаса тяло и опашка на дела на изследване на стомашно-чревния лигамент и долен лист мезентериална напречната дебелото черво. За да се улесни бимануално преглед на процеса на главата и hooklike извършва Кохер маневра. За да изключите vnepankreaticheskim тумори проучват дванадесетопръстника, далака портата, мезентериума на тънкото черво, половите жлези (при жените), както и на лимфните възли. Черният дроб се изследва за наличие на метастази. Значително да помогне при диагностицирането на тумори могат да интраоперативна ехография. Има доказателства за изследвания, които показват възможността за използването на лапароскопска отстраняване на такива тумори Ако знаете тяхното местоположение.

Усложнения на операции на панкреаса
Най-тежки усложнения операции на панкреаса (енуклеация тумор дисталния панкреатектомия, или резекция на Whipple) са панкреаса фистула, pseudocyst или абсцес формация, която може да доведе до инфекция и некротизиращ ретроперитонеална кървене. Други усложнения включват кървене от горния стомашно-чревния тракт, маргинална язва и образуването на жлъчните фистула. Смъртността при експлоатацията на Whipple е по-малко от 5%, и други операции на панкреаса по-малко от 1%.