Инфекциозните болести полиомиелит епидемия в неваксинирани общност в Холандия, 1992 1993 година.

въведение

Полио ваксинация е въведена в Холандия през 1957 година. за хората, родени през 1945 г. или по-късно. Инактивирана ваксина срещу полиомиелит (IPV) е била използвана от самото начало и сега predlagaetsyavsem деца на възраст от 3, 4, 5 и 11 месеца, а след това 4-годишна възраст и 9y.o .. Ваксинирането не е задължително. За leturoven ваксиналния обхват на децата в целия sostavlyalokolo 97% 1-годишна възраст [1, 2]. Честотата на полиомиелит значително намалява след въвеждането на ваксиниране [1, 3]. Въпреки това, местните огнища са наблюдавани в 60`e години и nachale70, а през 1978 г., докладвани по-бърза poliovirusatipa инфекция една, покриваща 110 души в няколко провинции [1, 4].
Огнища на ограничени хора, принадлежащи към ortodoksalnoyreformatskoy храм освободени ваксинация [3, 4] за religioznymmotivam. Обикновено те живеят в големи семейства и форма splochennoesoobschestvo в тясно сътрудничество с най-различни интензивни контакти. Те имат sobstvennyetserkvi и училища и маргинализирани групи, живеещи в североизточната vostokado югозападната част на страната [1, 3, 4]. Заради отказа на ваксинация etihgruppah непрекъснато увеличаване на броя на засегнатите индивиди, otnosyaschihsyak изложени на риск от заразяване с полиомиелитна. Натрупване vospriimchivogopula доведе до появата на заболяване в миналото, въпреки факта, че нивото на покритие ваксиниране като цяло е 95% [1, 3, 4]. Като цяло полиомиелит огнище настъпили в региони, където скорост обхвата на ваксинирането е по-малко от 70% [2, 3]. Poslednyayavspyshka заболяване се наблюдава през 1978 г., в и оттогава zafiksirovanotolko 3 (внос) полиомиелит случай [5].
Таблица 1. Диагностичен преглед на членовете на индекса на делото и на семейството им kontaktirovavshihs 3 дни след откриване.

    Зараза от 17 септември, 1992 г. 14-годишно момче от derevniStrifkerk приет в болница с остра периферна paralichomkonechnostey няма загуба на чувствителност, което predshestvovaliklassicheskie продромални симптоми на полиомиелит. Според religioznymsoobrazheniyam той не е бил ваксиниран в обичайния natsionalnoyprogrammy имунизация. Пациентът получи една доза от моновалентна oralnoypolivaktsiny (OPV) тип огнище 1 полиомиелит през 1978 г. (на възраст от 2 месеца). Клиничната диагноза на полиомиелит е nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai управителните органи на националната система бе иницииран диагностика. Следващата denbyli взети фаринкса намазки, проби от гръбначно-мозъчната течност (CSF) и в кръвния серум. Тъй изпражнения проби не може да бъде poluchenynemedlenno се извършва ректално тампон. Членовете на семейството takzhebyli взети проби серум и табуретка. Диагностика изолация issledovanievklyuchalo вирус и идентифициране на полиовирус тип-специфични неутрализиращи антитела LGM антитела [6]. 20 септември byloustanovleno че в серума и CSF на споменатия пациент и mladshihsiblingov настоящите LGM-антитела, специфични за poliovirusatipa 3 (Таблица. 1).

    Вирусна култура пациент (фаринкса тампон, анален тампон, CSF, взети 18 септември) са отрицателни, но култури, получени от по-млади братя стават позитивни за sleduyuschiyden и съдържа полиовирус тип 3. Въз основа на определянето posledovatelnostis имуносорбентен анализ (ELISA) при използване на кръстосано -absorbiruemyetipospetsificheskie антитяло [7, 8] е описан като ваксина тип 3. Тест dikiypoliovirus полимеразна верижна реакция spetsifichnyyv срещу тип 3 вирус, даде отрицателен резултат , Което е в съответствие с изолати диви животни [9].

   След като се получи полиомиелит лаборатория потвърждаване на диагнозата, че се предполага, че огнището започна zabolevaniyai може да се очаква появата на нови случаи. Мерките за контрол byliprinyaty веднага. Като се започне от 22 септември trehvalentnoyOPV ваксинация да бъде предложено в по-голямата района около селото, където zhilzabolevshy и училището, където учи, хора, които не byivaktsinirovany- ваксинирани преди повече от 15 години е predlozhenavaktsinatsiya IPV.

