В книгата "Клинична фармакология и фармакотерапията," главата на 11 лекарства, използвани в сърдечно-съдовата sosudistnyh zabolevaniyah11.11.5 антитромбозна контрол фармакотерапия ilaboratorny

Antitromboticheskayafarmakoterapiya и лабораторен контрол

Основните изисквания kantitromboticheskoy терапия са: nalichietromboza или микроциркулаторни смущения, няма противопоказания за primeneniyuantitromboticheskoy терапия, определяне на етапите фаза на: тромбоза или mikrotsirkulyatornyhnarusheny достатъчно лабораторен контрол (липса на прилагане лабораторен контрол на -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih средства).

Тя razlichatantitromboticheskuyu idlya терапия за предотвратяване на лечение на тромбози. Остра тромбоза iemboliyah, включително инфаркт на миокарда, shirokoispolzuyutsya тромболитични лекарства. Vpodostroy тромбоза фаза и често се предписва за egoprofilaktiki хепарин. В скорошно Godyna измести индиректни антикоагуланти deystviyaprishli блокери agregatsiyutrombotsitov или нарушават nihbiologicheski освобождаване на активните вещества.

Поради факта, че средствата главно sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami или активатори estestvennyhantikoagulyantnyh и фибринолитични ензими, тяхната ефективност е тясно свързано с активността на тези или iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu преди лечението и tromboliticheskimipreparatami хепаринома, особено с оглед ihdlitelnogo приложение трябва issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy плазминоген както и урокиназа и антитромбин III -kofaktora хепарини който позволява на vybratadekvatnye и ефективни дози sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii ефективност се определя като ниво ingibitorovplazmina кръв (таблица. 11,47).

Високите нива на плазминоген до krovitrebuet използват малки и средни doztromboliticheskih препарати кратък курс (do6 часа). Това позволява достатъчно urovneplazminogena кръв за постигане на преход vaktivny субстрат и осигуряват високо urovenplazmina кръв. Използването на този sluchaebolshih доза тромболитична preparatovprivodit да giperplazminemii zapasovplazminogena и изчерпване в кръвта, който е изпълнен с опасност kakgemorragicheskih и tromboticheskihoslozhneny (особено в напреднала възраст) поради кървене в мозъка, стомашно kishechnyhkrovotecheny т.н.

Когато оригиналните нормални aktivnostiplazminogena да назначи и малки dozytromboliticheskih наркотици.

Predstavlyaetsyavopros изключително трудно използването на тромболитично preparatovpri изчерпване на плазминоген в кръвта, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze често с тежки, повтарящи тромбоемболично iinfarkte миокарда, тежко затлъстяване, хиперлипидемия и др. (Таблица. 11.48) .Vvedenie активатори на фибринолизата тези bolnyhne подобрява фибринолитична активност на плазмин прекурсор zaotsutstviya или egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. В този situatsiitselesoobrazno големи дози preparatadlitelnym разбира се е възможно да inaktivatsiiingibitorov плазмин или плазминоген и стрептокиназа iurokinazy използване takzhekombinirovannoe с лекарства плазминоген svezheyplazmoy.

Липсата на адекватен контрол iskhodnogolaboratornogo значително snizhaeteffektivnost тромболитични агенти.

Разграничаване системен тромболиза (тромболитична прилагане на лекарството vsistemny кръвта) и местно (интракоронарно, интраартериално инфузия ilivenoznaya) при което znachitelnoymere разшири указания за tromboliticheskoyterapii, повишава нейната ефективност, snizhaetsyachislo усложнения. Показва vysokayaeffektivnost тромболитична терапия privlivanii лекарство в коронарна леглото sistemulegochnoy артерия, артериовенозна шунт и т.н.

Има индикации и strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih да употребяват наркотици - стрептокиназа iurokinazy.

Абсолютни противопоказания kprimeneniyu тромболитични агенти: lyuboygemorragichesky диатеза, стомашна язва или рак, инфекциозна ендокардит, posleobshirnoy състояние на работа (6-10 дни) - тежка хипертония sdiastolicheskim налягане над 105 мм живачен стълб състояние след аорто-ангиография и (7-14 дни ) -Тежко форма на диабет диабет с retinopatiey- IподреденAETR бременност.

Относителни противопоказания kprimeneniyu тромболитични агенти: vozraststarshe 70 год.- скорошно стрептококова инфекция (стрептокиназа) - активната форма на туберкулоза, хронична бъбречна недостатъчност tyazhelayagepatotsellyulyarnaya недостатъчност.

Има някои разлики vdeystvii стрептокиназа и урокиназоподобни pritromboembolicheskih заболявания. Когато vvedeniistreptokinazy съдържание коагулация sdvigiproyavlyayutsya през есента фибриногени подобряване фибринолитична активност и гниене urovnyaproduktov фибриногенно ugneteniyaagregatsii червените кръвни клетки и тромбоцити. Etiizmeneniya наблюдава в рамките на 4-6 часа posleprekrascheniya вливане на стрептокиназа. Privvedenii урокиназа коагулация sdviginastupayut след 3-6 часа, но държат много по-дълго, отколкото, когато се прилага стрептокиназа. Когато lecheniistreptokinazoy често се появяват студени тръпки, kollaptoidnoe състояние и хипертермия, които nebyvaet лечение на урокиназа. Suspehom урокиназа може да се използва в случаите, когато не е показано lecheniestreptokinazoy (streptokokkovayainfektsiya). Урокиназата може да се прилага многократно, chegonelzya общо с стрептокиназа. Urokinazutselesoobrazno комбинирано с малки дозихепаринно това не винаги е възможно, когато lecheniistreptokinazoy. В остър миокарден инфаркт sodinakovym ефект и риск да ispolzovatstreptokinazu и урокиназа (за предпочитане korotkimkursom) (Таблица. 11,49).

