Системна кандидоза

Видео: Лечение на системна кандидоза (кандида албиканс). Първият ден на програмата 90 ден

Съдържание

Видео: Лечение на системна кандидоза (кандида албиканс). Първият ден на програмата 90 ден
Лечение на системна кандидоза

Висцералната кандидоза (кандидоза visceralis) - микоза течаща висцерална, често дихателните ZHKT- малко - сърдечносъдови, пикочо-половата, нервната система. За съставянето на статистически отчет за системна кандидоза и все още не съществува. В същото време, не всички случаи на кандидоза (особено висцерална форма) диагностицирани като гъбични заболявания.

Кандидоза вътрешните органи преди и през последните години, отбелязват сравнително рядко. Въпреки това, той отдавна е известен на заболяването. Обратно през 1784 г., MM Нестор информирани за поражението на вътрешните органи, особено стомашно-чревния тракт с млечница. През 1856 Virchow описва "кълняемостта на гъбични млечница в субмукозно тъкан на хранопровода." М. Rudnev (1866-1867) дава подробности за поражението на стомаха, белите дробове, бъбреците и далака при пациенти с кандидоза.

В момента е невъзможно да се подценяват симптомите на кандидоза вътрешните органи и те трябва да бъдат диагностицирани рано. Пациентите с тази гъбична инфекция обикновено не разполагат с конкретни клинични симптоми на кандидоза и за "бактериална" пневмония и други заболявания продължават да погрешно диагностицирана погрешно получаване антибактериални антибиотици.

Това често води до образуването на тежки алергични реакции и болести, а понякога - дори до смърт, и правилната диагноза се прави само на секцията. В някои случаи има гъбична-бактериална асоциация, и назначаване на лечение под внимание само "бактериална компонента", да подценяваме ролята на гъбички. По този начин, според GV Trubnikov (1976) от 907 пациенти с белодробни заболявания в 16 (10 мъже и 6 жени) на възраст 19-57 години са били с диагноза белодробна кандидоза.

В две от тях заболяването е първичен, 14 - средно. В 10 пациенти с белодробна кандидоза разработен на фона на хронична пневмония в 2-хронично белодробно абсцес, от 2-TB, в 2 - хронична лимфоцитна левкемия. 4 души са Candida белите дробове, характеризиращи се с прогресивно разрушаване промени в белодробната тъкан с обилно гноен mokroty- насочени противогъбично лечение на тези пациенти не е, и те са умрели и диагностика на кандидоза са монтирани само на част (в лезиите са открити голям брой гъби с бактериологично и хистопатологично изследване Candida с пъпкуване и образуването на pseudomycelium прежди се наблюдава друг микрофлора).

При някои пациенти с клинични прояви на висцерална кандидоза комбинирани с обща лигавицата на устата млечница, гениталиите като характеристика на еритема на дрожди лезия, ерозии, белезникав покритие (също в гънките на кожата на пъпа, ъглите на устата).

В други случаи, схемата на висцерална Candida дрожди не се придружава от лезии по кожата и лигавиците, което е много диагностични затруднения. Често кандидоза е независима заболяване, но в много случаи, дрожди като гъби натрупват вторични и усложняват друга - на основното заболяване, като туберкулоза, пемфигус, остра лупус еритематозус, рак на белия дроб, левкемия, болест на Ходжкин, дизентерия, дифтерия, и др.

Правилното решение на въпроса за ролята на Candida инфекция при някои заболявания, разбира се, е от голямо практическо значение. По този начин, в някои случаи по-нататъшно използване на антимикробни антибиотици, кортикостероиди и други лекарства трябва да бъде спряно или строго ogranichivat- друга - (! Антимикотици армировка) това лечение може да продължи, въпреки многократните сигнали за увеличаване на открития Candida гъбички. Принципите на лечение.

Системна кандидоза (вътрешните органи и системи, кандида сепсис) - най-тежки и трудни за лечение опции микозни, често водещи до трайна инвалидизация и дори смърт. Техният брой се увеличава, което е свързано с diskorrelyatsiyami на околната среда в световен мащаб разпространението на имунодефицитни с различен произход, широк и често неконтролирана употреба на антибиотици, цитостатици, имуносупресивни лекарства през последните години. Са важни инструменти, навлизащи манипулация, както и катетеризация, механична вентилация. Такива форми на гъбична инфекция често се записват в лицето ендокринопатия, злокачествено заболяване.

