Otorinolyaringologiya-остър отит на средното ухо при деца: клинично значение и антибиотична терапия

Етиологията съдържание CCA mikrobiologicheskomissledovanii определя в тъпанчевата кухина, получени чрез парацентеза timpanopunktsiiili. С внимателно спазване ограда материал качество условия mozhnopoluchit в присъствието на пациенти perforatsiibarabannoy мембрана. Микробиологично изследване на натривки от гърло на износване или е с ниска диагностична стойност. За povysheniyaeffektivnosti културология препоръчва ispolzovattransportnye среда. Важно е, че бактериологични възможности laboratoriyaimela и опит в определянето на най-честата vozbuditeleyOSO и особено определянето на чувствителността на пневмококи и gemofilnoypalochki.

Основните патогени CCA сте пневмококи (Streptococcuspneumoniae) и Haemophilus инфлуенца (Haemophilus инфлуенца) .Pnevmokokk изолира от ухото кухина средната в 25-50% от случаите, най-често срещаните серотипове на S.pneumoniae Те са 19, 23.6, 14, 3 и 18. Използване на ваксина, съдържаща капсулен серотипове обща polisaharidynaibolee S.pneumoniae, sposobnopredotvratit повече от 80% RSD пневмококова етиология.

Вторият най-често срещаният причинител на АНС при деца е gemofilnayapalochka - 20-30%. Има две групи от щамове: tipiruemyei nontypeable Н. influenzae. Децата често CCA vyzyvaetsyanetipiruemymi щамове.

Много по-малко изолирани в АОМ Moraxella (Moraxellacatarrhalis) - 3-20% б-хемолитични стрептококи gruppyA (Streptococcus pyogenes) - 2-3% aurococcus(стафилококус ауреус) - 1-3% Pseudomonas Aeruginosa(Pseudomonas Aeruginosa) - 1-3%. Честота vyyavleniyasmeshannyh различни култури, е по-често асоциация S.pneumoniaeи Н. influenzae. При деца под 6 месеца от течността могат да бъдат освободени srednegouha хламидия трахоматис. В posledneevremya доклади за ролята на Chlamydophila пневмонияCCA етиология. Коагулаза-отрицателни стафилококи, difteroidyi а-хемолитични стрептококи понякога са разграничени от zhidkostisrednego ухо, но не е доказано им етиологична роля [1].

Според нашите данни са основен бактериална vozbuditelyamiOSO стрептококова пневмония и Haemophilus инфлуенца, така че когато лечението vyboreantibakterialnoy трябва да се съсредоточи върху dannyhvozbuditeley [3].

А роля в етиологията на CCA играе вируси, което представлява kotoryhprihoditsya 6%. Най-често дихателните sintsitialnyyvirus, риновирус, грипния вирус и аденовирус. Virus paragrippai ентеровируси се открояват много по-рядко. Едновременно prisutstvievirusov и бактерии в средното ухо при деца с АОМ klinicheskoyeffektivnostyu корелират с антибиотична терапия: Пациентите kotoryhimeetsya двата микроорганизма, дават положителен отговор на antibiotikoterapiyuznachitelno късно от пациенти с бактериална етиология на CCA.

В момента на образуването на антибиотична резистентност rassmatrivaetsyakak една от основните причини за липсата на ефективност himioterapii.V последните години в много страни по света основни патогени CCA evolyutsionirovalii постига висока степен на резистентност към антибиотици, traditsionnoispolzovavshimsya за лечение на АОМ при деца. [4] Значително izmeneniyav профил микробна резистентност са докладвани в S.pneumoniae.Устойчив пневмококова до б-лактамни антибиотици е свързано sizmeneniem penitsillinosvyazyvayuschih протеини, които са ензими, които предоставят бактериална клетъчна стена строителство. Penitsillinorezistentnyepnevmokokki представлява един от основните проблеми за терапия, тъй като те често едновременно резистентни към макролиди, ко-тримоксазол, тетрациклин, а в някои случаи до III цефалоспорини поколение (цефотаксим, цефтриаксон) [1].

