Endocrinology хипертония при диабет: епидемиология, патогенеза, лечение istandarty

Списък на съкращенията:

Преобладаващите saharnogodiabeta (DM) През последните няколко десетилетия, диабет prinyalmasshtaby глобални инфекциозни епидемии. RasprostranennostSD се удвоява на всеки 10-15 години. Според СЗО, броят на bolnyhSD в световен мащаб е 80 милиона през 1990 г., през 2000 г. g.- 160 млн, а до 2025 г. се очаква, че този брой ще надхвърли стойност 300 млн души. Приблизително 90% от цялото население на диабетици sostavlyayutbolnye диабет тип 2 (наричани преди инсулин-зависим диабет) iokolo 10% - пациенти с диабет тип 1 (инсулин-зависим диабет). Повече от 70-80% от пациентите с диабет тип 2 имат хипертензия (АН). Sochetanieetih две свързани патологии заплашва prezhdevremennoyinvalidizatsii и смърт на пациенти от сърдечно-съдови тип 2 диабет oslozhneniy.Pri без придружаващо хипертония риск от коронарна bolezniserdtsa (CHD) и удар се увеличава с 2-3 пъти, 15-20 пъти на бъбречна недостатъчност, обща загуба от 10-20 пъти, гангрена - в 20 пъти. Когато се присъедините към диабет хипертония риска от тези усложнения на vozrastaetesche 2-3 пъти дори със задоволителен контрол metabolicheskihnarusheny. По този начин, корекция на кръвно налягане (ВР) става първостепенно значение при лечението на пациенти с диабет.

Механизми на развитие на хипертония в SDMehanizmy развитие на хипертония при захарен диабет тип 1 и 2razlichayutsya. При диабет тип 1 Развитие AG 90% neposredstvennosvyazano с прогресия на бъбречно заболяване (диабетна нефропатия) .u тази категория пациенти повишаване на кръвното налягане се наблюдава обикновено след 10-15 години на диабет и откриването съвпада с poyavleniemmikroalbuminurii или протеинурия, т.е. с признаци на бъбречно diabeticheskogoporazheniya. Kidney генезис на хипертония при диабет тип 1, причинени vysokoyaktivnostyu тъкан ренин-ангиотензиновата система. Установено е, че на местно ниво бъбречни ангиотензин II концентрации в хиляди razprevyshaet неговата концентрация в плазмата. Механизми на патогенен ефектАнгиотензин II се дължи не само тежкият му vazokonstriktornymdeystviem, но също така тивна prooxidant и protrombogennoyaktivnostyu. Висока активност на ангиотензин II vyzyvaetrazvitie бъбречна intraglomerular хипертония, бъбречна фиброза sklerozirovaniyui насърчава тъкан. Едновременно с ангиотензин II okazyvaetpovrezhdayuschee ефекти върху други тъкани, в които високо egoaktivnost (сърце, съдов ендотелиум) при запазване на високо кръвно налягане, което води до ремоделиране на сърдечния мускул и progressirovanieateroskleroza.
Таблица 1. риск от прогресия на съдови усложнения от диабет нива на глюкоза в кръвта, в зависимост от типа *

Таблица 2. риска от диабет усложнения progressirovaniyasosudistyh зависимост от липид syvorotkikrovi

Таблица 3. риска от диабет усложнения progressirovaniyasosudistyh в зависимост от нивото на кръвното налягане

Таблица 4. Modern gruppyantigipertenzivnyh

наркотици

Когато диабет тип 2 развитието на хипертония при 50-70% от случаите предхожда uglevodnogoobmena нарушение. Тези пациенти са били наблюдавани в продължение на дълъг период от време с диагнозата "essentsialnayagipertoniya" или "хипертонична болест", Обикновено те imeyutizbytochnuyu телесно тегло, липидни нарушения, и по-късно в nihpoyavlyayutsya признаци на нарушена толерантност въглехидрати (giperglikemiyav отговор на натоварване глюкоза), който след това 40% от пациентите preobrazuyutsyav подробна картина на захарен диабет тип 2. В 1988 гр. G.Reaven спекулират че в основата на всички тези заболявания (хипертония, дислипидемия, затлъстяване, нарушена поносимост въглехидрат) е единична patogeneticheskiymehanizm - нечувствителност на периферните тъкани (мускули, мастната ендотелни клетки) към действието на инсулина (т призовани даинсулинова резистентност - IR). Това simptomomkompleks poluchilnazvanie "синдром на инсулинова резистентност", "метаболитен синдром"или "синдром X", IR води до развитието на компенсаторна хиперинсулинемия, която в продължение на дълъг период от време може да се поддържат нормални uglevodnyyobmen. Хиперинсулинемията от своя страна предизвиква kaskadpatologicheskih механизми, водещи до развитието на хипертония, дислипидемия, затлъстяване. Взаимно свързване хиперинсулинемия и хипертензия е толкова силна, че в идентифициране на пациент при високи концентрации на инсулин предскаже развитие plazmymozhno скоро AG време. Giperinsulinemiyaobespechivaet повишено ниво на кръвното налягане чрез няколко механизма:

