Кисти и панкреатични фистули и тяхното лечение. хирургично лечение

Видео: Modern лечение на кисти опашната кост, уебинар 04.24.2015

Хирургично лечение. По-голямата част е насочена към съкращаване на продължителността на лечението, което е в консервативното лечение се забави за няколко месеца (понякога до една година или повече). Поради това се отбелязва, когато консервативното лечение не напредва в продължение на 3-6 месеца. В тези случаи, там е въпросът за закриването й хирургично. Трябва да се разбере, че фрагментирането на фистулата или общо затваряне може да доведе до развитието на кисти, я рецидив.

Хирургически подход, изборът на хирургично лечение, свързани с липсата на консервативно лечение, естеството на фистула и усложнения срещащи. Това винаги води до някои трудности. В допълнение, на панкреаса фистула в чиста форма са редки (11 случая). Според литературата и нашия собствен опит на всички хирургични методи могат да бъдат разделени в няколко категории.

• Извличане външна фистула.

• Получаване на вътрешните анастомози с всички кухи органи на храносмилателния тракт (fistulogastroanastomoz, fistuloenteroanastomoz, fistuloduadenoanastomoz) в различни модификации.

• резекция фистула заедно с тъканта на панкреаса (pankreatofistulektomiya).

• резекция на панкреаса фистула заедно с част от панкреаса, в зависимост от усложнения (резекция на опашката или тялото на панкреаса, pancreatoduodenal резекция).

• Прехвърляне на панкреаса фистула от една кухина в друга, или превръщане в външна фистула.

Скреперни панкреаса фистула. Същността на тази техника се основава на факта, че в дългосрочен съществуващата гранулиране фистула, а понякога и в най-кистата стане апатичен и не-нарастващ (стъкловиден). Те osliznyayutsya. За да ги активирате, използвайки техника на отстраняването им чрез остъргване, понякога сребърен нитрат обгаряне.

Гранулиране в природата - това е бързо деление на съдовия ендотел на капилярите. След остъргване на засилването на техния растеж. Последното отразява общото състояние на пациента (нивото на протеин в кръвта, хемоглобин). Кюртаж успява да унищожи лигавицата, подходящ за дъното на фистула на панкреаса канал. съсирване на кръвта Му, пролиферативни процеси могат да доведат до пълно заличаване и бързото зарастване на панкреаса фистула. Все пак, това не винаги е възможно, поради дълбочината на фистулата и риска от усложнения: кървене, перфорация фистула в свободен кухина, перфорация на кух орган. Следователно, тази техника се използва с голямо внимание, заместването чрез промиване коагулиращи разтвори, антисептици, асептичен причина химически изгаряния.

Pankreatofistulogastrostomiya. Такива операции са били приложени от началото на миналия век (Dowen, 1905). Извън устата на панкреаса фистула с фистула и грижа за кожата разпределя част от тъкан, така че да образуват бъркалка (фиг. 168). Впоследствие между джантата и лумена на анастомоза на стомаха се образува (фиг. 169). Въпреки това, с такъв значителен риск анастомоза шев недостатъчност, развитието на перитонит.

Фиг. 168. Получаване на кожата венче панкреаса фистула:
1 - панкреатична тъкан zhelezy- 2 - изолира от панкреатична тъкан svisch- 3 - лумен панкреаса фистула за дермална venchike- 4 - венче панкреаса канал с вътрешната странична 5 - от външната страна на бъркалката

Фиг. 169. Pankreatofistulogastroanastomoz в предната или задната стена на стомаха Dowan (I. Littman, 1970- 1982)

Ето защо, тази техника вече е почти никога не се използва. Най-често се използва техника за създаване pankreatofistuly (анастомоза) към тънките черва. Директни анастомози с лумена на тънките черва е вече почти не се прилага, поради факта, че изоставянето на чревното съдържимо в лумена на фистулата води до обостряне на възпалителния процес. По същата причина спира с помощта на метод А. Shalimov с щепсел аферент контур поради реканализация на лумена.