честотни щамове Н. influenzae, аминопеницилините устойчиви (ампицилин,) в някои страни е над 30%. Osnovnymmehanizmom, obspechivayuschim съпротивление Н. influenzae CIP антибиотици е производството на бета-лактамази, ензими, които разграждат б-лактамов пръстен на пеницилини [4]. Това sluchaeamoksitsillin / клавуланат (amoxiclav, Аугментин), поддържа svoyueffektivnost.

Съгласно нашите изследвания на пневмококи и Haemophilus грип се изолира от деца с АОМ, амоксицилин chuvstvitelnostk остава висока, но 35% от пневмококи и 18% gemofilnyhpalochek устойчиви на ко-тримоксазол (таблица. 3).

Механизмът на CCA

развитие CCA често predshestvuetvirusnaya инфекция на горните дихателни пътища. Оток на лигавицата obolochkinosoglotki и Евстахиевата тръба с SARS води до obstruktsiievstahievoy тръба с увеличаването на отрицателно налягане в barabannoypolosti. Това води до последващо "аспирация" средно uhovirusov и бактерии от назофаринкса, в която здравословен rebenkaobitayut nonvirulent щамове S.pneumoniae, Н. influenzaeи M.satarrhalis. Ако повреден лигавица virusomlyubaya на бактерии може да бъде патогенен и по този начин спомага nazofaringealnayakolonizatsiya CCA (фиг. 1).

диагностика CCA

CCA диагноза Тя е изработена отоплаквания бебе история, клинични симптоми,Информация пневматична отоскопия, auripunctureи, по-рядко, тимпанометрията. CCA се характеризира като obschimisimptomami (Болки в ушите, треска, раздразнителност, snizhenieappetita) и локални възпалителни промени barabannoypereponki (Хиперемия, изпъкнали и ограничаване на мобилността)наличието на течност в средното ухо и sluhovoyfunktsii за намаляване на.

Клиничната картина на CCA е разнообразна и зависи от възрастта на детето [5]. в новородени Основните CCA yavlyayutsyanalichie интоксикация симптоми, загуба на тегло, безпокойство, диария и диспепсия. в бебеза CCA се характеризира с остра начало, бързо тяло narastaniemtemperatury до 39-40^заС остър тревожност, нарушения на съня, апетита, диспептични присъединяват yavleniyi понякога симптоми на менингеално дразнене, neyrotoksikozom.U малки деца и деца в предучилищна възраст Основната simptomamiOSO са болки в ушите, треска, загуба, главоболие, раздразнителност слуха, намален апетит, диария рядко.

В някои случаи, особено в първоначалния период, CCA razvivaetsyana срещу инфекции на горните дихателни пътища без изразен klassicheskihsimptomov. Например, болка в ухото се наблюдава само в 2/3 sluchaevOSO. От друга страна, болки в ушите често придружава zabolevaniyaverhnih дихателните пътища, което е свързано с излъчваща болка voznikayuscheypri преглъщане. Ето защо, важна роля в диагнозата на АНС и играят pnevmaticheskayaotoskopiya auripuncture.

пневматична отоскопия barabannuyupereponku позволява да се запознаят, да идентифицират своя цвят, маркировка контури tolschinui мобилност. Въпреки това, при новородени и кърмачета dostatochnochasto маркирани overdiagnosis на АНС. Повечето rasprostranennyeoshibki в диагностиката са свързани с хиперемия на мембраната на тъпанчето, се случва, когато едно бебе плаче, опитвайки се да се премахне ушна кал и epidermalnyhcheshuek на ушния канал. Поради това, задължително е да се определи diagnosticheskimpriemom на мобилността на тъпанчевата мембрана.Важно е, че пневматичната отоскоп собственост педиатри те takkak на пръв извънболнична среща CCA.

