Оценка на ефективността на метода на анестезия нисък поток при деца

В руската литература, ние не срещнахме произведения posvyaschennyhosobennostyam се използва метода на анестезия с нисък дебит в pediatricheskoyanesteziologicheskoy практика, следователно, в своето изследване mypostavili задача за оценка на ефикасността и безопасността на dannogosposoba инхалационна анестезия при деца, за сравнение anesteziologicheskooposobiya на разходите и потреблението на инхалаторни анестетици при работа с vysokimii ниски потоци от свеж газ, и за да се оцени динамиката на temperaturyi влажност по време на анестезия с нисък дебит при децата.

Видео: Лечение на кариес на временни зъби чрез импрегниране със сребро (сребро)

Материал и методи

Изследването е проведено въз основа на Катедра по анестезиология реанимация DGKB номер 13 с тях. Филатов (Москва) и ohvatilo98 пациенти на възраст от 1 до 14 години с различна hirurgicheskoypatologiey (хипоспадия, еписпадия, уретрален фистула, хидронефроза, подкова бъбреци, пикочен мехур exstrophy). Operativnoevmeshatelstvo провежда при комбинирана общи anestezieys ниско промиване свеж газ поддържане метод анестезия osuschestvlyalosingalyatsionnym на Схема N2O: O2 = 2 :. 1 халотан + 0.4 обемни% (п = 78) или N2O: O2 = 2 :. 1 + 0,6% об енфлуран ( п = 20).

В зависимост от телесното тегло, всички пациенти са ни разделят HA3 основни групи. Първата група включва пациенти с телесно тегло? 15 кг vtoruyu- от 16 до 22 кг, tretyu- тегло? 23 кг. Контролната група се състои от 86 пациенти с произволен vmeshatelstvou извършва под обща анестезия poanalogichnoy комбинирана схема с висок поток чист газ. Средно тяло velichinymassy, ​​възрастта на пациента и продължителността на анестезия следващата таблица 1.

Анестезиращи провежда при използване narkoznogoapparata Dra гер SA2 електрически вентилатор (в etomapparate чист газ се подава в линия само в ekspiratornuyufazu респираторен цикъл). Индикатори за вентилация и gemodinamikiissledovalis нас чрез анестетик монитор respiratornyhfunktsy Дра гер RM 8050 (Германия) и наблюдение на хемодинамично Cardiocap (Datex, Финландия). Измерване на температура и абсолютна влажност на дишане верига на монитора извършва чрез използване на NTM-902 ( "Servisinstrument", Русия), който сензор е монтиран върху проксималния kontseshlanga вдишване в точката на свързване към Вий на пациента.

По време на анестезия на всеки 5 минути проследяват и registrirovalissleduyuschie параметри: парциалното налягане на navdohe въглероден диоксид (PinCO2) и издишване (PetCO2) [в абсолютна стойност и в videgraficheskoy крива], концентрацията на кислород в вдишване (FiO2) ivydohe (FexO2) [Процент] концентрация на азотен оксид инхалация (FiN2O) и издишване (FexN2O) [Процент], концентрацията на халотан / enflyuranana инхалация (Hal в / ENF в) и изтичане (Hal ех / ENF ех) [в obemnyhprotsentah]. Освен това, ние фиксирана приливен обем апарат zadavaemyyna и регистриран датчика за поток на изтичане на маркуча (за оценка на изтичане от ендотрахеалната тръба) минути ventilyatsiyulegkih [в литри], пик инспираторно налягане (PIP), vkontse експираторно налягане (Pex) [ в cm H2O], температура и absolyutnuyuvlazhnost инспираторния линия, сърдечната честота и пулсова оксиметрия на dannymEKG, неинвазивно кръвно налягане и saturatsiyu.Utrom деня на операцията и всеки час по време на анестезия osuschestvlyalsyazabor проби arterializirov постоянна капилярна кръв от paltsadlya динамична оценка на CBS, Hb, Ht, pCO2, РО2, COHb. Преди бяха проведени nachalomraboty всеки път, когато тестове на херметичност iutechku на дишането веригата. Във всички случаи, 98 на дишане верига srednyayautechka анестезия машина е 60 ± 20 мл / мин при 30 cm H2O. Действителната теча от веригата беше neskolkonizhe като хардуер вентилатор за всички пациенти е проведено шип налягането при вдишване в рамките на 11-18 см H2O.

