Терапия-модерен подход към лечението на язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника

антиациди

Антиацидите са izvestnyesche в античността. Тази група от лекарства, които umenshayutkislotnost стомашно съдържимо дължат на химическо взаимодействие между кухина киселина в стомаха. Понастоящем предпочитани otdaetsyanevsasyvayuschimsya антиациди, които са otnositelnonerastvorimye соли на слаби основи. Нерезорбируеми антиациди обикновено съдържат смес от алуминиев хидроксид и gidroksidamagniya (Almagel, Maalox) или алуминиев фосфат са (Fosfalyugel). За разлика от смукателните антиациди (сода) unih много по-малко странични ефекти. Те си взаимодействат с solyanoykislotoy образуване неабсорбируеми или слабо-абсорбират соли по този начин увеличават стомашното рН. При рН по-голямо от 4 snizhaetsyaaktivnost пепсин, и може да се адсорбира от някои продукти с antatsidami.Kislotnaya дуоденална язва kolebletsyamezhdu 60 и 600 милиеквивалента / ден, в две трети от пациентите - между 150 и 400mekv / ден. Общата дневна доза от антиацид трябва да бъде в рамките на 200-400 neytralizuyuscheysposobnosti милиеквивалента, в пептична язва stomach- 60 - 300 милиеквивалента.

Дешифрирането на механизма на работа на париеталните клетки и regulyatsiisekretsii киселина разрешено да създавате нови класове lekarstvennyhpreparatov. Секрецията на солна киселина е под stimuliruyuschimkontrolem три класа париеталните клетки рецептори: retseptorovatsetilholina (М), хистамин (Н₂), Гастрин (G). Putfarmakologicheskogo ефект върху мускариновите рецептори okazalsyaistoricheski-рано. Неселективни М holinoblokatory (атропин) и селективен М₁-антагонист (пирензепин) utratilisvoe стойност при лечението на пептична язва с напредъка lekarstvennyhpreparatov други класове, действащи на молекулярно ниво, се намесва в интимни вътреклетъчни процеси и obespechivayuschihbolee мощен антисекреторен ефект.

блокери Н₂-retseptorovgistamina

Чрез клинично issledovaniyambylo установява, че заздравяването на рани и между lekarstvennyhpreparatov способност за потискане на киселинността на директен продължителност язва zavisimost.Zazhivlenie се определя не само naznacheniyaantisekretornyh средства, но също така и способността им да "държи" intragastralnyyrN над 3 за предварително определено време. Metaanalizpozvolil провежда, за да се установи, че язва на дванадесетопръстника zazhivetza 4 седмици 100% (!) Ако се поддържа intragastralnyyrN над 3 в продължение на 18-20 часа на ден.

Въпреки факта, че пациенти със стомашен изпълнение язва nablyudayutsyaumerennye на стомашната секреция, антиулкусен terapiyaobyazatelna за тях. Язва на стомаха и се характеризира с medlennymzazhivleniem от дванадесетопръстника. Ето защо, препарати продължителност naznacheniyaantisekretornyh трябва да са по-големи (до 8 седмици). Предполага се, че можем да очакваме белези язви на стомаха в 100% от случаите, ако рН вътрестомашно се поддържа над 3 за 18chasov дневно в продължение на около 8 седмици.

За да се постигне такова секреция контрол киселина може blagodaryablokatoram Н₂-хистаминови рецептори париетална kletok.Eti лекарства значително засегнати по време на пептична язва: намалени белези язви време, честота zazhivleniyayazv увеличава по-малко усложнения на заболяването.

ранитидин по време на обостряне на пептична язва naznachaetsyav доза от 300 мг на ден (веднъж вечер или 2 г / г, 150 мг) при дуоденална язва обикновено 4 седмици, стомашна язва na6-8 седмици. За да се предотврати началото на рецидив tselesoobraznoprodolzhit получаване на поддържаща доза от ранитидин 150 мг / ден.

