Възпалително заболяване на червата: симптоми, диагностика, лечение

болест на Крон - хронично заболяване, при което гранула Матус възпаление засяга всяка част на храносмилателния тракт. Улцерозният колит - хронично възпалително заболяване на дебелото черво, на която задължително засегнати ректума.

Причината за възпаление служи като клетъчно-медииран отговор в мукозата. Точната причина за IBD е ясно, но констатациите показват, че присъствието на многофакторна генетичен фактор предразположеност за предизвикване на имунен отговор е нормална чревна микрофлора. Неуспешно откриване на специфичен фактор на околната среда, хранене, инфекциозен агент служи причината на IBD.

Въпреки сходството на CD и UC, в повечето случаи е възможно да се прави разлика между тези две форми на IBD. Приблизително 10% се счита като недиференцирани колит. Терминът "колит" се отнася до възпаление е естеството на лезии на дебелото черво (улцерозен, грануломатозен, исхемична, радиация, инфекция). Спастична (мазен) колит - злоупотребява термин, който понякога е функционално разстройство на червата.

епидемиология. IBD развие във всяка възраст, но обикновено започват преди 30 г. с пикова честота на 14-24 години. Втори, по-малък пик при 50-70 години-отбележи обаче, в тази група може да бъде смесено със случаите на исхемичен колит.

IBD е по-общи улици с Nordic и англосаксонски произход, докато евреите Ашкенази се записват в 2-4 пъти по-често от другите бялата раса. Честотата на хората от африкански и Испанци произход, живеещи в Северна Америка, се разраства. Половите различия се наблюдават в честотата на IBD. Рискът от заболеваемостта роднини в 1 степен роднини на пациенти, страдащи от IBD, се увеличи до 4-20 различен абсолютен риск са достигнали 7%. Фамилна предразположение значително по-изразен в CD в сравнение с UC. Установихме няколко генетични мутации, които лежат в основата на чувствителността към BK (някои може да предразположи към UC).

Оказва се, че пушенето допринася за изостряне на болестта на Крон, но намалява риска от развитие на язвен колит. НСПВС може да изостри симптоми UC.

екстра-чревни прояви

Както и в CD и в Калифорнийския университет, в допълнение към червата, се казва в поражение на други органи. Повечето от екстра-чревни прояви са били значително по-често в Калифорнийския университет и колит в рамките на BC, отколкото в CD, ограничена до тънките черва лезиите. Екстраинтестинални прояви могат да бъдат разделени на 3 групи:

1. Проявите, които се случват едновременно с обостряне на IBD (развиват и изчезват в обостряния). Това включва периферен артрит, еписклерит, афтозен стоматит. Артрит е прелетен и преходни, обикновено с участието на големи стави. Най-малко един от тези признаци се чества от повече от една трета от пациентите с IBD, които са в болницата.
2. Проявите, чиито произход е ясно, свързани с IBD, но присъствието на която е независима от остро заболяване. Анкилозиращ спондилит появява по-често при пациенти антиген-носителните HLA-B27. Първичен склерозиращ холангит (фон патология холангиокарцином развитие) е до голяма степен свързано с UC или CD. Холангит може да настъпи преди или едновременно с чревни лезии, и дори 20 години след колектомия. Някои от тези заболявания може да бъде в продължение на много години, за да предхождат развитието на VZK- идентификацията им би трябвало да доведе до разглеждане, за да се изключи IBD.
3. Проявите, развиващи се в резултат на нарушения на физиологичните функции на червата. Те са най-характерните за тежка болест на Крон с малки червата лезии. Неправилната абсорбция може да се развие по време на продължителен резекция на илеума, и е придружено от дефицит на мастноразтворими витамини, витамин B₁₂, минерали, в резултат на развитието на анемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, нарушения на коагулацията, костна деминерализация. Деца малабсорбция е придружена от забавяне на растежа и развитието. Други прояви включват образуването на пикочните камъни (поради прекомерно абсорбция на оксалат) хидроуретер и хидронефроза (поради компресия на уретера чревна възпалителна инфилтрат) образуването на камъни в жлъчката, амилоидоза.

