GuruHealthInfo.com

Фармакология на антибиотична терапия на инвазивно пневмококово заболяване и проблемът на резистентност на пневмококи

VB Beloborodov

Проф Катедра по инфекциозни болести на Руската академия на следдипломно обучение, Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

(Pneumococcus) е причинител на различни инфекции при възрастни idetey- животозастрашаващи инфекции при малките деца ipozhilyh хора с хронични заболявания. Etotvozbuditel може да предизвика инфекция инвазивен в videbakteriemii и менингит, по-ниска dyhatelnyhputey инфекция, възпаление на средното ухо и синузит. Годишно в САЩ registriruetsyaokolo 3 хил. Случаи на менингит, петдесет хиляди. Sluchaevbakteriemy 500 хил. Пневмонии и 7 милиона случая на srednegootita, причинени от пневмококи [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy пневмококова инвазивни пневмококови infektsiyayavlyaetsya резултат на разпространението на бактерии в кръвта на централната нервна система. Чрез invazivnoypnevmokokkovoy инфекции включват бактериемия imeningit само потвърждава освобождаване S. пневмония кръвни ililikvora. Брой на пневмококова бактериемия в SShAsostavlyaet средно по 15-30 случая на 100 хиляди души. НаселениетоПрез година. Най-често засяга деца на възраст под 2 години (160/100 хил.) И възрастни над 65-годишна възраст (50-83 / 100 хиляди.) [5-9]. Uvzroslyh пациенти с пневмококова пневмония в 20-30% от случаите преходно бактеремия и пневмококова бактериемия vstrukture инфекция yavlyaetsyaistochnikom пневмония в 60-87% [10-12]. В САЩ ezhegodnoregistriruetsya 1-2 случая на 100 хиляди пневмококов менингит. Население, най-големият брой sluchaevnablyudaetsya при деца от 6 месеца до 2 години и възрастни starshe65 години [13].

LetalnostPnevmokokkovaya инфекция в САЩ е 40 хиляди prichinoyokolo. Смъртни случая годишно [1, 2, 14], обикновено срещащи се под формата на менингит ibakteriemii при възрастни пациенти с tyazhelymihronicheskimi заболявания и деца с immunologicheskiminarusheniyami или след спленектомия. Въпреки naadekvatnuyu антимикробна и интензивно лечение, пневмококова бактериемия води до летален iskhodamv 15-36% от възрастните, с най настъпва bolshinstvapatsientov смърт в рамките на 48 часа от третирането [12,15, 16]. В напреднала възраст смъртността в srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], и всички bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Фактори riskatyazheloy пневмококово заболяване

  • Възраст: деца под 2 години ivzroslye над 65 години.
  • Хронични заболявания bezimmunologicheskih нарушения:
    - сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия;
    - хроничен бронхит, емфизем;
    - цироза на черния дроб, особено при пациенти с алкохолизъм;
    - zabolevaniyamiserdtsa с диабет и бъбречни;
    - хронична бъбречна недостатъчност.
  • Имунологични нарушения:
    - dlitelnoeprimenenie кортикостероиди или цитостатици;
    - funktsionalnayaili анатомична аспления;
    - вродена хипо- iliaglobulinemiya;
    -хематологични злокачествени заболявания;
    -ХИВ инфекция.

Hronicheskiezabolevaniya да увеличи риска от тежка ioslozhneny инфекция. Diabetes, което често води knarusheniyu функция на сърдечно-съдовата система, или бъбреците, също повишава риска от тежки пневмококова infektsii.Veroyatnost тежки пневмококови инфекции upatsientov горе с чернодробно заболяване в rezultatezloupotrebleniya алкохол [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, не е рисков фактор, може да доведе ksostoyaniyam, кои са тези фактори -hronicheskomu бронхит, емфизем и dlitelnomuprimeneniyu кортикостероиди.
Differentsirovannayaantibakterialnaya инвазивна терапия pnevmokokkovoyinfektsii въз основа на вероятността от резистентни S.pneumoniae [66, допълнена и обработена]

Показания iliuslovieKombinatsiyapreparatovзабележка
Менингит, empiricheskayaterapiya
grampolozhitelnyediplokokki на CSFCeftriaxone 2 грама vnutrivennocherez 12 часа или цефотаксим интравенозно cherez4-6 2 грама Н + ванкомицин 15 мг / кг i.v. cherez6-12 з1При тежки алергии nabeta-лактамни антибиотици: ванкомицин + рифампин 600 mgvnutrivenno
1 път vsutki
Препоръчителни комбинации kosnovnoy добавяне на дексаметазон 0,4mg / кг интравенозно след 6 часа за 2sut2
Менингит, tselenapravlennayaterapiya
MIC на пеницилин < 0,1мкг/мл Пеницилин 4 милиона EDvnutrivenno над 4 часаПри тежки алергични nabeta-лактами: ванкомицин 15 мг / кг vnutrivennocherez 6-12 часа + Рифампицин 600 мг един път на ден i.v.
MIC на пеницилин > 1,0mkg / мл, или IPC цефтриаксон >0,5mkg / мл Деца: цефтриаксон 100 мг / 6 часа kgvnutrivenno цефотаксим или 50-75 мг / kgcherez 6 часа + ванкомицин 15 мг / кг 6 часа vnutrivennocherez3

Възрастни: 2 грама интравенозно цефтриаксон cherez12 Н или цефотаксим интравенозно два грама след 6 часа + ванкомицин 15 мг / кг интравенозно чрез 6h

Препоръчително е да се добави osnovnoykombinatsii дексаметазон 0.4 мг / kgvnutrivenno 6 часа в продължение на 2 дни

Препоръчително е да основната kombinatsiidobavlyat дексаметазон 0.4 мг / кг vnutrivennocherez 6 часа в продължение на 2 дни

Бактеримията, empiricheskayaterapiya
Клинична dannyeharakternye за грам-положителни инфекции inalichie риск от заразаS.pneumoniaeЦефотаксим 50 мг / kgvnutrivenno 6 часа или цефтриаксон 100 мг / kgvnutrivenno 1 пъти на ден, или цефуроксим 50 мг / кг интравенозно на всеки 8 часа
Бактеримията, прицелна терапия
MIC на пеницилин < 0,1мкг/млПеницилин 4 милиона EDvnutrivenno след 6 часа Ампицилин,4
MIC на пеницилин > 2,0mkg / млВанкомицин 15 мг / kgvnutrivenno 6-12 Н + Рифампицин 600 mgvnutrivenno един път на денНови хинолони, линезолид, квинупристин / далфопристин5
1Ниско или непредсказуемо proniknovenievankomitsina в алкохол. Ето защо се препоръчва doza15 мг / кг интравенозно в продължение на 6 часа. Imeetsyaogranichenny клиничен опит etoydozy (2 пъти нормалното). Въпреки vregionah razvitiyainfektsii с висока степен на вероятност, причинени от резистентни penitsillinupnevmokokkom емпирични primenenievankomitsina оправдано.
2Дексаметазон минимум проникване на ванкомицин в гръбначно-мозъчната течност Udet. Целесъобразност на deksazona uvzroslyh потвърди rezultatamieksperimentalnyh работи.
3Когато eksperimentalnompnevmokokkovom менингит показано sinergidnyyeffekt комбинация от ванкомицин и tseftriaksonadazhe пневмококи високо BMD tseftriaksona.Klinichesky меропенем още опит nedostatochendlya формулирането на някои препоръки.
4Има различни bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov активен срещу chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy недостатъчен клиничен опит.

