Хематология терапевтичен плазмафереза: забравени уроците на историята

Исторически предшественик terapevticheskogoplazmafereza (TA), могат да се считат за кръвопускане, почти universalnuyutselitelnuyu сила, която не е подложен somneniyus Ренесанса до края на XIX век. И въпреки че predstavlyaetsyabolee хуманен начин да се опитва да изгони злите духове с pomoschyutrepanatsii череп, броят на засегнатите от нея твърде userdnogoprimeneniya вероятно е много по-голяма. Ако се съди по sohranivshimsyaistoricheskim факти, това е причината за кървенето smertiLyudovika XIII и Джордж Вашингтон, броят на жертвите не е stolventsenosnyh тази процедура вече завинаги ostanetsyazagadkoy. Въпреки това, съмнения все още са възникнали - около 200 години nazadPer Луис се опита да сравни броят на смъртните случаи при пациенти с повишена температура, в зависимост от начина на използване или не ги използват krovopuskanie.V какво беше тогава медицинската общност, беше приветстван като neslyhannoekoschunstvo и предизвикаха скандал - толкова, колкото е възможно да се постави под въпрос stoluvazhaemy и признат метод на лечение на базата на някои bezzhiznennyhtsifr!

В наше време, кръвопускане се използва само pri2-3 болести, както и цялата история от височината на съвременния znaniyvyglyadit колко абсурдно и нелепо трагикомедия. Но, казват те, историята не chtoesli помня, а след това се повтаря. Podtverzhdeniemetoy прекрасна истина е природата на заявлението в нашата страна istoricheskogopotomka кръвопускане - терапевтичен плазмафереза ​​(TA), stavshegotakzhe почти универсален лек, обаче, да предостави необходимата teperuzhe псевдонаучни и akademicheskimanturazhem. Може да се твърди, че в сравнение с практиката primeneniyaTP в индустриализираните страни, където разработен znachitelnobolee строги и обективни критерии за определяне на показанията, естеството на използването на този метод в нашата страна в някои приложения napominaetopisannoe горе кръвопускане.

Но да се върнем към историческите поуки. Първо popytkiselektivnogo премахнете плазма за терапевтични цели predprinimalisesche в началото на ХХ век, но използването на TP в клиничната praktikebylo много ограничен и не предизвикват забележими отстраняване ентусиазъм takkak на големи обеми плазма дискретен метод е gromozdkoyprotseduroy, това отнема много време. Едва през 1960 g.interes до TP оживиха донякъде във връзка с откриването на неговите neosporimoyeffektivnosti в свръхвискозитет синдром и makroglobulinemiiValdenstrema.

Първите автоматични кръвни разделителите poyavilisv началото на 70-те години, и първоначално те razrabatyvalisi използвани в клиничната практика, за да получи kontsentratovgranulotsitov, които са били използвани за лечение на пациенти с tyazhelymineytropeniyami. Беше очевидно, че същите тези устройства могат да бъдат ispolzovatdlya разпределение и други кръвни съставки, а когато интерес transfuziyamgranulotsitov започва да намалява, започват да използват сепаратори за drugihtseley. Той е с тази експлозия на интереси, свързани с техническата помощ и за клинична употреба бързо rasshirenieego в края на 70-те години. Така че, ако през 1977 г. в САЩ са извършени около GV 6000 TP процедури, през 1982 г. g.ih брой се е увеличил с 60 000, а броят на заболявания в kotoryhego опита да използва се е увеличил спрямо същия период от 7 до 150.Vazhno, обаче, е, че през следващото десетилетие sferyprimeneniya TP стана толкова бързо, тънки и rasprostranennostiprimeneniya растеж спря.