   Най-бързо нарастващото търсене на ваксинация е създал dopolnitelnuyunagruzku за регионални здравни услуги. За да се даде vozmozhnostadministratsii фокус върху групи povyshennogoriska, предлагат ограничени хора ваксинация nahodivshimisyav свържете с болните, тези, които не са били ваксинирани raneepo религиозни причини, а децата на възраст под 13 години, които епична напълно имунизирани или не имунизирани изобщо.

   Една седмица след като бе съобщено, pervomsluchae, беше идентифициран втори пациент на 23 години със симптоми paraliticheskogopoliomielita. Положителната реакция на LGM, специфично за полиовирус тип 3 потвърдена диагноза в рамките на 24 часа. Neskolkodney късно от фекални проби се изолира див poliovirustipa 3. След това, броят на нови случаи бързо vozrastalo.Hod флаш е показано на Фиг. 1 (В сравнение със светкавица през 1978 г.).
Както през 1978 г., избухването продължи около шест месеца.
Имаше 68 регистрирани пациенти с полиомиелит, posledniysluchay с дата 19 Февруари 1993 г. В ретроспективен анализ (Декември 1993) на клинични и лабораторни протоколи показват, че в действителност е бил случаят на заболяването 71. Дивата poliovirustipa 3 се изолира от фекални проби и фаринкса тампони 63 (70%) от 70 пациенти, от които се получава подходящ за issledovaniyamaterial. Положителен резултат в ELISA на LGM антитела spetsifichnyedlya полиовирус тип 3, се получава 64 (91%) от 70 obsledovannyhpatsientov. Според докладите, 59 пациенти са развили парализа, 7 от тях се изисква механична вентилация и 3 nablyudalsyabulbarny парализа. В 12 (17%) пациенти са имали симптоми на менингит. 2-ма пациенти са починали: момче vozrastkotorogo към момента на откриване беше на 10 дни, и 61 човека goda.Ni един от пациентите не са били ваксинирани. Всички пациенти за isklyucheniemmuzhchiny 61, принадлежащи към групата се отказали vaktsinatsiipo религиозни причини.
Таблица 2. Резултати от изследвания в пет основни и две средни училища, извършена в отговор на избухването.

   Възрастта на пациентите варира от 10 дни до 61 години (18 години mediannoeznachenie, Фиг. 2). за Фиг. 3 сравнителен Възрастовото разпределение по време на избухването годините 1992 -1993. и огнища през 1956 г., 1971 г. и 1978 г., като всички бяха vyzvanypoliovirusom тип 1. Средната възраст на пациентите по време на vspyshki1992 -. 1993 година. Тя е по-висока, отколкото през предходните години (18 срещу0 - 4 години). 4 пациенти, заболели по време на избухването на 1992 -. 1993 г., са били molozhe1 MeS- са родени от майки, които са загубили своята естествен имунитет или indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) пациенти са мъже, 29 (41%) - жени. Географското разпределение на делата silnoskhozhe с тези, наблюдавани по време на избухването през 1978 г. (Фиг. 4) [1, 3].

изследване

Защита срещу вирус епидемия
За да разберете дали индуцирани от ваксината осигури neytralizuyuschieantitela защита срещу вируса на епидемия, ние в сравнение titryneytralizuyuschih антитела срещу щама на ваксината (PV3 / Saukett) и epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / NET 92) в серума на 214 девет-годишните, kotoryepoluchili последната доза от ваксината на възраст от 4 години , Серум bralineposredstvenno преди въвеждането на шестата доза от IPV. Почти vsehdetey серум успешно неутрализира двата вируса (Spearman- R = 0,81-р< 0,001).