Когато белодробна arteriibolee ефективно и с по-малко oslozhneniylechenie урокиназа (3-8 дни непрекъсната инфузия с подходящ маса контрол лаборатория).

Венозна тромбоза znachitelnyhrazlichy в ефективността на тези dvuhtrombolitikov отбележи, лечение на provodyatdlitelno. Когато артериална trombozepredpochtitelnee дълъг курс lecheniyastreptokinazoy като primeneniyaurokinazy опит е доста ограничен.

Има няколко схеми и sposobovlecheniya стрептокиназа, когато е приложен vsistemny кръвта. Това е най-добре развита средства lechenietromboliticheskimi priinfarkte инфаркт, тромбоемболия legochnoyarterii. Разграничаване korotkiykurs продължително лечение и лечение с стрептокиназа (1-2 часа). Чрез прибягва poslednemusposobu dostatochnomurovne често с плазминоген в кръвта, когато се прилага etomvnutrivenno капково EDstreptokinazy 1 500 000.

Началната доза най-обща схема prikotoroy (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili в изотоничен натриев хлорид заедно с 30 мг преднизолонAili urbazonи за allergicheskihoslozhneny превенция) се прилага интравенозно ilibystro капки в продължение на 30 минути. В posleduyuschempostoyanno капково прилага лекарство в размер на 100 000 единици / час. Общата доза за лечение на остра тромбоза, инфаркт iinfarkta е около 2 милиона единици, продължителността на неговите въвеждане на 16 часа. В някои случаи, особено при заличаване aterosklerozesosudov крак, стрептокиназа, използван в techenieneskolkih дни под контрола на съдържаниефибриногени в кръвта, тромбин време iurovnya плазминоген.

В някои случаи доза rekomenduetsyanachalnuyu

250,000 IU стрептокиназа vvoditvnutrivenno капки за 1 час спреднизолонома, а след това в продължение на 4 часа vnutrivennomedlenno изливат още

750 000 единици. Окончателното заявление е стрептокиназа etapomlecheniyaхепарини непреки антикоагуланти и антиагреганти deystviyaili.

Селективна tromboliticheskayaterapiya изисква ангиографски контрол chtoogranichivaet широкото му използване. Dlyaselektivnoy интракоронарно tromboliticheskoyterapii прилагат с успех при пациенти sprogressiruyuschey (нестабилна) ангина iostreyshim миокарден инфаркт (не по-късно от три Choate появата на симптомите) използват много menshiedozy подготовка (2000-5000 U / мин в продължение на 15-60 минути). Prietom в повечето случаи verifitsiruetsyarastvorenie коронарен тромб и raskrytiekoronarnogo легло. Често selektivnayatromboliticheskaya терапия ekstrennuyuoperatsiyu допълва аортокоронарен байпас iintrakoronarnuyu ангиопластика. Intrakoronarnyytrombolizis, въпреки скъпо, има yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata преди системата, както и развитие престава serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe интраваскуларна svertyvaniekrovi. Трябва да се помни, че след koronarnogotrombolizisa често nablyudaetsyareperfuzionnaya аритмия.

В момента един поглед nalechenie урокиназа не. Най-голям опит nakoplenpo лечение на белодробна arteriy.Naznachayut малък, среден и висок dozyurokinazy. Кратък курс predusmatrivaetvvedenie 500 000 IU на урокиназа за 2 часа. Lechenieurokinazoy комбинира с постоянен малък дози vnutrivennoyinfuziey хепарина (1000 U / кг за час).

Когато белодробна емболия прилага vvenu 4000 U / кг на урокиназа в продължение на 10 минути, Azat за 12-24 часа непрекъснато чрез инфузия 4000ED / кг на час.

Когато периферна артериална тромбоза ivenoznom прилага интравенозно 20 minnasyschayuschuyu дозиране урокиназа 250,000 IU и zatemnepreryvno 12 часа още 750 000 единици на препарата.

Ясно схеми за лечение на миокарден не urokinazoyinfarkta, въпреки че често ispolzuyutpri лечение насищане доза 250,000 EDC, последвано от инфузия на 100 000 IU / ч в продължение на 12 ch.Intrakoronarno прилага заедно splazminogenom урокиназа.

Има ясни критерии rastvoreniyakoronarnogo тромб (реперфузия): бързо инверсия на сегмента ST в ЕКГ и формиране на "елементарен" infarktamiokarda, ускорени нормализиранеаминotransferaz, креатин imioglobina, възстановяване на кръвния поток в venechnoyarterii съгласно коронарна ангиография.

Използването на стрептокиназа трябва да се придружава iurokinazy tschatelnymklinicheskim (хеморагичен синдром, gematuriyai т.н.) и лабораторен контрол.

Преди лечение tselesoobraznodlya изчисляване на адекватни и ефективни лекарства dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost плазминоген. Трябва да takzheopredelenie тромбин и reptilaznogovremeni, съдържание фибриногени в кръвта. Vdalneyshem laboratornyykontrol по време на лечението се повтаря на всеки 4-6 часа. Osobennotschatelno необходимо да се следи нивото нафибриногени кръв, която не трябва да padatnizhe 100 мг%, което е обикновено soprovozhdaetsyatyazhelym хеморагичен диатеза. Posleprekrascheniya приложение на тромболитици neobhodimovvodit интравенозно хепарин (5000-10 000 EDkazhdye

12 часа) под контрола на тромбин ilireptilaznogo време. Reptilaznoe vremyapozvolyaet разграничи hypocoagulation, voznikayuschuyupri тромболитично лечение preparatamivsledstvie голяма циркулация разграждане kolichestvaproduktov фибриногени, под влиянието на narusheniyasvertyvaniya хепарини (раздел. 11,50).