Е препоръчително хало имплантиране на панкреаса фистула частично забранено в контура от Brown (фиг. 170). Най-доброто и по-малко сигурен е pankreatofistuloenteroanastomoz с увреждания линия на тънките черва от Ру. Често срещан метод е анастомоза "от край до край". Въпреки това, честото разминаване край анастомоза (дупката в тънките черва над венче) представлява риск от провал. В тази ситуация, ние произвеждаме анастомоза "край фистула в страна извън червата. (В Grishin). Четири пациенти, поддържани от тази техника, добре поносими такава намеса без усложнения.

Фиг. 170. Pankreatofistuloenteroanastomy (диаграми):

1 - директно pankreatofistuloanastomoz- втората прекъсната линия тънките черва на Braunu- трета от тънките черва контур на АА Shalimovu- 4 - pankreatofistuloanastomoz-инвалиди линия в нашите модификации (IN Grishin) - 5 - ентеро-enteroanastomoz

Желателно е при всички случаи, за да се изключи примката не е по-малко от 40-60 см от ентеро-enteroanastomoza. вътрешности извън принципа вече е изложени по-горе.

Резекция на панкреаса фистула с панкреатична тъкан. Това е най-простият метод за отстраняване на панкреаса фистула. След оцветяване с метиленово синьо фистула (или диамант зелен), по-добре половин разреден разтвор на водороден пероксид, както се прави в Проктология при отстраняване adrectal фистула, внимателно остри и тъпи разпределени панкреаса фистула. За по-добра ориентация метална сонда се вкарва в tkanyahv нея (фиг. 171).

Фиг. 171. Поставяне в лумена на фистула метален накрайник за по-добра ориентация в разпределението на неговите цикатрициална тъкан възпалителни промени

Фистула може да се проведе в близост до жизненоважни органи (големи кръвоносни съдове), кухи органи. Затова нейният избор трябва да бъдат внимателни и добре обмислено. Понякога изборът това е просто невъзможно, поради риск от увреждане на околните органи. Фистула е един вид наръчник за патологичните фокуса: разрушителната част на панкреаса тъкан, киста или до главния изходен канал на панкреаса, който се стреми да бъде заключена в отдалечената част на жлезата.

Всички ивици по протежение на фистулата е широко отворени. Накрая, може да намери източника на фистула хирургически: гранулат, поток, не отстранява стена киста. Този етап на работа е най-добре, извършена от хидравличен дисекция 0.25% разтвор на новокаин за AV Вишневски. Всички засегнатата тъкан трябва да бъде изрязан. Крайният етап на действие е включване кухина и сумиране дренажна тръба. В някои случаи дори се изрязва парче част на панкреаса тъкан. Ако можете да определите дупка в канала на панкреаса, това се зашива атравматична игла.

Оценяване на този метод на хирургично лечение на панкреаса фистула, е възможно да се разчита на благоприятен ефект само ако се съхранява отлив на панкреатичен сок в естествената посока. Ето защо, ако се установи, по-близкия край на канала на панкреаса, например, от страна на опашката, практически и теоретично развиват рецидивираща фистула. В такъв случай е по-добре да се извърши резекция на опашката на панкреаса, или пълнене на канал.

Запечатване на панкреаса фистула. Тази техника е достатъчно обосновано AA Shalimov и да ги прилага в клиниката в 32 пациенти. Долната линия е, че кухината на фистула се въвежда под налягане на полимерен разтвор. По-специално, АА Shalimov препоръчва за тази цел да се използва полиуретаново лепило CL-3 е най-надеждните да се превърне функция екзокринна жлеза. Въвеждането на лепилото в основните и допълнителни канали води до атрофия на паренхима на жлезата запазване на островчетата функция устройство.