разпространение на вируса

Училище. В рамките на 10 дни след проби регистрация pervogopatsienta на стол и серумните и фаринкса тампони bylivzyaty при децата, посещаващи двата основни училища (Strifkerk) и srednyuyushkolu (Gorinchem, на 20 км от Strifkerka) в близост до pervogozabolevshego пребиваване, както и деца от три основни училища в Nunspeet, село, отдалечено от Strifkerka на около 100 км. Признаци nedavneyinfektsii полиовирус тип 3 е бил открит в 32.9% от учениците nachalnoyshkoly православна църква реформирани, присъстват mladshimisiblingami каза пациент, докато държавно училище се намира в същото село, тази цифра е 4,9% .Priznaki инфекции са били открити 4 1% от студентите средно shkolypri православен реформирана църква в Gorinchem. По същия начин zheobrazom признаци на полиовирус тип 3 инфекции u3,1% от начално училище учениците са били намерени в православен reformatskoytserkvi в Nunspeet, което показва, че разпространение на вируса в soobschestvah.riska на ранен етап на болестта. Нито един от 78-те деца, poseschavshihgosudarstvennuyu начално училище в Nunspeet, не беше положителен votnoshenii инфекция на полиовирус тип 3. Първите пациенти са били идентифицирани poliomielitomv Nunspeet на 4-ти мига седмица priblizitelnocherez 2 седмици след прегледа в училищата.
Отпадни води. Изследванията са проведени в techeniepervyh 4 седмици и от 13 до 25 седмици на избухването. 153 obraztsastochnyh вода се събира в първите 4 седмици от повече от 100 uchastkovv площ общности в риск. 14 (9%) от 13 проби raznyhmunitsipalnyh области, съдържаща див полиовирус тип 3. bolshinstveetih общини полиомиелит пациенти са vyyavlenytolko няколко седмици по-късно. Дивата полиовирус тип 3 в пробата се takzheobnaruzhen речна вода взети km от 10 techeniyuvyshe Strifkerka, в продължение на 3 седмици (29 Август) преди това на първите симптоми patsientarazvilis полиомиелит. Проба, взета в същата mesteranee (August 12), е отрицателен. В периода от 13 до 25 yunedelyu 180 проби от отпадъчни води от 10 части prinadlezhaschihk се получава общности в област риск, 10 части граничещи sney и 10 отдалечени райони. Дивата полиовирус тип 3 е izolirovaniz 8 проби от 5 различни общини. Всички oniprinadlezhali до зоната с общностите в риск. Ваксината virusybyli изолирани 17 пъти и никога от проби, взети vneoblasti общности в риск.
Вирусологични диагностични лаборатории.Ние изпрати въпросници до всички 15 вирусологичен diagnosticheskihlaboratory Холандия, за да се изясни, че не е имал Libov по време на рутинна проверка на табуретка или секрет от гърлото izolirovanpoliovirus. Polio пациенти, тези, които са в контакт с тях, както и други членове на общността, са били изключени. 12 лаборатории отговори.
В периода от 1 септември до 14 декември, полиовирус е izolirovantolko на един от 2775 проби от изпражненията и натривки от гърло през 1771, etobyl vaktsinoproizvodny полиовирус тип 3, изолиран от едно дете, родом от Бразилия.
контрол на населението. За да се определят по-точно vozmozhnuyutsirkulyatsiyu полиовирус е проведено populyatsionnyykontrol през декември 1992 г. (12-та седмица от избухването) между две vozrastnyhgrupp в зони под юрисдикцията на регионалната upravleniyzdravoohraneniya четири и три области извън областта на prozhivaniyasoobschestv риск (GEZ, Ротердам, Тил) и един - не (Ис Хертогенбош) избран .Proizvolno (от данните от преброяването) iz2400 група деца в ерата на 5 и 14 години от 3000 възрастни между 40 -64 години са били по пощата са поканени да участват в проучването. Zapolnennyevoprosniki и фекални проби се получават от 3182 (58,9%) chelovek.Diky полиовирус тип 3 се изолира от 8 проби. Всички etideti на възраст от 5 до 13 години, живеещи в същия район, chtoi общност риск. Никой от тях не е имал клинично simptomovpoliomielita. Всички те принадлежат към религиозни общности i7 не са били ваксинирани по религиозни причини. Bylitakzhe изолирани 26 vaktsinopodobnyh вируси (3 - тип 1,16- TYPE2 и тип 3, 7), както и всички, с изключение на един, от хора zhivuschihv зона с общности в риск.
Естеството на вируса. Частични геномна posledovatelnostiregiona съединение VP1 / 2A четири щама от див полиовирус изолиран в началото на избухването се извършват с vyyasneniyaprirody вирус цел причинява появата [10]. Nucleo tidnaya posledovatelnostetih четири холандски щамове бяха идентични. Posledovatelnostsravnivali с това на 16 полиовирус тип 3 изолиран наскоро(Фиг. 6). Високата степен на сходство на последователност (96,7%) се определя чрез сравнение с щам izolirovannymv Индия в 1 992 гр. (PV3 8670 / IND 92).

дискусия

     След 14 години отсъствие в случаите на ендемична Niderlandahproizoshla епидемия от полиомиелит, дължащи се на див щам virusa.Kak и в случаи на предишни огнища (1968), всички болни, но 1, принадлежащи към групата на привържениците на православен reformatskoytserkvi практикуващи отказ от ваксиниране на религиозна основа. нито един от случаите в тази епидемия не е vaktsinirovan.To същото се отнася и за 174 пациенти с полиомиелит, zaregistrirovannyhs 1968 Тези констатации показват как ефективно zaschituprotiv за полиомиелит bespechivaet ваксинация, включително vvedenie6 дози от IPV ​​в рамките на първите 10 години от живота си. Ваксинацията не е tolkozaschischaet получатели, но също и поради наследствен имунитета, предпазва неваксинирани-голямата част от населението като цяло.