Усъвършенстването antitromboticheskuyuterapiyu и антитромбоцитни лекарства kumarinovogoryada. В някои случаи, остра trombozeispolzuyut хепарин. ефикасност хепаринaopredelyaetsya нива на антитромбин III в krovi.Defitsit антитромбин III е вродена ipriobretennym. В вроден дефицит, придружени от младежки и infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim тромбофлебит, за предотвратяване на тромбоза antitrombinIII прилагат в първоначална доза от 1000-2000 IU да posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 IU на ден на лекарството (500 EDkazhdye 4-6 часа). При ниски и средни aktivnostiantitrombina III liboochen необходимо да се използва високо или минимална доза хепарини (2500-5000 IU / ден), което не винаги е obespechivaetantitromboticheskoe влияние. Ето защо, когато nizkoyaktivnosti антитромбин III (ситуацията, наблюдавана в повечето случаи klinikevnutrennih болест) по tselesoobraznokombinirovat хепарин с прясна плазма bogatoyantitrombinom III, или препарати antitrombinaIII. Когато това се използва за лечение на 500-1000 EDantitrombina III на ден, заедно с vnutrivennymvvedeniem хепарини ниска доза (500 U / chkazhdye 4-6 часа). По-високи дози хепарини mogutvyzvat кървене.

Ако пациентът се определя vysokuyuaktivnost антитромбин III, след това да lecheniyaispolzuyut малки дози хепарини drugieantitromboticheskie или наркотици.

В остро лечение на тромбоза произхождат интравенозно приложение на 10 000-15 000 единици хепарини под контрола на коагулацията на венозна кръв, тромбин и частично aktivirovannogotromboplastinovogo време. Прилагани на всеки 4-6 часа po5000-15 000 IU хепарини интравенозно. Adekvatnoyschitaetsya доза хепарини в която vremyasvertyvaniya, време на тромбин и chastichnoaktivirovannoe тромбопластиново vremyaudlinyaetsya 2,5-3 пъти. През последните години, dlyaprofilaktiki препоръча да се въведе от 5000 единици хепаринapodkozhno или интрадермално на всеки 6-8 часа. Primenyayutsyai ниски дози хепарини: от 1250-2500 пъти IU podkozhno1-2 на ден за предотвратяване на тромбоза. Pritakom метод създава депо приложение preparata.Dlitelnoe профилактично minidozхепарини предвижда комбинация от своя santitrombinom III.

При хронична disseminirovannomvnutrisosudistom коагулация хепарин vvodyatpodkozhno дълго в дневна доза от 20 000-40 000 единици под контрола на време тромбин.

Основната индикация за lecheniyuantikoagulyantami непряк (antivitamin K) е предотвратяването на venoznogotromboza. Артериална тромбоза kumarinovyeproizvodnye не предупреди. Най-често използваните kratkovremennoelechenie Vposlednee години. Продължително лечение по време на тези години и mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno трудно поради усложнения vpodbore адекватна доза от лекарството, лабораторен контрол и vozmozhnyhgemorragicheskih усложнения. От bolshogokolichestva кумаринови антикоагуланти ryadanaibolee общи препарати kotoryebystree коагуланти блокират синтеза в черния дроб, имат по-малко токсични и pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin варфарин.

Всички изброени kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe действие 24-48 часа poslepriema.

Следователно, ако лечение предхожда препарати primeneniyukumarinovyhхепаринома, хепарин Тя не трябва да отмените raneechem след 24 часа от началото на рецепция antikoagulyantovnepryamogo действие.

Редица лекарства с значително подобрява sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh производни: задължи -фенилбутазон, мефенаминова киселина,хлоралхидрат, хлорамфеникол, proizvodnyetiroksina и хинидини, глюкагон, неомицин,холестирамин- по желание - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, индометацин, tobutamid,диазоксид, анаболи, клофибрат, салицилати,здравейpurinol, dibenzoaminy, меркаптопурин,метилфенидат, МАО-инхибитори.

Значително rasprostraneniepoluchili блокери или ugnetayuschieagregatsiyu тромбоцити. Тяхната perspektivnostzaklyuchaetsya, че те имат svoystvamipreduprezhdat артериална тромбоза, т.е. infarktmiokarda и мозъка, гангрена на долните крайници Etal., и не изисква внимателен laboratornogokontrolya. По-добре изследвани в клинични praktikepreparaty засяга синтез на простациклин proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy endoperekisey разграждане) trombotsitahi в съдовата стена. Най rasprostranenyingibitory циклооксигеназа фосфодиестераза iadenilattsiklazy селективни ingibitorytromboksansintetazy тромбоцити.

Изследване на atsetilsalitsilovoykisloty ефект (аспирин) дипиридамоли (Courantперсантин) Sulfanpirazona (антуран), indobufenи (ibustrin) на пациенти с коронарна boleznyuserdtsa и тромбоемболизъм клонове legochnoyarterii показаха, че когато се приема редовно etihantiagregantov брой тенденция kumensheniyu на повторение infarktovmiokarda, внезапна смърт аритмия ipovtornyh венозна тромбоза.

При прилагането atsetilsalitsilovoykisloty в доза над 500 мг / ден, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya тромбоцитната агрегация и кръвен съсирек, синтез поради snarusheniem proagregantnyhprostaglandinov. Отрицателна svoystvomatsetilsalitsilovoy киселина разлика drugihnesteroidnyh дозо-зависимо инхибиране на анти preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee мощен известен estestvennyhantiagregantov - простациклин. В този svyazipredlagaetsya определя малки дози от лекарството (po125 мг дневно или 325 мг веднъж на всеки 3 дни, или дори 50 мг / ден), които не инхибират стена синтез prostatsiklinasosudistoy.