Тромбоемболични усложнения на могат да се развиват в резултат на различни причини и се отнася за всички три категории екстра-чревни прояви.

Възпалително заболяване на червата: улцерозен колит симптоми

• Постепенното развитие на симптомите с прогресията до тежки.
• Диария.
• Столът често откриват, слуз, гной и кръв.
• Понякога има болка в корема (не водещ симптом, въпреки че пациентите, често се оплакват от болки в спастична zhivota- силни коремни болки показва остра атака с остра удължаване).
• Диария, нощна диария, загуба на апетит и загуба на тегло.
• Афтозен язви (също наблюдавани при болест на Крон).
• Разберете дали пациентът се откажат от пушенето, малко преди по-горе симптоми (провокация).

Инспекция на язвен колит

Проверка за наличие на висока температура, дехидратация симптоми (тахикардия, ортостатична хипотония) и подуване на корема. Болка при палпация на корема или премахване на ръката по време на палпация на засегнатата част на дебелото черво може да показва на червата дилатация или перфорация. Този симптом не може да се появи по време на терапия хормон. Системните прояви определят присъствието на екстраинтестинални симптоми.

Симптомите на болестта на Крон

• Диария (80%).
• Коремна болка (50%).
• Треска (40%).
• Обструктивни симптоми (спазми и повръщане).
• Ректално кървене (50%).
• Заболяването може да се прояви екстраинтестинални симптоми като еритема нодозум (5-10%), артропатия (10%), очно заболяване (5%).
• Симптомите на анемия (железен дефицит, B₁₂-дефицит, folatdefitsitnoy) или недохранване.

Проверка на болестта на Крон

Преценете режим на пациента и наличието на неговата недохранване. Разглежда пациента за присъствие имаше чревна обструкция (стриктура), фистула между червата и други органи, токсичен мегаколон (радиографски диаметър на дебелото черво повече от 6 cm), която в болестта на Крон е много по-рядко, отколкото при улцерозен колит.

Екстра-чревни симптоми на улцерозен колит   

Определяне на активност на процеса   

• афтозен язви   
• стеатоза   
• еритема нодозум   
• периферна артропатия   
• еписклеритис
• гангренозна пиодерма
• преден увеит   

Не е определящ процес активност   

• Холангиокарцином.   
• Екстраинтестинални симптоми на болестта на Крон

Определяне на активност на процеса

• Афтозен язви (20%)
• Еритема нодозум (5%)
• Гангренозна пиодерма (0.5%)
• Остра артропатия (8%)
• gpaz заболяване (5%)
• конюктивит
• Episkperit
• увеит

Не е определящ процес активност

• Сакроилеит (15%)
• Анкилозиращ спондилит (4%)
• Чернодробно заболяване (5%)
• Холелитиазата (често)
• Хроничен активен хепатит (2%)
• Цироза (2%)
• Стеатоза (5%)

Признаците на тежка обостряне на възпалително заболяване на червата

• Председател на повече от 6 пъти на ден.
• Системните симптоми включват повишена температура и тахикардия.
• Албумин е под 30 г / л.
• Токсичен дилатация на дебелото черво

Възпалително заболяване на червата. Лабораторни и инструментални методи на разследване

Кръвен тест. анемия може да се развива в тежко обостряне на колит, което често има характер на желязо. В същото време разкриват левкоцитоза (неутрофилия), тромбоцитоза, с тежка диария развива хипокалемия, може да предизвика симптоми prerenal дехидратация. При тежки колит албумин често се намалява.

Сеитбата и микроскопско изследване на изпражнения.

Рентгенография. Това позволява да се определи дебелината на чревната стена и оток на лигавицата, haustrum изчезването и дилатация на дебелото черво (в по-тежките случаи). Увеличението в лумена на дебелото черво от 6 cm показва си токсични дилатация и риск от перфорация. Продължителност на възпаление може да бъде оценена чрез индиректен priznakam- дисталния колит обикновено свързана с натрупването на изпражнения в проксималната част на дебелото черво. Subdiaphragmatic свободно въздушно пространство за по-голям в състояние позиция показва, перфорация на кух орган.

