Змия ухапване: симптоми, първа помощ, лечение, последствията

3000 вида змии обитаващи света, само 15% са общи и в U.S. опасно 20% поради отрова или токсични секрети, съдържащи се в слюнка (виж таблица. 347-1). Най-малко един вид от отровни змии живеят във всеки щат с изключение на Аляска, Мейн и Хавай. Това е почти всичко krotalidy (наричан също отровни змии усойници дължимите yamkovidnyh вдлъбнатини от двете страни на главата, които са чувствителни към топлина органи):

• гърмящи змии;
• Copperhead;
• Вода (мокасини mokassinovye).

Около 45 000 ухапвания от змии (от 7000-8000, които са отровни) се случват всяка година в Съединените щати. Повечето ухапвания отчитат гърмящи змии, почти всички случаи са фатални. Отровни ухапвания от останалите ангажименти Copperhead и по-малко mokassinovymi змии. Кораловите змии (elapidy) и вносни видове (в зоологически градини, змия във фермите и в събирането на професионалисти и любители) правят <1% всех укусов. Большинство пациентов являются мужчинами в возрасте 17-27 лет, 50% из них были в состоянии алкогольного опьянения и намеренно ловили или убивали змею. Большинство укусов происходило в верхние конечности. В США происходит 5-6 смертей в год. Факторами риска смерти, включая экстремальные ситуации возрастного характера,являются неосторожное обращение с пойманными змеями (чаще, чем случайные встречи), несвоевременное обращение за помощью и неправильное лечение.

Извън САЩ смъртоносни ухапвания от змия се случват по-често и кауза >100,000 смъртни случаи годишно.

патогенеза

Змийска отрова - комплексни вещества, предимно протеини, притежаващи ензимна активност. Въпреки ензими играят важна роля в смъртоносни свойства на отровата, причинено от някои малки полипептиди. Повечето компоненти на отровата, показващи връзка с различни физиологични рецептори и опити да се класифицират отрови токсичност за всяка конкретна система са подвеждащи и може да доведе до грешки в клинична преценка.

Отровни змии. Комплекс отровата на повечето северноамерикански отровни змии има локален ефект и системни заболявания, като например коагулопатия.

Реакции могат да включват:

• локално тъканно увреждане;
• съдова болест;
• хемолиза;
• DIC или синдром дефибрилация;

Отрова дава капилярната мембрана пропускливост, причинявайки екстравазация електролити, албумин и червени кръвни клетки през стените на кръвоносните съдове в отровен зона. Общи клинични синдроми се развиват след тежко отравяне отрова отровни змии, включително:

• Подуване. Първоначално, оток, хипо- albunemiya, кръвни съсиреци.
• Хиповолемия. След това, разработването на депозирането на кръв и течност в периферното кръвния поток, което води до спад в налягането, млечна ацидоза, удар, и по-тежки случаи, множествена органна недостатъчност.
• Кървене. Клинично значимо е тромбоцитопения, обикновено се развива в случаите на тежка ухапвания гърмяща и може да се получи както самостоятелно, така и заедно с други прояви коагулопатия. Интраваскуларна коагулация поради отровата може да предизвика DIC-подобен синдром, което води до кървене.
• Бъбречната недостатъчност: бъбречна недостатъчност може да се дължи на изразено понижаване на кръвното налягане, Хемолиза, рабдомиолиза, нефротоксичност отрова или DIC. Протеинурия, могат да се появят хемоглобинурия и миоглобинурия поради тежки реакции на ухапване от гърмяща.

коралови змии. Отровата на тези змии съдържа главно невротоксични компоненти, които причиняват пресинаптичното невромускулна блокада, което може да причини парализа на дишането. Поради липсата на активност от протеолитични ензими важните признаци и симптоми на мястото на ухапване от змия незначително.

Змия ухапване: симптоми

На мястото на болката на следа от ухапване, има оток, зачервяване, кървене, болки в регионалните лимфни възли.