Фамотидин (Kvamatel) - приложим в по-малка sutochnoydoze от ранитидин (40 и 300 мг, съответно). Antisekretornayaaktivnost лекарство е повече от 12 часа при odnokratnomprieme. Фамотидин прилага в доза от 40 мг в същото време като chtoi ранитидин. За превенция на рецидив на язвена stomach- 20 мг / ден.

От особено значение са блокери Н₂-gistaminapri рецептор терапия на кървене от горния стомашно kishechnogotrakta. Техният ефект се дължи на инхибиране на производството и hloristovodorodnoykisloty медиирана намаляването на фибринолизата. Когато massivnyhkrovotecheniyah предимство парентерални препарати са formamivvedeniya (Kvamatel).

Ефикасността на антагонисти на Н₂-gistaminaobuslovlena рецептори, главно, тяхното инхибиращо действие върху sekretsiyukisloty. Антисекреторен ефект на циметидин простира до 5 chasovposle доза, ранитидин - до 10 часа фамотидин, низатидин и роксатидин - 12 часа.

инхибитори на протонната помпа

Следващата стъпка в Ratov стоманени инхибитори създаване antisekretornyhprepa на Н +, K + -ATPase на париеталната kletok- ензима, в действителност, осигурява йон трансфер vodorodaiz париеталните клетки в стомашния лумен. Тези производни benzimidazolaobrazuyut силни ковалентни връзки с сулфхидрилната gruppamiprotonnoy помпа и резултатите от дейността си повредени необратимо. Kislotyvosstanavlivaetsya секреция само когато синтезира нов molekulyN +, K + -ATPase. Днес най-мощен наркотик инхибирането zheludochnoysekretsii осигурява точно това gruppoypreparatov. Тази група включва лекарства: омепразол (Gastrozol), Пантопразол, ланзопразол и рабепразол.

Бензимидазоловите производни запазват рН в диапазона благоприятна за лечение на язва на стомаха или dvenadtsatiperstnoykishki за продължителен период от време до 1 ден. Posleodnokratnogo получаване на стандартна доза на инхибитора на протонна pompyrN над 4 държани за 7-12 часа. Stolaktivnogo следствие от намаляване на киселина е porazitelnayaklinicheskaya ефективността на тези лекарства. Тези тестове mnogochislennyhklinicheskih омепразол терапия срещу следващата таблица 2.

Успоредно с развитието на най-новата отишъл antisekretornyhpreparatov натрупване на научни данни поколение iklinicheskogo опит, което се оказа решаващо znacheniimiroorganizma инфекция с Helicobacter Pylori патогенеза на пептична bolezni.Lechenie, която ви позволява да се унищожи на H.pylori, ефективно генериране не само в заздравяването на язви, но и в профилактиката на рецидив zabolevaniya.Takim начин стратегия за лечение на пептична язва с pomoschyueradikatsii H.pylori инфекция е безспорен preimuschestvompered всички групи Препарати противоязвени: Това strategiyaobespechivaet дългосрочна ремисия на заболяването, а вероятно и polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna терапия е добре проучено в съответствие sostandartami доказателствената медицина. Голям брой тестове kontroliruemyhklinicheskih дава основание с увереност temiili други схеми за ликвидиране. Клиничното материал и обширна daetvozmozhnost проведе мета-анализ. Нося само резултатите odnogoiz мета-анализи, провеждани под егидата на lekarstvennympreparatam за администрацията и Американската агенция по храните: Р. Дж Hopkins и сътр. (1996) заключи, че пептична язва kishkiposle успешно ликвидиране H.pylori пристъпа с продължително nablyudeniinastupayut в 6% от случаите (в сравнение с 67% при пациенти spersistentsiey бактерии) и язва на стомаха - в 4% от случаите срещу 59%.