Други nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno лекарства не влияят върху синтеза на простациклин, така че те да измести ацетилсалицилова kislotui своите колеги от antitromboticheskihsredstv на арсенал. Най-широко използваните dlyaprofilaktiki артериални и венозни тромбозиsulfinpirazon и дипиридамол, както и тиклопидини някои селективни ingibitorytromboksansintetazy като тромбоксан A2otvechaet за тромбоцитна агрегация ipristenochny тромбоза. тиклопидин (Tiklid) иrekornal (Trapedil) са по effektivnymiantitromboticheskimi средства, които с uspehomprimenyayut за предотвратяване arterialnogotromboza върху периферната атеросклероза при диабетна tomchisle makroangiopatii.Effektivnost антитромбоцитни агенти могат да бъдат подобрени чрез комбинирането им с други лекарства mehanizmadeystviya както и кумаринови производни.

Един от най-важните направления vprofilaktike артериални и венозни tromboza- възстановяване estestvennoyantitromboticheskoy sosudistoystenki дейност. С това се разбира usileniesinteza и освобождаване на съдови stenkidvuh съединения: aktivatoraplazminogena и простациклин. Тя е с тези две soedineniyamisvyazyvaetsya главно vozmozhnostpristenochnogo тромбоза. Редовен fizicheskayaaktivnost е stimulyatorovsinteza и освобождаване в krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee ефект на производни наникотинпропандиова киселина (komplamin) пентоксифилини (Trental), някои производни на кумарин ivazoaktivnyh вещества.

Намаляване на изолацията sosudistyykrovotok плазминогенен активатор е един от: тромбоза значими фактори. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo увеличение синтез и активатор. Ефективно в тази sluchaekombinatsiya фенформин и анаболни стероиди (stenazolona), особено в комбинация с терапевтично idozirovannoy упражнения.

За да се подобри effektivnostlecheniya кумаринови лекарства, те използват различни механизми santiagregantami deystviya.V специално, за превенция trombozaaorto-коронарен байпас на сърцето и iskusstvennyhklapanov използва комбинация kumarinovs пентоксифилинОМ (Trental) илиsulfinpirazonОМ (антуран).

От особено значение в клиниката става vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie на disseminirovannoevnutrisosudistoe съсирване itromboobrazovanie подостра и hronicheskogotecheniya, комбинирани, обикновено smikrotsirkulyatornymi нарушения.

Основният принцип на въздействието nadisseminirovannoe интраваскуларна коагулация (DIC) е патогенетична terapiyazabolevaniya при което синдром на ICE vyyavlen.Neredko рано и адекватно лечение на шок, тежка пневмония, белодробен оток, paroksizmalnoytahiaritmii, синдром на оток blagopriyatnovliyaet по време на този синдром или preryvaetego. В същото време в клиниката са известни tipichnomikrotsirkulyatornye нарушения opredelyayuschieiskhod или че призовавам състояние.

Лечението на DIC и koagulopatiiostrogo и подостър трябва provoditsyas чрез средства, приложени terapiilokalnogo тромбоза, но в рамките на boleedlitelnogo време. Предпочитание sleduetotdavat и урокиназа хепарину. Когато etomneobhodimo помисли вид reperfuzionnyhnarusheny като iserdechnoy повтарящи дихателна недостатъчност, аритмия, хипотония, бъбречна дисфункция, анемия, лактатна ацидоза, хипергликемия, и т.н. Това приложение често trebuetenergichnogo кислород vlivaniyaschelochnyh и буфери, с ниско молекулно тегло декстранS, anabolicheskihsteroidov, глюкозо-калиев смес, и т.н.

Хронична vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - директна индикация kterapii антикоагуланти, лекарства, които подобряват притока на кръв, fibrinoliticheskimisredstvami.

Изборът на конкретен метод, основан на lecheniyadolzhen за откриване veduschegomehanizma причинява синдрома.

За лечение на съсирване на кръвта hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya лекарства - лекарства никотинпропандиова киселина,хепаринoidy (ateroid, liovazal) и означава actable на endoteliokletochnuyu реакция, например piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Лечение реологичните нарушения често са неразделна синдром на chastyuDVS, достатъчно развита. Заточени време disseminirovannogovnutrisosudistogo нарушения на кръвосъсирването krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, в това отношение tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Пациенти с висок вискозитет krovivsledstvie хронични сърдечносъдови заболявания ilegochnyh корекция reologicheskihnarusheny се извършва в съответствие с механизъм ihkonkretnym: повишаване на хематокрита, концентрацията на протеини с високо молекулно тегло (деривати фибриногени имунната;

глобулини и т.н.) agregatsieyeritrotsitov, намален деформируемост kletok.Znanie специфично тегло predusmatrivaetispolzovanie механизъм хирургия кръв (и плазмен eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy тромботична терапия, антитромбоцитни средства, някои от които (Trental, тиклопидин,sulfinpirazon) Увеличаване deformiruemosteritrotsitov.

Белоусов YB, Moiseyev VS, VK Lepahin

URL

Antitromboticheskayafarmakoterapiya и лабораторен контрол

Основните изисквания kantitromboticheskoy терапия са: nalichietromboza или микроциркулаторни смущения, няма противопоказания за primeneniyuantitromboticheskoy терапия, определяне на етапите фаза на: тромбоза или mikrotsirkulyatornyhnarusheny достатъчно лабораторен контрол (липса на прилагане лабораторен контрол на -protivopokazanie aktivnyhantitromboticheskih средства).

Тя razlichatantitromboticheskuyu idlya терапия за предотвратяване на лечение на тромбози. Остра тромбоза iemboliyah, включително инфаркт на миокарда, shirokoispolzuyutsya тромболитични лекарства. Vpodostroy тромбоза фаза и често се предписва за egoprofilaktiki хепарин. В скорошно Godyna измести индиректни антикоагуланти deystviyaprishli блокери agregatsiyutrombotsitov или нарушават nihbiologicheski освобождаване на активните вещества.