Системната експозиция на змийска отрова върху тялото води до развитието на хипотония и синкоп, оток на ларинкса, коремна болка от вида на колики, диария и повръщане, коагулопатия, и спонтанно кървене, ЕКГ промени, шок, ARDS, рабдомиолиза и бъбречна недостатъчност. Въпреки това, ухапване от усойница (Vipera benus) при възрастни рядко води до смърт.

Venomous ухапване или не-отровни змии обикновено причинява ужас, чиито прояви често са независими от вида на змия (гадене, повръщане, тахикардия, диария, обилно потене), и които трудно могат да бъдат разграничени от характерните признаци на отравяне.

Симптоми и признаци на отравяне могат да бъдат местни, системни или комбинация от тях, в зависимост от тежестта на видовете отравяния и змията. Може да се развие анафилактичен шок, особено при хора, които съдържат на змии, и по-рано, чувствителни към змийска отрова.

Viper отровни змии. Около 25% от отровни змии ухапвания от змии характеризират като сух (не отрова се освобождава) и системни лезии не развиват симптоми.

Местните промени включват драскотини, оставени от един или повече зъби. Ако отравянето настъпила на мястото на ухапване развива подуване и еритема в околните тъкани, обикновено след 50-60 минути. Отокът може да прогресира бързо и обхваща целия крайник в рамките на няколко часа. Limfagnit може да се развие, да се увеличи и заболеваемост на регионалното limfouzlov- температура се издига на мястото на ухапването. Ако отравяне умерени или тежки подкожната krovoizlichniya обикновено се появяват около мястото на ужилване над 5-6 часа. Кръвонасядане особено голяма хапка след източни и западни диамантени змии Agkistrodon piscivorus и Prairie, Тихия океан и дървесни гърмящи змии. Синини рядко се случва, след като змия ухапване цървул и Mohavskoy гърмящата змия. Кожата около ухапването стегнат и бледа. Мехури серозни, хеморагичен, или и двете се съдържат в мястото на ухапване в продължение на 8 часа. Некрозен около ухапване обикновено се наблюдава в лезии на гърмяща. В повечето случаи ефектът на меките тъкани лезия достига максимум за 2-4 дни.

Системните прояви на отравяне могат да се проявят с гадене, повръщане, обилно изпотяване, безпокойство, дезориентация, спонтанно кървене, треска, хипотензия и шок. Отровата на повечето северноамерикански отровни змии усойници причинява малки невромускулни заболявания, включително обща слабост, парестезии и мускулни потрепвания. Някои пациенти развиват психични разстройства. Яд Mohavskoy и Източна диамант гърмяща може да предизвика сериозни неврологични разстройства, включително дихателна недостатъчност. Отровата на гърмяща може да доведе до различни нарушения на коагулацията, включително тромбоцитопения, удължено протромбиново време (измерена в сименс) АРТТ или активиран, hypofibrinogenemia, повишени нива на фибрин разпадни продукти, или комбинация от тези смущения, наподобяващи дисеминирана интраваскуларна коагулация. Тромбоцитопения обикновено е първата проява, и не може да се прояви клинично, или индуциране на спонтанно кървене в състава на многокомпонентен коагулопатия. При пациенти с коагулопатия наблюдава характеристика кървене от мястото на ухапване или от мястото на вената или лигавиците с назален кървене от венците, с кървава повръщане, кървави изпражнения, хематурия, или комбинация от тях. Повишени хематокрит е най-ранният знак на съсиреци набъбване и кръв. Впоследствие е налице понижение на хематокрита поради преразпределение на течности и загуба на кръв в развитието на DIC. При тежки случаи, хемолиза може да доведе до бързо спадане на хематокрита. Анафилактичен шок може да предизвика незабавна развитие на системно унищожаване на симптомите.