auripuncture извършва в присъствието на следните указания: тежки симптоми на интоксикация, болка, тежка techeniezabolevaniya- не оказва влияние върху текущия antibakterialnoyterapii- поява на АНС в едно дете получаване адекватна antibakterialnuyuterapiyu- oslozhneniy- на гноен развитие, когато identifitsirovatpredpolagaemogo важен патоген (Новородени, малки деца увеличава детски деца с имунен дефицит) [1]. С timpanopunktsiimozhno определи наличието на течност в тъпанчевата кухина и egoharakter. Auripuncture има не само диагностична, терапевтична стойност Ной, тъй като тя насърчава дренаж polosteysrednego ухо, бързо премахва хрема и болки, ексудат prepyatstvuetorganizatsii с развитието на сраствания в средното ухо и timpanofibroza.Neobhodimo се отбележи, че само с помощта на auripuncture mozhnopoluchit Non замърсен материал от средното ухо до bakteriologicheskogoissledovaniya, която ви позволява да настроите истинските децата етиология OSOU.

Антибиотична терапия CCA

Своевременно и адекватно antibakterialnayaterapiya е решаващ фактор за ефективността на лечението на CCA udet. CCA антибиотик трябва да бъде napravlenana бързо елиминиране на клиничните симптоми, намаляване prodolzhitelnostiekssudatsii в средното ухо, предотвратяването на септични усложнения.

Въпреки това, все още има различия по neobhodimostiantibakterialnogo лечение CCA. Резултатите показват, че mikrobiologicheskihissledovany не във всички случаи, децата с АНС neobhodimaantibakterialnaya терапия. Приблизително 33% от децата с АОМ неоткриваема инфекциозен агент, 20% от децата с пневмококова 50% хемофилен CCA без антибиотици nablyudaetsyapolozhitelnaya клинични динамика и ликвидиране на патогена izsrednego ухо (раздел. 4). При лека АНС 80-70% от децата vyzdoravlivayutbez антибиотична терапия. Друго рандомизирано проучване на децата с неусложнена АНС, антибиотици или плацебо, показаха, че влошаването и вече sohraneniyavypota в средното ухо се среща по-често при деца, лекувани platsebo.U деца с тежка АНС, които са претърпели парацентеза beznaznacheniya антибиотици са статистически по-вероятно да имат oslozhneniyapo в сравнение с деца, които са получили антибактериални или без парацентеза preparatys [6]. Мета-анализ от 33 randomizirovannyhissledovany 5400 деца показват, че използването на CCA antibiotikovpovyshaet честота резолюция от 13,7%. По този начин, antibiotikiokazyvayut умерен но значително положително въздействие върху techenieOSO. Следователно, повечето клиницисти сключват chtopri лечение на CCA трябва да се прилага антибиотици.

Друга причина за назначаването на антибактериални лекарства priOSO е увеличение на вътречерепното oslozhneniyu otogennyh и деца, които не са получили антибиотици. Така че, след като всяка остра инфекция, особено ако му фокус се поддържа, преход към hronicheskuyuformu с развитието на деструктивни процеси в тъканите. В preantibioticheskuyueru интракраниални усложнения настъпват при около 2% sluchaevOSO, сега такива усложнения възникнат znachitelnorezhe - 0.04-0.15%. В Швеция след началото на antibiotikovchastota мастоидит е намалял от 17% на почти 0%. В същото vremyav детски болници в Германия във връзка с отмяната на антибиотици priOSO разпространението на мастоидит се е увеличил значително.

Показания за използване на антибиотици

Назначаването на антибактериална терапия в АНС zavisitot възраст на детето. Деца до 2 години трябва да се предписват при всички случаи antibakterialnuyuterapiyu AOM. Деца на възраст над 2 години, с otsutstviivyrazhennyh симптоми на интоксикация, болка, temperaturytela над 38⁰C през деня, можете да зададете tolkosimptomaticheskuyu терапия. обаче polozhitelnoydinamiki при липса на симптоми на болестта или влошаване на techenie24 часа е необходимо проследяване изследване с цел антибиотици[7]. Когато са необходими, за да се вземат под внимание медицинската история УНГ, съпътстващи заболявания и заден план, социално-културно urovenroditeley, наличието на квалифициран грижи антибиотици. Otsrochennayataktika антибиотици в АНС възможни ако vozmozhnostidlya задълбочено клинично и лабораторно наблюдение sostoyaniemrebenka.