Поради факта, че средствата главно sovremennyeantitromboticheskie yavlyayutsyastimulyatorami или активатори estestvennyhantikoagulyantnyh и фибринолитични ензими, тяхната ефективност е тясно свързано с активността на тези или iskhodnymsoderzhaniem veschestv.Poetomu преди лечението и tromboliticheskimipreparatami хепаринома, особено с оглед ihdlitelnogo приложение трябва issledovanieaktivnosti substratastreptokinazy плазминоген както и урокиназа и антитромбин III -kofaktora хепарини който позволява на vybratadekvatnye и ефективни дози sootvetstvuyuschihpreparatov. antitromboticheskoyterapii ефективност се определя като ниво ingibitorovplazmina кръв (таблица. 11,47).

Високите нива на плазминоген до krovitrebuet използват малки и средни doztromboliticheskih препарати кратък курс (do6 часа). Това позволява достатъчно urovneplazminogena кръв за постигане на преход vaktivny субстрат и осигуряват високо urovenplazmina кръв. Използването на този sluchaebolshih доза тромболитична preparatovprivodit да giperplazminemii zapasovplazminogena и изчерпване в кръвта, който е изпълнен с опасност kakgemorragicheskih и tromboticheskihoslozhneny (особено в напреднала възраст) поради кървене в мозъка, стомашно kishechnyhkrovotecheny т.н.

Когато оригиналните нормални aktivnostiplazminogena да назначи и малки dozytromboliticheskih наркотици.

Predstavlyaetsyavopros изключително трудно използването на тромболитично preparatovpri изчерпване на плазминоген в кръвта, chtonablyudaetsya stenoziruyuschemateroskleroze често с тежки, повтарящи тромбоемболично iinfarkte миокарда, тежко затлъстяване, хиперлипидемия и др. (Таблица. 11.48) .Vvedenie активатори на фибринолизата тези bolnyhne подобрява фибринолитична активност на плазмин прекурсор zaotsutstviya или egoingibirovaniya antiaktivatorami iliantitrombinom III. В този situatsiitselesoobrazno големи дози preparatadlitelnym разбира се е възможно да inaktivatsiiingibitorov плазмин или плазминоген и стрептокиназа iurokinazy използване takzhekombinirovannoe с лекарства плазминоген svezheyplazmoy.

Липсата на адекватен контрол iskhodnogolaboratornogo значително snizhaeteffektivnost тромболитични агенти.

Разграничаване системен тромболиза (тромболитична прилагане на лекарството vsistemny кръвта) и местно (интракоронарно, интраартериално инфузия ilivenoznaya) при което znachitelnoymere разшири указания за tromboliticheskoyterapii, повишава нейната ефективност, snizhaetsyachislo усложнения. Показва vysokayaeffektivnost тромболитична терапия privlivanii лекарство в коронарна леглото sistemulegochnoy артерия, артериовенозна шунт и т.н.

Има индикации и strogieprotivopokazaniya osnovnyhtromboliticheskih да употребяват наркотици - стрептокиназа iurokinazy.

Абсолютни противопоказания kprimeneniyu тромболитични агенти: lyuboygemorragichesky диатеза, стомашна язва или рак, инфекциозна ендокардит, posleobshirnoy състояние на работа (6-10 дни) - тежка хипертония sdiastolicheskim налягане над 105 мм живачен стълб състояние след аорто-ангиография и (7-14 дни ) -Тежко форма на диабет диабет с retinopatiey- IподреденAETR бременност.

Относителни противопоказания kprimeneniyu тромболитични агенти: vozraststarshe 70 год.- скорошно стрептококова инфекция (стрептокиназа) - активната форма на туберкулоза, хронична бъбречна недостатъчност tyazhelayagepatotsellyulyarnaya недостатъчност.

Има някои разлики vdeystvii стрептокиназа и урокиназоподобни pritromboembolicheskih заболявания. Когато vvedeniistreptokinazy съдържание коагулация sdvigiproyavlyayutsya през есента фибриногени подобряване фибринолитична активност и гниене urovnyaproduktov фибриногенно ugneteniyaagregatsii червените кръвни клетки и тромбоцити. Etiizmeneniya наблюдава в рамките на 4-6 часа posleprekrascheniya вливане на стрептокиназа. Privvedenii урокиназа коагулация sdviginastupayut след 3-6 часа, но държат много по-дълго, отколкото, когато се прилага стрептокиназа. Когато lecheniistreptokinazoy често се появяват студени тръпки, kollaptoidnoe състояние и хипертермия, които nebyvaet лечение на урокиназа. Suspehom урокиназа може да се използва в случаите, когато не е показано lecheniestreptokinazoy (streptokokkovayainfektsiya). Урокиназата може да се прилага многократно, chegonelzya общо с стрептокиназа. Urokinazutselesoobrazno комбинирано с малки дозихепаринно това не винаги е възможно, когато lecheniistreptokinazoy. В остър миокарден инфаркт sodinakovym ефект и риск да ispolzovatstreptokinazu и урокиназа (за предпочитане korotkimkursom) (Таблица. 11,49).

Когато белодробна arteriibolee ефективно и с по-малко oslozhneniylechenie урокиназа (3-8 дни непрекъсната инфузия с подходящ маса контрол лаборатория).

Венозна тромбоза znachitelnyhrazlichy в ефективността на тези dvuhtrombolitikov отбележи, лечение на provodyatdlitelno. Когато артериална trombozepredpochtitelnee дълъг курс lecheniyastreptokinazoy като primeneniyaurokinazy опит е доста ограничен.