коралови змии. Болка и подуване може да бъде минимално, или отсъства, те често са преходни. Система невромускулни симптоми може да се развие след 12 часа и включват умора и сънливост, промяна на съзнанието (еуфория, сънливост), черепни нервни парализи, причинявайки птоза, диплопия, замъглено виждане, дизартрия и поглъщане разстройство, повишено слюноотделяне, мускулна слабост и нарушение или респираторна парализа. Еволюира токсично увреждане на нервната система се възстановява трудно и може да продължи от 3 до 6 дни. Ако не се лекува, парализа на дихателните мускули може да се окаже фатално.

диагностика

• Идентификация на змията.
• Определяне на степента на отравяне.

За да се изясни диагнозата е необходимо да се определи вида и идентификацията на змия клинично отравяне. Медицинската история трябва да включва информация за времето на ухапването, вида описание на змия, помощта, предоставена на място (в областта), подчертавайки някои от медицинските данни: наличие на алергия към серум произведени чрез използването на материали от конете и овцете, както и информация за ухапване от отровни змии и получи лечение в миналото. трябва да се извърши пълен медицински преглед.

Ухапвания от змия трябва да се разглеждат като токсични, докато обратното се оказа след точно определяне на формата на змия или някои мониторинг време пациент.

идентификация на змията. Пациентите често не могат да си спомнят подробности за външния вид на змия, но усойница усойница яма се различава от не-отровни змии. В такива случаи, консултации с персонала на зоологическата градина, аквариума, или сектора на център за контрол на отравяне могат да помогнат при определянето на вида на змия.

Coral змия в Съединените щати, са кръгли зеници, черна муцуна и отсъствието на ями по главата. Те имат тъпи или пури форма на главата и редуващи пръстени на червено, жълто и черно, поради което те са често погрешно за общ нетоксична кралски червена змия, които са примесени с пръстени червен, черен и жълт. Отличителна черта на кораловия змията е, че червените пръстените са в съседство само до жълт, а не черно (с помощта на знак "червено до жълто -ubivaet, червено до черно - не е отровен"). Кораловите змии имат кратък фиксирани зъби и си инжектират отрова с повтарящи дъвчене.

Разкриване следи от зъбите, но не и решаващ за определяне на вида на змия. Въпреки това, броят на
зъбите на марки ухапване могат да варират, като змия може да се намери и хапе много пъти.

Суха ухапване отровни змии пепелянка потвърди дали някакви симптоми или признаци на отравяне не се появи след 8 часа.

Тежестта на отравяне. Тежестта на отравянето зависи от следното:

• размера и типа на змия (гърмяща вече Copperhead змия, Copperhead, че е по-голямо);
• количество от отрова инжектира в една хапка (определени от медицинската история не е възможно);
• брой на ухапвания;
• локализация и дълбочина на ухапване;
• възрастта, теглото и здравето на пациента;
• изтеклото време преди лечение;
• чувствителност на пациента да отрови, проявява своя отговор.

Отравяне могат да бъдат класифицирани в съответствие с тежестта като лека, умерена и тежка зависимост от местните прояви на системни симптоми и клинични признаци, коагулационни параметри и резултати от други лабораторни изследвания. Степента на тежест се определя от най-тежките симптоми на клинични признаци и лабораторни данни.

Отравяне може бързо да прогресира от лека до тежка, така че необходимостта от мониторинг постоянен пациент и преоценка на гравитацията.

Незабавно развитие на системни симптоми трябва да се разглежда като анафилактичен шок.

Змия ухапване: Лечение

• Първа помощ.
• Симптоматична терапия.
• Антидот.
• Лечение на рани.

Общи принципи. Лечението трябва да започне веднага, още преди транспортирането на пациента до лечебното заведение.

