Хирургия панкреатит.

URL

Анатомия.
Панкреасът се намира в ретроперитонеума На ниво L1-L2. В отличава си глава, тялото и опашката. Централен podzheludochnoyzhelezy прикрепени към дванадесетопръстника, опашката достига selezenki.Perednyaya и долната повърхност на тялото, обхваната от перитонеума. Желязо imeettonkuyu капсула съединителната тъкан и слабо изразени съединителната tkannyeperegorodki. панкреаса дължина 15-25 см, ширина golovki- 3-7.5 cm, тялото - 5.2 cm, опашка - 2 - 3.4 cm -60-115g телесно тегло ..
Топографията на панкреаса.
1. Ръководителят на панкреаса с центриране придатък lezhitv Подкова на дванадесетопръстника. На granitses тяло, образувано прорез, в който горната bryzheechnyearteriya тестван и Виена. Зад главата е кух и по-ниско vorotnayaveny, точно на бъбречната артерия и Виена, общия жлъчен канал.
2. Към задната повърхност на тялото са съседни на аортата и слезката Виена и опашката разположен зад левия бъбрек с артерия и вена levyynadpochechnik.
3. врата на задстомашната жлеза се намира на нивото на сливане selezenochnoyi ниско мезентериална вена.
4. Към предната повърхност на панкреаса граничи zadnyayastenka стомаха. От предния край на жлезите на тялото произхожда duplikaturakornya мезентериална тъкан на напречната дебелото черво.
5. панкреаса канал (канал Virsungov) слива sobschim жлъчния канал образуване ампула dvenadtsatiperstnoykishki папила на Vater. В 20% от каналите в дванадесетопръстника vpadayutrazdelno.
6. Вторична панкреаса канал (Санторини канал) се отваря при малък папила 2 см над голям duodenalnogososochka.
кръвоснабдяване:
1. Главата на доставките панкреас кръв - горните и nizhniepankreatoduodenalnye артериите и вените. Горна pankreatoduodenalnayaarteriya - клон на гастро-дуоденални артерия, нисш - vetvverhney мезентериална артерия.
2. Тялото и опашката са кръвта на слезката артерия.

Видео: Остър панкреатит

Панкреатит.
Класификация.
1. Остър панкреатит
2. хроничен панкреатит
- хронично рецидивиращо панкреатит
- хронична holetsistopankreatit
- indurativny панкреатит
- псевдотумор панкреатит
- calculous панкреатит
- psevdokistozny панкреатит

Остър панкреатит.
Етиология:
1. заболявания на жлъчните пътища
- choledocholithiasis
- стеноза на папилата на Vater
- calculary холецистит (може да предизвика спазъм на сфинктера на Оди)
2. Обилна богата храна и алкохол прием. Алкохолът stimuliruetzheludochnuyu и панкреатична секреция, което води до подуване slizistoyobolochki дванадесетопръстника и нарушение преминаване pankreaticheskogosoka. Алкохолът може да предизвика спазъм на сфинктера на Оди.
3. коремна травма с увреждане на панкреаса
4. хирургически интервенции на панкреаса и prilegayuschihorganah
5. остра циркулаторни смущения в панкреаса (perevyazkasosuda, тромбоза, емболия)
6. тежки алергични реакции
7. заболявания на стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, дивертикул parapapillyarny, Дуоденостаза).