Методологията на анестезия с нисък поток. Предвид факта, че намаляването на свеж поток на газ, необходими за N2O korrektsiyusootnosheniya: O2 във веригата на базата на стойността на потреблението на кислород чрез промяна на потока на азотен окис и кислород за ротаметър, ние razrabotaliskhemu, което позволява да се избере правилното протичане на азотен окис и kislorodavo по време на анестезия с нисък дебит при деца ( съотношение на N2O: O2 vkonture- 2: 1), който е представен в таблица 2. изчисленията zaosnovu приета стойност кислород консумация равна на 4 мл / минута GFP. Съгласно нашите концентрация протокол kislorodavo вдишваната смес по време на нисък поток анестезия dolzhnabyla не падне под 30% (N2O: O2 схема 2: 1) - ако това се намалява pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

Предложеното от протокол на комбиниран общ anesteziis нисък дебит свеж газ при деца е както следва:

1) предизвикване на обща анестезия се осъществява или чрез инхалация (100% О2 + халотан или енфлуран) или интравенозно (diprivan2 мг / кг / в по-големи деца), последвано ingalyatsieygazonarkoticheskoy смес (100% О2 + халотан или енфлуран) cherezlitsevuyu маска , След 15 минути от началото на индукцията започнаха ingalyatsiyuzakisi азот в съотношение на N2O: O2 = 2: 1, така че общо svezhegogaza на потока (О2 + N2O) е 6, 9 или 7,5 л / мин в зависимост от vesarebenka. По този начин, по време на първите 15 минути на анестезия инхалация верига доставя чист кислород, което позволи obespechitmaksimalnuyu отстраняване на азот от тялото на детето (denitrogenation).

2) трахеята интубация се извършва чрез използване тръби manzhetkoy.Posle завършване интубация и проверка mestoraspolozheniyaintubatsionnoy тръба копчета напомпана да се намали до minimumuutechki от тръбата.

3) непосредствено след интубация и прехвърляне на дете apparatnuyuIVL изпарител барабан зададена стойност от 0,4 об.% Или dlyaftorotana 0.6 об.% За енфлуран.

4) След интубация и прехвърляне дете хардуер IVLrebenku извършва епидурална (или опашната poyasnichnymdostupom в зависимост от желаното ниво на анестезия) с ispolzovaniemrastvora локален анестетик (лидокаин 2.1% или 0.25% бупивакаин), промедол (0.2 мг / кг) и адреналин (1: 200 000).

5) Като се работи с ниско свеж газ потоци продължи tolkoposle Освен това, както ще бъде напълно завършен индукция и rebenokbudet поставен върху операционната маса към неподвижен fiksirovannoepolozhenie- концентрация на азотен оксид, халотан или enflyuranana вдишване и издишване ще влезе в състояние на динамично равновесие (FiN2O = FexN2O, Hal в = Hal ех, ENF в = ENF ех) - и не по-рано chemcherez 15 минути от началото на доставката на азотен оксид в дишането верига.

Видео: Ефектът на плацебо. Как да го използвам? Не се опиянени

6) След това се премине към ниско потока на пресния gaza.Obschy поток чист газ (N2O + О2) през nizkopotochnoyanestezii е 1/10 от този, използван по време на индукция (т. Е. 600, 750 или 900 мл / мин в зависимост от теглото дете).