Изборът на антибиотик в CCA

CCA антибиотична терапия основно yavlyaetsyaempiricheskoy и се определя от следните условия:

• спектър антимикробна активност трябва да включва най-veroyatnyhvozbuditeley CCA: Streptococcus пневмония и Haemophilus грип;

• регионални данни predpolagaemogovozbuditelya чувствителност към антибиотици;

• антибиотична концентрация в течността на средното ухо и syvorotkekrovi трябва да бъде над MIC на агент в 40-50% vremenimezhdu дози от лекарството.

При избора на антибиотик е необходимо да се съсредоточи върху rezultatykontroliruemyh клинични проучвания, доказващи неговата vysokuyueffektivnost. Най-точни резултати може да се poluchenytolko в рандомизирани сравнителни проучвания patsientovs CCA когато парацентеза работят до местоназначението Иво време антибиотично лечение [8].

Начините на прилагане на антибиотици

Избор на начина на приложение е важно, особено в педиатричната практика. обширни bolshinstvesluchaev антибиотици трябва да се предписват на CCA орално.Изключения са пациенти със съмнение vnutricherepnyhoslozhneny развитие или недостатъчност на орални антибиотици. Poetomupri избор на наркотици е много важно да се обърне внимание на lekarstvennuyuformu и неговото качество (вкус, мирис, консистенция, и др.). Детски doshkolnogovozrasta желаните антибиотици се прилагат под формата на суспензии ilisiropov.

Свойства на отделните лекарствени групи

Антибиотик момента препоръчва vremyadlya първична емпирично лечение на CCA, е амоксицилин,заради дейността си като ин витро, и ин вивосрещу повечето щамове S.pneumoniae и Н. influenzae.Амоксицилин, амоксицилин / клавуланат (Augmentin, amoxiclav) са най-активни срещу pnevmokokkovv на пеницилин в сравнение с всички други налични penitsillinamii перорални цефалоспорини, включително цефалоспорин поколение II-III.

В сравнение с ампицилин за амоксицилин характеризира с 2 пъти по-високи нива в кръвта, много по-малки дозирани chastotanezhelatelnyh реакции на стомашно kishechnogotrakta и лесно приемане. Амоксицилин или амоксицилин / klavulanatprimenyayut 3 пъти на ден, независимо от храната. Докато ampitsilllinsleduet взети 4 пъти на ден, в продължение на 1 час преди или 2 chasaposle хранене като храна в 2 пъти намалява бионаличност dannogoantibiotika.

Трябва да се отбележи, че ампицилин и амоксицилин razrushayutsyab-лактамази, се генерират от Haemophilus грип и morakselloy.Poetomu напоследък широко използван за получаване на комбинации lecheniyaOSO амоксицилин инхибитор б-laktamaz- клавуланова киселина, известни под общото наименованиеамоксицилин / клавуланат (Amoxiclav, Augmentin). Preparatsuschestvuet в орални дозирани форми, включително деца.

Чрез действието на бета-лактамазите са резистентни цефуроксим ицефтриаксон (Lendatsin, tseftriabol). Затова alternativoyamoksitsillinu, особено с повтарящи се отити или neeffektivnostipredshestvuyuschih курсове на антибиотична терапия в историята на устната mogutbyt амоксицилин / клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон интрамускулно.