Основното условие за прилагането на полиуретан лепило CR-3 се неинфектиран (без възпаление) панкреаса фистула, т.е. ако има гной от фистулата, тогава не трябва да има запечатване.
Метод за запечатване: след установяване присъствието на фистула чрез фистулография последните няколко дни промиват антисептици (АА Shalimov и сътр., 1997).

Преди да затвори устата на пломбата се третира с антисептици. Винил хлорид се въвежда през тръба 3-6 мл TC-3 лепило. След това тръбата се постепенно оттеглена. Входно отново се обработва с антисептик. Целеви постоперативна диета, еднократно прилагане на 5-флуороурацил мл 400 мл 5% разтвор на глюкоза интравенозно, 0.1% разтвор на атропин интрамускулно 1 мл 3 пъти на ден, за закрепване студен епигастриума област. С латекс балон вкарва в стомаха с тръба gepotermiya двоен лумен извършва чрез перфузия. Методът се прилага в 32 пациенти.

Метод за запечатване понякога извършва няколко пъти. Ние не разполагаме с такъв опит и напълно се отнася до данните, съдържащи АА Shalimov. Всички пациенти са получили добър резултат. Въпреки това, основното условие за пълно осигуряване на липса на некроза на тъканта на простатата, на своята maliginizatsii. За трипсин инхибиране на acini простатата препоръча въвеждането във връзка с лепило kontrikalom. Последно препоръчително да се прилага интравенозно за предотвратяване на остър панкреатит. По този начин, това на пръв поглед прост, методът изисква внимателно прилагане.

Резекция на панкреаса фистула с част от панкреаса. Този тип на операцията (фиг. 172) е най-радикал, тъй като отстранява част или сегмент на жлеза, които подкрепят операция на панкреаса фистула. Най-често в лявата половина се отстранява (опашка, опашка тяло). Основната индикация за използването на тази техника е монотонен преди киста излекувани канал проксималната част на жлезата, некротични промени в опашката. Този така наречен левостранен панкреактомия.

Фиг. 172. Стъпки резекция на панкреаса фистула с част на панкреаса:
и - избор с kozhey- б - средно laparotomiya- - разпределение на панкреаса фистула zhelezy- г - линия на резекция отдалечената част заедно с панкреатична фистула и splenektomiya- г - краен етап operatsii- 1 - йодо-стомашен желязо 2 - панкреаса svisch- 3 - метален катетър вмъква в svisch- 4 - лапаротомия достъпен 5 - избор на панкреаса горния и долния ръб на тялото и в hvosta- - червена линия - пресичане панкреасните zhelezy- 7-8 selezenka- - напречен дебелото черво - 9 - дисталния край на изрязаната постоянна панкреаса zhelezy- 10 - опашката на панкреаса да бъде udaleniyu- 11 - пресечната стомашно слезката svyazki- 12 - напречно слезката напречно на дебелото черво svyazki- 13 - дисталния естомп на панкреаса zhelezy- 14 - извън дренаж коремната кухина

Интервенцията е травматични операции обем, тъй като е необходимо да се извърши друго спленектомия. Лигиране на стомашно-слезката съдове, кръвоносните съдове на панкреаса от техническа гледна точка, просто не е оправдано.

операция Оборудване: първа стъпка - разпределението на фистула на Апоневрозното, а понякога - да перитонеума. отваряне или фистула зашит или метална сонда поставена катетър в него. Горна лапаротомия по средната линия се изпълнява. Вторият етап - разпределението на опашката и тялото на жлеза. Дисектирана стомашно лигамент. Горната и долната част на жлезата се отваря перитонеума. След това се изрязват далак-diafragmalnayasvyazka, слезката сухожилие.

Най-трудно етап от операцията за покриване на дисталната част на жлезата. Има много методи, предвидени AA Shalimov и сътр., IN Grishin и сътр. (Фиг. 173). Който и от тях не са били извършени във всички случаи съществува риск от неплатежоспособност (фиг. 174).