В областта (на мястото на инцидента), пациентът трябва да се движат далеч или трябва да се движат на разстояние не стига за змията атакуващ. Необходимо е да се успокои и да се избегне стреса, да се стоплят и бързо до най-близкото медицинско заведение. С помощта на обездвижване компресия, за да забави абсорбирането отрова (превързването крайник широка еластична превръзка или друга тъкан) може да бъде подходящо хапе коралови змии, но не се препоръчва в Съединените щати, където по-голямата част от ухапвания ангажират отровни змии, защото това налягане може да доведе до нарушаване на крайник артериалното кръвно доставка и некроза. Първа помощ необходимост от поддържането на дихателните пътища и дишане, за да се получи О₂ и да се позволи интравенозно приложение в интактно крайник по време на транспортиране на пациента. Ползите от всички други интервенции в доболнична фаза (колани, местната медицина, смучене на отровата от раната през устата или всяко устройство, след прилагането на разрез или без използването на студена или електрошок) не е доказано, те могат да бъдат вредни и забавят правилното лечение. Въпреки това, по-рано наложени връзки, въпреки исхемия на риска крайник, следва да останат в сила до приемането на пациента в болница, или отравяне елиминиране започне ефективно лечение.

Текуща оценка на клинични и лабораторни параметри и тестване започва в спешното отделение. Обиколката на крайник, измерена при пристигането и на всеки 15-20 минути, докато местната прогресия не spadet- очертае границите на локален оток специален маркер за оценка на развитието на местната отравяне. Всички разширители отровни змии ухапвания изискват основа клиничен анализ на кръвта, включително тромбоцити, коагулация (MF - протромбиново време, сименс, фибриноген), определянето на разпадни продукти на фибрин и урината като кръвната плазма електролити, урея и креатинин. Ако отравяне умерени и тежки пациенти изисква кръвна група и задържане кръстосана проба, ЕКГ, рентгенография на гръдния кош и тестове за креатин киназа съгласно състоянието на пациента, на всеки 4 часа през първите 12 часа и след това дневно. Хапе коралов змийска отрова невротоксичен действие изисква мониторинг карбонизация О₂, и източник и серийни белодробни функционални тестове.

Продължителността на внимателно наблюдение на всички пациенти, ухапани от отровни змии змия, трябва да бъде >8 часа в отделението за спешна помощ или малко. Пациенти с без видими признаци на отравяне могат да се изпращат у дома в 8 часа след подходящо лечение на рани. Пациенти с ухапвания от змия коралов трябва да бъдат под надзора на монитор в продължение на най-малко 12 часа в отделенията за интензивни грижи, поради риск от парализа на дишането. Отрова, която първоначално оценени като леки, може да прогресира до тежко в продължение на няколко часа.

Симптоматично лечение може да включва респираторна подкрепа, бензодиазепини за седация с безпокойство, болка с опиоиди, обем попълване течност и вазопресорни лекарства по време на удар. Кръвопреливане може да се наложи, но те не трябва да започва преди прилагане на пациента необходимото количество неутрализиране antivenom, тъй като в повечето случаи коагулопатия лечими само с въвеждането на неутрализиращо antivenom в достатъчно количество. За подозира анафилаксия (моментално развитие на системни симптоми) се провежда стандартно лечение съдържаща епинефрин. В случай на тетанус, ларингоспазъм, повишено отделяне на слюнка може да изисква трахеостомия.

противоотрова. Заедно с интензивно поддържащо лечение е най-вече антидот при лечението на пациенти с умерена и тежка интоксикация.

Когато отровни змии отрова отравяне пепелянка protivozmeinaya конски серум предимно заменя произведено от овче материал поливалентен antikrotalidnoy FAB-имунен серум. Ефикасността antivenom изработен от конски серум, зависи от времето и dozy- е най-ефективна в продължение на 4 часа след ухапване и е по-малко ефективен при 12 часа, въпреки че може да допринесе за коагулопатия обратната развитие след 24 часа. Клиничният опит показва, че поливалентен имунната antikrotalidnoy ефективност FAB-серум не може да намалява с времето, той е ефективен дори 24 часа след ухапване. Antikrotalidnaya поливалентен имунен серум FAB-и по-безопасни от конски сили, но въпреки това може да доведе до тежка (алергични или анафилактични реакции) и забавени реакции, свързани с повишена чувствителност. Натоварваща доза в количество от 4-6 флакон суспензия antikrotalidnoy поливалентен FAB-имунен серум, разреден в 250 мл физиологичен разтвор се инжектира бавно със скорост 20-50 мл на час за първите 10 минути, а след това, ако няма нежелана реакция, остатъкът се въвежда за един час. Същата доза може да се повтори 2 пъти, колкото е необходимо, за да симптомите под контрол, за да се постигне връщане на коагулопатия и нормализира физиологичните параметри. При деца дозата не се намалява (т.е. въз основа на теглото и височината).