Класификация на остър панкреатит.
Клинична и морфологична:
- оточна форма панкреатит (остър панкреаса оток)
- мазнини панкреатична некроза
- хеморагичен некротизиращ панкреатит
Тъй като разпространението на:
- местен
- почти пълна
- общо
течението:
- неуспешен
- прогресивен
Периоди на болестта:
- период на разстройства хемодинамични (1-3 дни)
- функционална недостатъчност на паренхимни органи (5-7sut)
- postnecrotic усложнения (3-4 седмици)
Фаза морфологични изменения: подуване, некроза и септични усложнения.
усложнения:
- Токсичен: панкреаса шок, синдром на делириум, хепатоцелуларен pochechnayanedostatochnost, сърдечносъдова недостатъчност;
- Postnecrotic: абсцес, абсцес ретроперитонеална мазнина, перитонит, кървене arrosive, кисти и панкреатични фистули.
Остър панкреатит възниква от смущения в pankreaticheskogosoka дванадесетопръстника на изтичане, дуктален развитие на хипертония, увреждане асинарни клетки, което води до ензимна автолиза nekrozui pankreatotsitov последвано от добавянето на инфекция.

патогенеза:
Патогенезата на остър панкреатит е автолиза podzheludochnoyzhelezy собствени ензими. Активирането на ензими в podzheludochnoyzhelezy се дължи на увеличение интрадуктален налягане, което от своя страна е следствие от choledocholithiasis, spazmsfinktera Оди т.н. Активираните ензими разграждат stenkiatsinusa и попадат в интерститиум жлеза. Така razvivaetsyavospalenie придружено от оток и след това nekrozom.Schitaetsya че мазнините некроза жлеза причинява фосфолипаза А, което става в кръвта може да причини подобно некроза на перитонеума, плеврата и т.н. Трипсин може да доведе до разрушаване на съдове стени (razrushaetelasticheskie влакна). Протеолитична активност може narastatvsledstvie съдова тромбоза, което в крайна сметка води kmassivnomu некроза.

Видео: Концепцията за хирургично лечение на хроничен панкреатит

Клиничната картина.
оплаквания:
1. По всяко време, внезапно възникнало силно bolii пояс болка в интензитета на болка в епигастриума площ- neskolkosnizhaetsya ако пациентът седи наведе напред.
2. гадене и повръщане. Повръщане повтори, не приведе oblegcheniya.Snachala стомаха и след това съдържанието на червата.
3. данни за интоксикация: треска, депресия на съзнание, главоболие, слабост, температура и т.н.

Цел:
1. На изпит:
- На кожата и лигавиците често са бледи, понякога tsianotichnyeili иктеричен
- цианоза на лице и тяло (симптом Мондор в) на
- цианоза на лицето и крайниците (Лагерфелд симптом)
- имбибиране на кръв от страна на кожата на корема на (знак на Грей-Търнър)
- имбибиране на кръв около пъпа - симптом на Кълън
- петехии около пъпа (Grunwald симптом)
- петехии на бедрата (Davis симптом)
Последният 4 симптом характеристика на панкреатична некроза.
2. На палпация на корема:
- болка и напрежение epigstralnoy площ umerennoevzdutie
- положителен симптом Shchetkina - Bloomberg
- позитивен симптом (аортата изчезване pulsatsiibryushnoy) Възкресението
- позитивен симптом Mayo-Robson (чувствителност costovertebral ъгъл)

Видео: Дебат по въпроса за "Хирургични тактика в хроничен панкреатит"

Панкреатична некроза: сериозно състояние, многократно повръщане, тялото povyshenietemperatury, цианоза на кожните симптоми, тахикардия, олигурия, перитонит. Тежко възпаление и некроза podzheludochnoyzhelezy може да доведе до кървене в ретроперитонеална пространство, може да доведе до хиповолемия и натрупване на кръв в меките тъкани:
- имбибиране кръвни мека тъкан ретроперитонеума rasprostranyaetsyana корема странични секции пораждат екхимоза -simptom Грей Turner;
- разпространение на кръв през полумесец svyazkipecheni мастната тъкан, води до пъпната екхимоза площ- симптом Cullen.
Parapancreatic абсцес и панкреаса абсцес: uhudsheniesostoyanie, температура, втрисане, възпалителен infiltratv последния етаж на корема, левкоцитоза leykotsitarnoyformuly преместите наляво.