Актуални подходи за диагностика и лечение на H.pylori инфекция, отговаря на изискванията на доказателствената медицина са отразени в itogovomdokumente конференция, която се проведе в Маастрихт 21-22 sentyabrya2000 на Европейския Helicobacter Pylori проучвателна група на втората uzhevo време организира среща за авторитетен prinyatiyasovremennogo от H. насоки въпрос пилори. Първо Maastrihtskoesoglashenie (1996) играе важна роля в лечението на H.pylori uporyadocheniidiagnostiki и в Европейския съюз. ZA4 години в тази област на знанието е постигнат значителен напредък, принуждавайки актуализация предишни препоръки.

Второ Договорът от Маастрихт поставя на първо място sredipokazany antigelikobakterna за лечение на пептична язва zheludkai язва на дванадесетопръстника, независимо otfazy болест (обостряне или опрощаване), включително тяхното oslozhnennyeformy. Особено се отбележи, че терапия ликвидиране е от съществено значение, когато yazvennoybolezni терапевтична дейност и обосноваване на използването на тази болест се основава на фактите ochevidnyhnauchnyh.

Всъщност, унищожаването на H.pylori инфекция радикално menyaettechenie болестта, предотвратяване на неговото повторение. Antigelikobakternayaterapiya придружен от успешното лечение на язви. Освен това yazvozazhivlyayuschiyeffekt причинени не само komponentamieradikatsionnyh противоязвени активни вериги (например, инхибитори на протонната помпа iliranitidinvismuttsitratom), но също така правилното отстраняване infektsiiH.pylori, придружен от нормализиране процеси на пролиферация апоптоза в стомашно-чревната лигавица. Второ Maastrihtskoesoglashenie подчертава, че yazvennoybolezni при неусложнена дванадесетопръстника prodolzhatantisekretornuyu няма нужда терапия след курс eradikatsionnoyterapii. Редица клинични проучвания показват, че скоростта posleudachnogo ликвидиране на лечението на язва, не се нуждаят от допълнителни лекарства предназначение. Rekomenduetsyatakzhe поведение диагноза H.pylori инфекция при пациенти yazvennoyboleznyu получаване поддържаща терапия или курсова antisekretornymisredstvami, с назначаването на антибактериално лечение. Provedenieeradikatsii при тези пациенти осигурява значителен икономически effektv връзка с прекратяването на дългосрочната употреба на антисекреторни лекарства.

заключителния документ от Конференцията Маастрихт от 2000 г. vpervyepredlagaet план за лечение на инфекция от Н.pylori, не isklyuchayavozmozhnost недостатъчност. Затова се предлага да се помисли, kakediny блок, включващ не само ликвидиране terapiyupervoy линия, но също и в опазването на H. Pylori - втора liniiodnovremenno (Таблица 3.).

Първа линия терапия: Инхибитори на протонната помпа (или ранитидин бисмутов цитрат) в стандартна доза 2 пъти дневно + кларитромицин 500 мг два пъти дневно амоксицилин + 1,000 мг 2 пъти на ден, или 500 мг метронидазол два пъти дневно. Тройна terapiyanaznachaetsya най-малко 7 дни.

Комбинацията от амоксицилин с кларитромицин предпочитане metronadzolom кларитромицин, тъй като може да sposobstvovatdostizheniyu добър резултат при определяне лечение lines- втория четворни.

При липсата на успех на лечението се назначава terapiyavtoroy ред: Протон инхибитор помпа в standartnoydoze 2 пъти дневно плюс бисмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 пъти дневно + метронидазол 500 мг три пъти на ден 500 + тетрациклин пъти MG4 на ден. Четворна се възлага на най-малко 7 дни.

Ако не могат да се използват препарати на бисмута, отстъпка naosnove тройна схема на инхибитори на протонната помпа в курс на лечение kachestvevtorogo. В случай на неуспех по време на курса на лечение provedeniivtorogo допълнителни тактика определят kazhdomkonkretnom случай.