Рентгенография използване на белязани левкоцити. Белязани левкоцити се натрупват в местата на активно възпаление и позволяват визуализация на засегнатата част на дебелото черво при рентгенография на преглед. болест на Крон се наблюдава хетерогенната природа на лезии, свързани с тънките черва.

Sigmoidoscopy и колоноскопия. подготовка на червата за изпълнение на проучването не е необходимо, освен това, той може да предизвика зачервяване на лигавиците. Изследване с помощта на гъвкав ендоскопа е свързан с по-нисък риск от бактеремия и лесно изпълним от проучване трудно ендоскоп. Често показват неспецифични симптоми като зачервяване и контакт или спонтанно кървене на лигавицата. Язви показват малък процес и псевдополипи и атрофия на чревната лигавица са характерни за хроничен язвен колит. Всички пациенти трябва да изпълняват биопсия на ректума в региона на задната стена на дълбочина от 10 см (в този случай, по-малък риск от перфорация!).

Възпалително заболяване на червата: Лечение

• Поддържащата терапия. I 5-амино салицилова киселина.
• Кортикостероиди.
• Имуномодулатори.
• Анти-цитокин лекарства.
• В някои случаи - антибиотици (например, метронидазол, ципрофлоксацин) и пробиотици.

За лечението на IBD са употребявали наркотици няколко класа. Детайли относно избора и прилагането на дадено лекарство, се третират в отделни раздели.

5-аминосалицилова киселина. 5-ASA блокира производството на простагландини и левкотриени, и предоставя на инхибиращия ефект на възпалителната каскада чрез други механизми. защото 5-АСК е активен само в кухината и се абсорбира бързо в проксималната част на тънките черва, е необходимо да се използват дозирани форми за орално приложение със забавено абсорбция. Сулфасалазин - оригинален лекарство в този клас, който забавя абсорбцията поради образуването на комплекса със съединение съдържащи сяра - сулфапиридин. Комплексът е разрушен от действието на чревни бактерии в дисталния илеум и дебелото черво, където 5-АСК се освобождава. Сярата съединение, обаче, може да предизвика различни странични ефекти, взаимодейства с фолиева киселина (фолиева киселина) и в много случаи води до сериозни нежелани събития. Смяна на посоката на намаляване на броя и подвижността при мъжете с честота до 80%. Sulfasalazine предписано по време на хранене - първоначално с ниска доза и постепенно да се увеличава. Пациентите трябва да приемат допълнително фолиева киселина дневно в доза от 1 мг орално, както и за извършване на кръвен тест и изследване на чернодробните функционални тестове на всеки 6-12 месеца. Остър интерстициален нефрит се наблюдава при получаване мезаламин редки периодично проследяване на бъбречната функция, като за ранно разпознаване на тази патология обикновено е обратимо.

Нови състави на 5-АСК въз основа на други носители имат почти еднаква ефективност, но предизвикват по-малко странични ефекти. Олсалазин и балсалазид се превръща под действието на азо редуктаза бактерии един (като сулфасалазин). Присвояване олсалазин, балсалазид. Олсалазин може да предизвика диария, особено когато Pancole. Този ефект може да бъде сведена до минимум чрез постепенно повишаване на дозата, както и назначаването на лекарството по време на хранене.

Други форми на 5-АСК освободени във форми с освобождаване mmedlennym. Asacol - получаване на 5-ASA с чувствителен на рН обвивка на основата на акрил полимер, който предотвратява отделянето на активното вещество преди да влезе в дисталната част на илеума и дебелото черво. Пентазил е 5-ASA под формата на микрогранули, покрити с обвивка от етил целулоза, при което 35% от активната съставка освобождава в тънките черва. Има две форми на месалазин за получаване 1 на ден (Lialda, Apriso) - необходимостта от по-рядко дозиране подобрява придържането на пациента към лечението.

Има и 5-ASA под формата на свещички и микро клизма за лечение на проктит и лявата колит. Ректалните форми ефективни в острата фаза и като поддържащо лечение на проктит и оставени kolita- в комбинация с перорални 5-ASA тяхната ефективност се увеличава.

