Терапия-основните изисквания за проектирането и управлението на медицинската история

URL

История: основният официален медицински документ за sostoyaniibolnogo, диагностични и терапевтични процедури извършени в statsionare.Za коректността и точността на записи, лекари и медицински сестри nesutyuridicheskuyu отговорност.
Лице заглавна страница лекуващия лекар:
а) следи за правилното изпълнение на приемната med.sestroy otdeleniyapasportnoy части и диагностика на посоката, към момента на получаването bolnogov приемник и медицински отдел;
б) се посочва видът на транспортиране и записва postuplenii.Lechaschy диагноза на лекаря:
а) излага подробно клинична диагноза на заболяването не е pozdnee4 ия ден gospitalizatsii- б) определя списък на недопустимо lekarstvennyhsredstv- в) в изследването записва кръвна група и Rh фактор ^ Ева отчети записани в съответните okonchatelnyydiagnoz графиките, неговите усложнения и съпътстващи заболявания;
г) бележи датата на освобождаване от отговорност или прехвърляне (или датата и времето на смъртта), броят на дните, прекарани в болницата.
Лекуващият лекар прави липсващата документация или допълнения izmenyaetnepravilnye рекорд не ги изтребва, и определя метода на потвърждаващо неговия подпис.
Втората страница на заглавна страница лекуващия лекар отбеляза: а) основната препредаване postupleniya- б) дата на лист присъствие в netrudosposobnostis vydachi-) хирургия, интракавитарна пункция им ДАТА ТЪРСИ ж) данни за свидетелството за регистрация на неработоспособност periodgospitalizatsii, КХО становища (IHC), препоръки лекар polikliniki-

д) четливо си име и фамилия на ръководителя (главата) офисите при смяна на лекарите повтарят записа с запознанства.
задача лист (попълва се на работа, а след това на лекуващия лекар: подписването на сестрата демонстрира валидността на назначения): а) маркировката върху режима и диетата;
б) записване на лекарства и други терапевтични цели до 13 часа;
в) отчитане на необходимите проучвания и консултации, на датата на назначаване (с посочване на цели съвет от специалист).
списък Температура:
а) пиктограма лекар BP стойности, chastotypulsa и дишане;
б) основни процедури лекарствени средства (антибиотици gormonalnyepreparaty, цитостатици и други силни medikamentyi фиксиращи (пробиване биопсии и др.);
в) медицинска сестра ежедневни записки температура графика на, диуреза, наличието на стола и на седмична база - телесно тегло на пациента.
Регистрирайте лекар влезе с писмено назначаване narkoticheskihsredstv, както и оценка на резултатите от биологичния и други (vklyuchayaantibiotiki) съдебен процес се провежда като медицинска сестра в отделен лист.
Запишете първоначалния преглед:
а) състоянието на пациента (честно, умерена тежест, тежък, много тежък) - б) на жалбата;
в) история на заболяването и живота (включително професионални, епидемиологични, алергичен, наследствени, гинекологични при жените);
ж) на обективни данни за изследване (системи) - г) obosnovaniepredvaritelnogo diagnoza- д) развитие на заболяването и предварително diagnozosnovnogo
свързани заболявания;
ж) Основните области на диференциална диагностика търсене-г) планове за главните диагностични мерки и лечение.

Обосновка на клиничната диагноза и постановката
Лекуващият лекар трябва при завършване на начално bolnogoili по разглеждане не по-късно от 4-тия ден от хоспитализация подробно klinicheskiydiagnoz изложи основното заболяване, неговите усложнения и soputstvuyuschihzabolevany (както е в описанието на текста и на предната страна titulnogolista) в съответствие с класификацията на болестите.
Когато пациентите избираеми входни разгледани с ustanovlennymnadogospitalnom етап на заболяването не е необходимо да podrobnomobosnovanii диагноза. Във всички други случаи е необходимо obosnovanieklinicheskogo диагноза, която е обобщение идентифициране ^ патология данни на оплакванията на пациентите, анамнеза. predstavlensh idokumentam, физическа проверка, а резултатите labor` Орно-instrumentalnyhissledovany.
В диагностично неясни случаи трябва да описват protivorechivostsimptomatiki или нетипични прояви на болестта, забавяне диагноза otmetivpri сочи към 4-тия ден gospitalizatsiineobhodimye допълнителни методи и време на проучването, konsultatsiispetsialistov, необходимостта от медицински съвет.
Запис на дневниците им: а) оценка на общото състояние или egodinamiki- б) промени в характера на оплакванията, състоянието на сън и апетит, в) пулс, кръвно налягане, изследване на динамиката на данните с основна система opisaniemstradayuschey или орган;
ж) резюме на патологията или отклонения rezultatamanalizov и други изследвания;
г) обосновка на новите назначения в лечението, допълнителни прегледи, се нуждаят от експертни съвети, причините за процедурите за preparataili отмяна;
д) променя обосновка диагноза първичен или soputstvuyuschihzabolevany нови усложнения;
г) отбелязва в нарушение на режим или meditsinskogopersonala грешки на пациентите;
з) на 4-ти ден (ако вече не е) подробен дневник с obosnovaniemokonchatelnogo диагностика, ако това е невъзможно - obyasnenietrudnostey подробни диагностика, дългосрочен план obsledova;
6