Пациентите sfunktsionalnoy или анатомични аспленизъм (нараняване splenektomiyaposle или сърповидна анемия) yavlyayutsyagruppoy най-висок риск pnevmokokkovoyinfektsii, тъй като те са намален клирънс inkapsulirovannyhbaktery от кръвния поток. Деца със сърп kletochnoyanemiey след спленектомия имат висока riskfulminantnogo пневмококов сепсис vysokoyletalnostyu. Преди прилагането на превантивни primeneniyapenitsillinov продължително действие veroyatnostrazvitiya пневмококов менингит при деца sserpovidno-клетъчна анемия, че е 600 пъти по-висока от uzdorovyh деца [14]. Ochenvysok риск от пневмококова инфекция при хора с намален отговор към polisaharidnyeantigeny или бързо намаляване на кръвното антитяло kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih разстройства (вродена система patologiiimmunnoy, HIV инфекция, левкемия, лимфом, миелом, болестта на Ходжкин или рак terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov или лечение на костни mozga- цитостатици ikortikosteroidnymi хормони [25] - хронична pochechnoynedostatochnostyu и нефротичен синдром [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee честа причина за пневмония в infitsirovannyhVICh [26]. Педиатрични инвазивно пневмококово infektsiyamozhet бъде първата клинична проява на инфекция VICH.U 1% от пациентите със СПИН възниква пневмококова бактериемия (940 случая на 100,000. Ill) [27]. В 91% от възрастните с инвазивна пневмококова infektsieyvyyavlyaetsya най-малко един от рисковите фактори на възраст -pozhiloy на [6, 9, 14, 18]. Повтарящата meningitymogut наблюдава при пациенти с хронична liquorrhea vrezultate вродени дефекти на черепните кости, черепи, наранявания или neyrohirurgicheskihoperatsy.

Клинична и лабораторна диагностика на invazivnoypnevmokokkovoy инфекцияпневмококова бактериемия
Основният фокус по принцип се смята pnevmokokkovoybakteriemii пневмония. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo за възможността от менингит, отит на средното ухо и peritonita.Bakteriemiya без определен източник, най-chastonablyudaetsya при пациенти на възраст под 30 години, с eeprichinoy все още се предположи, докато proyavivshiesyaklinicheski пневматичните лезии.
Всяка характеристика klinicheskihpriznakov разграничаване пневмококова бактериемия otdrugih гр положителен бактериемия, трудно да се открие, така че докато bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky диагноза обикновено не stavyat.Isklyuchenie състои от пациенти с аспленизъм. Nekotoryeissledovateli се обърне внимание на възможността poyavleniyamelkotochechnoy хеморагичен обрив по bokovoypoverhnosti на гърдите. Това може да се появи обрив високите места на болестта и да изчезне в рамките на антибиотична терапия дни poslenachala. Обикновено bakteriemiyasoprovozhdaetsya треска достигане фебрилни фигури, втрисане, неразположение, загуба на апетит, namyshechnye оплаквания за болка и обща слабост. Ако razvitiyabakteriemii при пациенти с имунологично narusheniyamiili възрастна фебрилно реакция може bytmalo изрази и пациенти се оплакват от тежка слабост ibystruyu умора. Не е характерно е razvitiepoliorgannyh лезии са склонни да проявяват protsessebakteriemii пневмония. Тежестта sostoyaniyanarastaet постепенно и пациенти gospitaliziruyutsyasravnitelno късно - след 5-7 дни от началото на лабораторно изследване bolezni.Pri бележка vysokiyleykotsitoz остър пристъп смяна urovenv високо фибриноген плазмени остра фаза протеини.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy част от пациентите с пневмококова meningitomvyyavlyayut първичен възпалителна лезия под формата на пневмония, отит на средното ухо, мастоидит, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny фон или наличието на рискови фактори. Vazhneyshimiklinicheskimi прояви са треска, golovnayabol, менингеална синдром, гадене, повръщане, нарушено съзнание razlichnayastepen. Характерно dlyapnevmokokkovogo менингит е vvospalitelny процес, включващ черепни нерви и poyavlenieochagovoy неврологични симптоми, neredkonablyudayutsya конвулсии. При някои от пациентите vyyavlyaetsyalikvoreya, има индикации за инфаркт raneemeningit. Когато лумбална пункция може да бъде obnaruzhenalikvornaya хипертония или хипотония. Алкохол мътен, понякога люспи, лепкава с високо ниво на протеин inizkim глюкозни нива. Когато микроскопия likvoravyyavlyaetsya неутрофилна плеоцитоза (10000 / мл), оцветяването може да бъде Грам obnaruzhenygrampolozhitelnye коки (diplococci), в тези по-вероятно sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. За да се потвърди, че етиологията meningitaprimenyayut допълнителни методи за бърза диагностика: насрещно имуноелектрофореза и латекс agglyutinatsiyaspetsialnymi набори от реагенти. Етиологията meningitapodtverzhdaetsya освобождаване на алкохолS.pneumoniae.