Така, през последните 50 години, честотата на системна кандидоза при пациенти с левкемия увеличава от 3 до 30% при 44% смъртност (Грабш Е. и сътр., 1994). Изключително важно е системна кандидоза при HIV-инфектирани ( "маркер СПИН"), често са пряка причина за смърт (например, в първия пациент, който умира от СПИН в страните от бившия Съветски съюз имаше кандидоза кожата сътрудничество, лигавиците и вътрешните органи). Най-общо, HIV-инфектирани пациенти честотата на благоприятна кандидоза, включително висцерална, е 50-80%. Системен кандидоза може да протича предимно затворено пространство на всеки орган, но най-често се среща под формата, комбинирани лезии (на кожата, лигавиците, вътрешните органи в различни съотношения).

В тази връзка, причинно-следствена системна кандидоза терапия не трябва да се ограничава само до назначаването на противогъбични препарати миналите поколения, дори и най-ефективни (поливните, азолите и др., В това число orungal, Diflucan, ankotilrosh), но също така включва използването на средства, като се има предвид местоположението на лезията, държавата имунитет allergoreaktivnosti и др., за да се постигне синергичен ефект е важно комбинация антимикотици с различни точки на приложение.

Лечение на системна кандидоза

Лечение на системна кандидоза до днес за използването на антимикотици базирани полиени - нистатин, levorin и амфотерицин В и свързаните с него препарати - Amphoglucaminum и mikogeptina. Нистатин Цел levorin и не винаги предоставят пълен ефект, защото те не са добре абсорбира в системното кръвообращение и изхода на около. непроменен в изпражненията.

Използване като амфотерицин Б и Amphoglucaminum mikogeptina ограничен (въпреки че значителна противогъбично действие) за тяхната относително висока токсичност. Понастоящем формата на таблетка нистатин и levorin по-подходящо да се използва само в чревната кандидоза орофарингеална - т.е. където антимикотици са в пряк контакт с агента. Когато vistseropatiyah различна локализация е възможно да се постигне клиничен ефект (и фунгистатично концентрация в серума), възлагане нистатин 6-10 милиона Ш / ден.

Тази препоръка е трудно да се конкурират с модерни вериги приложения антимикотици новите поколения. Въпреки това е малко вероятно нови лекарства напълно да замени "класика" в близко бъдеще. Например, съществуват методи за ефективно приложение на водоразтворими форми levorin и нистатин в редица системна кандидоза изпълнение. Сред тях - използването на вдишване (респираторен кандидоза), както и чрез прилагане на дванадесетопръстника сонда (кандидоза билиарна routes- за нейното лечение levorin предпочитане по-добри прониква в жлъчката).

В групата на полиени достъпно лекарство, което доскоро е ефективен само за системна кандидоза на всяко място, включително Candida сепсис. Това амфотерицин Б - geptaenovy полиен високо активен срещу гъби, стр. Candida (и редица агенти на дълбоки микози). В момента анти-микотичните използват само по здравословни причини, в обобщен и системна кандидоза (менингит, ендокардит и други vistseropatii), сепсис.

Така амфотерицин В ефективно определя в известен прогресивно, потенциално фатално гъбична инфекция и ниска ефективност (или невъзможност за ползване) на модерни, по-малко токсични лекарства (итраконазол, флуконазол, кетоконазол). Това се дължи на тежка токсичност на амфотерицин В по отношение на кръвоносната система и бъбреците. Използването на лекарството изисква определени умения за изчисляване на дозата. Обикновено, амфотерицин В се прилага интравенозно, но в лезии на централната нервна система изисква intralyumbalnoe инжектиране.

Основни схеми използват амфотерицин. Както при системна кандидоза, както следва: преди употреба на съдържанието на флакона (50 mg) се смесва с 10 мл вода за инжекции и след това се разрежда в 450-500ml включени 5% глюкозен разтвор (рН не трябва да бъде по-ниска от 4,2 при по-ниски стойности на рН прибавя 1-2 мл буфер: натриев фосфат, двуосновен натриев фосфат едноосновен 1,59g- 0,96g- дестилирана вода - до 100ml- стерилизира чрез автоклавиране 121 ° с, 1 атмосфера, 30 минути). По време на прилагането на лекарство за предпазване от светлина.