Диагноза.
1. История:
- приемане на голям брой на мазнини и месо във връзка salkogolem за 1-4 часа преди началото на симптомите (болка в епигастриума).
2. Оплаквания (по-горе)
3. Цел изпит (виж по-горе)
4. лабораторни методи за изпитване:
- алфа-амилаза серум - активност увеличи 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - прогресивно разрушаване podzheludochnoyzhelezy амилаза активност може padat- с остри паротит takzhemozhet бъде висока амилаза активност в кръвта;
- изчистване на амилаза / креатининов клирънс. Определяне на amilazybolee информационен сравнение амилаза клирънс и endogennogokreatinina. коефициент "клирънс клирънс амилаза / креатинин"над 5 показва наличието на панкреатит.
- урина амилаза
5. рентгенов и специални методи на изследване
- обикновен рентгенография на коремната кухина:
- калцификации в малък жлеза и панкреаса, по-често срещани при пациенти с хроничен панкреатит, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- натрупване на газ в малката жлеза - подпише obrazovaniyaabstsessa или в близост на панкреаса;
- неясни сенки или-; опсоас мускул (т. псоас) при zabryushinnomnekroze панкреас.
- Отместване поради коремна ексудация и otekamalogo жлеза и органи, разположени в neposredstvennoyblizosti от панкреас.
- Спастичен колон напречните части, neposredstvennoprilegayuschie до възпаление на панкреаса zheleze- открити газ vprosvete черво.
6. Rentgenokonstrastnoe проучване бариев суспензия ispolzuyutdlya диагноза на горните чревни патолози.
- възможно да се увеличи радиус подкова дванадесетопръстника kishkivsledstvie панкреаса отока.
- в duodenography релаксация може да бъде открит симптом podushki- изглаждане или заличаване на лигавицата гънки medialnoystenki дванадесетопръстника podzheludochnoyzhelezy поради оток и възпаление dvenadtsatiperstnoykishki отговор стена.
7. ултразвук. Когато ехография, обърнете особено внимание anatomiyupodzheludochnoy жлеза и нейните съдови забележителности.
- панкреаса оток, удебеляване на неговата предно-задна посока, практическата липса на тъкан между панкреаса и selezonochnoyvenoy - знаци Ostrow панкреатит;
- ултразвук също могат да бъдат идентифицирани и podzheludochnoyzhelezy друга патология (например, промяна на диаметъра на тръбата);
- хроничен панкреатит, често се идентифицират калцификация ilipsevdokisty съдържащ течност;
- хроничен панкреатит, абдоминална течност може skoplenieastsiticheskoy добре откриваем с ултразвук.
- В повечето случаи на панкреатични заболявания zhelezyee намалява ехогенност поради оток или възпаление. Opuholitozhe почти винаги hypoechoic.
- Повишена ехогенетичността - следствие от натрупване на газ или kaltsifikatsiizhelezy.
- Коремна ултразвук има ограничения - за голям skopleniigaza в червата (например, чревна обструкция) vizualizirovatvnutrennie органи трудно или невъзможно.
8. CT има по-голяма стойност, отколкото в САЩ, наличието на газ в kishechnikene се отрази на резултата.
- критерии за оценка, определени промени в панкреаса zhelezetakie същото като в САЩ.
- Въвеждането в стомаха на разредена суспензия бариев помага chetchevizualizirovat панкреас.
9. Селективна tseliakografiya. В оточна панкреатит vyyavlyayutusilenie съдова модел, в pancreonecrosis - prosvetachrevnogo стесняване стъбло, влошаване на притока на кръв към частите на простатата vyklyucheniyasosudistogo канал.
10. проучване Радиоизотопни в pancreonecrosis: otsutstviefiksatsii изотоп в панкреас, черен дроб vydelitelnoyfunktsii намаление.
11. лапароскопия. Идентифицирайте огнища на мазнини некроза, оток, стомашно-чревния krovoizliyaniyai сухожилие, характер ексудат (seroznyyili хеморагичен), оценка на състоянието на жлъчния мехур.