   Броят на хората, принадлежащи към православен реформирана църква, а броят на тези, които действително да откаже ваксинация са неизвестни. През 1978 г. бе установено, че около 540 000 chelovekprinadlezhat за тези църкви, както и че около 65 000 души на възраст под 27y.o. податливи на инфекция по вид полиовирус 1 [1, 4]. Броят на хората, податливи на полиовирус тип 3, не може да бъде създадена през 1992.
След идентифициране на първия пациент е било ваксинирано predlozhenabolshoy на населението, живеещо в голяма площ около обекта, по няколко причини. Светкавицата се skoreevsego причинено от полиовирус тип 3, тип 1, а не, както в vremyavspyshek 60-те и 70-те години. Въпреки ohvatavaktsinatsiey високо ниво, през 1984 г., Финландия имаше огнище полиомиелит, причинени от вирус тип 3. Това може да се дължи на sochetaniemadekvatnogo образуването на неутрализиращи антитела в отговор на антигенно вариант vaktsinatsiyus циркулация на полиовирус [11]. VaktsinyIPV може да играе роля в epidemicheskihvirusov на обръщение за предполагаемата непълна имунитет лигавица poslevaktsinatsii IPV. Тази циркулация на вируса може да бъде opasnostdlya хора, които нямат физическо или vaktsinoindutsirovannyyimmunitet полиомиелит. Загуба на откриваем neytralizuyuschihantitel да полиовирус тип 3 се наблюдава значително chastinaseleniya родени между 1930 и 1950 [5].

