Тежкото кървене след раждането, причини, симптоми, лечение

Това се случва в малък процент от случаите, и обикновено се случва по време на раждане или в рамките на 24 часа след това. По-малко може да настъпи кървене и няколко (до 6 седмици след раждането).

Тежкото кървене след раждането може да има различни причини.

В по-голямата част е едно от следните неща:

Видео: тежък менструален цикъл с съсиреци. Рано. Менструация. Кървене след раждането. Както се случва

metroparalysis. След раждането, матката трябва да се намали до спиране на кървенето на мястото на свързване на плацентата. Поради тази причина, след раждането, че вие ​​периодично масажирайте стомаха да се стимулира маточните контракции. Когато маточните мускули атония договор леко. Вероятността за това състояние се увеличава леко, ако матката е силно опъната голяма бебе или близнаци, ако вече сте имали многоплодна бременност или ако доставката беше много отдавна. За да се намали вероятността атония след едно бебе може да дадете лекарство окситоцин. Когато се използва атония и други лекарства.

задържане на плацентата. Ако плацентата не излезе от свое продължение на 30 минути, след като бебето може да започне да кърви силно. Дори ако плацентата излезе сама, лекарят трябва внимателно да се провери неговата цялост. Ако парчето вероятно е кървене.

почивки. Ако вагината или шийката на матката преумора по време на раждане, това може да доведе до кървене. Причината за спукване може да бъде голямо бебе, използването на форцепс или вакуум твърде бърз аванс на бебето през родовия канал или кървене епизиотомия.

анормален фиксиране. В много редки случаи плацентата е прикрепена към стената на матката е по-дълбоко, отколкото е необходимо. В резултат на това след раждането на нечистотата си трудно. Това може да доведе до тежко кървене.

инверсия на матката. В този случай, на матката е обърнато наопаки след раждането на бебето и плацентата. Това е по-вероятно, ако е налице консолидация на ненормално плацента.

руптура на матката. От време на време матката се разкъса по време на бременност или раждане на дете. Ако това се случи, жената губи кръв и кислород доставка на детето се влошава все повече.

Рискът от кървене е по-висок, ако това се е случвало в предишни раждания. Също така, рискът е по-висок, ако имате плацента превия, когато тя е с ниско съдържание на матката, както и напълно или частично покрива отвора на шийката на матката.

В допълнение към загуба на кръв, тежки симптоми на следродилна хеморагия са кожа бледност, втрисане, замаяност или синкоп, влажни ръце, гадене или повръщане, сърцебиене. Когато кървене е необходимо спешно да се предприемат действия.

Всеки ден около 1600 жени умират по време на раждане. От тази сума около 500 смъртни случаи се срещат като резултат от кървене. Повечето от случаите, свързани с понижен тонус кръвоизливи в следродовия период (PPC), от които около 99% - в развиващите се страни. Смъртните случаи, свързани с трите закъсненията: забавяне на решението да потърси медицинска помощ, забавяне при транспортиране до болницата и до забавяне на получаване на медицинска помощ. Този проблем е много остър в развиващите се страни, но също така установи, лекарите в развитите страни. Докладът на майчината смъртност в Обединеното кралство заяви, че смъртността се дължи на PPC-често се свързва с лечението се извършва "твърде късно и твърде малко." Кървенето са в петия или шестия ред сред най-важните причини за майчината смъртност в развитите страни.

Основно кървене в периода след раждането

Поради субективността честота диагностициране на това заболяване варира от 2 до 10%. Като цяло, се наблюдава следната тенденция: медицинския персонал подценява загуба на кръв, както и пациенти го надценяват. Например, ако лекарят прецени, загуба на кръв, както е "по-голяма от 500 мл, в реално време спаси krovopo обикновено около 1000 мл. В допълнение, трябва да се помни, че ВСС е свързано с теглото на пациента. Съответно, тънък, анемичен пациент лошо прехвърлянето дори малка загуба на кръв.

Физиологията на третата фаза на раждането

Преди да обсъдим причините и лечението на основна тактика контролно-пропускателен пункт трябва да се помисли физиологията на третия етап на труда. Това е най-краткият етап на труда, което, обаче, е изпълнен с голяма опасност за бременната жена.