Има няколко схеми и sposobovlecheniya стрептокиназа, когато е приложен vsistemny кръвта. Това е най-добре развита средства lechenietromboliticheskimi priinfarkte инфаркт, тромбоемболия legochnoyarterii. Разграничаване korotkiykurs продължително лечение и лечение с стрептокиназа (1-2 часа). Чрез прибягва poslednemusposobu dostatochnomurovne често с плазминоген в кръвта, когато се прилага etomvnutrivenno капково EDstreptokinazy 1 500 000.

Началната доза най-обща схема prikotoroy (150 000-250 000 EDstreptokinazy glyukozyili в изотоничен натриев хлорид заедно с 30 мг преднизолонAili urbazonи за allergicheskihoslozhneny превенция) се прилага интравенозно ilibystro капки в продължение на 30 минути. В posleduyuschempostoyanno капково прилага лекарство в размер на 100 000 единици / час. Общата доза за лечение на остра тромбоза, инфаркт iinfarkta е около 2 милиона единици, продължителността на неговите въвеждане на 16 часа. В някои случаи, особено при заличаване aterosklerozesosudov крак, стрептокиназа, използван в techenieneskolkih дни под контрола на съдържаниефибриногени в кръвта, тромбин време iurovnya плазминоген.

В някои случаи доза rekomenduetsyanachalnuyu

250,000 IU стрептокиназа vvoditvnutrivenno капки за 1 час спреднизолонома, а след това в продължение на 4 часа vnutrivennomedlenno изливат още

750 000 единици. Окончателното заявление е стрептокиназа etapomlecheniyaхепарини непреки антикоагуланти и антиагреганти deystviyaili.

Селективна tromboliticheskayaterapiya изисква ангиографски контрол chtoogranichivaet широкото му използване. Dlyaselektivnoy интракоронарно tromboliticheskoyterapii прилагат с успех при пациенти sprogressiruyuschey (нестабилна) ангина iostreyshim миокарден инфаркт (не по-късно от три Choate появата на симптомите) използват много menshiedozy подготовка (2000-5000 U / мин в продължение на 15-60 минути). Prietom в повечето случаи verifitsiruetsyarastvorenie коронарен тромб и raskrytiekoronarnogo легло. Често selektivnayatromboliticheskaya терапия ekstrennuyuoperatsiyu допълва аортокоронарен байпас iintrakoronarnuyu ангиопластика. Intrakoronarnyytrombolizis, въпреки скъпо, има yavnympreimuschestvom vvedeniempreparata преди системата, както и развитие престава serdechnoynedostatochnosti preduprezhdaetdisseminirovannoe интраваскуларна svertyvaniekrovi. Трябва да се помни, че след koronarnogotrombolizisa често nablyudaetsyareperfuzionnaya аритмия.

В момента един поглед nalechenie урокиназа не. Най-голям опит nakoplenpo лечение на белодробна arteriy.Naznachayut малък, среден и висок dozyurokinazy. Кратък курс predusmatrivaetvvedenie 500 000 IU на урокиназа за 2 часа. Lechenieurokinazoy комбинира с постоянен малък дози vnutrivennoyinfuziey хепарина (1000 U / кг за час).

Когато белодробна емболия прилага vvenu 4000 U / кг на урокиназа в продължение на 10 минути, Azat за 12-24 часа непрекъснато чрез инфузия 4000ED / кг на час.

Когато периферна артериална тромбоза ivenoznom прилага интравенозно 20 minnasyschayuschuyu дозиране урокиназа 250,000 IU и zatemnepreryvno 12 часа още 750 000 единици на препарата.

Ясно схеми за лечение на миокарден не urokinazoyinfarkta, въпреки че често ispolzuyutpri лечение насищане доза 250,000 EDC, последвано от инфузия на 100 000 IU / ч в продължение на 12 ch.Intrakoronarno прилага заедно splazminogenom урокиназа.

Има ясни критерии rastvoreniyakoronarnogo тромб (реперфузия): бързо инверсия на сегмента ST в ЕКГ и формиране на "елементарен" infarktamiokarda, ускорени нормализиранеаминotransferaz, креатин imioglobina, възстановяване на кръвния поток в venechnoyarterii съгласно коронарна ангиография.

Използването на стрептокиназа трябва да се придружава iurokinazy tschatelnymklinicheskim (хеморагичен синдром, gematuriyai т.н.) и лабораторен контрол.

Преди лечение tselesoobraznodlya изчисляване на адекватни и ефективни лекарства dozytromboliticheskih ustanovitaktivnost плазминоген. Трябва да takzheopredelenie тромбин и reptilaznogovremeni, съдържание фибриногени в кръвта. Vdalneyshem laboratornyykontrol по време на лечението се повтаря на всеки 4-6 часа. Osobennotschatelno необходимо да се следи нивото нафибриногени кръв, която не трябва да padatnizhe 100 мг%, което е обикновено soprovozhdaetsyatyazhelym хеморагичен диатеза. Posleprekrascheniya приложение на тромболитици neobhodimovvodit интравенозно хепарин (5000-10 000 EDkazhdye

12 часа) под контрола на тромбин ilireptilaznogo време. Reptilaznoe vremyapozvolyaet разграничи hypocoagulation, voznikayuschuyupri тромболитично лечение preparatamivsledstvie голяма циркулация разграждане kolichestvaproduktov фибриногени, под влиянието на narusheniyasvertyvaniya хепарини (раздел. 11,50).