    Както на търсенето на система за имунизация prevyshalavozmozhnosti здравеопазването, тази политика е prekraschena.Vaktsinatsiya предлагат по-селективни подгрупи с naivysshimriskom. Както и в предишните огнища в Холандия [1, 3,4], посочено предварителен анализ, че по-малко от 25% от неваксинирани хора в общностите в риск са ваксинирани [12] .Tochnye данни за това колко хора са съгласни да бъдат ваксинирани, са изчезнали, така че ефективността на мерките за контрол ostaetsyaneyasnoy.
Възрастовото разпределение на делата е поразително otlichaetsyaot на която е настъпило преди въвеждането на ваксинация, и може да opredelennymobrazom характеризира ситуацията в страните с висок ohvataimmunizatsiey и липсата на местни случаи или в tsirkulyatsiivirusa в продължение на много години. Тези констатации svidetelstvuyuto че контролът полиомиелит в страни, в които изпълнението на programmyglobalnoy полиомиелита [13] е успешно, трябва да ohvatyvati по-високите възрастови групи. За разлика от предишни огнища[II, 14] полиомиелит бързо се диагностицира в първата пациента и мерките laboratornyeissledovaniya и контрол са извършени nemedlenno.Diagnoz инфекция от полиовирус тип 3 се потвърждава в techenie3 дни след идентификация, дивата природа ustanovlenacherez вирус е 5 дни, и частична геномна история е в techenie7 дни , Анализ LGM тип-специфични антитела към полиовирус [6] първо се извършват в полиомиелит конусовидната. За 9% patsientovbyli положителен в анализа LGM. резултати анализ са на разположение за 24 часа, и е по-малко трудоемко от izolyatsiyavirusa- това се оставя да се извършва пациенти лаборатория diagnostikuu които дават отрицателен допълнение изолация rezultat.Bolee, този метод се оказа подходящ за началото, shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih изследвания. Циркулацията на вируса е obnaruzhenav Nunspeet много по-рано, отколкото в района се появи pervyebolnye. Констатацията, че циркулацията на вируса вече rasprostranilasv област, където комуникацията е подозрителен случай е важно за контролните проби meropriyatiy.Analiz канализация и речна вода може да се използва за наблюдение на signalizatoromi циркулиращ вирус. разследвания Odnakotakie са бавни и изискват голям zatrattruda.
По време на финландското избухването през 1984 г. се проведе обширна tsirkulyatsiyaepidemicheskogo вирус, тъй като нивото на неутрализиращи antitelk полиовирус тип 3 на населението е ниска, а вирус - antigennoaberrantnym [11]. Напротив, нашето изследване не показва данни за широкото tsirkulyatsiiepidemicheskogo вирус, може би, защото това означава, че rutinnoyvaktsinatsii имат върху селото е предизвикана наследствен имунитет, и социалните контакти между общността и общия риск naseleniembyli ограничен. Над 70% от хората, ваксинирани имунизационни програми ramkahnatsionalnoy имат антитела срещу poliovirusutipa 3. Нещо повече, тези антитела неутрализират епидемия virusstol толкова ефективна, колкото вирус ваксина. Предишни изследвания [5] са показали, че 20 - 25% от хората, родени между 1950 1930po не са открити антитела полиовирус тип 3. Възможно е, че липсата на случаи в тази възрастова група Outland общности в риск е следствие от тези хора immunologicheskoypamyati , Въпреки това, ние мислим, е малко вероятно тази възможност, тъй като ние не открива екскрецията на вируса в това изследване вход група.
Частични геномни последователности [10] pokazaltesnuyu хомология с щам на полиовирус тип 3, Индия през 1992 izolirovannymv грама.
Пряка епидемиологична връзка малко вероятно, poskolkurazlichiya достатъчно голям (3.3%), но има малко somneniyv че вирусът идва от Индия, както и щамовете, които предизвикват vspyshki198 град в Оман [15] и през 1991 г. в Йордания (непубликуван) както и в 1978 [16, 17], холандската епидемия вирус bylperedan групи от същите православни вероизповедания Канада. Секвенционният анализ показа 100% хомология с [18], което показва ефективен трансфер в poliovirusav чувствителни групи с близо социална огнище kontakty.Eta настъпили поради липса на ваксинацията и не се дължи nedostatochnoyzaschity индуцирана от ваксинация, както е описано в drugihstranah в случай на използване на IPV [11] или OPV [15, 19-22] в рутинната имунизационна програма. Поради провала на ваксинация затворени групи в рамките на общото население на висок риск vspyshekpoliomielita, дори и с много висок процент на покритие vaktsinatsieynaseleniem като цяло. Огнища между групите, които отказват ваксинация, се разглежда като използване на IPV, както и въвеждането на OPV, и това ще продължи толкова дълго, колкото neuluchshitsya на имунизационния обхват [1, 3, 4, 1618,21,22].
Защита на лица, които отказват ваксинация на religioznymsoobrazheniyam и други неваксинирани групи е bolshuyuproblemu.
Опитите да се убедят тези хора да отказват ваксинация н Холандия имат много малък успех [1,3,12]. Задължителна ваксинация не е отговорът. Nepryamogouluchsheniya възможност да се защитят тези общности чрез въвеждането на OPV имунизация rutinnuyuprogrammu доста съмнително за редица научни, eticheskihi практически причини.
Унищожаване на причинителя, които планира да VOZKO 2000 [13], може да бъде единственото решение.

Литература:

   1. Bijkerk H. Sureillance и контрол на полиомиелит inthe Холандия. Rev Infect Dis 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. националната имунизационна програма на theNetherlands. Педиатрия 1990-86: S1060-63.
3. Bijkerk H. полиомиелит в Netherlила. Dev Biol Stand 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk Н, Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Разпространението на див полиовирус в добре vaccinatedNetherlands във връзка с епидемията 1978. Prog MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel РМ, ван дер Veer М, ван Steenis G, ван Loon AM, полиомиелит в Холандия, 1979-1991: immuniteiten blootstelling. Нед Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-86.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala М и др. А immunosorbentassay за бързото диагностициране на полиомиелит. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. ван Wezel AL, Hazendonk AG. Intratypic serodifferentiationof полиомиелит вирусни щамове от щам-специфични антисеруми. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. ван Loon AM, Ras А, Poelstra P, Mulders MN, ван дер AvoortHGAM. Intratypic диференциация на полиовируси. В: KurstakE, изд. Морбили и полиомиелит. Виена: Springer Verlag 1993: 359-69.
9. Yang CF, De L Holloway L, Pallansch MA, Kew ОМ, Detectionand идентифициране на свързани с ваксината полиовируси чрез взаимодействие на polymerasechain. Vir Res 1991: 20: 159-79.
10. Рико-Hesse R, Pallartsch MA, Nottay BK, Kew ОМ, Geographicdistribution от генотипове I див тип полиовирус. Virology 1987 160: 311-22.
11. Hovi Т, Huovilainen А, Kuronen Т, и др. Ourbreak на paralyticpoliomyelitis във Финландия циркулация на антигенно alteredpoliovirus тип 3 у ваксинирани популации. Lancet 1986-I: 1427-32.