По време на много rastyagivayutsya- съответно бременност миоцити, матката могат да се настанят на увеличения обем. След раждането на плода в матката продължава да намалява, което води до значително съкращаване на дълги влакна. Този процес осигурява прибиране - уникална функция, без да поемат разходи на енергия, както и уникална за миометриума.

Плацента разделяне се дължи на свиване и прибиране на миометриума влакна, което води до значително намаляване на повърхността на плацентата. Той се отделя от стената на матката като пощенска марка се отделя от повърхността на балон, който се освобождава въздух. След отделяне на плацентата от позицията на свързване поради маточни контракции мигрира към долната матката сегмент, и след това през шийката във вагината.

Клиничните признаци на плацентата отделяне

Плацента съответства на три клинични признаци.

1. След разделяне на плацентата и да го движи в долния сегмент на матката палпацията може да се определи промяната във формата на матката - • тялото й става тясна и продълговата (преди плацентата е широка и плоска). Промяна на формата на маточния фундус клинично доста трудно да се определи, с изключение на само една много тънка пациент. Независимо от това, на матката става по-твърда, в резултат на битка и лесно откъснат.
2. Кървава освобождаване придружено от отделяне на плацентата от стената на матката. Тази функция има минимален клинично значение, тъй като от кървене може да настъпи и частично отделяне на плацентата. Там могат да бъдат скрити от кървене, когато кръвта се натрупва между черупките и поради това не оказва.
3. След разделяне на плацентата и да го движи в долния сегмент на матката и шийката на видимата част на кабела се увеличава с 8-15 см. Това е най-надеждна индикация на плацентата.

Механизмът на хемостаза на мястото на плацентата - един от чудесата на анатомични и физиологични природа. Влакна миометриум пренаредени и се пресичат помежду си, образувайки решетка, през които съдовете хранене плацентарната леглото. С намаляването на маточната стена като структура осигурява надеждни компресия съдове. миометриума такава архитектура понякога се нарича жива лигатура или физиологични маточните конци.

управление на третия етап на тактиката на труда

След раждането на плода пъпната връв се затяга и кръста, извършена ограда от кръв от пъпната връв, ако е необходимо. Много внимателно издърпайте кабела самата да се уверите, че влагалището не е пантите. След това в introitusa на скоба пъпна връв се прилага, като улеснява визуализация на неговото удължение след раждането на плацентата. С едната ръка палпира фундуса за откриване на промени, характерни за плацентата, или откриване на понижен тонус матката, уголемени за сметка на кръвта. Ръка, който се намира в долната част на матката, е забранено да се извършват всякакви масаж, защото насърчава частично преждевременно отделяне на плацентата, повишена кръвна загуба, образуване на свиване пръстени и забавяне части от плацентата. След появата на симптоми на отделянето му от плацентата отделя, внимателно отпи пъпната връв. Втората страна се движи по-малко, точно над срамната кост, и последователно се измести на матката нагоре и надолу с другата ръка постоянно не дърпайте кабела. От съществено значение е, че двата клона беше достатъчно разстояние, че ще попречи на инверсия на матката.

Има две тактики на третия етап на труда.

1. Бременната управление включва в очакване на плацентата. Това обикновено се случва в рамките на 10-20 минути. Тази тактика е избрано от тези, които предпочитат минимална намеса в процеса на раждане. Някои експерти препоръчват кърменето веднага след раждането, за стимулиране на физиологичната освобождаването на окситоцин. За съжаление, тази стратегия не се намали вероятността от CPR в сравнение с активното лекарствено средство.
2. Активно управление включва прилагане лекарства на редица окситоцин в края на втория или началото на третия етап, за да се ускори маточните контракции, улеснява отделянето на плацентата. Тактиката Активно управление на труда се прилагат на практика в последните 50 години. През този период е показано, че за активни тактика спрямо бременната типичен намаление 50-70% от загуба на кръв, присвояване честота терапевтични дози окситоцин, честота и CPR необходими трансфузии на кръвни продукти. Това доказателствената медицина и опит са допринесли за това сега тази тактика се превърна в стандарт за лечение. Бременната управление се придържат само по настояване на пациента и я писменото информирано съгласие.