кортикостероиди. Кортикостероидите са използвани за лечение на повечето форми на IBD обостряния с недостатъчна ефикасност на 5-АСК. Въпреки това, кортикостероиди не са подходящи като средства за поддържане на ремисия. При тежки форми показани интравенозно хидрокортизон 300 мг на ден на метилпреднизолон, или 60-80 мг на ден като непрекъсната капкова инфузия или в разделени dozah- с умерена активност може да се прилага орално преднизолон. Лечението продължава, докато симптомите утихнат. Страничните ефекти на кортикостероидите, когато се прилагат във високи дози, кратък курс включват хипергликемия, хипертония, безсъние, хиперактивност, развитието на остра психоза.

Когато проктит и левостранна колит, могат да бъдат причислени към микро клизма или пяна хидрокортизон. Кашата трябва да се държат в червата, колкото е възможно dolshe- въвеждане на нощта, в позицията на пациента от лявата страна с повдигнати таза, насърчава задържане и по-добро разпределение на лекарството.

Будезонид - кортикостероид лекарство с висока (>90%) степен на унищожаване на първо преминаване през pechen- когато се прилага орално има маркиран терапевтичен ефект върху стомашно-чревния тракт, и минимално инхибиторен ефект на надбъбречните жлези. Перорално будезонид има по-малко странични ефекти, отколкото преднизолон, но не толкова бързо действие и обикновено се използва при по-ниска активност на процеса. Budesonide може ефективно да се поддържа ремисия в продължение на 3-6 месеца, но с по-продължително използване на нейната ефикасност още не е доказана. Извън САЩ, лекарството се използва също и в клизми.

имуномодулатори. Азатиоприн и 6-меркаптопурин производно инхибират Т-клетъчната функция. Те имат ефекта на хронично приложение, да намали нуждата от кортикостероиди и са в състояние да поддържа ремисия в продължение на няколко години. Обикновено, за да се постигне ефект трябва да вземе тези средства в продължение на 1-3 месеца, така че кортикостероиди е неуместно да отмени по-ранно начало на 2-ри месец. Признаци на потискане на костния мозък хематопоеза могат да бъдат определени чрез извършване на редовно наблюдение на съдържанието на левкоцити. Панкреатит или висока температура се срещат в 3-5% patsientov- някоя от тези държави е абсолютно противопоказание за да се опита за превъзлагане препарати. Хепатотоксичност е рядко, се намира в идентифициране на аномалии в чернодробните тестове, които трябва да бъдат наблюдавани на всеки 6-12 месеца. Сега има специални тестове за оценка на активността на ензими, които метаболизират азатиоприн и 6-меркаптопурин и директно оценка на съдържанието на лекарствени метаболити в krovi- тези техники помагат за мониторинг на безопасността и ефикасността на използваните дози.

Метотрексат орално или подкожно е ефективно при много пациенти с рефракторен на стероиди и стероид зависими форми на BC, дори при липса на отговор на азатиоприн и 6-меркаптопурин. Страничните ефекти са гадене, повръщане, асимптоматични аномалии чернодробни изпитване. Получаване на фолиева киселина може да намали порциите странични ефекти. Алкохолът, затлъстяване, диабет и евентуално псориазис - Рискови фактори показва хепатотоксични ефекти на метотрексат. При тези условия, след получаване на обща доза от 1.5 грама чернодробна биопсия е посочено друго хепатотоксични реакции честота е преувеличени. Може да има и метотрексат-индуциран увреждане на белите дробове.