Някои видове отровни змии змии могат да повлияят на необходимата доза от антидота. За вода Copperhead змия може да изисква по-ниски дози. Антидотът обикновено не е необходимо за ухапвания мокасини (Agkistrodon contortrix) и джудже гърмящи, с изключение на деца, възрастни хора и пациенти с различни медицински проблеми (диабет, коронарна артериална болест).

Конски серум може да предизвика реакции, дължащи се на свръхчувствителност и серумна болест. Необходимостта от кожен тест за чувствителност към конски серум protivozmeinoy ако е необходимо неговото администриране е спорен. кожен тест предсказва развитието на остри реакции, дължащи се на свръхчувствителност, като отрицателна проба не напълно елиминира развитието на незабавна реакция се дължи на свръхчувствителност. Въпреки това, ако кожният тест е положителен, и отравянето на животозастрашаващи или крайник преди прилагането на антидот трябва да се обърне на H1 и H2-блокерите на разположение в инсталацията за предоставяне на спешна помощ в анафилактичен шок. Ранно анафилактоидни реакции серум известни и обикновено се появят от твърде бързо vlivaniya- облекчение за тяхното въвеждане серум временно спира и се извършва епинефрин терапия, Hj - и Н2-Blo-Катори и интравенозни течности като функция на реакционната тежест. Обикновено, прилагане на антидот се възстановява след разтваряне и инфузия се извършва по-бавно. Серум болест и проявява конвенционален 7 до 21 дни след лечението като треска, обриви, дискомфорт, уртикария, болки в ставите и лимфни възли. Лечението включва Н₂-блокери и устната kortikostekroidov разбира се.

Допълнителна терапия. Пациентите трябва да извършват профилактика тетанус (анатоксин или, понякога, имуноглобулин), в съответствие с историята на заболяването. Ухапване от змия рядко се зарази и антибиотици се показват само тогава, когато клиничните признаци на инфекция. Ако е необходимо, като алтернатива може да бъде първо поколение цефалоспорин (цефалексин орално, интравенозно цефазолин), или широкоспектърен пеницилин.

Лечение захапка рани от същия, както и други прободни рани. Рана площ почистени и превързани. Ухапвания на splinted си крайник в функционална позиция и дават повишена позиция. Раната трябва да се провери и да се почистват ежедневно и извършва стерилна превръзка материал. Мехурите, кръвни везикули и повърхностна некроза трябва да бъдат хирургично отстранени от 3-ти до 10-ия ден, ако е необходимо, на няколко етапа. За обновяване на раната може да се прилага физиотерапия, включително стерилен джакузи. Фасциотомия необходимост при синдром отделение рядко се наблюдава, но методът на избор, когато нарастването на компресия >30 mm Hg. Чл. продължение на 1 час, което води до тежка прекъсване на притока на кръв в крайника, и повишени позиция, интравенозно инжектиране на манитол в доза от 1-2 г / кг и антидот не е достатъчно. подвижността на ставите, мускулната сила, чувствителност и обем крайник трябва да започне да се оцени в рамките на 2 дни след ухапването, не по-късно. Развитие на контрактури могат да бъдат избегнати чрез прекъсващ обездвижване.

Регионалните центрове за контрол на отровите и зоологически градини имат отлични информационни ресурси в случай на ухапване от змия, включително змии от други региони.