Първоначално се прилага 1 мг от 5% глюкозен разтвор (за определяне на толерантност), след това повишаване на дозата на 5-10 mg / ден или повече (в капково вена за 4-6ch). Къдрава дневна доза - 50 мг (до 1.5 mg / kg). Бебетата - първо въведени в капките на вена (6 часа) 0.25 мг / кг на лекарството в 5% rastvoretlyukozy- ако поносима доза се увеличи до 0.25 мг / кг един път на 2 дни (най-висока дневна доза от 1 мг / кг).

Лекарството се прилага на интервали от не по-малко от 24 часа, обикновено в / о или 2p ден / седмица. Продължителност на лечението - 4-8 седмици, общата доза - 1,5-2g не повече от 4,0g. Препоръчителен курсове на амфотерицин В в продължение на 5-6 дни с интервал от 10-14 дни (5-6 курсове, всеки започва с постепенно увеличаване на дозата). След прекратяване на лечението лекарството открива в урината в продължение на 7 седмици,

Гъбични менингит показано intralyubalnoe прилагане амфотерицин В. Съдържанието на флакона (50 мг) се разреждат преди употреба в 10 мл вода за inektsiy- 1 мл разтвор се разрежда в 19 мл 5% разтвор преди приложение glyukozy- разтвор се разрежда с 5-20 мл CSF. 0,025-0,1mg прилага на всеки 48-72 гл ако поносима доза се повишава до 0,5 мг (максимум 15 мг за курс). Странични ефекти: затруднено уриниране, замъглено зрение, невропатия (изтръпване, парестезии, слабост).

Когато разпространени кандидоза препоръчва липидни свързани форми и липозомален амфотерицин В (при доза от 5 мг / kg- деца - до 3 мг / kg- лекарства имат по-малко странични ефекти, обаче, са скъпи).

Добавянето на Амфотерицин В със системна кандидоза понякога се използва Amphoglucaminum - полусинтетично производно (метилглюкамин сол амфотерицин) за приемане през устата (по-малко токсичен от амфотерицин В, въпреки че в тялото се метаболизира в него). Главната особеност на действията му - бавно нарастване на концентрацията на кръвта (2-3 дни от началото на рецепция) и го запишете (до 10 дни) в голямо количество в урината след прекратяване.

Клиничната спектър обхваща Amphoglucaminum повечето форми на висцерална кандидоза (GIT, UGC, дихателната система) и грануломатозен, комбинирани (кожата, лигавиците, вътрешните органи) кандидоза. Ако животозастрашаващо състояние (заболяване на централната нервна система, сепсис) лекарството не се използва. Дозираното Amphoglucaminum: възрастни - 200 000 единици (Таблица 2) вътре, 2 стр / ден след хранене, по-тежки случаи, с добра издръжливост - 500 000 единици 2 P / sut- деца под 2 години-по 25 000 2 ED- -6 години - 100000 ED- 6-9 години - 150,000 ED- 9-14 години - 200000 U 2 г / г. Продължителността на лечението в висцерална кандидоза - 10-14 дни, грануломатозен - 3-4 седмици.

В някои случаи, висцерална кандидоза продължава да се прилага mikogeptin (geptaenovy полиен е подобен по структура на амфотерицин В) - е предназначен за поглъщане частично се абсорбира от стомашно-чревния тракт, създавайки обаче достатъчно фунгицидно серумна концентрация. Задаване на 0,25 грама 2 г / г, за са възможни 14 дни-добра поносимост на повторни курсове. Поради значителен нефротоксичност mikogeptin се прилага под контрола на изпитването на урина и остатъчните нива на кръвната азот.

Въпреки значителния период на прилагане, полиени продължат да имат силни позиции, включително в висцерална кандидоза. Ефективността на някои от тях може да бъде увеличена чрез комбинирано използване на антимикотици с други химични групи. Така сред противогъбични средства, известни структура nepolienovoy флуороцитозин (ankotil Roche, флуцитозин) - вид на пролекарство, трансформиране в антиметаболит флуороурацил организма, потиска синтеза на нуклеинови киселини и протеини.