Циклоспорин, който блокира активирането на лимфоцитите, има ефект в тежка UC, когато няма отговор на кортикостероиди и има индикации за колектомия. Единствената добре установена индикация за лекарството в Христа - за лечение на пациенти с рефрактерен на лечение на фистули или пиодермия. Продължителната употреба (>6 месеца) множествена противопоказано поради нежелани реакции (нефротоксичност, конвулсии, опортюнистични инфекции, хипертония, невропатия). Обикновено такролимус се прилага само в случаите, когато няма друг метод на лечение, за да се избегне колектомиите. При прилагането на лекарството трябва да се поддържа неговата концентрация в кръвта и да се има предвид възможността за предотвратяване на инфекция Pneumocystis jirovecii при едновременно приложение на кортикостероиди, циклоспорин и antimetabolitov.Takrolimus - имуносупресивен агент, който се използва и при трансплантация на органи, производителност сравнима с циклоспорин.

анти-цитокин лекарства. Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб - препарати на антитела към TNF. Тези лекарства са ефективни при BK- инфликсимаб също показва ефект при лечението на стероид-зависими и стероидни-огнеупорен форми на UC. Има препарати на антитела към интерлевкини и интерлевкин които намаляват тежестта на възпалителен отговор и са изследвани за лечение на BC. Антитела към левкоцитни адхезионни молекули (натализумаб) одобрени като монотерапия най огнеупорни форми BK- изследвани и други аналози (особено Vedolizumab).

Инфликсимаб се прилага като еднократна интравенозна инфузия. Монотерапия с инфликсимаб е ефективен за предизвикване и поддържане на ремисия при, но в някои проучвания през следващите най-добри резултати се наблюдават при назначаването на инфликсимаб в комбинация с тиопурин (например, азатиоприн). В идеалния случай терапия с инфликсимаб би било необходимо да се спре и да се поддържа ремисия с помощта на антиметаболит, но тази стратегия не е тестван в контролирани проучвания. Намаляване на дозата на кортикостероидите може да започне след 2 седмици. След първоначалната инфузия многократни инфузии инфликсимаб при 2-ра и 6 седмици. По-нататък, се прилагат на интервали от 8 седмици, или на интервали, продължителността на които зависи от естеството на заболяването. Странични ефекти по време на инфузията (инфузия реакция) са незабавни реакции на свръхчувствителност (като обрив, сърбеж по кожата, в някои случаи - анафилактични реакции), повишена температура, втрисане, главоболие, гадене. Също така да развият реакция на свръхчувствителност от забавен тип. Препаратите на антитела към TNF, се прилага подкожно (например адалимумаб), не причиняват инфузионни реакции, но може да има локално зачервяване, болка, сърбеж (реакции на мястото на инжектиране). Нетърпимостта към инфликсимаб или загуба на ефективността на оригинала може да се види един добър отговор към лечението с адалимумаб.

Има случаи на смърт от сепсис след прилагане на инфликсимаб, така че въвеждането на лекарството е противопоказан при наличието на неконтролирано бактериална инфекция. Въведение инфликсимаб може да доведе до повторно активиране tuberkuleza- преди неговото приложение изисква пресяване.

Други потенциални усложнения на въвеждане на антитела към TNF - развитие на лимфоми, демиелинизиращи заболявания, токсична реакция от черния дроб и хематопоезис. Друг анти-цитокин лекарство - antiintegrin, растежни фактори и методи leykotsitafereza (за отстраняване на активирани имунни клетки) са във фазата на изследване.

Антибиотици и пробиотици. Антибиотиците могат да имат ефект при CD, както в UC има ограничена употреба. Метронидазол позволи контрол над BK ниска активност и да стигнат до излекуването на фистули. Въпреки това, развитието на странични ефекти (като невротоксичен) често не позволява да завършат курса. Ципрофлоксацин причинява по-малко токсичност. Много експерти препоръчват използването на метронидазол и ципрофлоксацин в комбинация.

Различни непатогенни микроорганизми (особено паразит Escherichia Coli, Lactobacillus различни видове, Saccharomyces) са определени като пробиотици и може ефективно да предотврати pauchita развитието, но също така трябва да се определи другите им фармакологични ефекти по-ясно. Терапевтично заразяване паразит Trichuris суис са тествани за стимулиране Т2 помощник имунитет и намалява активността на JAK.

поддържащо лечение. Повечето от пациентите и членовете на техните семейства се интересуват от получаване на информация по отношение на хранене и поведение в стресови ситуации. Има анекдотични доклади за състоянието на подобрение при определени диети, включително с строго ограничаване на въглехидратите в контролирани проучвания не са доказали предимствата на такава диета. Премахване на стрес има добър ефект.