Хапки от отровни змии: Първа помощ

• Прекарайте транспорт обездвижване и вероятно част от тялото, където е имало ухапване по-ниско от нивото на сърцето.
• Веднага след превръзка на ухапване налягане прилага (кълчища) в продължение на ухапване, като се избягва компресия на артериите.
• Разрязване и изсмукват отровата от раната е разрешено само веднага след ухапването в случаите, когато голям змия и прилича на външен вид отровна змия, жертвата е дете или възрастен човек и protivozmeinaya серум може да се приложи незабавно.
• Успокоение на пациента и, ако е необходимо, въведете успокоителни, за да се предотврати тахикардия и вазодилатация, което ще подобри усвояването на отровата от тъканите.

болница етап

• Пациенти с ухапване от отровни змии трябва винаги да бъдат хоспитализирани.
• Осигуряване на венозен достъп и директен кръв за изследване на OAK, коагулация, карбамид, електролити, кръвна група. Разглеждане на съдържанието на миоглобин урина и хемоглобин.
• Терапията на хипотензия и шок.
• Пациентът може да се развие отделение синдром, симптомите на които са подложени на ранно откриване.
• Когато змия ухапе трябва да вземете семена от раната и да предпише антибиотици. Някои експерти за намаляване на локални и системни възпалителни отговори препоръчва въвеждане на хидрокортизон във високи дози, и антихистамини.
• Показанията за дестинация protivozmeinoy серум - наличието на системни прояви, коагулопатия, неутрофилите левкоцитоза и разпространението на оток на китката или глезена, в ръката или крака, съответно.
• Той комуникира с регионален контрол отрова център, и се консултира относно избора на вида и дозата protivozmeinoy серум. Общи дейности. С всички ухапване трябва да се вземат намазка и културата на раната за микроскопия и бактериологично изследване.

Ухапвания от други влечуги

Други влечуги хапки, които са важни са отровни гущери, алигатори, крокодили и игуани.

отровен гущер. Тези гущери са следните:

• Gila гущер;
• брадат гущер Gila, Gila tolahini и eskorpion (Heloderma horridum), появяващи се в Мексико.

Разширено отрова на гущер съдържа серотонин argininesterazu, хиалуронидаза, фосфолипаза А2, и слюнчените каликреин 1, но rotoksichnye-компоненти и коагулацията ензими отсъстват. Bites рядко са фатални. Когато отровна гущер хапки вкопчил и дъвчене инжектира отрова.

Симптомите включват болка, подуване, посиняване, лимфангитис и лимфни възли. Системните симптоми, включително слабост, изпотяване, жажда, главоболие. Сърдечно-съдов колапс е рядкост. Клиничното протичане е същата като в лека до умерена отравяне с отрова повечето гърмящи змии.

Когато подпомагането на сцената, която искате да изтриете челюст гущер, използвайки клещи, с което огън до брадичката или гущер животно се потопите изцяло под вода. В болницата, симптоматично лечение е същата като ухапвания от отровни змии antivenom серум gadyuk на - не. Раната се изследва с тънка игла за ляво счупен или липсващ зъб, и след това се пречиства. Ако раната е дълбока, е възможно да се определи рентгенови лъчи да се изключи чуждо тяло или костен фрагмент. Профилактични антибиотици не се препоръчват.

Алигаторите и крокодили. Bites обикновено се появяват по време на лечението на животни в плен. На ухапване не са отровни, но често има инфекция на меките тъкани, микроорганизми, принадлежащи към Aeromonas ум и обикновено се третират като основен травма.

Раните са измити и почистени, след това произведени забавено първичен затваряне на рани или разрешено лечение на рани от вторичен намерение. Пациентите дадени превантивно клиновидна damitsin и триметоприм + сулфаметоксазол -biseptol (предпочитан вариант) или тетрациклин.

игуани. Bites и рани от нокти са зачестили, тъй като игуани започнаха да съдържа домашни любимци. Повърхностни рани, локално лечение. мека тъкан инфекция е рядко, но ако има, най-често причинител се използва за лечение salmonella- флуорохинолони.