• Това повишава активността на инсулин simpatoadrenalovoysistemy-
• Инсулин увеличава reabsorbtsiyunatriya и течност в проксималната тръбичка pochek-
• инсулин-подобен митогенна faktorusilivaet пролиферация на съдови гладкомускулни клетки, suzhaetih оберлихт
• Инсулиновите блокове aktivnostNa-К-АТРаза и Ca-Mg-АТРаза активност, като по този начин увеличават vnutrikletochnoesoderzhanie Na + и Са ++, и увеличаване на съдовата чувствителност към vozdeystviyuvazokonstriktorov.

По този начин, хипертония при диабет тип 2 е част от симптом в osnovekotorogo лежи TS.
Какви са причините за развитието на най-R & D, ostaetsyane ясно. Резултатите от проучванията на края на 90-те години показват, че в основата на развитието на периферна R & D е giperaktivnostrenin-ангиотензиновата система. Ангиотензин II високо kontsentratsiyahkonkuriruet с инсулин при инсулин рецептор субстрати (IRS 1 и 2), като по този начин блокира предаване postreceptor signalaot инсулин на клетъчно ниво. От друга страна, съществуващата TS igiperinsulinemiya активиран АТ1 рецепторите на ангиотензин II, privodyak механизми за изпълнение на хипертония, бъбречни заболявания и атеросклероза.
По този начин, както при диабет тип 1 и тип 2 priSD важна роля в развитието на хипертензия, сърдечно-съдови заболявания, бъбречна недостатъчност и атеросклероза прогресия igraetvysokaya активност на ренин-ангиотензиновата система и konechnogoprodukta - ангиотензин II.
Таблица 5. Ефектът на органо антихипертензивни средства *

Klinicheskieosobennosti AG в DM

• Не нощ snizheniyaurovnya АД

Дневни monitorirovanieAD здравите хора разкрива колебания на кръвното налягане в различни стойности vremyasutok. наблюдава през деня максимум на кръвното налягане, както и минималния - през нощта по време на сън. Разликата между индексите dnevnymii нощното кръвно налягане трябва да бъде поне 10%. Sutochnyekolebaniya кръвно налягане се контролира от двете външни и vnutrennihfiziologicheskih фактори, в зависимост от активността на парасимпатиковата нервна система simpaticheskoyi. Въпреки това, в някои случаи normalnyysutochny ритъм на колебания на кръвното налягане може да се раздели, което води до neopravdannovysokim ценности BP през нощта. Ако пациенти с хипертония sohranyaetsyanormalny ритъм на трептения ниво на кръвното налягане, такива пациенти otnosyatk категория "кос" (кос). Тези пациенти, които otsutstvuetsnizhenie кръвно налягане по време на сън през нощта, попадат в категорията"не-кос" (Недипери).
Разглеждане на пациенти с диабет с хипертония показва, че повечето от тях спадат към категорията на "не-кос", Т.е. те не разполагат с нормален физиологичен спад ADV нощ. Очевидно, тези смущения са причинени porazheniemavtonomnoy нервна система (вегетативна полиневропатия) uteryavsheysposobnost регулиране на съдовия тонус.
Такова извратен циркадианния ритъм на висок риск кръвно налягане sopryazhens от развитие на сърдечно-съдови oslozhneniykak за пациенти с диабет и без диабет.