7) поддържане на анестезия се извършва чрез инхалация (инхалационна анестезия диаграма на N2O ниско поток: O2 = 2: 1 + ftorotan0.4 обемни% или 0.6% об енфлуран) по този начин, да poverhnostnyyuroven обща анестезия ... Чрез намаляване на FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) Устройство вентилатор в етап поддържане на анестезия режим provodilasv умерена хипервентилация (PetCO2 32-33 mm Hg) с sootnosheniemvdoh: на издишване (I: E) = 1: 2- натронкалк в адсорбер счита vyrabotavsheysvoy ресурс и заменен с нов, ако частично CO2na на налягането инхалация (RinCO2) превишаваше белега на 3 mm Hg.

9) След операцията в продължение на 5 минути преди насрочените perevodarebenka до потребителя вентилатор преминахме да работи с високо газ и взривен potokamisvezhego маншет. След това вдишайте азотен azotaprekraschali и прехвърлен на детето да ръчна вентилация с чист кислород.

10), прекъсване на интубацията се извършва само след възстановяване adekvatnogosamostoyatelnogo дишане, мускулен тонус и рефлексите provedyapredvaritelnuyu канализация на трахеобронхиалното дърво.

Резултати и обсъждане

1) По време на ниски потоци от свежи pokazatelioksigenatsii газ, газов обмен, дихателната функция и gemodinamikiostavalis стабилни и не излизат извън рамките на възраст норма, всякакви усложнения по време на анестезия и в posleoperatsionnomperiode забелязани. При намаляване на потока на пресния газ 97,96% от времето не се записва всеки, дори минимално, намаляване на белодробната минутна вентилация и / или връх инспираторния davleniyana и свързаната с повишаването davleniyauglekislogo частично крайния експираторен газ (PetCO2) в сравнение с iskhodnymivelichinami (р< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Получените в рамките на изследователски резултати Резултатите показват, че когато provedeniinizkopotochnoy анестезия горе процедура в 90.6% sluchaevkontsentratsiya инспираторния кислород (FiO2) не се намалява под 30%, което не е позволено да се извърши допълнително допълнително korrektsiipotokov азотен оксид и кислород с ротаметър. Следователно, допълнителна корекция поток от азотен оксид и кислород bylavypolnena контакт само 2 пациенти на група 2 (средно ± 21.2 cherez155.0 мин от момента на редуциращ газ поток) и 7 naiboleetyazhelovesnyh деца (52.9 ± 7.9 кг) от 3-те групи ( Средната cherez146.4 ± 54,1 минути), което показва ефективността на predlagaemoymetodiki на анестезия ниско поток.

Стабилно изпълнение минутна вентилация, връх davleniyana вдишване, издишване налягане, парциалното налягане на СО 2 в дишането в края на издишване, както и концентрацията на кислород в дишането (в сравнение с изходните стойности) дават основание да се заключи метод сигурност анестезия нисък поток при деца. Трябва да се подчертае Nemenee факта, че по време на работа с nizkimipotokami свеж газ при деца под задължително обмен на газ мониторинг neobhodimtschatelny и респираторни функции (с минимална концентрация на СО2 издишвате, концентрация O2 в vdyhaemoygazovoy смес и концентрация на халогенирани анестетици navydohe). Ако по някаква причина ukazannyhparametrov за мониторинг е трудността на провеждане трябва да се избягва от съображения за безопасността на пациентите на nizkopotochnoyanestezii.

2) общия поток на свеж газ през нисък поток anesteziipo предложен схема е 1/10 от rabotes използвани в конвенционалния висока плътност на потока линия, която позволява: suschestvennosnizit консумация на кислород, азотен оксид, халотан, енфлуран и намаляване на степента на замърсяване на работните вдишване анестетици, намаляване на разходите за анестезия.