Това се дължи на факта, че в западните страни, където условията за признаване и допускане до широкото използване на лечението lyubogometoda е необходимостта да се докаже effektivnostis си с помощта на рандомизирани контролирани проучвания klinicheskayaeffektivnost TP проверяват по-строго и обективно. Poetomuseychas неговото прилагане се смята за метод избор или ценен лечение dopolnitelnymmetodom само с тромботична trombotsitopenicheskoypurpure, свръхвискозитет синдром, синдром на Goodpasture, miastenicheskomkrize, криоглобулинемия, Guillain на - синдром Barre, hronicheskoydemieliniziruyuschey невропатия, болест на Refsum и хиперхолестеролемия gomozigotnoysemeynoy. Доказателство за ефективността на тези заболявания TPpri се получават по добре контролирани клинични проучвания organizovannyhili. Можете да се обадите esche7-8 еднакво редки заболявания, при които TA се счита metodomvtoroy линия в случаи на липса на ефективност на основната metodalecheniya, но доказателства за ефикасността му не е толкова ubeditelny.Poetomu вече през 1991 г., 48,221 protseduraterapevticheskogo gemafereza са проведени в САЩ, включително и ТА, срещу upominavshihsyavyshe 60000 TP процедури през 1982 г. средната rasprostranennostprimeneniya ТР в развитите страни през 80-те години беше 17-23 protseduryna 100 хиляди. годишно. В Япония през 1992 г. etotpokazatel в размер на 12 100 хиляди. Dynamics rasprostranennostiprimeneniya TP може да се види по примера на Канада, където броят на protsedurs 1982 до 1987 са се увеличили с 27 на сто., А от 1987 г. po1991 е почти непроменена (5907 и 5916 процедури съответно, или около 21,4 на 100 хиляди души. жители). Но още през 1987 GV Канада 60 процента. Всички процедури TP са били осъществени с povodumiastenii и Гилен - Баре.

В СССР, разпространението на употребата на растеж TPprimerno съвпада с височината на общ и неограничен primeneniyana Запад, обаче, тенденцията да се изясни на показанията и uporyadocheniyuprimeneniya този метод остава незабелязан досега. Naiboleeubeditelno и красноречиво свидетелства sravnitelnayastatistika разпространението на употребата на селекции и metodikiprovedeniya TA в Русия и индустриализираните страни.

При липса на национален statistikiprimeneniya TP за сравнение са използвани данни за употребата на региона Оренбург, получени от проучване в 21 лечебни заведения poitogam 1996 съдейки по публикации в медицински периодични издания, статистика vklyuchayaotdelnye може да се определи uverennostyupredpolagat че statisticheskiedannye, получен по време на проучването отразяват характера на прилагането на този метод в целия подход Rossii.Mezhdunarodny представени данни от Националния registraShvetsii за 1996

Общо за 1996 в Оренбург oblastibylo извършва в 1668 процедури TP, че е около 76 процедури на 100 хиляди население в Швеция -. 3208 процедури, или 36-100 маса tys.V показва списък от 10 заболявания, най-често sluzhivshihpokazaniem до използването на ЗД.

Както може да се види, индикациите за използване на ТА Orenburgskoyoblasti нямат нищо общо с показанията, които са взети в Швеция и в международен план като цяло. Ефективност TPpri заболявания "Оренбург" списък или не podtverzhdenakontroliruemymi рандомизирани проучвания или nikogdaimi не е тестван. Липсата на доказателства за ползата от тези видове патология TPpri също действително говори за otsutstviiosnovany прилага такова лечение.

В западната медицинската литература този metodlecheniya обикновено се нарича плазмен обмен (замяна на плазма, плазма обмен) и срок плазмафереза ​​често се използва за означаване на vydeleniyaplazmy донор с цел или за по-нататъшна преработка, naprimersorbtsii. обмен smyslTP Терминът плазма отразява много по-точно, тъй като предвижда извършването на смяна nemenee циркулираща плазмена обем (CGO). Съответно, в Швеция, всички процедури се провеждат в ЗД като плазмен обмен. Estestvennotakzhe че всички контролирани проучвания на ефективността на ТА prirazlichnoy патология се извършват с помощта на тази техника.

В Русия класирането ТА включва plazmoobmeni ТА. С последното се има предвид изключително otechestvennyymetod - т.нар нисък обем плазмафереза. Основната техника за udobstvometoy е, че долната граница "сбит"строго не е посочено, и това позволява процедура отстраняване някои лекари schitatpolnotsennoy, например, 1 / 8-1 / 4 CGO. Pritakih смяна обеми е възможно да се направи, без скъпи zameschayuschihrastvorov, използването на дискретни TS е съвсем реална, а poetomuestestvenno, че този трик методичен използва в случаите, podavlyayuschembolshinstve (98.8%).. В този случай, е добре известно, че дори и на теория, тази техника не е сериозно обосновано - imeyutsyalish хипотеза. Но най-важното е, че kontroliruemyerandomizirovannye тестване на ефективността на нисък обем plazmaferezanikogda не се провежда. Ето защо, от гледна точка на доказателства meditsinyeta техника изглежда необоснована и целесъобразност на прилагане - е много съмнително.

Най-важният аспект на проблема bezopasnostipri приложение TP е риск от разпространение на инфекциозни разтвор zabolevaniy.Optimalnym е да се използва само odnorazovyhraskhodnyh материали и минимизиране на използването на донорни plazmys да се замени. Ако всички процедури в Швеция TP provodiliss използват само консумативи за еднократна употреба, за Orenburgskoyoblasti 20 процента. Кога да се използва устройства с rotoramimnogokratnogo приложение. Въпреки това, ние трябва да се добави, че в 41 prots.sluchaev TP проведе дискретна, т.е. "ръка" начин.