• Хипертонията позиция sortostaticheskoy хипотония

Това често се получава усложнение се наблюдава при пациенти с диабет, го прави трудно за диагностициране ilechenie AG. Когато това състояние се определя от високото ниво на АДВ невъзможност за изправяне и рязък спад в прехода vpolozhenii заседание пациент или състояние.
Ортостатични промени в кръвното налягане (както и ритъм izvrascheniesutochnogo BP), свързани с характеристика усложнение от диабет -avtonomnoy полиневропатия, поради което счупен innervatsiyasosudov и поддържа тон им. Подозира присъствието ortostaticheskoygipotonii възможно за типичен оплаква пациент на замаяност потъмняване на очите с рязко покачване от леглото. За да не се пропусне развитието на това усложнение и правилно podobratantigipertenzivnuyu лечението, кръвното налягане при пациенти с диабет винаги neobhodimoizmeryat в две позиции - легнало и седнало положение.

• Хипертония по една бяла дреха

При някои пациенти sluchayahu са повишено кръвно налягане само в присъствието на vrachaili медицински персонал, провеждащ измерването. Когато etomv спокойна домашна обстановка BP ниво не е със стойности на predelynormalnyh. В тези случаи се говори за т.нар gipertoniina бяла престилка, която се развива най-често при хора с labilnoynervnoy система. Neredkotakie емоционални колебания АД довело до неоснователно hyperdiagnosis AGI антихипертензивни терапии, най-ефективните средства vremyakak могат да бъдат лесно sedativnayaterapiya. Диагностика хипертония в бяла престилка помага metodambulatornogo мониторинг BP.
Феноменът на бяло хипертония слой на klinicheskoeznachenie и изисква по-задълбочено проучване, тъй като е възможно тези пациенти са изложени на висок риск от развитие на истинската AGI, съответно, по-висок риск от развитие на сърдечно sosudistoyi бъбречно заболяване.

Лечение на хипертония при пациенти с диабет

• лечебни цели

лечение bolnyhSD има за основна цел - да се предотврати развитието или zamedlitprogressirovanie тежки съдови усложнения от диабет (diabeticheskoynefropatii, ретинопатия, сърдечносъдови усложнения), kazhdoeiz която застрашава пациента или тежки увреждания (слепота, ампутация), или фатални (краен стадий на бъбречна недостатъчност, инфаркт, мозъчен инсулт). Poetomulechenie такива пациенти трябва да бъдат насочени към премахване vsehfaktorov риска от съдови усложнения. Тези faktoramotnosyatsya: хипергликемия, дислипидемия, хипертония. Таблица. 1, 2 и 3 oboznachenykriterii максимум и минимум на риска от диабет sosudistyhoslozhneny в зависимост от нивото на гликемия, липид spektrakrovi и стойности на кръвното налягане.
Както се вижда от таблица. 3, при пациенти с диабет vozmozhnopredupredit прогресия на съдови усложнения само pripodderzhanii кръвно налягане по-малко от 130/80 mm Hg Тези данни poluchenypri дирижиране контролирани мултицентрово randomizirovannyhissledovany (MDRD, HOT, UKPDS, надявам се). Освен това, retrospektivnyyanaliz MDRD изследване показва, че пациенти с hronicheskoypochechnoy недостатъчност (CRF) и протеинурия голямо от 1 г на ден (независимо от етиологията на бъбречна патология) може само да забавят progressirovanieHPN докато се поддържа ниво на кръвното налягане по-малко от 125/75 mm Hg

• Изборът antigipertenzivnogopreparata

Antigipertenzivnoyterapii избор при пациенти с диабет не е лесно, тъй като nakladyvaettsely броя болест на ограничения за използването на lekarstvennogosredstva, предвид обхвата на неговите странични ефекти и, преди всичко, неговото въздействие върху въглехидратния и липидния метаболизъм. При избора optimalnogoantigipertenzivnogo лекарството при пациенти с диабет винаги neobhodimouchityvat свързани съдови усложнения. Следователно antigipertenzivnyepreparaty използват в практиката за лечение на пациенти със захарен диабет, повишено изисквания dolzhnysootvetstvovat:
а) притежават високи антихипертензивни aktivnostyupri минимални странични ефекти;
б) не нарушава въглехидрата и липидния метаболизъм;
в) притежава органо действие (кардио и nefroprotektsiya).
Понастоящем модерен antigipertenzivnyepreparaty на вътрешния и световен фармацевтичен пазар predstavlenysemyu основни групи. Тези групи са изброени в таблица. 4.
Таблица. 5 показва сравнителните harakteristikaperechislennyh класове антихипертензивни лекарства в otnosheniiih органно ефект при пациенти с диабет.
Таблица. 5 се базира на анализа mnogochislennyhrandomizirovannyh клинични проучвания и мета ispytaniyrazlichnyh групи антихипертензивни лекарства при пациенти с тип 2 tipov1 и диабетна нефропатия и сърдечно-съдови усложнения.
От този анализ следва, че ingibitoryAPF лекарства са първият избор между bolnyhSD с хипертензия, диабетна нефропатия, сърдечно-съдови oslozhneniyami.Ingibitory АСЕ забави развитието на бъбречна патология в bolnyhSD микроалбуминурия в стъпка дори когато AD.Eto нормално ниво, показва наличието на тази група от лекарства spetsificheskogonefroprotektivnogo ефект не зависи sistemnogoAD намаляване , антагонисти на Са Nedigidropiridinovye серия (верапамил, дилтиазем), почти доближава якостни нефропротективния deystviyak АСЕ инхибиторите. Група нефропротективния дейност б-blokatorovi диуретици отстъпва на АСЕ инхибитори на 2-3.