Сравнение на инхалационна анестезия vysokimpotokom и нисък дебит свеж газ с кислород, азотен оксид, халогениран анестетик (халотан и енфлуран) и adsorbentamozhno демонстрира следния пример. Да приемем, че 10-кратно намаление в прясно газовия поток от пациент с massoytela 50 кг се извършва след предварително 15 минути denitrogenation последващо 15 минути вдишване на азотен съотношение кислород смес от 2: 1 (N2O 6 л / мин, O2 3 L / минута). Съотношението на N2O: O2 = 2: 1ostaetsya веригата постоянна, ако потокът на азотен оксид и kislorodapri работа в режим на ниска поток е съответно 470 и 430 ml / мин. Да предположим, също така, че като основен ingalyatsionnogoanestetika използва или енфлуран, халотан, средно kontsentratsiyakotoryh на изпарителя по време на индукцията на sootvetstvenno1.5 об.% И 2% об., И по-стъпки поддържане anestezii- sootvetstvenno0.4 об.% И 0.6% об. ,

Таблица 3 представя сравнителни данни за скоростта на потока на кислород, азотен оксид, халотан и енфлуран за такива provedeniiingalyatsionnoy пациент по време на анестезия с висок и нисък дебит на пресни данни gaza.Privedennye отново потвърждава факта chtoprovedenie анестезия нисък поток може да се постигне suschestvennoyekonomii кислород, азотен оксид и халогенираните упойка, особено при по-продължителни хирургични процедури. В допълнение, намаляването на потока от азотен оксид, халотан и енфлуран rabotes при ниски свеж газ потоци дава възможност за намаляване на оперативните stepenzagryaznennosti тези инхалационни anestetikamii оптимизират условията на работа на персонала, работещ в операционната зала.

Данните от сравнителната стойност на ниско инхалационна анестезия с високо чист газовия поток за 50 кг пациент от нашия primerapredstavleny на Фигури 1 и 2. Фигура 1 показва, че provedenienizkopotochnoy анестезия N2O / О2 + 0.4 халотан схема об.% Pozvolyaetdobitsya двойни спестявания от в сравнение с traditsionnymvysokopotochnym контур след 1,5 часа от началото на анестезия, спестяванията става още по-очевидна, когато dlitelnyhoperativnyh интервенции. Фигура 2 показва, че въпреки totfakt два пъти разлика в стойността mezhduftorotanom (произведен от ICN, Русия) и enflyuranom (Abbott компания) provedenieingalyatsionnoy анестезия верига N2O / О2 + енфлуран 0,6% об. При ниски потоци на свеж газ е по-евтино, отколкото в схема N2O / О2 + халотан 0.4 об.% с конвенционален високо potokovgaza.

3) Съгласно последните данни, микроклимат konturemozhet дишане по време на анестезия може да се счита оптимално ако absolyutnayavlazhnost вдъхновен газова смес не е по-малко от 17 мг Н 2О / л, а температурата варира в 28-32 ° С [7].

Влагата в дишането верига. Се анестезират чрез poluotkrytomukonturu високо gazotokom, ние открихме, че 65 деца izkontrolnoy група с по инспираторния линия средно телесно тегло 28.9 ± 12.4 кг absolyutnayavlazhnost газ средно 5.6 ± 1.2 мг Н 2О / л, вариращо между 3.7-8.2 мг H2O / л, и при kakihusloviyah не достига оптимални стойности. Чрез намаляване на газ potokasvezhego бързо нарастване в абсолютен смес vlazhnostivdyhaemoy газ, при децата със средно тегло tela25.8 ± 13.4 кг (п = 77) достигат optimalnyhznacheny абсолютна влажност (> H2O 17 мг / л) след 23.4 ± 3.1 минути nachalanizkopotochnoy от анестезията. Максималната стойност на абсолютната влажност, фиксирана на инспираторния маркуча, когато се работи с ниско potokamisvezhego газ е Н 2О 44.4 мг / л. Динамиката на абсолютна влажност на дишане верига с високо и ниско gazotokom отразени narisunke 4. представени на играта данни показват, че в сравнение с конвенционалните висока плътност на потока konturomdinamika абсолютна влажност, когато се работи с ниски деца svezhegogaza поток е много по-физиологични (razlichiyamezhdu абсолютни стойности влажност в основния и kontrolnoygruppah надежден (стр<0.05)).