Ния, планира консултации.
Съдържанието рецепция, предаването или поетапно епикриза: а) състоянието на пациента;
б) динамиката на заболяването върху физическата, лабораторни и instrumentalnymdannym- в) спецификацията на диагнозата и текущия lecheniya- ^ diagnosticheskietrudnosti somneniya- и д) необходимостта за doobsledovanii, rekomendatsiipo допълнително
lecheniyu- д) подпис на лекуващия лекар и (главата) Офисът на главата.
Байпас записваща глава съдържание или заместник nachalnikakafedry, глава (глава) разделяне,
професор
В допълнение към характеристиката Следната информация се представя на дневниците:
а) по-нататъшно разкри жалби и анамнезата Data- б) данни от проучвания;
в) рафинирани (модифициран) тълкуване данни obsledovaniya- ж) диагноза mnenieo заболяване (за обосновка izmenenii-) - г) ukazaniyao допълва (промяна) лечение и изследване на пациента;
ж) решението за предоставяне на komissiyu- ите), ако е възможно изявления orientirovochnyysrok.
Съдържанието на записването на медицинска консултация:
а) на състава на консултация (позиция, посочено в заглавието, име, инициали) - 6) състоянието на пациента, събирането на всички данни за заболяването,
трудности (липса на яснота) в диагнозата;
в) данни, определени консултацията държавата (нови или interpretatsiyaimevshihsya данни) - г) становище относно диагнозата и лечението, прогноза и т.н.) препоръки за проверка и lecheniyu- д) подпис.
Консултации и обучение на медицинските специалисти

След консултации в допълнение към медицинските консултантски записите, следната информация се отразява в istoriibolezni лекар:
а) степента на участие на лекуващия лекар в консултации, за да помогне на специалист (обяснение на историята, целта на привличането на специалист, участвал vprovedenii проучване и т.н.) .;
б) участие в оценката на тези проучвания (рентгенова четене, декодиране ехокардиография, PCG и т.н.) .;
в) нови развития в диагноза, които се представят на лицевата stranitsutitulnogo лист с дата печат.
Освобождаване от отговорност (в превод) история на случая:
а) фамилия, името на пациента, възраст, мандата vstatsionare на;
б) окончателна диагноза на основното заболяване, неговите усложнения, свързани заболявания;
в) обобщение на състоянието на жалби и обективна dannyhpri допускане;
ж) оплаквания и обективна състояние постави на освобождаване;
г) лабораторни данни и инструментални изследвания (obscheprinyatyhi особено потвърждава диагнозата), тяхната динамика;
д) сключването на консултантите;
ж) отработеното лечение (антибиотици, хормонални агенти, Qi tostatikis показва обща доза), и оценка на неговата ефективност;
з) препоръки към лекаря и пациента, който прехвърля bolnoydlya проследяване и лечение;
и) подпис на лекуващия лекар и (главата) Офисът на главата.
Постумна епикриза:
а) се изготвя от формата обобщение на освобождаване, с изключение на точки б) и з) - б) описва подробно крайното състояние на пациента, причината за смъртта мерки обем obstoyatelstvai reanimatsionn1h в тяхното поведение;
в) окончателна диагноза е формулиран в края на запис след podrobnogoobosnovaniya;
ж) в случаите на лошо открити (поради нетипичния хода на заболяването, невъзможността за употреба на правото видове изследвания или krayneneprodolzhitelnogo болничен престой) разрешено obosnovaniepredpolagaemogo конкурентни диагноза.

РАЗДЕЛ II. СХЕМА НА ДОКЛАДА на дежурния лекар
1. повикване услуги фамилните имена, включително и асистенти otvetstvennogodezhurnogo лекар. 2. движение на пациенти:
отделяне
приет
Тя се състои
BIT

1 отделение

2 част

3 отдел на

Според клиниката (болница) в общия

3. Пациентите, които са починали: име, възраст, дата на получаване, diagnozosnovnogo заболяване и до големи усложнения, neposredstvennayaprichina смърт, обстоятелствата на смъртта и размера на медицински мерки (в остри случаи - в детайли, с резултатите от хронични заболявания, не се нуждаят от спешна медицинска помощ, -kratko).
4. Получени пациенти: име, възраст, предварително обем diagnozzabolevaniya на медицински грижи (за спешна хоспитализация, подробности за анализ на причините за хоспитализация, с планираните - накратко).
5. Тежки пациенти, т.е. болни ICU (интензивно отделение), и прие списъка в книгата критично болни пациенти от лидерите (глави) офиси, както и пациентите, получили най-спешни случаи с ukazaniemfamilii, възраст, диагноза на основното заболяване и усложнения opredelyayuschihsostoyanie, спешни допълнителни терапевтични мерки.
6. призовава за пациентите за медицинска служба - име, възраст, диагноза на основното заболяване, хоспитализация, дата, час на повикването, причина за повикване, направени допълнително цел и provedennyemanipulyatsii.
7. Доклад за проверка на одитите, посещение на шефове andother събития.
8. Характеристики на медицинския персонал за работа придружител и кетъринг, protivopozharnoybezopasnosti