От препоръките на Втората Маастрихт лечение isklyuchenaskhema блокер на протонната помпа + амоксицилин + proizvodnoenitroimidazola (метронидазол) на. Тази комбинация е обичайно за Русия, където метронидазол поради ниската си цена и "традиционните" използване като "reparant" с язви yavlyaetsyaprakticheski непроменен antigelikobakterna агент. За съжаление, присъствието на H.pylori, резистентен щам нитроимидазолови производни, ефективността на този режим на лечение е значително намалена, chtodokazano не само в европейски проучвания, но в рандомизирано контролирано Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya, чиято цел е да се оцени и сравнение на режимите тройна терапия effektivnostdvuh : 1) метронидазол, амоксицилин u2) и азитромицин омепразол, амоксицилин и омепразол H.pylori eradikatsiiinfektsii време на обостряне на пептична язва dvenadtsatiperstnoykishki. Премахване на инфекция в групата, получаваща 1000 мг метронидазол, амоксицилин, омепразол и 2000 мг до 40 мг на ден protyazhenii7 дни се постига в 30% (доверителен интервал dlyaveroyatnosti 95% 17% -43%). Човек може да prisoedinitsyak само за европейски колеги, които се изгонени от препоръките на схемата.

За съжаление, H.pylori терапия ликвидиране инфекция не е obladaetstoprotsentnoy ефективност. Не и с всички разпоредби на споразумението може да бъде еднозначно VtorogoMaastrihtskogo съгласни без vdumchivogoanaliza ги прехвърляте в нашата страна.

ликвидиране схеми бисмут-базирани момента катализатори са наркотиците в Европа не се използват много широко. Odnakochastota използване на бисмута лекарства в схеми за ликвидиране H.pylorivariruet в различните страни и континенти. По-специално, U.S. troynoyterapii верига, съдържащи бисмут се използват за лечение на около 10% от пациентите. В Китай, схема с бисмут наркотици и две antibiotikaminahodyatsya на първо място по честота дестинация. В peredovoystate си в Европейския вестник гастроентерология и хепатология Winkde Боер (1999) правилно отбелязва, че "тройна терапия бисмута osnovepreparatov може би най-широко използваните в света, тъй като това е единственият antigelikobakterna терапия effektivnayai достъпно по икономически причини в разработването stranahmira, в която за по-голямата част от населението на света ".Също бисмут препоръчва за широка употреба в H.pylori lecheniiinfektsii деца.

В Русия, бисмута лекарства най-широко използванитеколоиден бисмут субцитрат (De Nol) - provodyatsyaissledovaniya за определяне на ефикасността и безопасността на eradikatsionnyhskhem с неговата употреба. През 2000 г. тя е била публикувана rezultatyissledovaniya проведено руски Група за изследване Това изследване H.pylori.V терапия ликвидиране включени kolloidnyysubtsitrat бисмут (240 мг, 2 пъти на ден) + кларитромицин (250 мг, 2 пъти на ден) + амоксицилин (1000 mg два пъти на ден). Dlitelnostterapii е 1 седмица, H.pylori ликвидиране беше dostignutau 93% от пациентите. Списъкът на други възможни схеми, изготвен naosnove данни от различни клинични проучвания, осигурява vtablitse 4.

Антибиотиците са специално насочени на H.pylori, пробиотици ваксини могат да влязат vbuduschem терапия арсенал antigelikobakterna, но в момента не съществуват тези лекарства и медицинско podhodynahodyatsya в процес на развитие, както и практически съвети.