Резистентност към антибиотици Устойчивост на пеницилин
S. пневмония yavlyaetsyaprimerom микроорганизъм, който за dlitelnogovremeni остава изключително висока kpenitsillinu чувствителност. Следователно, доскоро, пеницилин (или ампицилин), е лекарство на избор за lecheniyainvazivnoy пневмококова инфекция. Щамове с snizhennoychuvstvitelnostyu изпълнени по целия свят, но с времето (Москва), броят им не надвишава 10% от vsehvydelennyh пациенти с менингит.
съпротивление S.pneumoniae антибактериални preparatamrezko се изправи и започна да привлича близо vnimanies началото на 90-те години [28, 29]. В някои региони miravstrechaetsya до 35% от пневмококи като promezhutochnuyurezistentnost пеницилин [30]. Щамове srezistentnostyu три или повече класове antibakterialnyhpreparatov (бета-лактами, макролиди, тетрациклини Etal.), Наречена мултирезистентна. Те първо byliobnaruzheny в Южна Африка [31], който в момента vremyavyyavlyayutsya в много страни [32-34], тяхното kolichestvomozhet достигне 25% от разпределените щамове [12].
rezistentnostik механизъм пеницилин е свързано с промяна в penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). в S.pneumoniae Открихме шест vysokomolekulyarnyhPSB, промяна три от тях води до povysheniyuminimalnoy инхибираща концентрация (MIC) на пеницилин, и степента на промяна DPM корелира с BMD стойност [35-40]. Промяна на PSB е резултат mozaichnyhmutatsy хромозома S.pneumoniae [41]. Има доказателства, че някои щамове на пневмококи penitsillinrezistentnyh (PDP екрани) са станали установени като резултат peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov ДНК от щамове на семейството [42, 43].
Принципи за лабораторна диагностика rezistentnyhshtammov
Заключение относно устойчивостта на пневмококи даден naosnovanii лабораторен тест щам soglasnostandartam Националния комитет за клинични LaboratoryStandards (NCCLS). Има две нива на пеницилин rezistentnostipnevmokokkov: Междинно съединение (IPC 0,12-1mkg / мл) и резистентни (MIC от 2 мг / мл или по-висока) [44] .Pnevmokokki IPC под 0,06 гр / мл schitayutsyachuvstvitelnymi. В допълнение към пеницилин, цефтриаксон issleduetsyachuvstvitelnost щамове или щамове имат tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0.25 мкг / мл, резистентни щамове spromezhutochnoy - от 0,5 до 1 мкг / мл устойчиви? 2 мкг / мл [45]. Наскоро въведена izmeneniyav отношение устойчивост пневмококова към амоксицилин: чувствителни считат щамове с IPC? 2 мкг / мл, междинно устойчиви - IPC 4 мкг / мл irezistentnymi - IPC > 4 мкг / мл [46]. В sluchaeispolzovaniya само чувствителност диск дифузия metodazaklyuchenie специално щам nemozhet бъде крайната щам се счита за устойчив kakveroyatno и облекчаване следва bytissledovan по метода на серийни разреждания Ilie тест.
Vposlednee предвидено, че IPC да penitsillinuvozbuditeley изолирани от пациенти с infektsiyaminizhnih дихателните пътища, може да се променя в storonuuvelicheniya: чувствителен? 1 мкг / мл, promezhutochnorezistentnye = 2 мкг / мл, и устойчиви? 4 мкг / мл [47] относително пациенти с менингит и бактеремия takihpredlozheny не изразени.
Резистентност към други бета-laktamnymantibiotikam
Механизмът на действие на бета-laktamnyhantibiotikov медиирани чрез взаимодействие с PSB. Poetomuvse резистентни към пеницилин пневмококи imeyutpovyshennye IPC срещу друг бета laktamnyhantibiotikov. IPC пневмококи с promezhutochnoyrezistentnostyu е 8-16 пъти по-висока от ushtammov чувствителни към пеницилин. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe увеличение на BMD наблюдава в щамове с висока степен на устойчивост. В същото време razlichnyebeta-лактами различават otnosheniipnevmokokkov активност, например, активност по-висока от активността на цефотаксим itseftriaksona цефазолин и цефаклор MIC следователно по-висока в последните otnosheniichuvstvitelnyh щамове и срещу резистентни щамове и устойчив spromezhutochnoy [47] Линейният връзката между .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, цефаклор, лоракарбеф, цефиксим, цефподоксим, цефтриаксон и пеницилин MIC срещу пневмококи [47]. С други думи, няма почти polnayaperekrestnaya съпротива беталактамен antibiotikovv отношение S.pneumoniae.
Устойчивост на други групи антибиотици
показано наскоро, чеS.pneumoniae може bytustoychivymi на други лекарства: 25% shtammovrezistentny към триметоприм / сулфаметоксазол, 19% - kmakrolidam, 14% - на тетрациклини, 7% - khloramfenikolu, 6% - на клиндамицин [48]. Naiboleevysokuyu резистентност към не-бета-лактам antibiotikamproyavlyali щамове има висока устойчивост kpenitsillinu. Въпреки това, тези понятия не може да бъде mehanicheskiperenosit еднакво за всички не-бета-лактамни лекарства, тъй като техните механизми на резистентност са различни. Ukazannyevarianty MDR свързани с rasprostraneniemshtammov със специфични биологични характеристики, образувани в резултат на много фактори, което е прилагането на политика vazhneyshimiz peroralnyhantibiotikov.
Vancomycin Donastoyaschego време е vysokoeffektivnympreparatom срещу S.pneumoniae. Въпреки наскоро opisanklinichesky изолират с висока kvankomitsinu резистентност. За да се подтисне trebovalaskontsentratsiya в 16-32 пъти МПК [49].
Според IPC срещу aktivnostmakrolidov S.pneumoniae различно: кларитромицин приблизително 2 пъти по-активен еритромицин, последните 2 пъти aktivneeazitromitsina [48]. Броят на щамове, устойчиви на всяка от тези антибиотици primernoodinakovo. При липса на надеждни данни osravnitelnoy клиничната ефикасност на тези средства се счита, че кларитромицин е по-ефективен от азитромицин prityazhelyh пневмония, причинена от пневмококи pnevmokokkami.Rezistentnost макролид shtammovsvyazana 75% с присъствието на амплифицираната механизъм изтласкване (ефлукс) антибиотика от клетките, а 25% - от izmeneniemv рибозомите. Наличието води до изтекат rezistentnostiso стойност IPC 1-32 мкл / мл и смущението в рибозомите К високо ниво на съпротива - IPC? 64 мкл / мл [48,50]. Има доказателства, че mutantnyeshtammy с механизъм inflyuksa може да бъде podavlenyklaritromitsinom - макролидите с най-голяма активност votnoshenii S.pneumoniae и predpochtitelnymfarmakokineticheskim профил.
В момента три подготовка gruppyftorhinolonov може да се използва за lecheniyatyazhelyh инфекции, причинени от S.pneumoniae: Левофлоксацин, гатифлоксацин imoksifloksatsin. Всичките три лекарства имат odinakovyyfarmakokinetichesky профил, ин витро aktivnostmoksifloksatsina 2 пъти по-висока гатифлоксацин aposledny - 2 пъти по-активен левофлоксацин [51-52]. Тези лекарства са почти isklyuchitelnodlya лечение на инфекции на дихателните пътища.
Нови лекарства, които mogutnayti използване при лечението на инвазивни pnevmokokkovoyinfektsii се хинупристин / далфопристин (sinertsid) -preparat група стрептограмин за parenteralnogoprimeneniya [53, 54] и линезолид - формулировка gruppyoksazolidinonov [55, 56]. Висока активност срещуS.pneumoniae Това беше pokazanau двете лекарства, но клиничен опит е все още ограничен ihprimeneniya.
Клиничното значение на съпротива
S.pneumoniae
Най-голям брой разпределени rezistentnyhshtammov пневмококи ostrymsrednim от пациенти с отит и синузит, ниските kolichestvorezistentnyh изолати са получени от пациенти sinvazivnoy инфекция от кръв и нормално телесно sterilnyhpolostey [48]. Когато на sostavapatsientov го анализ е показано, че най-големите kolichestvorezistentnyh щамове са изолирани от пациенти и възрастни rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost пневмококи варира в широки граници в зависимост от вида на географски регион, където provodilosissledovanie.
Най-резистентни щамове S.pneumoniae се отнася до един от kapsulnyhserotipov (В6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Серотипове с ниски номера на последователност (1, 3, 4, 5) нормално чувствителни към бета-лактамни антибактериални и drugimgruppam, точно etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie най-често да предизвика инфекция.
Проблемът за лечение на инвазивни ineinvazivnoy пневмококово заболяване obrazomsvyazana близо до разпространението на устойчиви shtammov.Publikatsy на синтез клинично znacheniyarezistentnosti пневмококи досега vremeninemnogo [47, 61]. Основен проблем yavlyaetsyavybor лекарства за емпирично лечение на пневмококи spromezhutochnoy резистентни или устойчиви. Takimipreparatami може да бъде тези препарати, които obychnorassmatrivayutsya като алтернатива. В otnosheniipatsientov с инвазивни пневмококови infektsieyvoznikaet необходимостта empiricheskogoprimeneniya ванкомицин и рифампин. Suschestvuyuscheedelenie срещу пневмококи към пеницилин nachuvstvitelnye, междинно устойчив и rezistentnyeodnoznachno Той не отговори на въпроса, kakispolzovat тези данни, за да лекуват пациенти smeningitom? Това се дължи на факта, че primeneniepenitsillina, дори и в масивна ("менингит") Дози с инфекции, причинени от резистентност пневмококи spromezhutochnoy и устойчивост на неефективност budetprivodit причинна терапия. Legkopredstavit, че намаляването на проникването пеницилин vsubarahnoidalnoe пространство фон umensheniyavospaleniya менингите takomuurovnyu могат да доведат до лекарство, което не е в състояние да инхибира с rostpnevmokokkov значително увеличава BMD.
В otnosheniipnevmokokkovoy бактеремия Трябва да се отбележи chtopatsienty заразени щамове с MIC по-ниска от 2 мкг / мл, по задоволителен отговор на конвенционална dozamipenitsillina лечение (1-2 милиона единици интравенозно в продължение на 4 часа). Odnakoodnoznachnyh препоръки за лечение на бактериемия, причинена от резистентни щамове не, както е в otnosheniipatsientov с плеврален емпием.
Трябва да се отбележи, че факторите, riskarazvitiya пневмококова инфекция в същото време ролята на тежък mogutigrat invazivnoyinfektsii предиктори резултата. Може би затова има ogranichennyedannye сочещ към смъртност patsientovs инвазивни пневмококови инфекции и устойчиви vyzvannoychuvstvitelnymi да penitsillinushtammami в случай на двете пеницилини, така itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy инвазивно лечение infektsiiS.pneumoniae
Много пеницилин-резистентни pnevmokokkimogut също да бъдат устойчиви на лекарства drugimantibakterialnym (еритромицин, цефалоспорини, флуорохинолони, триметоприм / сулфаметоксазол). Високите urovenrezistentnosti към пеницилин и polirezistentnostyavlyayutsya реален проблем лечение на инфекцията. Пациентите sinfektsiey, причинени от резистентни shtammamipnevmokokkov може да изисква прилагане boleedorogostoyaschih антимикробни средства bolsheyprodolzhitelnosti лечение, което води до увеличаване на разходите, свързани с лечението. Особено, защото отговорът на въпроса резистентни пневмококи ovliyanii относно letalnostot все още не е получил тази инфекция.
С всички противоречия svyazannyhs резистентни пневмококи, очевидно neobhodimopriderzhivatsya определени принципи patsientovs лечение на инвазивна пневмококова инфекция даден vtablitse.