Но специално внимание трябва да се обърне, че prikazhdom четвърти плазмафереза ​​в региона Оренбург в kachestvezameschayuschey течност се използва плазма донор, въпреки че замяната малки обеми pristol е безсмислена.

В развитите страни, се вземат предвид тежестта на epidemiologicheskoyobstanovki последните десетилетия и с всички възможни средства ogranichivayutprimenenie донор кръвни съставки. По този начин в известна употреба zapadnyhklinikah на донор на кръв е намалял с 50 prots.za от повсеместното въвеждане на използването на различни методи на автоложна кръв, тоест, всичко е направено, за да се намали риска от разпространение infektsiyk минимум. В Швеция, както по принцип в международната практика, изборът zameschayuscheyzhidkostyu време TA е 5%. albumin.Primenenie донор плазма за замяна, когато се счита за техническа помощ, за да бъде противопоказано, освен в случаите с дефицит на коагулационни фактори област krovi.V Оренбург само за последните 2 месеца на 1999 г. и се е през януари 2000 г. броят на идентифицираните носителите на ХИВ infektsiiutroilos, и честотата на хепатит В през 1999 г. . uvelichilaspo в сравнение с 1998 г. от 1.7 пъти. Следователно predstavlyaetsyakak минимум лекота ако пациента, например, revmatoidnymartritom, алергичен дерматит, или псориазис извършва чрез използване на ТА 3-4protsedury през всяка плазмена ot5-7 донори.

Регулаторен статут на гравитационното кръв операция, в която TA се използва в Русия за последните 14 letnahoditsya състояние "полуфабрикати", Официален yuridicheskimidokumentami регулиране указания и техника provedeniyametodov Ефективна терапия, те са били да се превърне в СССР Министерството на инструкции за здравето, която е свързана с развитието на н. 7, номера на поръчката 1039ot 08.06.86 "На мерки за прилагането на практика на метода на кръв gravitatsionnoyhirurgii", Въпреки това, те не са били публикувани. Не suschestvuettakzhe официални структури, които контролират практики primeneniyametodov гравитационното кръв хирургия, включително TA и razrabatyvayutkontseptsiyu неговото развитие.

Сред мотивите за развитието на доказателствената медицина и rasprostraneniyaprintsipov западна икономическа faktoryigrali може би главната роля, като широко и nekontroliruemoerasprostranenie недостатъчни научни методи в meditsinevelo да експоненциално увеличаване на финансовите разходи. страни Vrazvityh задълбочен използването на все по-сложни metodicheskihpriemov в изследването на ефективността на терапевтични интервенции dalobolshinstvu области на медицината и надеждни насоки izbaviloot използват много безполезни инструменти.

Липсата на такъв подход в нашата страна ledto, че с помощта на огромен брой методи nedokazannoyeffektivnostyu, нашето здравеопазване изглежда вероятно samymrastochitelnym, но има най-малко причина за това. Etowah е напълно приложими за методите на гравитационната кръв хирургия Ефективна терапия. В допълнение към ТР, която, както се вижда от по-горе, се използва за неоправдани причини и непроверена техника 2-3 пъти по-често, отколкото на Запад, ние трябва да споменем НЛО автоложна кръв, интравенозно лазерно облъчване на кръв и електрохимично detoksikatsiyu.Effektivnost тези методи на съвременните стандарти, не е възможно schitatdokazannoy и в индустриализираните страни, то е само с ентусиазъм се прилагат odinochkamii класирана като алтернативна медицина. В Русия, използването на държавни masshtabyih zdravoohraneniyane структури достигне освен, че мащабът на дългосрочни безразборното primeneniyavakuumnyh консерви, също никога не се прилагат в света и teperpriznannyh опасни и нашата. Но най-изненадващо zaklyuchaetsyav, че всичко това са средствата, като в rodstvennyyplazmaferezu хемодиализа, като абсолютно точни показания yasnyekriterii ефективност, точно изчислени и се нуждаят от zhiznennuyuneobhodimost разпределя финансирането достатъчно за pokrytietolko 7-10 процента. нуждае. Така че, през 1998 г. Rossiilechilos хемодиализа около 5680 пациенти, което е средно 38,3na 1 милион жители, а повече от 600 тази pokazatelsostavil в Съединените щати, в Западна Европа - 350-400, а в Източна Европа - 200-300 ,