Голяма интерес към някои нови антибактериални лекарства, които имат всички шансове в близко бъдеще, за да заеме достойно място на традиционните схеми на лечение ликвидиране. Primeromdlya схеми успешна оптимизация илюстрират възможностите на тройната terapiiyavlyaetsya азитромицин - ново лекарство от gruppymakrolidov. На антибиотици, представени troynyheradikatsionnyh схеми предимно кларитромицин, може би naiboleeeffektivny. Затова азитромицин през годините сме се опитали да се използва като възможност компоненти терапия, но в началото на issledovaniyahispolzovalas относително ниска доза от лекарството. Uvelicheniekursovoy дози до три гр доведе до подобрена производителност standartnoysemidnevnoy трикомпонентни диаграми базирани инхибитор на протонната pompydo необходимото ниво над 80%. В същото време безспорен preimuschestvomyavlyaetsya че цялата доза инсулин, като част от едноседмична разбира azitromitsinaprinimaetsya в продължение на три дни, а веднъж на ден. Etoudobno за пациента и намалява процента на странични ефекти. Krometogo, в Русия цената на азитромицин е по-ниска в сравнение с други sovremennyhmakrolidov.

Ributin, производно на рифамицин S, prodemonstirovalochen висока активност срещу H.pylori ин витро. В kombinatsiis амоксицилин и пантопразол ributin доведе до 80% от пациентите eradikatsiiu най-малко два пъти (!), Лекувани за схема standartnoytroynoy.

Въпреки факта, че нитроимидазоли репутацията "опетнена", защото zavysokogo процент от резистентни щамове на H.pylori, issledovaniyaetoy група лекарства продължава. В ин витро експерименти нов nitroimidazol- нитазоксанид доказа своята ефективност protivH.pylori, вторичното развитие на резистентност ин виво nablyudalos.Issledovaniya не трябва да се покаже как този preparatmozhet конкурира с метронидазол.

Като алтернатива многокомпонентни схеми teoreticheskiuzhe дълго предлагат няколко подхода, например, уреаза medikamentoznayablokada - ензим, без което е невъзможно да се suschestvovaniebakterii или блок адхезия на микроорганизъм да poverhnostiepitelialnyh стомашни клетки. Лекарството, което инхибира уреаза uzhesozdan неговата активност при лабораторни изследвания са показали, включително по отношение на засилване на ефекта на антибиотици, ispolzuemyhv antigelikobakterna терапия.

Лекарства, които предотвратяват адхезията на H.pylori - като ребамипидили екабет - Ние проучен в комбинация с traditsionnymiantigelikobakternymi лекарства. Те са статистически dostovernopovyshali процент от ликвидиране, в сравнение със същата подкрепа на схема bezmukoprotektivnoy. Използването на двойна терапия (ingibitorprotonnoy помпа + амоксицилин) намалява поради ниската ефективност, и прибавяне на ребамипид или екабет значително увеличава protsenteradikatsii инфекция. Когато се подчертае феномена на MDR щамове резистентни на метронидазол и кларитромицин, и комбинация от ребамипид ekabetaili двойна терапия може да бъде лечението на избор.

Възможности, които могат да се отварят H.pylori инфекция успешна ваксинация chelovekaprotiv е трудно да се прецени, защото на тяхната masshtabnosti.Uspehi в областта на ваксина дава надежда, че vaktsinatsiyabudet на разположение в следващите години. Пилотна ваксина opytahna животни, за да ги предпази от H.pylori инфекция и rodstvennymividami рода Helicobacter, а в някои случаи да доведе до eliminatsiimikroorganizma. Установено е, че за H.pylori антигени neobhodimyneskolko успешна имунизация. Благодарение на пълната селекция дешифриране genomamikroorganizma на тези антигени значително опростена. Krometogo, редица проучвания, насочени към подобряване adyuvantnoysistemy, което е от съществено значение за подобряване на perenosimostivaktsiny.

+ Алуминий хидроксид magniya-

Almagel (Търговско наименование)

(Балканфарма)

Omeprazol-

Gastrozol (Търговско наименование)

(ICN Pharmaceuticals)

Колоидно бисмут субцитрат

Де-Нол (Търговско наименование)

(Yamanouchi Европа)

Famotidin-

kvamatel (Търговско наименование)

(Gedeon Richter)