литература
1.CDC. Използване на пневмококова ваксина, САЩ. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Уилямс WW, Хиксън MA, Kane MA, Кендал АП, Спика JS, Hinman AR. Имунизационен обхват policiesand ваксина сред възрастните: рискът за missedopportuобщности. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Поле MJ. Въздействието на възпаление на средното ухо. PediatrInfect Dis J 1989-8 (доп): S11-S14.
4. Джърниган DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing въздействието на резистентни Streptococcuspneumoniae (DRSP): стратегия от workinggroup DRSP. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay М, М Anderson, Pryor А, Welch D, Pneumococcus Study Group. Invasivedisease поради Streptococcus пневмония в зона witha висока степен на относителната устойчивост пеницилин. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Спика JS, Наваро VJ, Дардън PM, DarbyCP. Пневмококова бактериемия в Чарлстън Каунти, Южна Каролина: десет години по-късно. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia в Монро Каунти, Ню Йорк. Am J Обществено здраве 1992-82: 1513-6.
8. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM, Etal. Разпространението на резистентни Streptococcuspneumoniae в Атланта. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Франклин Каунти Пневмония Проучване Group.Bacteremia с стрептококова пневмония при възрастни -implications за лечение и профилактика. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R, Trollfors Б. инвазивни pneumococcalinfections: честота, предразполагащи фактори, andprognosis. Rev Infect Dis 1985-7: 133-42.
11. Kuikka А, SyrjnenJ, Renkonen О-V, Valtonen V. пневмококова bacteremiaduring скорошно десетилетие. J Infect 1992-24: 157-68.
12. Afessa B, GreavesWL, Фредерик WR. Пневмококова бактериемия при възрастни: a14-годишен опит в бедните квартали на университета hospital.Clin Infect Dis 1995-21: 345-51.
13. Wenger JD, Хайтауър AW, FacklamRR, Gaventa S, Бруум CV, бактериален менингит картинен. Бактериален менингит в САЩ, 1986: доклад от проучване на multistate наблюдение. J Infect Dis1990-162: 1316-23.
14. Fedson DS, мъшър DM. Пневмококова ваксина. В: Plotkin SA, Mortimer ЕА Jr, изд. Ваксини. 2-ри ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ, Phillips I. пневмококова бактериемия: 325 episodesdiagnosed в St.Thomas`s болница. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia с Streptococcus пневмония: последици за терапия и превенция. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Кука EW, Horton СА, Schaberg DR. Неспазването на интензивно unitsupport грижи, за да повлияе на смъртност от pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, Oley G, Hughey D.Pneumococcal заболяване при средни общност в theUnited членки. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue MA, MochizukiRB, Невин-Woods CL, Спика JS. Пневмококовите бактериемия inHawaii: първоначалните констатации на пневмококова diseaseprevention проект. Хавай Med J 1989-48: 513-8.
20. Schlech WF et al.Bacterial менингит в САЩ, през 1978 г. през 1981 г. Thenational проучване бактериална наблюдение менингит. JAMA1985- 253: 1749-54.
21. Венгер JD и др. Бактериален менингит в САЩ, 1986: доклад от проучване на multistate наблюдение. J Indect Dis1990- 162: 1316-23.
22. CDC. Препоръки на Комитета по PracticesAdvisory Имунизация: пневмококова полизахаридна vaccine.MMWR 1989-38: 64-8,73-6. Липски BA Бойко EJ, Inui TS, Koepsell TD. Рискови фактори за придобиване на pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Липски BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Рискови фактори за acquiringpneumococcal инфекции. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. мъшър DM. Стрептококова пневмония. В: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, изд. Принципи и практика ofInfectious заболявания. 4то изд. Churchill Livingstone, 1994: 1811-26.
25.CDC. Препоръки на Консултативния комитет onImmunization практики (ACIP): използването на ваксини andimmunoglobulins при лица с alteredimmunocompetence. MMWR 1993 42 (Без RR-4.): 1-18.20.
26. Келер DW, BreimanRF. Предотвратяване на бактериални дихателни пътища infectionsamong лица, заразени с човешкия immunodeficiencyvirus. Clin Infect Dis 1995-21 (доп 1): S77-S83.
27. Ред SC, RutherfordGW, Sande MA, и др. Ролята на човешкия immunodeficiencyvirus инфекция в пневмококова бактериемия в Сан Франциско жители. J Infect Dis 1990-162: 1012-7.
28. Клугман KP.Pneumococcal резистентност към антибиотици. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171-96.
29. Butler JC, Hofmann J, Cetron MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Продължаващото появата ofdrug устойчиви на стрептококова пневмония в UnitedStates: актуализация от Центровете за заболяванията Controland Prevention`s Пневмококова Сентинел SurveillanceSystem. J Infect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, и др. Рискови фактори и протичане на болестта сред childrenwith инвазивен пеницилин-резистентни Streptococcuspneumoniae. Педиатрия. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA, Клугман К. антимикробната резистентност в Streptococcuspneumoniae: гледна точка на Южна Африка. Clin Infect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM, и др. Поява на multipleantibiotic устойчиви на стрептококова пневмония в Хонг Конг. Antimicrob Agents Chemother. 1995-39: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-HoiA, Fremaux А, и др. Антимикробна устойчивост inStreptococcus пневмония: епидемиологично проучване inFrance, 1970-1990. Clin Infect Dis. 1992-15: 95-8.
34. Song JH, Yang JW, Пек KR, и др. Разпространение на множество лекарства,-resistantStreptococcus пневмония в Южна Корея. Clin Infect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z, Tomasz А. Вариант на пеницилин-bindingprotein модели на пеницилин-резистентни clinicalisolates на пневмококи. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe Т, хекnbackR. Пеницилин-свързващи протеини 2b и 2х ofStreptococcus пневмония са първични resistancedeterminants за различни класове I-lactamantibiotics. Antimicrob Agents Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback Р. Пет independentcombinкоито помагат на мутации могат да доведат в ниския афинитет пеницилин-свързващи протеини 2х ofStreptococcus пневмония. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Ямин М, Hakenback R, Frere J-M. Пеницилин свързващ протеин 2х АСК основен принос за присъщата бета-лактам resistanceof Streptococcus пневмония. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Клугман KP. Промените на РВР 1А essentialfor устойчивост на високо равнище пеницилин в Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998-42: 1329-33.
40. Smith AM, Клугман KP. Промени в пеницилин-свързващи протеини 2Bfrom пеницилин-резистентни щамове див тип ofStreptococcus пневмония. Antimicrob Agents Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay М, Tomasz А. Множество промени ofpenicillin-свързващи протеини в пеницилин-resistantclinical изолати на Streptococcus pneumoniae.Antimicrob Agents Chemother 1980-17: 364-71.
42. Даусън CG, Hutchinson А, Браниган JA, и др. Хоризонтална transferof пеницилин-свързващи протеинови гени inpenicillin-резистентни клинични изолати на Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA 1989-86: 8842-46.
43. Даусън CG, Hutchinson А, Woodford N, Джонсън АП, Джордж RC, SprattBG. Пеницилин-резистентни зеленеещи стрептококи haveobtained променени пеницилин-свързващи протеинови гени frompenicillin-резистентни щамове на Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA 1990-87: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Робинс-Браун RM. Поява на умножение resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Пет независими комбинации от мутации могат resultin нисък афинитет пеницилин-свързващи протеини 2х ofStreptococcus пневмония. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Значението на серум срещу тъканни нива ofantibiotics в лечението на пеницилин-resistantStreptococcus пневмония и общността acquiredpneumonia: търсим на грешното място? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Антимикробната резистентност с Streptococcuspneumoniae в Съединените щати. Sem Resp Crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern GV, Brueggemann AB, Huynh Н, Уингърт Е, RhombergP. Антимикробна устойчивост с Streptococcuspneumoniae в САЩ, 1997-98. Emerg InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, английски BK, Novak С. Изолиране andcharacterization на ванкомицин-толерантни Streptococcuspneumoniae от гръбначно-мозъчната течност на пациент whodeveloped recrudescent менингит. J Infect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Разпространението на макролидни механизми на резистентност inStreptococcus пневмония изолати от multicenterantibiotic проучване устойчиви наблюдение, проведено при theUnited членки в периода 1994-1995. Clin Infect Dis 1999-29: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Куглер KC, Doern GV. Ин витро activityof BAY 12-8039, нов 8-methoxyq л 8-methoxyquinolone, в сравнение с дейността на шест флуорохинолони againstStreptococcus пневмония, Haemophilus грип, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob Agents Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, JonesRN. Разпространението на флуорохинолони съпротива amongclinically значителен дихателните пътища изолати ofStreptococcus пневмония в САЩ andCanada на. 1997 резултати от AntimicrobialSurveillance програма SENTRY. Диагностицирано Microbiol Infect Dis 1998-32: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs компютър. Ин витро дейности на стрептограмин (RP59500), три макролиди, и азалиден срещу патогени fourrespiratory пътища. Antimicrob Agents Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, M Шварц, май P, Pitsakis PG, Сур AL, Levison ME. Ин витро активността на RP 59500 (хинупристин / далфопристин) againstantibiotic-резистентни щамове на Streptococcus pneumoniaeand ентерококи. Диагностицирано Microbiol Infect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BH, Schaadt RD, и др. В vitroactivities на U-100 592 и U-100766, нови oxazolidinoneantibacterial агенти. Antimicrob Agents Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason ЕО Jr, Laberth LB, Kaplan SL. В vitroactivities на оксазолидинони U-100592 и U-100766against пеницилин-резистентни и цефалоспоринови-resistantstrains на Streptococcus пневмония. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-40.
57. Klein JO. Епидемиологията ofpneumococcal заболяване при бебета и деца. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Клугман KP. Пневмококова устойчивост на antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990- 3: 171-96.
59. Michel J, Dickman D, Greenberg Z, Bergner-Rabinowitz S. серотип разпределение ofpenicillin резистентни пневмококи и theirsusceptibilities до седем антимикробна agents.Antimicrob Agents Chemother 1983 23: 397-401.
60. Doern GV, Brueggemann AB, Blocker М и др. Клонираните relationshipsamong високо ниво пеницилин-резистентни Streptococcuspneumoniae в Съединените щати. Clin Infect Dis 1998-27: 757-61.
61.Kaplan SL, Mason ЕО Jr. Управление на инфекции, причинени от toantibiotic устойчиви на стрептококова пневмония. ClinMicrobiol Rev 1998-11: 628-44.
62. Pallares R, Линарес J, Vadillo М и др. Устойчивост на пеницилин и цефалоспорин andmortality от тежка пневмококова пневмония inBarcelona, ​​Испания. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P и др. Идентификация на клинични riskfactors за noscomial пневмококова бактериемия. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Елханан G, Shimoni Z, Etal. Пневмококова бактериемия при хоспитализирани Israeliadults: епидемиология и устойчивост на пеницилина. ClinInfect Dis. 1997 24: 1164-8.
65. Tan TQ, Мейсън Jr. ЕО, Kaplan SL.Systemic инфекции, причинени от Streptococcus pneumoniaerelatively резистентни към пеницилин в children`shospital: клинично лечение и изход. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Ръководство за антимикробна therapy.2000.