цефалоспорини I поколение (цефалексин) Малко активност срещу пневмококи, хемофилус инфлуенца и Moraxella, poetomuprimenyat ги непрактично. от цефалоспорини II поколениеТова е най-ефективният цефуроксим аксетил. Когато egoprimenenii 30 мг / кг на ден за бактериологични честота neeffektivnostibyla два пъти по-ниска (15%) в сравнение с цефаклор на предписаната доза от 40 мг / кг дневно (32%).

Въпреки факта, че в редица проучвания, извършена по-рано,макролидни антибиотици не толкова ефективна, колкото бета-лактамни антибиотици, през последните години е определено мястото им в лечението на АНС. Тя svyazanos два фактора. На първо място, пеницилин pnevmokokkidovolno често са устойчиви спрямо макролиди. Има клинични nablyudeniyarazvitiya пневмококов менингит при кърмачета nafone или след лечение с кларитромицин и азитромицин.

На второ място, макролиди като цяло се характеризират с ниска aktivnostyuprotiv Haemophilus инфлуенца. Въпреки по-високите aktivnostnekotoryh нови макролиди, особено азитромицин, otmechenanedostatochno бързото ликвидиране Н. influenzae zhidkostisrednego на ухото. Тези данни са получени при използване на чувствителността metodaopredeleniya ин виво, timpanotsentezi когато микробиологично изследване, проведено преди lecheniyai 4-5 дни от лечението. Когато азитромицин ликвидиране 4-5 denlecheniya са наблюдавани Hib 71% deteys CCA, и няма връзка между ликвидиране vozbuditelyai неговата чувствителност към антибиотика [9]. Някои макролидни приложения perspektivydlya открие нови данни за разпределение S.pneumoniaeпри деца с АНС. макролиди сега rassmatrivayutsyakak антибиотици втори ред, и основно се използват в allergiik б-лактами.

Ко-тримоксазол от Фармако данни naznachaetsyabolee от една трета от случаите на възпаление на средното ухо при децата. Vmestes високата честота на пневмококова резистентност igemofilnoy придържа към ко-тримоксазол. Неговата употреба sleduetrezko намалявайки поради възможността от тежки nezhelatelnyhlekarstvennyh реакции (синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза) .Risk на тези синдроми при прилагане на ко-тримоксазол пъти по-висока от v20-30 с пеницилини или tsefalosporinov.Sovremennye CCA антибиотични режими са дадени в tablitse5 ,

Продължителността на антибиотична терапия

при неусложнена АНС antibakterialnayaterapiya средно провежда в рамките на 7 дни. В bolshinstvesluchaev приложен правилно, антимикробна терапия nablyudaetsyaznachitelnoe подобряване на състоянието на пациента в рамките на 48-72 chasov.Esli болестта прогресира, въпреки използването на антибиотици, детето следва отново да се разглежда в рамките на 24 часа. Postoyannayaili периодични болки в ушите и / или треска по време на лечението mozhetukazyvat необходимостта timpanotsenteza. Избор antibiotikana тази стъпка ще зависи от резултатите на разпределение identifiktsiii определяне чувствителност. Може bolshinstvopatsientov трябва да се тества отново (пре) в края kursaterapii антибиотици, когато повече от половината от тях mozhetesche наблюдавания излив в средното ухо кухина на [1]. Sohranenievypota в средното ухо, дори в дългосрочен план, детето без klinicheskihpriznakov CCA не е индикация за антибиотична терапия,от ексудат обикновено не е стерилна и е predvestnikomobostreniya функция неефективно антибиотик или [10].

Местните лекарства ototopicheskie

Локално приложение на антибиотици при пациенти Сосо е да се използват капки за уши с antibakterialnymipreparatami. Все пак, добре контролирано клинично issledovaniyispolzovaniya не извършва на капки за уши CCA и effektivnosttakogo лечение не е доказано. Ototopicheskihpreparatov ценни компоненти са местни анестетици: лидокаин, Бензокаин.