• Тактики дестинация в DM antigipertenzivnoyterapii

Схема poetapnogonaznacheniya пациенти антихипертензивни терапия predstavlenana SD картина.
При умерено повишаване на кръвното налягане (140/90 мм живачен стълб) обозначават монотерапия АСЕ инхибитори прогресивно titrovaniemdozy да се постигне желаното кръвно налягане (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
В случай на неуспех на лечението (ако не dostignuttselevoy urovne АД < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и б-блокери посочени ако тахикардия пациент (сърдечната честота по-голяма от 84 удара в 1 минута) и за прояви на CHD postinfarktnogokardioskleroza. При пациенти с диабет се препоръчва употребата на кардиоселективниб-блокери, които са по-малко от неселективни лекарства okazyvayutnegativnoe метаболитни ефекти върху липидния и въглехидрат obmen.Po данни от изследвания, максимален група кардиоселективноб-блокери има nebivolol.Predpolagayut, че това лекарство ще осигури пациентите най blagopriyatnoedeystvie диабет поради своята уникална способност stimulirovatsekretsiyu ендотелен фактор релаксация - азотен оксид. Odnakodlya потвърди тази хипотеза е необходимо да се провежда prospektivnyhissledovany. При пациенти с лабилен диабет курс на (склонност към gipoglikemicheskimsostoyaniyam) Назначаване б-блокери нежелани poskolkueti лекарства блокират хипогликемия на субективни усещания zatrudnyayutvyhod от това състояние и може да провокира развитие gipoglikemicheskoykomy.
В някои случаи при пациенти с диабет е показано sochetanievysheperechislennoy антихипертензивна терапия a-блокери, osobennopri присъствие на едновременното доброкачествена хиперплазия на простатата predstatelnoyzhelezy. Тези лекарства намаляват и нормализиране тъкан TS lipidnyyobmen. Въпреки това, тяхната употреба води до риск от ortostaticheskoygipotonii, което често усложнява процеса на диабет.
Централно действащи агенти (Клонидин, метилдопа), поради голям брой странични ефекти не са приложими като антихипертензивен постоянна terapii.Ih възможно приложение за обхващайки gipertonicheskihkrizov. Нова група от лекарства на централната действие - agonistyI₂имидазолин рецептор (Моксонидин) - pobochnyheffektov липсва много присъщи клонидин, може да елиминира TS povyshayutsekretsiyu инсулин, обаче препоръчва лекарство vyborav лечение на лека до умерена хипертония при пациенти с диабет тип 2.
През последните 5 години в света, нова група farmatsevticheskomrynke preparatov- антихипертензивни антагонисти на ангиотензин рецептор тип I. на Rezultatyissledovany посочва високи aktivnostetih антихипертензивни лекарства, подобни на АСЕ инхибитори, антагонисти Сай б-блокери. Остава открит въпросът: "Ще antagonistyangiotenzinovyh рецептори надмине или е еквивалентна ponefro- и кардиопротективни ефекти на АСЕ инхибитори имат bolnyhSD?" Отговорът на този въпрос ще бъде получена след завършване на neskolkihkrupnyh клинични проучвания върху използването на лозартан (issledovanieRENAAL), валсартан (изследвания ABCD-2V) и ирбесартан (issledovanieIDNT) при пациенти с диабет тип 2 с диабетна нефропатия.
Според многоцентрови проучвания за podderzhaniyatselevogo ниво на кръвното налягане при 70% от пациентите се изисква назначаването kombinatsiiiz 3-4 антихипертензивни медикаменти.
Поддържането на кръвното налягане < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.