VB Beloborodov

Проф Катедра по инфекциозни болести на Руската академия на следдипломно обучение, Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва

(Pneumococcus) е причинител на различни инфекции при възрастни idetey- животозастрашаващи инфекции при малките деца ipozhilyh хора с хронични заболявания. Etotvozbuditel може да предизвика инфекция инвазивен в videbakteriemii и менингит, по-ниска dyhatelnyhputey инфекция, възпаление на средното ухо и синузит. Годишно в САЩ registriruetsyaokolo 3 хил. Случаи на менингит, петдесет хиляди. Sluchaevbakteriemy 500 хил. Пневмонии и 7 милиона случая на srednegootita, причинени от пневмококи [1-4].



Epidemiologiyainvazivnoy пневмококова инвазивни пневмококови infektsiyayavlyaetsya резултат на разпространението на бактерии в кръвта на централната нервна система. Чрез invazivnoypnevmokokkovoy инфекции включват бактериемия imeningit само потвърждава освобождаване S. пневмония кръвни ililikvora. Брой на пневмококова бактериемия в SShAsostavlyaet средно по 15-30 случая на 100 хиляди души. НаселениетоПрез година. Най-често засяга деца на възраст под 2 години (160/100 хил.) И възрастни над 65-годишна възраст (50-83 / 100 хиляди.) [5-9]. Uvzroslyh пациенти с пневмококова пневмония в 20-30% от случаите преходно бактеремия и пневмококова бактериемия vstrukture инфекция yavlyaetsyaistochnikom пневмония в 60-87% [10-12]. В САЩ ezhegodnoregistriruetsya 1-2 случая на 100 хиляди пневмококов менингит. Население, най-големият брой sluchaevnablyudaetsya при деца от 6 месеца до 2 години и възрастни starshe65 години [13].

LetalnostPnevmokokkovaya инфекция в САЩ е 40 хиляди prichinoyokolo. Смъртни случая годишно [1, 2, 14], обикновено срещащи се под формата на менингит ibakteriemii при възрастни пациенти с tyazhelymihronicheskimi заболявания и деца с immunologicheskiminarusheniyami или след спленектомия. Въпреки naadekvatnuyu антимикробна и интензивно лечение, пневмококова бактериемия води до летален iskhodamv 15-36% от възрастните, с най настъпва bolshinstvapatsientov смърт в рамките на 48 часа от третирането [12,15, 16]. В напреднала възраст смъртността в srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], и всички bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Фактори riskatyazheloy пневмококово заболяване

  • Възраст: деца под 2 години ivzroslye над 65 години.
  • Хронични заболявания bezimmunologicheskih нарушения:
    - сърдечна недостатъчност, кардиомиопатия;
    - хроничен бронхит, емфизем;
    - цироза на черния дроб, особено при пациенти с алкохолизъм;
    - zabolevaniyamiserdtsa с диабет и бъбречни;
    - хронична бъбречна недостатъчност.
  • Имунологични нарушения:
    - dlitelnoeprimenenie кортикостероиди или цитостатици;
    - funktsionalnayaili анатомична аспления;
    - вродена хипо- iliaglobulinemiya;
    -хематологични злокачествени заболявания;
    -ХИВ инфекция.