Избор на активни лекарствени тактика третия етап обикновено се провежда между евтин инжекционни препарати, окситоцин и ергометрин, или комбинации от тях (syntometrine). Сред тези лекарства, окситоцин - най-евтиният, в допълнение, той има най-нисък процент на неблагоприятни последици, по-специално, тя не доведе до забавяне част от плацентата. Въпреки това, това лекарство kratkodeystvuyuschy (15-30 минути). Ергометрин - ефективна продължителност на наркотици на действие е по-голяма (60-120 минути), но странични ефекти (. Виж по-долу) са по-характерни за него, включително лекото увеличение в честотата на забавянето в части от плацентата.

Ергометрин или продължителността на действието на окситоцина обикновено е достатъчен за посочения период. Пациенти с висок риск от атопичен CPR (например, многоплодна бременност), препоръчани превенция е да се назначи за дълго време окситоцин интравенозно или, в някои случаи, простагландини.

Препарати окситоцин серия

Трябва да знаете, характеристиките и възможните странични ефекти на наличните лекарства окситоциновите реда, всеки от които има конкретни указания за целите на различни клинични ситуации.

окситоцин

Окситоцинът - най-евтиният и най-безопасният uterotonic лекарството. Той действа достатъчно бързо, той предизвиква силни и ритмични контракции в продължение на 15-30 минути. Окситоцин действа главно върху горната матката сегмент и осигурява моментна релаксиращ ефект върху гладката мускулатура на съдовете, които могат да предизвика незначителна хипотония поради намаляване на общото периферно съпротивление.

ергометрин

Ергометрин - първи uterotonic лекарство за интрамускулно инжектиране, който се използва за повече от 70 години. Той предизвиква продължителни контракции (60-120 мин), в качеството на горните и долните маточни сегменти. Ергометрин засяга всички гладката мускулатура, засягащи кръвообращението. Периферна вазоконстрикция, която обикновено не е клинично значение, може да доведе до значително повишаване на кръвното налягане при пациенти с хипертония и нарушения и прееклампсия. Ергометрин е противопоказан при такива пациенти. В същото време лекарството spazmiruet коронарните артерии, които в редки случаи причиняват миокарден инфаркт при пациенти с предразполагащи фактори. Ehndometrin терапия, свързана с вазоспазъм е назначаването на нитроглицерин.

Във връзка с продължителността на ефекта на ергометрин може да причини увреждане на откъсването на плацентата в долната матката сегмент. При определяне допълнително ергометрин понякога изисква употреба плацента избор (1: 200 след раждането).

Гадене и / или повръщане в 20-25% от пациентите. Ергометрин прилага интрамускулно. Предвид изразена вазопресорна ефект, лекарството не се препоръчва за интравенозно (с изключение на спешни случаи, в които е възможно въвеждане на болус от 0.2 мг бавно). Първоначална доза не може да се увеличи до 0.5 мг, като тя е особено изразено странични ефекти, както и очакваното печалба не uterotonic ефект.

syntometrine

Syntometrine - комбиниран препарат, една ампула, която съдържа 5 единици окситоцин и 0.5 мг ергометрин. В интрамускулно окситоцин започва да действа в рамките на 2-3 минути, ергометрин - 4-5 минути. Syntometrine странични ефекти са комбинация от страничните ефекти на двете вещества в състава му. Леко съдоразширяващо действие на окситоцин донякъде намалява вазоконстрикция ергометрин. Тази комбинация съчетава предимствата kratkodeystvuyuschego окситоцин и вече uterotonic ефект на ергометрин. По този начин, лекарството позволява uterotonic терапия в рамките на 2 часа след раждането, без необходимостта от интравенозно приложение на поддържаща доза от окситоцин.

15-метил PGF₂

15-метил PGF₂ , карбопрост или е метилиран производно на PGF₂ .