Рехидратираща терапия се провежда и корекция на електролитен дисбаланс (особено gipokapiemii корекция). Информирайте лекаря за случая, особено ако пациентът умерена или тежка, и да ги обсъдят по-нататъшното лечение.

Диференциална диагноза трябва да се направи с много заболявания. Изключване на инфекциозен колит (базирани изпражнения стол микроскопия и резултатите от изследването) и системни инфекции.

Anastaltic не се прилага на пациент чрез опиати (например лоперамид и кодеин), спазмолитици и защото те забави проксималния черво подвижността и може да предизвика паралитичен илеус и токсичен мегаколон.

Глюкокортикоиди. При тежки обостряния изисква интравенозно приложение на хормони, за да се постигне освобождаване на възпалителния процес. Хормонална терапия при болест на Crohn се появява само в случай на клинични прояви. По време на обостряне на тежка предписаната интравенозно хидрокортизон или преднизолон.

Аминосалицилатите. В улцерозен колит в допълнение към глюкокортикоиди се изисква и назначаването mesapazina mesapazina за ректално приложение (1 г дневно) Тази терапия помага да се постигне и поддържа случаи ремисия хормони. С участие на тънките черва при пациенти с болестта на Крон е предписано Pentasa.

Базовата диетата. При лечението на основната диета на Крон е толкова ефективен, колкото назначаването на лечение с глюкокортикоиди хормони, обаче, пациентите рядко се съгласяват да спазват това.

Други лекарства. Улцерозен колит, лечението азатиоприн ефикасност, циклоспорин или метотрексат в обостряне валидиран само в няколко проучвания. В две изследвания е показано, че използването на никотинови лепенки значително намалява тежестта на възпалителния процес и дава възможност за постигане на ремисия. болест на Крон: ефективността на азатиоприн, циклоспорин и метотрексат непредсказуемо (за начало на действие може да изисква до 16 седмици). Азатиоприн може да се прилага за постигане на ремисия.

Антибиотична терапия. Няма данни за ефективността на широкоспектърни антибиотици за лечение на улцерозен колит. Метронидазол е ефективен в лезии на перианална болест на Крон във фонов режим. Ципрофлоксацин е в сила и за болестта на Крон. Други антибиотици трябва да се използват само за специфични индикации, една от които - токсичен мегаколон.

Инфликсимаб повече и успешно се използва за лечение на пери-анални фистули формация и възпаление при болестта на Крон.

Ел. Това няма доказателства, че обостряне на възпалителния процес трябва да се държат "гладен пауза». Въпреки това, може да бъде полезно да се ограничи обхватът на ентерално хранене, и началото на използване на парентерално хранене, особено ако пациентът може да изисква хирургично лечение. При възстановяване на пациента за подобряване на консистенцията на изпражненията следва да определи лекарства, които увеличават своя обем (например, метилцелулоза).

Пушенето. Обадете се на пациента да спиране на тютюнопушенето, тъй като той ускорява ремисия.

Диференциална диагноза на възпалително заболяване на червата

• бактерии
• Shigella
• салмонела
• . коли
• Campylobacter
• CI. mclle
• Mycobacterium туберкулоза
• gonokokki
• хламидия
• Yersinia
• Паразитни чревни заболявания
• амебиаза
• шистосомиазата

Други заболявания на червата

• исхемичен колит
• лимфом
• нараняване
• радиация колит

Показания за операция

Симптомите продължават в продължение на 5 дни - индикация за proktokolonektomii.

Перфорация на дебелото черво, неконтролирано кървене и токсичен мегаколон разбира фулминантен заболяване изисква допълнително pokazaniyam- proktokolonektomii за приблизително 30% от пациентите с язвен колит на определен етап на заболяването изисква колектомия на изпълнение.

Откриване на токсичен дилатация на червата преди началото на лечението не е индикация за операция. Появата на дилатация по време на лечението - индикацията за хирургия.