Hronicheskiezabolevaniya да увеличи риска от тежка ioslozhneny инфекция. Diabetes, което често води knarusheniyu функция на сърдечно-съдовата система, или бъбреците, също повишава риска от тежки пневмококова infektsii.Veroyatnost тежки пневмококови инфекции upatsientov горе с чернодробно заболяване в rezultatezloupotrebleniya алкохол [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, не е рисков фактор, може да доведе ksostoyaniyam, кои са тези фактори -hronicheskomu бронхит, емфизем и dlitelnomuprimeneniyu кортикостероиди.
Differentsirovannayaantibakterialnaya инвазивна терапия pnevmokokkovoyinfektsii въз основа на вероятността от резистентни S.pneumoniae [66, допълнена и обработена]

Показания iliuslovieKombinatsiyapreparatovзабележка
Менингит, empiricheskayaterapiya
grampolozhitelnyediplokokki на CSFCeftriaxone 2 грама vnutrivennocherez 12 часа или цефотаксим интравенозно cherez4-6 2 грама Н + ванкомицин 15 мг / кг i.v. cherez6-12 з1При тежки алергии nabeta-лактамни антибиотици: ванкомицин + рифампин 600 mgvnutrivenno
1 път vsutki
Препоръчителни комбинации kosnovnoy добавяне на дексаметазон 0,4mg / кг интравенозно след 6 часа за 2sut2
Менингит, tselenapravlennayaterapiya
MIC на пеницилин < 0,1мкг/мл Пеницилин 4 милиона EDvnutrivenno над 4 часаПри тежки алергични nabeta-лактами: ванкомицин 15 мг / кг vnutrivennocherez 6-12 часа + Рифампицин 600 мг един път на ден i.v.
MIC на пеницилин > 1,0mkg / мл, или IPC цефтриаксон >0,5mkg / мл Деца: цефтриаксон 100 мг / 6 часа kgvnutrivenno цефотаксим или 50-75 мг / kgcherez 6 часа + ванкомицин 15 мг / кг 6 часа vnutrivennocherez3

Възрастни: 2 грама интравенозно цефтриаксон cherez12 Н или цефотаксим интравенозно два грама след 6 часа + ванкомицин 15 мг / кг интравенозно чрез 6h

Препоръчително е да се добави osnovnoykombinatsii дексаметазон 0.4 мг / kgvnutrivenno 6 часа в продължение на 2 дни

Препоръчително е да основната kombinatsiidobavlyat дексаметазон 0.4 мг / кг vnutrivennocherez 6 часа в продължение на 2 дни

Бактеримията, empiricheskayaterapiya
Клинична dannyeharakternye за грам-положителни инфекции inalichie риск от заразаS.pneumoniaeЦефотаксим 50 мг / kgvnutrivenno 6 часа или цефтриаксон 100 мг / kgvnutrivenno 1 пъти на ден, или цефуроксим 50 мг / кг интравенозно на всеки 8 часа
Бактеримията, прицелна терапия
MIC на пеницилин < 0,1мкг/млПеницилин 4 милиона EDvnutrivenno след 6 часа Ампицилин,4
MIC на пеницилин > 2,0mkg / млВанкомицин 15 мг / kgvnutrivenno 6-12 Н + Рифампицин 600 mgvnutrivenno един път на денНови хинолони, линезолид, квинупристин / далфопристин5
1Ниско или непредсказуемо proniknovenievankomitsina в алкохол. Ето защо се препоръчва doza15 мг / кг интравенозно в продължение на 6 часа. Imeetsyaogranichenny клиничен опит etoydozy (2 пъти нормалното). Въпреки vregionah razvitiyainfektsii с висока степен на вероятност, причинени от резистентни penitsillinupnevmokokkom емпирични primenenievankomitsina оправдано.
2Дексаметазон минимум проникване на ванкомицин в гръбначно-мозъчната течност Udet. Целесъобразност на deksazona uvzroslyh потвърди rezultatamieksperimentalnyh работи.
3Когато eksperimentalnompnevmokokkovom менингит показано sinergidnyyeffekt комбинация от ванкомицин и tseftriaksonadazhe пневмококи високо BMD tseftriaksona.Klinichesky меропенем още опит nedostatochendlya формулирането на някои препоръки.
4Има различни bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov активен срещу chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy недостатъчен клиничен опит.

Пациентите sfunktsionalnoy или анатомични аспленизъм (нараняване splenektomiyaposle или сърповидна анемия) yavlyayutsyagruppoy най-висок риск pnevmokokkovoyinfektsii, тъй като те са намален клирънс inkapsulirovannyhbaktery от кръвния поток. Деца със сърп kletochnoyanemiey след спленектомия имат висока riskfulminantnogo пневмококов сепсис vysokoyletalnostyu. Преди прилагането на превантивни primeneniyapenitsillinov продължително действие veroyatnostrazvitiya пневмококов менингит при деца sserpovidno-клетъчна анемия, че е 600 пъти по-висока от uzdorovyh деца [14]. Ochenvysok риск от пневмококова инфекция при хора с намален отговор към polisaharidnyeantigeny или бързо намаляване на кръвното антитяло kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih разстройства (вродена система patologiiimmunnoy, HIV инфекция, левкемия, лимфом, миелом, болестта на Ходжкин или рак terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov или лечение на костни mozga- цитостатици ikortikosteroidnymi хормони [25] - хронична pochechnoynedostatochnostyu и нефротичен синдром [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee честа причина за пневмония в infitsirovannyhVICh [26]. Педиатрични инвазивно пневмококово infektsiyamozhet бъде първата клинична проява на инфекция VICH.U 1% от пациентите със СПИН възниква пневмококова бактериемия (940 случая на 100,000. Ill) [27]. В 91% от възрастните с инвазивна пневмококова infektsieyvyyavlyaetsya най-малко един от рисковите фактори на възраст -pozhiloy на [6, 9, 14, 18]. Повтарящата meningitymogut наблюдава при пациенти с хронична liquorrhea vrezultate вродени дефекти на черепните кости, черепи, наранявания или neyrohirurgicheskihoperatsy.