Това е най-скъпият от uterotonic лекарство за парентерално приложение. Неговата несъмнено предимство - изразена uterotonic ефект с по-малко въздействие върху гладката мускулатура и появата на нежелани реакции като гадене, повръщане, диария и бронхоспазъм вазоспазъм. В тази връзка, метилирано производно започва да използва повече изходен материал. Други странични ефекти обикновено не са отбелязани клинично значение втрисане, висока температура и горещи вълни. Продължителността на действие на до 6 часа, и като се има предвид цената на лекарството и неговите странични ефекти, не се препоръчва за рутинна превенция CAT. Все пак, ако искате дълго uterotonic на терапията, лекарството може да се използва широко.

Дозировка - 0.25 мг, метод на приложение - миометриума интрамускулно или интравенозно 0,25 мг в 500 мл физиологичен разтвор. Най-бърз ефект се постига чрез intramiometrialnom администрация метод. 15-метил PGF₂ може да се прилага при пациенти с хипертония и нарушения и астма, въпреки че те са относителни противопоказания. Тази подготовка - добро средство за втората серия, възложени с малък ефект на окситоцин или ергометрин когато това се изисква по-дълго uterotonic ефект.

мизопростол

аналог на PGE₁ Misoprostol е евтино uterotonic агент и единственото лекарство от тази серия, които не можете да зададете парентерално. В тези случаи се прилагат мизопростол "инструкции", т.е. за показания, различни от тези, изброени в официалните формуляри за регистрация, но се използва от акушер-гинеколози на контролно-пропускателен пункт в повечето страни. В дългосрочно съхранение на лекарството, е стабилен в широк температурен диапазон, което го отличава от окситоцин и ергометрин, които трябва да се съхраняват на тъмно при 0-8 ° С В зависимост от клиничната ситуация, мизопростол може да се прилага орално, сублингвално, вагинално или ректално. Странични ефекти включват висока температура, диария и малък хипертермия (развиват постепенно). Изследванията са показали, че мизопростол е по-ефективен от плацебо за предотвратяване на PPC, но е по-малко ефективен от тонизиращи матката препарати, прилагани парентерално. Независимо от това, свойствата, определени по-горе правят Misoprostol изключително удобен за използване на наркотици в развиващите се страни, като се има предвид ограниченото оборудване на акушерски услуги. Профилактично лекарство се прилага в доза от 400-600 микрограма прилагат орално или сублингвално в случай на кървене - 800-1000 MCG ректално. Продължителността на действие е около 2 часа.

carbetocin

Обикновено предписан в доза от 100 мг интрамускулно или интравенозно. Странични ефекти са подобни на тези на окситоцин: чувство на горещи вълни и непълнолетен хипотония. Най-важното свойство на лекарството е дългата си uterotonic ефект сравним с този на окситоцин, като по този начин не е необходимо за продължителна интравенозна инфузия. Окситоцин формулировка скъпи, но по-евтини 15-метил PGF₂ .

Причините за първична следродилна кървене

metroparalysis

Причини атония - всеки процес или явление, които нарушават способността на матката за свиване и прибиране, и е установено, в повечето (80-85%) случая CPR. Атония може да се развие при пациенти без предразполагащи фактори. Нарушаването на свиване и прибиране допринася за по-голям брой клинични ситуации:

• Висока паритет;
• дълго първия или втория етап на труда, особено в присъствието на chorioamnionitis. "Изчерпване" на заразения матката атония на експонирани и често не отговаря на тонизиращи матката препарати за въвеждане;
• бърза доставка. Тази ситуация е клинично противоположна на предишната, но също така се характеризира с увеличаване на честотата на PPC;
• преразтягане на матката: многоплодна бременност, macrosomia, Polyhydramnios;
• забави плацента части;
• присъствието на кръвни съсиреци в матката. След раждането на плацентата е необходимо да се извърши масаж фундуса на матката, ако има признаци, атония - за 2-3 часа, за да се въведе окситоцин. В противен случай, дори леко кървене от плацентата сайт насърчава натрупването на кръвни съсиреци в маточната кухина. Този процес може да се прекъсне прибиране и свиване, което на свой ред започва патологичното кръга;
• Токолитици приложение, например нитроглицерин или тербуталин, дълбока анестезия, особено флуорирани въглеводороди;
• анатомични особености на матката, включително малформации и миома на матката;
• плацента превия: плацента имплантиране в долния сегмент на матката, който е намален капацитет за свиване и прибиране;
• грешни тактики на третата фаза на раждането, особено преждевременно масаж: матката и сцепление мозък, което води до забавяне частично отлепване на плацентата и да увеличи загуба на кръв.