Усъвършенстването antitromboticheskuyuterapiyu и антитромбоцитни лекарства kumarinovogoryada. В някои случаи, остра trombozeispolzuyut хепарин. ефикасност хепаринaopredelyaetsya нива на антитромбин III в krovi.Defitsit антитромбин III е вродена ipriobretennym. В вроден дефицит, придружени от младежки и infarktommiokarda vozrasteretsidiviruyuschim тромбофлебит, за предотвратяване на тромбоза antitrombinIII прилагат в първоначална доза от 1000-2000 IU да posleduyuschimvvedeniem 2000-3000 IU на ден на лекарството (500 EDkazhdye 4-6 часа). При ниски и средни aktivnostiantitrombina III liboochen необходимо да се използва високо или минимална доза хепарини (2500-5000 IU / ден), което не винаги е obespechivaetantitromboticheskoe влияние. Ето защо, когато nizkoyaktivnosti антитромбин III (ситуацията, наблюдавана в повечето случаи klinikevnutrennih болест) по tselesoobraznokombinirovat хепарин с прясна плазма bogatoyantitrombinom III, или препарати antitrombinaIII. Когато това се използва за лечение на 500-1000 EDantitrombina III на ден, заедно с vnutrivennymvvedeniem хепарини ниска доза (500 U / chkazhdye 4-6 часа). По-високи дози хепарини mogutvyzvat кървене.

Ако пациентът се определя vysokuyuaktivnost антитромбин III, след това да lecheniyaispolzuyut малки дози хепарини drugieantitromboticheskie или наркотици.

В остро лечение на тромбоза произхождат интравенозно приложение на 10 000-15 000 единици хепарини под контрола на коагулацията на венозна кръв, тромбин и частично aktivirovannogotromboplastinovogo време. Прилагани на всеки 4-6 часа po5000-15 000 IU хепарини интравенозно. Adekvatnoyschitaetsya доза хепарини в която vremyasvertyvaniya, време на тромбин и chastichnoaktivirovannoe тромбопластиново vremyaudlinyaetsya 2,5-3 пъти. През последните години, dlyaprofilaktiki препоръча да се въведе от 5000 единици хепаринapodkozhno или интрадермално на всеки 6-8 часа. Primenyayutsyai ниски дози хепарини: от 1250-2500 пъти IU podkozhno1-2 на ден за предотвратяване на тромбоза. Pritakom метод създава депо приложение preparata.Dlitelnoe профилактично minidozхепарини предвижда комбинация от своя santitrombinom III.

При хронична disseminirovannomvnutrisosudistom коагулация хепарин vvodyatpodkozhno дълго в дневна доза от 20 000-40 000 единици под контрола на време тромбин.

Основната индикация за lecheniyuantikoagulyantami непряк (antivitamin K) е предотвратяването на venoznogotromboza. Артериална тромбоза kumarinovyeproizvodnye не предупреди. Най-често използваните kratkovremennoelechenie Vposlednee години. Продължително лечение по време на тези години и mnogihmesyatsev antikoagulyantamichrezvychayno трудно поради усложнения vpodbore адекватна доза от лекарството, лабораторен контрол и vozmozhnyhgemorragicheskih усложнения. От bolshogokolichestva кумаринови антикоагуланти ryadanaibolee общи препарати kotoryebystree коагуланти блокират синтеза в черния дроб, имат по-малко токсични и pobochnymisvoystvami - neodikumarin (pelentan)fepromaron, sinkumar, fenilin (Atrombon, dindevan) omefin варфарин.

Всички изброени kumarinovyepreparaty okazyvavyut effektivnoeantikoagulyatsionnoe действие 24-48 часа poslepriema.

Следователно, ако лечение предхожда препарати primeneniyukumarinovyhхепаринома, хепарин Тя не трябва да отмените raneechem след 24 часа от началото на рецепция antikoagulyantovnepryamogo действие.

Редица лекарства с значително подобрява sovmestnomispolzovanii deystviekumarinovyh производни: задължи -фенилбутазон, мефенаминова киселина,хлоралхидрат, хлорамфеникол, proizvodnyetiroksina и хинидини, глюкагон, неомицин,холестирамин- по желание - nalidiksovayakislota, sulfinpirazon, индометацин, tobutamid,диазоксид, анаболи, клофибрат, салицилати,здравейpurinol, dibenzoaminy, меркаптопурин,метилфенидат, МАО-инхибитори.

Значително rasprostraneniepoluchili блокери или ugnetayuschieagregatsiyu тромбоцити. Тяхната perspektivnostzaklyuchaetsya, че те имат svoystvamipreduprezhdat артериална тромбоза, т.е. infarktmiokarda и мозъка, гангрена на долните крайници Etal., и не изисква внимателен laboratornogokontrolya. По-добре изследвани в клинични praktikepreparaty засяга синтез на простациклин proagregantnyh iantiagregantnyh (fermentnyesistemy endoperekisey разграждане) trombotsitahi в съдовата стена. Най rasprostranenyingibitory циклооксигеназа фосфодиестераза iadenilattsiklazy селективни ingibitorytromboksansintetazy тромбоцити.

Изследване на atsetilsalitsilovoykisloty ефект (аспирин) дипиридамоли (Courantперсантин) Sulfanpirazona (антуран), indobufenи (ibustrin) на пациенти с коронарна boleznyuserdtsa и тромбоемболизъм клонове legochnoyarterii показаха, че когато се приема редовно etihantiagregantov брой тенденция kumensheniyu на повторение infarktovmiokarda, внезапна смърт аритмия ipovtornyh венозна тромбоза.

При прилагането atsetilsalitsilovoykisloty в доза над 500 мг / ден, proiskhoditblokada podavlenieobrazovaniya тромбоцитната агрегация и кръвен съсирек, синтез поради snarusheniem proagregantnyhprostaglandinov. Отрицателна svoystvomatsetilsalitsilovoy киселина разлика drugihnesteroidnyh дозо-зависимо инхибиране на анти preparatovyavlyaetsya sintezanaibolee мощен известен estestvennyhantiagregantov - простациклин. В този svyazipredlagaetsya определя малки дози от лекарството (po125 мг дневно или 325 мг веднъж на всеки 3 дни, или дори 50 мг / ден), които не инхибират стена синтез prostatsiklinasosudistoy.