Видео: Развитието на хирургични техники при лечението на хроничен панкреатит

Лечение.
Лечение оточни панкреатит се извършва в консервативни хирургични техники форма otdeleniitolko.
1. гладно в продължение на 2 дни, прилагане на разтвор на глюкоза, обем на Рингер-Лок 1,5 - 2 литра, литична смес (промедол, атропин, дифенхидрамин, прокаин), протеазни инхибитори (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU и умерено форсирана диуреза;
2. За да премахнете спазъм на сфинктера на Оди и съдове показано sleduyuschiepreparaty: paraverina хидрохлорид, атропин сулфат, platifillin, Nospanum и аминофилин в терапевтични дози.
3. антихистамини (Pipolphenum, Suprastinum, дифенхидрамин) намаляване на съдовата пропускливост, isedativnym притежават аналгетични ефекти.
4. надбъбречната новокаин блокада и блокада на спланхниковата nervovs цел облекчаване на възпаление и болка отговор, намаляване екзокринен панкреас normalizatsiitonusa сфинктер на Оди, подобрена жлъчния поток и pankreaticheskogosoka. Тези манипулации могат да бъдат заменени от интравенозно приложение на 0.5% разтвор на новокаин.
5. Горните консервативни мерки, подобряване sostoyaniebolnyh с оточна форма на панкреатит. Като правило, 3-5 sutkibolnyh изпуска в добро състояние.

Лечение на мазнини и хеморагичен некротизиращ панкреатит прекарват vreanimatsionnom отдел.
1. Бързо възстановяване и нормализиране MDB elektrolitnogoobmena водни разтвори на глюкоза интравенозно приложение, Ringer-Лок, bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, литична смес, протеазни инхибитори, цитотоксични средства, сърдечни агенти, и след това плазма, албумин, диуреза протеини едновременно стимулиране. Reopoligljukin vyazkostkrovi намалява и предотвратява агрегацията на кръвните клетки, chtovedet за подобряване на микроциркулацията и намаляване на подуване podzheludochnoyzhelezy. Gemodez свързва токсините и бързо да ги елиминират с урината.
2. Цитотоксични средства (5-FU, циклофосфамид) има противовъзпалително, понижаващи чувствителността ефект, и - най-важното! - инхибират синтеза proteoliticheskihfermentov.
3. протеазни инхибитори (contrycal, trasilol, gordoks) podavlyayutaktivnost трипсин, каликреин, плазмин, образуващ с тях neaktivnyekompleksy. Те се прилага интравенозно на всеки 3-4 часа дози шок (80-160-320 хиляди U -. Дневна доза Kontrikala).
4. принуждавайки диуреза прилага 15% манитол (1-2 г на тялото kgmassy) или 40 мг Lasix.
5. Антибиотици shirokgo спектър (kefzol, tsefamezin и др.) И тиенил (група карбапенеми) предотвратява gnoynyhoslozhneny на развитие.
6. За да се намали екзокринен панкреас pokazanyholod в епигастриума регион, аспирация на стомашно съдържимо, интрагастричтно хипотермия.
7. ултравиолетови лазерно облъчване кръв (15 минути, сесии 2-10) облекчава болката и възпалението, подобрява reologicheskiesvoystva кръв и микроциркулацията.
8. методите за екстракорпорално детоксикация (плазмафереза, lymphosorption), насочени към vyvedeneie екскретират ензими podzheludochnoyzhelezy, каликреин, токсини, разпадни продукти клетка.
9. радиотерапия Близкото фокус има protivovospalitelnymdeystviem. Прекарайте 3-5 сесии.
10. В случая, показан на прогресирането на симптомите на перитонит hirurgicheskoedrenirovanie omentulum кухина и коремната кухина (mozhnovypolnit като се използва лапароскопия и чрез лапаротомия).
Хирургично лечение на панкреатична некроза.
Ранни индикации за извършване на операцията (ден 1-5): simptomyrazlitogo перитонит, неспособност да се изключи остри коремна комбинация hirurgicheskoezabolevanie остри pankreatitas разрушителна холецистит, консервативната терапия е неефективна.