В назначаване ototopicheskih prinimatvo лекарства трябва да се отбележи, че антибиотиците са включени в състава, не pronikayutcherez неперфориращо тъпанчето. Когато капки перфорация използване barabannoypereponki ухо може да бъде опасно, takkak повечето от тях съдържа ототоксични антибиотици takiekak неомицин, гентамицин, полимиксин В. Поради ototopicheskiesredstva не може да се разглежда като алтернатива на antibakterialnomulecheniyu АОМ при деца.

симптоматична терапия CCA включва primenenieanalgetikov и деконгестанти (съдосвиващите средства).

терапия CCA се основава на използването на орални антибиотици симптоматични лекарства, но на практика често се оставягрешки при лечението CCA. Най rasprostranennyepredstavleny в Таблица 6 [7].

заключение

По този начин, CCA е rasprostranennymzabolevaniem за които подобряват диагностика педиатри tselesoobraznoovladet пневматична отоскопия. За успешното лечение на деца OSOU нужда регионално mikrobiologicheskihissledovany да се определят основните причинители на заболявания andtheir чувствителност към антибиотици. Лекарства емпирично antibakterialnoyterapii първия ред трябва да бъде орално амоксицилин, амоксицилин / клавуланат (amoxiclav, Augmentin), цефуроксим аксетил, когато в allergicheskihreaktsiyah В-лактами - съвременни макролиди.

1. Bluestone C.D. Отит на средното ухо. В: Джонсън J.T, Yu V.L., редактори, инфекции болести и антимикробна терапия на ушите, гърлото noseand. W. В. Сондърс Sompany 1997 година.

Видео: отит на средното ухо

2. Varaibar Р. честотата и рисковите фактори за остър отит mediain деца. Clin. Microb. Заразяват. 1997 3: 13-22.

3. Strachunsky LS Противоречиви случаи антибактериален terapiisrednego възпаление на средното ухо. Сборник с доклади от международни. Conf. "Антибактериален terapiyav педиатрична практика", Москва-1999- 32-35.

4. Leggiadro R.J. Антибиотична терапия за възпаление на средното ухо. Seminarsin Педиатрична Инфекциозни болести 1998- 9: 310-313.

5. Г-Н Bogomilsky Значение на възпаление на средното ухо за pediatricheskoypraktiki и диагностични въпроси. Сборник с доклади от международни. Conf. "Antibakterialnayaterapiya в педиатричната практика", Москва-1999- 23-25.

6. Klein D. Лечение на остра отит в ерата на промяна chuvstvitelnostik антибиотици. Новини MSRPA. 1999- 2: 4-6.

7. Stratchounski LS, EI Kamanin Антибактериален terapiyainfektsy в оториноларингология. Руската Medical Journal. 1998-6: 684-693.

8. Dagan R., Fliss D.M., Leibovitz Е. et.al. Антибиотик treatmentin остър отит на средното ухо: "ин виво" демонстрация на antibacterialactiviti. Clin. Microb. Заразяват. 1997 3: 43-48.

9. Paradise J.L. Промяна на перспектива в среден отит: диагностика, рискови фактори, лечение и профилактика. Pediatr. Заразяват. Dis.1998- 9: 37-41.

10. Rubinstein Е. показания за използване на антибиотици в infektsiyahverhnih дихателни пътища. Сборник с доклади от международни. Conf. "Antibakterialnayaterapiya в педиатричната практика", Москва-1999- 36-37.

Амоксицилин + клавуланова киселина

Аугментин (Търговско наименование)

(SmithKline Beecham Pharmaceuticals)

Амоксицилин + клавуланова киселина -

amoxiclav (Търговско наименование)

(Лек)

цефтриаксон -

Lendatsin (Търговско наименование)

(Лек)

цефотаксим -

Tsefabol (Търговско наименование)

(ABOLmed Ltd.)

цефтриаксон -

Tseftriabol (Търговско наименование)

(ABOLmed Ltd.)

Приложения към статията

Адрес за кореспонденция:
214019, Смоленск р / 5

Олга A. Egorova

Е-мейл: [имейл защитена]