Температурата в дишането верига. Се анестезират чрез poluotkrytomukonturu високо gazotokom, ние открихме, че 50 деца izkontrolnoy група със средно телесно тегло от 26.3 ± 10.1 кг temperaturagazovoy смес в инспираторния маркуч средно 23.3 ± 0.2 ° С, в границите между 23.3-23.6 ° С, т.е.. д. suschestvennonizhe е оптимална стойност от 28 ° С. Чрез намаляване на потока svezhegogaza постепенно гладка повишаване на температурата на вдишването на линията, и деца със средно телесно тегло 24.4 ± 12.8 кг (п = 52) температурата на вдишвания газова смес достигна optimalnyhznacheny (> 28 ° С) при средно 73.2 ± 4.4 минути nachalanizkopotochnoy от анестезията.

До края на първия час температурата в анестезия konturepo ниско поток спрямо средната базова линия стойност (23.9 ± 0.31 ° С) povysilasv средната стойност от 3.7 ° С до края на втората Часове при 5.3 ° С, и за kontsutretego часа- при 6.2 ° С (р<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

По този начин, осигурява достатъчно nizkopotochnayaanesteziya наблюдение е ефективен и безопасен метод ingalyatsionnoyanestezii деца, който позволява значително да се подобри mikroklimatv дишане верига, докато намаляване на консумацията на основни kislorodai инхалаторни анестетици anesteziologicheskogoposobiya разходи и намаляване на замърсяването на въздуха в операционната зала. Ekonomicheskayaeffektivnost анестезия нисък поток става повече vyrazhennoypri използване на по-скъпи халогенирани анестетични агенти (например, енфлуран).

данни

1) Осигуряване на достатъчно ниско поток наблюдение anesteziyayavlyaetsya ефективно и безопасно инхалационната упойка, които могат да се използват успешно в рутинната бебе anesteziologicheskoypraktike.

2) температурата и влажността на вдъхновените показатели газ smesipri работи при ниска свеж газ потоци много по физиологичен от време на анестезия с полу-отворена верига vysokimgazotokom че подобрява микроклимата в дишането верига.

3) прилагане на анестезия нисък поток може да се постигне suschestvennogosnizheniya консумация на кислород и инхалационни анестетици, като takzheumenshit цената на анестезия, особено priispolzovanii по-скъпи лекарства за ingalyatsionnogonarkoza.

литература

Erdmann V. анестезия чрез затворен контур. Aktualnyeproblemy Анестезиология и интензивно лечение (освежаващи лекции, превод от английски изд. D. М. N. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Tromsø, 1995, стр. 108-112.
Aldrete JA, Lowe HJ, добродетелта RW. Ниска поток и затворена система anesthesia.Grune и Strattons, Ню Йорк 1979.
Barash PG., Кълън BF., Stoelting RK .. Наръчник по клинична Anesthesia.J. Б. Lippincott Company, Филаделфия, 1991 г., стр. 32-39, 40-45.
Баум Ян А. Анестезия Low Flow. Ревизираната версия на английски език. Butterworth-Heinemann, 1996, стр. 40-51
Котър SM, Петрос AJ, Dore CJ: анестезия нисък дебит. Anesthesia46: 1009-1012, 1991.
Kaufman Леон. Анестезия Преглед 2. Churchill Livingstone, 1984, стр. 189-200.
Kleemann, P. P. Tierexperimentelle унд klinische Untersuchungenzum Stellenwert дер Klimatisierung ана sthetischer-газ им Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Висбаден (1989)
Lampotang S, Nyland ME, Петровка N: Стойността на пропилени anestheticgases. Anesth Analg 71: S151, 1991