Клинична и лабораторна диагностика на invazivnoypnevmokokkovoy инфекцияпневмококова бактериемия
Основният фокус по принцип се смята pnevmokokkovoybakteriemii пневмония. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo за възможността от менингит, отит на средното ухо и peritonita.Bakteriemiya без определен източник, най-chastonablyudaetsya при пациенти на възраст под 30 години, с eeprichinoy все още се предположи, докато proyavivshiesyaklinicheski пневматичните лезии.
Всяка характеристика klinicheskihpriznakov разграничаване пневмококова бактериемия otdrugih гр положителен бактериемия, трудно да се открие, така че докато bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky диагноза обикновено не stavyat.Isklyuchenie състои от пациенти с аспленизъм. Nekotoryeissledovateli се обърне внимание на възможността poyavleniyamelkotochechnoy хеморагичен обрив по bokovoypoverhnosti на гърдите. Това може да се появи обрив високите места на болестта и да изчезне в рамките на антибиотична терапия дни poslenachala. Обикновено bakteriemiyasoprovozhdaetsya треска достигане фебрилни фигури, втрисане, неразположение, загуба на апетит, namyshechnye оплаквания за болка и обща слабост. Ако razvitiyabakteriemii при пациенти с имунологично narusheniyamiili възрастна фебрилно реакция може bytmalo изрази и пациенти се оплакват от тежка слабост ibystruyu умора. Не е характерно е razvitiepoliorgannyh лезии са склонни да проявяват protsessebakteriemii пневмония. Тежестта sostoyaniyanarastaet постепенно и пациенти gospitaliziruyutsyasravnitelno късно - след 5-7 дни от началото на лабораторно изследване bolezni.Pri бележка vysokiyleykotsitoz остър пристъп смяна urovenv високо фибриноген плазмени остра фаза протеини.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy част от пациентите с пневмококова meningitomvyyavlyayut първичен възпалителна лезия под формата на пневмония, отит на средното ухо, мастоидит, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny фон или наличието на рискови фактори. Vazhneyshimiklinicheskimi прояви са треска, golovnayabol, менингеална синдром, гадене, повръщане, нарушено съзнание razlichnayastepen. Характерно dlyapnevmokokkovogo менингит е vvospalitelny процес, включващ черепни нерви и poyavlenieochagovoy неврологични симптоми, neredkonablyudayutsya конвулсии. При някои от пациентите vyyavlyaetsyalikvoreya, има индикации за инфаркт raneemeningit. Когато лумбална пункция може да бъде obnaruzhenalikvornaya хипертония или хипотония. Алкохол мътен, понякога люспи, лепкава с високо ниво на протеин inizkim глюкозни нива. Когато микроскопия likvoravyyavlyaetsya неутрофилна плеоцитоза (10000 / мл), оцветяването може да бъде Грам obnaruzhenygrampolozhitelnye коки (diplococci), в тези по-вероятно sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. За да се потвърди, че етиологията meningitaprimenyayut допълнителни методи за бърза диагностика: насрещно имуноелектрофореза и латекс agglyutinatsiyaspetsialnymi набори от реагенти. Етиологията meningitapodtverzhdaetsya освобождаване на алкохолS.pneumoniae.