Други nesteroidnyeprotivovospalitelnye stolvyrazhenno лекарства не влияят върху синтеза на простациклин, така че те да измести ацетилсалицилова kislotui своите колеги от antitromboticheskihsredstv на арсенал. Най-широко използваните dlyaprofilaktiki артериални и венозни тромбозиsulfinpirazon и дипиридамол, както и тиклопидини някои селективни ingibitorytromboksansintetazy като тромбоксан A2otvechaet за тромбоцитна агрегация ipristenochny тромбоза. тиклопидин (Tiklid) иrekornal (Trapedil) са по effektivnymiantitromboticheskimi средства, които с uspehomprimenyayut за предотвратяване arterialnogotromboza върху периферната атеросклероза при диабетна tomchisle makroangiopatii.Effektivnost антитромбоцитни агенти могат да бъдат подобрени чрез комбинирането им с други лекарства mehanizmadeystviya както и кумаринови производни.

Един от най-важните направления vprofilaktike артериални и венозни tromboza- възстановяване estestvennoyantitromboticheskoy sosudistoystenki дейност. С това се разбира usileniesinteza и освобождаване на съдови stenkidvuh съединения: aktivatoraplazminogena и простациклин. Тя е с тези две soedineniyamisvyazyvaetsya главно vozmozhnostpristenochnogo тромбоза. Редовен fizicheskayaaktivnost е stimulyatorovsinteza и освобождаване в krovotokprostatsiklina. Pokazanoprostatsiklinstimuliruyuschee ефект на производни наникотинпропандиова киселина (komplamin) пентоксифилини (Trental), някои производни на кумарин ivazoaktivnyh вещества.

Намаляване на изолацията sosudistyykrovotok плазминогенен активатор е един от: тромбоза значими фактори. Nekotoryepreparaty vysvobozhdeniesosudistogo увеличение синтез и активатор. Ефективно в тази sluchaekombinatsiya фенформин и анаболни стероиди (stenazolona), особено в комбинация с терапевтично idozirovannoy упражнения.

За да се подобри effektivnostlecheniya кумаринови лекарства, те използват различни механизми santiagregantami deystviya.V специално, за превенция trombozaaorto-коронарен байпас на сърцето и iskusstvennyhklapanov използва комбинация kumarinovs пентоксифилинОМ (Trental) илиsulfinpirazonОМ (антуран).

От особено значение в клиниката става vnutrennihbolezney medikamentoznoevozdeystvie на disseminirovannoevnutrisosudistoe съсирване itromboobrazovanie подостра и hronicheskogotecheniya, комбинирани, обикновено smikrotsirkulyatornymi нарушения.

Основният принцип на въздействието nadisseminirovannoe интраваскуларна коагулация (DIC) е патогенетична terapiyazabolevaniya при което синдром на ICE vyyavlen.Neredko рано и адекватно лечение на шок, тежка пневмония, белодробен оток, paroksizmalnoytahiaritmii, синдром на оток blagopriyatnovliyaet по време на този синдром или preryvaetego. В същото време в клиниката са известни tipichnomikrotsirkulyatornye нарушения opredelyayuschieiskhod или че призовавам състояние.

Лечението на DIC и koagulopatiiostrogo и подостър трябва provoditsyas чрез средства, приложени terapiilokalnogo тромбоза, но в рамките на boleedlitelnogo време. Предпочитание sleduetotdavat и урокиназа хепарину. Когато etomneobhodimo помисли вид reperfuzionnyhnarusheny като iserdechnoy повтарящи дихателна недостатъчност, аритмия, хипотония, бъбречна дисфункция, анемия, лактатна ацидоза, хипергликемия, и т.н. Това приложение често trebuetenergichnogo кислород vlivaniyaschelochnyh и буфери, с ниско молекулно тегло декстранS, anabolicheskihsteroidov, глюкозо-калиев смес, и т.н.

Хронична vnutrisosudistoemikrotromboobrazovanie - директна индикация kterapii антикоагуланти, лекарства, които подобряват притока на кръв, fibrinoliticheskimisredstvami.

Изборът на конкретен метод, основан на lecheniyadolzhen за откриване veduschegomehanizma причинява синдрома.

За лечение на съсирване на кръвта hronicheskogovnutrisosudistogo ispolzuyutfibrinoliticheskie dlitelnogonaznacheniya лекарства - лекарства никотинпропандиова киселина,хепаринoidy (ateroid, liovazal) и означава actable на endoteliokletochnuyu реакция, например piridinolkarbomat (anginin, prodektina).

Лечение реологичните нарушения често са неразделна синдром на chastyuDVS, достатъчно развита. Заточени време disseminirovannogovnutrisosudistogo нарушения на кръвосъсирването krovireologicheskie obuslovlenygemokontsentratsiey, в това отношение tselesoobraznoprimenenie plazmoekspanderov, izovolyumicheskoygemodilyutsii (eritrotsitoforez).

Пациенти с висок вискозитет krovivsledstvie хронични сърдечносъдови заболявания ilegochnyh корекция reologicheskihnarusheny се извършва в съответствие с механизъм ihkonkretnym: повишаване на хематокрита, концентрацията на протеини с високо молекулно тегло (деривати фибриногени имунната;

глобулини и т.н.) agregatsieyeritrotsitov, намален деформируемост kletok.Znanie специфично тегло predusmatrivaetispolzovanie механизъм хирургия кръв (и плазмен eritrotsitoferez) ifibrinoliticheskoy тромботична терапия, антитромбоцитни средства, някои от които (Trental, тиклопидин,sulfinpirazon) Увеличаване deformiruemosteritrotsitov.