Травма на родовия канал

Това е втората водеща причина, срещащи се в 10-15% от случаите.

Клинично изолиран:

• сълзи на перинеума, влагалището и шийката на матката;
• епизиотомия;
• руптура на матката;
• хематом вулвовагиналната и широко сухожилие.

други причини

Други причини за първична PPC - инверсия на матката и нарушаването на хемостазната система.

Предотвратяване на първичния следродилна хеморагия

Всички пациенти с рискови фактори за първична PPC rodorazresheny трябва да са в болница, оборудвана с най-подходящите анестезия, акушерски и кръвопреливане услуги, както и да бъдат под контрола на медицински персонал. Необходимо е да се правилно провеждане на третата фаза на раждането:

• въведете окситоцин при раждането на предната рамото, или възможно най-скоро;
• отстраняването на ненужни манипулации на матката и / или трацията на пъпната връв, докато ясни признаци на плацента;
• оценка на целостта на плацентата след раждането;
• проведе задълбочено масаж на матката, за да се премахнат всички съсиреци от матката;
• поддържане на матката тон поради окситоцин в продължение на 2 часа и при висок риск от CPT - по-дълъг период;
• непрекъснато наблюдение на родилката в продължение на 2-3 часа след раждането, включително и празен мехур.

Клинична управление на първичен следродилна кървене

В този раздел се фокусира върху тактиката в случаите на маточната атония. В основата на лечението на матката атония е бързото нормализиране на физиологичното хемостаза, а именно свиване и прибиране. По време на подготовката и управлението трябва да бъде старателно масажира матката.

uterotonic лекарства

Трябва да се помни, че окситоцин има отрицателно въздействие върху неговите рецептори. По този начин, ако първата или втората фаза на раждането извършва rodoaktivatsiyu окситоцин, неговия рецептор ще бъде по-малко чувствителни. В физиологичен доставка на освобождаване на окситоцин в третия период не се увеличава, но значително повишаване на концентрацията на ендогенни простагландини. Миометриума съдържа различни рецептори за всеки от uterotonic лекарства, така липсата на ефективност, трябва да се движат веднага за следващата. Препоръчително е да се придържат към следните присвояване последователност тонизиращи матката препарати:

• 5 IU окситоцин интравенозно, след това 40 U до 500 мл скорост кристалоид dolyasna приложение бъде достатъчно да осигури добро свиване;
• неефективността - ергометрин 0.2 мг интравенозно (предварително е необходимо да се определи липсата на противопоказания);
• ергометрин, окситоцин и може да се прилага многократно в същите дози. С неефективността на окситоцин и ергометрин веднага преминава към въвеждането на простагландини;
• 0,25 мг 15-метил P1T2a могат да се прилагат интрамускулно, но предпочитаният начин на приложение в миометриума. Можете да въведете до 4 дози, ако е необходимо. Една алтернатива е да интравенозно приложение на 0,25 мг на 500 мл кристалоид;
• ако има кървене, орално и вагинално приложение на методи мизопростол malopodhodyaschi, последният - се дължи на факта, че лекарството просто промива зацапване. Предпочитан начин на приложение е ректално, доза - 1000 мкг. Тъй като лекарството е евтин и лесен за използване, много експерти го определят директно в отсъствието на ефекта на окситоцин;
• лечение на хиповолемия трябва да се извършва чрез интравенозно приложение на колоиди, кристалоиди, кръвни продукти.

С неефективността на медицинско лечение чрез използване на различни хирургични техники, включително на матката тампонада, наслагване се съединения на матката, и лигиране embolizasosudov таз хистеректомия.

По време на подготовката на някое от хирургични процедури може да се извърши бимануално компресия на матката или маточната масаж на юмрук. Ръчно въведена в предната вагинална свод, се пресова в юмрук, втората ръка фундална хис-теротопия измества към първото рамо. Благодарение на страна, въведен във влагалището, матката няколко лифтовете, съдовете се притискат леко и кървене намалява. Ръцете трябва да се извършват въртеливи движения, които могат да стимулират контракциите на матката.