Целта на операцията: отстраняване на причината за перитонит, udalenieekssudata от коремната кухина, модифицирани жлъчния мехур konkrementoviz общата жлъчните пътища и премахване на пречки за ottokapankreaticheskogo секреция и жлъчка, отделяне на жлъчните пътища, границите възпалителни и некротична процес salnikovoysumke, дренаж и потока диализа оменталните и bryushnoypolosti, резекция на некротична панкреас.
- При остър холецистит, сложен остър панкреатит, билиарна vypolnyayutoperatsii (cholecystostomy, холецистектомия, holedoholitotomiya) в комбинация с parapancreatic прокаин блокада некректомия, дренаж оменталните и перитонеалната кухина;
- панкреаса Abdominizatsiyu работи във фокусната zhirovomi хеморагична некроза на панкреаса да се предотврати rasprostraneniyafermentov и разпадни продукти и ретроперитонеалната мазнина otgranicheniyanekroticheskogo процес в панкреаса и торбичка за опаковане;
- В някои случаи, резекция на некротична част podzheludochnoyzheezy намалява смъртността интоксикация podzheludochnoyzhelezy ензими, подобрява хемодинамика и предотвратява развитието на postnekroticheskihoslozhneny. Неговите по-добре vyplnyat 5-7 дни на болестта, kogdachetko решителни некроза на граници, става ясно neeffektivnostkonservativnoy терапия. Резекция тяло част redkoiz използва поради ниската му ефективност и травма. Премахване само tkanis явни признаци на некроза.
- Във фазата на септични усложнения (2-3 седмици) болестни показани vskrytieabstsessa отстраняване панкреас гноен ексудат izsalnikovoy чанти и корема, флегмон ретроперитонеална дисекция, sequestrectomy и дренаж.

При пациенти с тежък остър панкреатит често razvivaetsyarespiratorny синдром distres, плеврален nakaplivaetsyavypot. Най излив, съдържащ голям брой алфа-амилаза се намират в лявата плевралната кухина. В тази връзка, bolnyhs Ostrow тежка форма на панкреатит трябва да се определи partsialnoedavlenie кислород в кръвта и изпълнява радиография organovgrudnoy клетки за ранна диагностика на плеврит и пневмония.

Хроничен панкреатит.
В основата на хроничен панкреатит е развитието на възпалително skleroticheskogoprotsessa, което води до прогресивно намаляване vneshneyi ендокринни функции. Той се среща уплътнение паренхим podzheludochnoyzhelezy (втвърдяване), поради разпространението на съединителната тъкан, появата на фиброзни белези псевдокисти и калцирания.
Етиология.
1. В първичен хроничен панкреатит, възпалителна protsesslokalizuetsya само в панкреаса.
2. Средно хроничен панкреатит се развива, когато zhelchnokamennoybolezni, пептична язва, язва на дванадесетопръстника дивертикули.
3. Основната етиологията на хроничен панкреатит игра roltravmy, алергия, стесняване Wirsung канал, хроничен алкохолизъм, циркулаторни нарушения, пристъпи на остър панкреатит.
Класификация.
Клинични и морфологични форми:
1. Хроничен holetsistopankreatit.
2. Хронично рецидивираща панкреатит.
3. induratum панкреатит.
4. псевдотумор панкреатит.
5. Calculous панкреатит.
6. Psevdokistozny панкреатит.
усложнения:
1. кисти на панкреаса.
2. стеноза Wirsung канал.
3. слезката венозна тромбоза.
4. портална хипертония.
5. диабет.