Фиг. 173. Форми подслон резектирания близък край част от панкреаса:
1 - за АА Shalimovu- 2 - по нашия метод (В Grishin) - 3 - зашиване nagluho- 4 - DuVail- от 5 - от АА Shalimov

Фиг. Формиране верига 174. pankreatoeyunoanastomoza от Du Вейл: 1 - 2 желязо панкреас - Loop изключени тънък kishki- 3 - pankreatoeyunoanastomoz след резекция на опашката на простатата

С редки изключения по време на панкреаса фистули, идващи от главата, това е да се извърши реална pancreatoduodenectomy като най-радикална хирургия.

Преместването на вътрешния панкреаса фистула от плевралната кухина в коремната област. Тази техника включва завързването на панкреаса фистула в subdiaphragmatic пространство с основна цел - да се предотврати развитието на повтарящ се хидроторакс, в резултат на вливащи се в плевралната кухина на панкреатичен сок. Създаване на мястото на излизане на панкреаса фистула в плевралната кухина може да се приеме само.

Методи на работа: горната средната линия лапаротомия се извършва. Обикновено от хранопровода отвора директно от панкреаса отклони възпалителни съединителната тъкан ленти (почти 90% - от ляво на хранопровода и в непосредствена близост до далака). Пресича стомашно напречни връзки и предната повърхност е оголване на гърдата.

Отгоре и долния ръб на жлеза разкрива перитонеума. Възпалителните нишки, простиращи се от рак на хранопровода, както и кръстосани разпределени панделка. Това е най-важният етап от операцията (фиг. 175). Оценен възможност за по-нататъшния ход на операцията: фистула или преведени в коремната кухина и дисталния си част е легиран, или след лигирането се извършва резекция на простатата на опашката с фистула. Неуспешно външно отводняване и тампон понякога не спаси от рецидив на панкреаса фистула, но това става отвън.

Фиг. 175. шофиране премахване на вътрешния фистула в лявата плеврална кухина:
и - превода на фистула от плевралната кухина в bryushnuyu- б - радикал лечение интраплеврално панкреаса фистула опашка жлеза с резекция и splenzktomiey- 1 - kishka- дванадесетопръстника 2 - панкреас чугун 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - deserozirovannaya повърхност stomach- 6 - отляво вътрешната pankreatiko плеврален svisch - 7-8 selezenka- - панкреаса опашка zhelezy- 9 - дренажна тръба

Няколко различни хирургични тактика с панкреатична фистула в правилната плевралната кухина. Обикновено възпалително съединителната кабел преминава отдясно на хранопровода в хранопровода отваряне. Този кабел може да прилепва плътно към левия лоб на черния дроб. Ето защо, много усилия, за да прекъсне връзката. Без този кръст фистула лигиране и това е доста опасно, защото на лъжлив близо до хранопровода и големите кръвоносни артерии.

В момента има технически възможности за по-широко използване на лазерна фотокоагулация или използването на ултразвук и тип «Лига-Sure» апарат. Въпреки това, във всички случаи, след субсидиране фистула и запечатване на проксималния край на тръбата е задължително външно отводняване. Това е оправдано от развитието на локален възпалителен процес, което понякога води до образуването на външен фистула.

Премахване на хидроторакс с панкреатична фистула е толкова ефективна, че не само носи живот обратно към пациентите, но и води до пълно възстановяване.

Лечение на панкреаса фистула трябва да се комбинират, и комбинираните консервативни и хирургически методи. Отлагането на времето на консервативна терапия е изпълнен с усложнения като масивно кървене от фистула, гнойни процеси в самата жлеза, образуването киста и гноясване, и накрая, провокация на остър панкреатит и неговите усложнения до разрушаване на тъканите. Не е изключено въпросът за превръщането на патологичен процес в рак.

Трябва да се разбере, че панкреаса фистули първоначално може да стане едновременно с кисти на панкреаса и с възможни усложнения.

ПО Гришин, VN Зърно, SN Lagodich

Споделяне в социалните мрежи:

сроден