В сложни случаи, докато чакат за подготовката за операцията, можете да кандидатствате външна компресия на аортата. И двете ръце фундус се премества нагоре, после една страна на зоната на долния сегмент на матката, а другият притиска към долната част на матката, на аортата. Ако матката е с понижен тонус, ефективността на процедурата, е ниска, тъй като пресоване аорта проведе насипно обект. Алтернативен метод включва пресоване на аорта юмрук, който е разположен над пъпа.

Средно кървене в периода след раждането

Средно кутия определя като анормален кървене от гениталния тракт, произтичащи от 24 часа до 6 седмици. след раждането. Този тип на кървене е по-малка обща първична - около 1% от раждания. Най-честият вторичен контролно-пропускателен пункт там в продължение на 3 седмици. след раждането.

причини

1. Забавяне части от плацентата се среща при около 30% от случаите.
2. Ендо (мио) метрит често съпътства забавяне части от плацентата. Пациенти в историята, като правило, са били основната контролно-пропускателен пункт.
3. Много редки причини за което, обаче, следва да бъдат заличени са трофобластна болест, хроничен матката инверсия, образуване на фалшива аневризма или артериовенозна малформация на мястото на белега на матката след цезарово сечение.

провеждане тактики

Ако кървенето по време на инспекция вече е спрял, на матката при палпация безболезнено, размерите му са нормални за следродилния период и симптоми на сепсис, се препоръчва изчакаме и да видим тактика. За да се премахне плацентата забавянето части извършва ултразвуково изследване.

Ако кървенето е обилно, има признаци на сепсис или subinvolution матката трябва да се подозира вътреутробно развитие на вторични инфекции на фона на забавянето части от плацентата. Така пациентите прекарват изследване на матката под упойка. Ултразвук може да изясни клиничната картина, но това не винаги е точна, така че в тази ситуация

на първо място трябва да се ръководи от клиничната картина. В такива случаи е необходимо да се проведат кристалоид инфузионна терапия, за да се определи индивидуално кръвната съвместимост, както и да се назначи широкоспектърни антибиотици, припокриващи грам-положителни, грам-отрицателни анаеробни и флора. В някои случаи кървенето е толкова масивна, че трябва да бъде назначаването на кръвни продукти.

Тя трябва да бъде под местна упойка, за да проучи мека родилния канал за сълзи или контузии. Обикновено, цервикалния канал минава един пръст. Пръстите са въведени в маточната кухина и проучат обстойно стените му. Понякога е възможно да се палпира част плацентна тъкан, която се отстранява решетъчни форцепс, последвано от аспирация вакуум чист или кюретаж.

Отстраняването на тъкан се изпраща за хистологично изследване за изключване на трофобластичен bolezni- в присъствието на сепсис симптоми проби могат да бъдат използвани за микробиологични изследвания и антибиотик чувствителност.

Матката след раждането е много мека, което е и причината голяма вероятност от перфорация. Ако стържещ е необходимо да бъдат много внимателни, ако раждането е извършено чрез цезарово сечение. Не трябва да се стърже зона, предназначена матката белега. кюретаж на матката може да предизвика масивен кръвоизлив поради формиране на тромби, се отстранява и организирана плацентни тъканните участъци, някои от които са склонни да инвазивни патологичен на плацентата. Uterotonic лекарства в такова кървене обикновено неефективни. Трябва да обмислят тази операция като матката тампонада, емболизация или хистеректомия, големи съдове.

Лечение на тежка кървене след раждането

Лекарите могат да приемат различни мерки за спиране на кървене, включително на матката масаж. Може да се прилага интравенозно вливане на течности и окситоцин. Окситоцин - хормон, който стимулира маточните контракции. Други лечение може да се състои в използването на лекарства, които стимулират контракцията на матката, операцията и кръвни трансфузии. Лечението зависи от причината и сериозността на проблема. Дори и в най-тежките случаи, отстраняване на матката не е неизбежно.