Резистентност към антибиотици Устойчивост на пеницилин
S. пневмония yavlyaetsyaprimerom микроорганизъм, който за dlitelnogovremeni остава изключително висока kpenitsillinu чувствителност. Следователно, доскоро, пеницилин (или ампицилин), е лекарство на избор за lecheniyainvazivnoy пневмококова инфекция. Щамове с snizhennoychuvstvitelnostyu изпълнени по целия свят, но с времето (Москва), броят им не надвишава 10% от vsehvydelennyh пациенти с менингит.
съпротивление S.pneumoniae антибактериални preparatamrezko се изправи и започна да привлича близо vnimanies началото на 90-те години [28, 29]. В някои региони miravstrechaetsya до 35% от пневмококи като promezhutochnuyurezistentnost пеницилин [30]. Щамове srezistentnostyu три или повече класове antibakterialnyhpreparatov (бета-лактами, макролиди, тетрациклини Etal.), Наречена мултирезистентна. Те първо byliobnaruzheny в Южна Африка [31], който в момента vremyavyyavlyayutsya в много страни [32-34], тяхното kolichestvomozhet достигне 25% от разпределените щамове [12].
rezistentnostik механизъм пеницилин е свързано с промяна в penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). в S.pneumoniae Открихме шест vysokomolekulyarnyhPSB, промяна три от тях води до povysheniyuminimalnoy инхибираща концентрация (MIC) на пеницилин, и степента на промяна DPM корелира с BMD стойност [35-40]. Промяна на PSB е резултат mozaichnyhmutatsy хромозома S.pneumoniae [41]. Има доказателства, че някои щамове на пневмококи penitsillinrezistentnyh (PDP екрани) са станали установени като резултат peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov ДНК от щамове на семейството [42, 43].
Принципи за лабораторна диагностика rezistentnyhshtammov
Заключение относно устойчивостта на пневмококи даден naosnovanii лабораторен тест щам soglasnostandartam Националния комитет за клинични LaboratoryStandards (NCCLS). Има две нива на пеницилин rezistentnostipnevmokokkov: Междинно съединение (IPC 0,12-1mkg / мл) и резистентни (MIC от 2 мг / мл или по-висока) [44] .Pnevmokokki IPC под 0,06 гр / мл schitayutsyachuvstvitelnymi. В допълнение към пеницилин, цефтриаксон issleduetsyachuvstvitelnost щамове или щамове имат tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0.25 мкг / мл, резистентни щамове spromezhutochnoy - от 0,5 до 1 мкг / мл устойчиви? 2 мкг / мл [45]. Наскоро въведена izmeneniyav отношение устойчивост пневмококова към амоксицилин: чувствителни считат щамове с IPC? 2 мкг / мл, междинно устойчиви - IPC 4 мкг / мл irezistentnymi - IPC > 4 мкг / мл [46]. В sluchaeispolzovaniya само чувствителност диск дифузия metodazaklyuchenie специално щам nemozhet бъде крайната щам се счита за устойчив kakveroyatno и облекчаване следва bytissledovan по метода на серийни разреждания Ilie тест.
Vposlednee предвидено, че IPC да penitsillinuvozbuditeley изолирани от пациенти с infektsiyaminizhnih дихателните пътища, може да се променя в storonuuvelicheniya: чувствителен? 1 мкг / мл, promezhutochnorezistentnye = 2 мкг / мл, и устойчиви? 4 мкг / мл [47] относително пациенти с менингит и бактеремия takihpredlozheny не изразени.
Резистентност към други бета-laktamnymantibiotikam
Механизмът на действие на бета-laktamnyhantibiotikov медиирани чрез взаимодействие с PSB. Poetomuvse резистентни към пеницилин пневмококи imeyutpovyshennye IPC срещу друг бета laktamnyhantibiotikov. IPC пневмококи с promezhutochnoyrezistentnostyu е 8-16 пъти по-висока от ushtammov чувствителни към пеницилин. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe увеличение на BMD наблюдава в щамове с висока степен на устойчивост. В същото време razlichnyebeta-лактами различават otnosheniipnevmokokkov активност, например, активност по-висока от активността на цефотаксим itseftriaksona цефазолин и цефаклор MIC следователно по-висока в последните otnosheniichuvstvitelnyh щамове и срещу резистентни щамове и устойчив spromezhutochnoy [47] Линейният връзката между .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, амоксицилин, амоксицилин / клавуланат, цефаклор, лоракарбеф, цефиксим, цефподоксим, цефтриаксон и пеницилин MIC срещу пневмококи [47]. С други думи, няма почти polnayaperekrestnaya съпротива беталактамен antibiotikovv отношение S.pneumoniae.
Устойчивост на други групи антибиотици
показано наскоро, чеS.pneumoniae може bytustoychivymi на други лекарства: 25% shtammovrezistentny към триметоприм / сулфаметоксазол, 19% - kmakrolidam, 14% - на тетрациклини, 7% - khloramfenikolu, 6% - на клиндамицин [48]. Naiboleevysokuyu резистентност към не-бета-лактам antibiotikamproyavlyali щамове има висока устойчивост kpenitsillinu. Въпреки това, тези понятия не може да бъде mehanicheskiperenosit еднакво за всички не-бета-лактамни лекарства, тъй като техните механизми на резистентност са различни. Ukazannyevarianty MDR свързани с rasprostraneniemshtammov със специфични биологични характеристики, образувани в резултат на много фактори, което е прилагането на политика vazhneyshimiz peroralnyhantibiotikov.
Vancomycin Donastoyaschego време е vysokoeffektivnympreparatom срещу S.pneumoniae. Въпреки наскоро opisanklinichesky изолират с висока kvankomitsinu резистентност. За да се подтисне trebovalaskontsentratsiya в 16-32 пъти МПК [49].
Според IPC срещу aktivnostmakrolidov S.pneumoniae различно: кларитромицин приблизително 2 пъти по-активен еритромицин, последните 2 пъти aktivneeazitromitsina [48]. Броят на щамове, устойчиви на всяка от тези антибиотици primernoodinakovo. При липса на надеждни данни osravnitelnoy клиничната ефикасност на тези средства се счита, че кларитромицин е по-ефективен от азитромицин prityazhelyh пневмония, причинена от пневмококи pnevmokokkami.Rezistentnost макролид shtammovsvyazana 75% с присъствието на амплифицираната механизъм изтласкване (ефлукс) антибиотика от клетките, а 25% - от izmeneniemv рибозомите. Наличието води до изтекат rezistentnostiso стойност IPC 1-32 мкл / мл и смущението в рибозомите К високо ниво на съпротива - IPC? 64 мкл / мл [48,50]. Има доказателства, че mutantnyeshtammy с механизъм inflyuksa може да бъде podavlenyklaritromitsinom - макролидите с най-голяма активност votnoshenii S.pneumoniae и predpochtitelnymfarmakokineticheskim профил.
В момента три подготовка gruppyftorhinolonov може да се използва за lecheniyatyazhelyh инфекции, причинени от S.pneumoniae: Левофлоксацин, гатифлоксацин imoksifloksatsin. Всичките три лекарства имат odinakovyyfarmakokinetichesky профил, ин витро aktivnostmoksifloksatsina 2 пъти по-висока гатифлоксацин aposledny - 2 пъти по-активен левофлоксацин [51-52]. Тези лекарства са почти isklyuchitelnodlya лечение на инфекции на дихателните пътища.
Нови лекарства, които mogutnayti използване при лечението на инвазивни pnevmokokkovoyinfektsii се хинупристин / далфопристин (sinertsid) -preparat група стрептограмин за parenteralnogoprimeneniya [53, 54] и линезолид - формулировка gruppyoksazolidinonov [55, 56]. Висока активност срещуS.pneumoniae Това беше pokazanau двете лекарства, но клиничен опит е все още ограничен ihprimeneniya.
Клиничното значение на съпротива
S.pneumoniae
Най-голям брой разпределени rezistentnyhshtammov пневмококи ostrymsrednim от пациенти с отит и синузит, ниските kolichestvorezistentnyh изолати са получени от пациенти sinvazivnoy инфекция от кръв и нормално телесно sterilnyhpolostey [48]. Когато на sostavapatsientov го анализ е показано, че най-големите kolichestvorezistentnyh щамове са изолирани от пациенти и възрастни rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost пневмококи варира в широки граници в зависимост от вида на географски регион, където provodilosissledovanie.
Най-резистентни щамове S.pneumoniae се отнася до един от kapsulnyhserotipov (В6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Серотипове с ниски номера на последователност (1, 3, 4, 5) нормално чувствителни към бета-лактамни антибактериални и drugimgruppam, точно etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie най-често да предизвика инфекция.
Проблемът за лечение на инвазивни ineinvazivnoy пневмококово заболяване obrazomsvyazana близо до разпространението на устойчиви shtammov.Publikatsy на синтез клинично znacheniyarezistentnosti пневмококи досега vremeninemnogo [47, 61]. Основен проблем yavlyaetsyavybor лекарства за емпирично лечение на пневмококи spromezhutochnoy резистентни или устойчиви. Takimipreparatami може да бъде тези препарати, които obychnorassmatrivayutsya като алтернатива. В otnosheniipatsientov с инвазивни пневмококови infektsieyvoznikaet необходимостта empiricheskogoprimeneniya ванкомицин и рифампин. Suschestvuyuscheedelenie срещу пневмококи към пеницилин nachuvstvitelnye, междинно устойчив и rezistentnyeodnoznachno Той не отговори на въпроса, kakispolzovat тези данни, за да лекуват пациенти smeningitom? Това се дължи на факта, че primeneniepenitsillina, дори и в масивна ("менингит") Дози с инфекции, причинени от резистентност пневмококи spromezhutochnoy и устойчивост на неефективност budetprivodit причинна терапия. Legkopredstavit, че намаляването на проникването пеницилин vsubarahnoidalnoe пространство фон umensheniyavospaleniya менингите takomuurovnyu могат да доведат до лекарство, което не е в състояние да инхибира с rostpnevmokokkov значително увеличава BMD.
В otnosheniipnevmokokkovoy бактеремия Трябва да се отбележи chtopatsienty заразени щамове с MIC по-ниска от 2 мкг / мл, по задоволителен отговор на конвенционална dozamipenitsillina лечение (1-2 милиона единици интравенозно в продължение на 4 часа). Odnakoodnoznachnyh препоръки за лечение на бактериемия, причинена от резистентни щамове не, както е в otnosheniipatsientov с плеврален емпием.
Трябва да се отбележи, че факторите, riskarazvitiya пневмококова инфекция в същото време ролята на тежък mogutigrat invazivnoyinfektsii предиктори резултата. Може би затова има ogranichennyedannye сочещ към смъртност patsientovs инвазивни пневмококови инфекции и устойчиви vyzvannoychuvstvitelnymi да penitsillinushtammami в случай на двете пеницилини, така itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy инвазивно лечение infektsiiS.pneumoniae
Много пеницилин-резистентни pnevmokokkimogut също да бъдат устойчиви на лекарства drugimantibakterialnym (еритромицин, цефалоспорини, флуорохинолони, триметоприм / сулфаметоксазол). Високите urovenrezistentnosti към пеницилин и polirezistentnostyavlyayutsya реален проблем лечение на инфекцията. Пациентите sinfektsiey, причинени от резистентни shtammamipnevmokokkov може да изисква прилагане boleedorogostoyaschih антимикробни средства bolsheyprodolzhitelnosti лечение, което води до увеличаване на разходите, свързани с лечението. Особено, защото отговорът на въпроса резистентни пневмококи ovliyanii относно letalnostot все още не е получил тази инфекция.
С всички противоречия svyazannyhs резистентни пневмококи, очевидно neobhodimopriderzhivatsya определени принципи patsientovs лечение на инвазивна пневмококова инфекция даден vtablitse.

литература
1.CDC. Използване на пневмококова ваксина, САЩ. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Уилямс WW, Хиксън MA, Kane MA, Кендал АП, Спика JS, Hinman AR. Имунизационен обхват policiesand ваксина сред възрастните: рискът за missedopportuобщности. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Поле MJ. Въздействието на възпаление на средното ухо. PediatrInfect Dis J 1989-8 (доп): S11-S14.
4. Джърниган DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing въздействието на резистентни Streptococcuspneumoniae (DRSP): стратегия от workinggroup DRSP. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay М, М Anderson, Pryor А, Welch D, Pneumococcus Study Group. Invasivedisease поради Streptococcus пневмония в зона witha висока степен на относителната устойчивост пеницилин. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Спика JS, Наваро VJ, Дардън PM, DarbyCP. Пневмококова бактериемия в Чарлстън Каунти, Южна Каролина: десет години по-късно. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia в Монро Каунти, Ню Йорк. Am J Обществено здраве 1992-82: 1513-6. б

Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com