Степента на превръщане в флуцитозин флуороурацил ниско, което гарантира неговата селективна токсичност за клетки от гъбички. Показано е, обаче, че в хода на лечението, често развиват резистентност към гъбична флуктозин. За да се избегне това, се използва в комбинация с най-силен напоява - амфотерицин В (се наблюдава изразено синергичен ефект, включително по отношение чувствителни щамове).

Тази комбинация дава възможност да се намали дозата на амфотерицин В, намаляване на нежеланите ефекти, намаляване на времето за лечение, забавяне на образуването на резистентност към гъби флуцитозин. Клиничната спектър обхваща много комбинации на форми на висцерална кандидоза, включително заболявания на респираторния тракт, сърце (ekdokardit), пикочните пътища и kandidasepsis, менингит, менингоенцефалит. При комбинирана терапия флуцитозин прилага при 150 мг / кг / ден при 4 разделени дози (ако е необходимо - с бърза инфузия парентерално - за 20-40 мин) - Амфотерицин В 0.3 мг / кг / ден.

Антибиотикът се прилага чрез инфузия (над 3-4 часа), съгласно схемата: Ден 1 - тест доза (1 мг) -, където в продължение на 3 часа се извършва контрол на телесната температура, пулс, честота на дишане, кръвно налягане. Ако няма нежелана реакция, общата приложена доза на амфотерицин В (0.3 мг / кг / ден). Със слаба реакция - се въвежда в първия ден 0.3 мг / кг и 25 мг хидрокортизон. Когато изразен отговор на дозата се увеличи постепенно: 1 ден 0.1 мг / кг + 50 мг gidrokortizona- втория - 0.2 мг / кг + 50 мг gidrokortizona- третия ден - 0.3 мг / кг + 50 мг хидрокортизон. Тя трябва да бъде възможно най-скоро да се намали дозата на хидрокортизон или да го отмени. Продължителността на лечението - 6 седмици или повече.

През последните години, лечението на системна кандидоза все повече се основава на имидазол група от лекарства, често измествайки етаж йената. Сред тях най-широко използваният миконазол, кетоконазол, флуконазол.

Един от първите членове на семейството, все още се използва в висцерална кандидоза е миконазол. Освен това има допълнително противогъбично инхибиторното действие срещу Gy (+) коки (staphylo- и Streptococcus). Предлагани състави за получаване миконазол перорално - таблетки и гел "Daktarin", както и 1% разтвор за въвеждане във вената и endolyumbalno (под различни търговски наименования - Monistat, Albistat т.н.).

Оралните форми са показани предимно за лечение и профилактика на стомашно-чревния кандидоза. Това се дължи на ниската абсорбцията на лекарството в тънките черва и невъзможността за постигане на значителни концентрации на серум. разтвор Миконазол се прилага по-широко - включително с Candida менингит, сепсис, лезия на пикочно-половата система и др. Като цяло, миконазол противогъбично действие по-ниска от тази на по-съвременни средства (Nizoral, orungala, Diflucan), така че тя се използва като втори ред на наркотици при невъзможност цел на антимикотици.

Миконазол също присъща токсичност и относително висока честота на странични ефекти надвишават тези на по-модерни лекарства. Средната дневна доза е 10-15 мг / кг. Формулиране (1% разтвор, 20 мл) се разрежда преди приложение най-малко 200 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% глюкоза (срок на годност на разтвора при стайна температура за около 48 гл разтвор не е потъмняване).

Първо 200 мг се прилага интравенозно (под контрола) 30-60 min- на бързото въвеждане на възможно повръщане, тахикардия, аритмия (за предотвратяване на гадене, повръщане инфузия се извършва между храненията, след предварително прилагане на антихистамини, антиеметици). 1 -I инфузия е 200-1200 мг, по-нататък - 600-800 мг / ден (дневна доза желателно разделена на 2-3 приложение) - деца над 1 година - 2-4 мг / кг / ден (еднократна доза не надвишава 15 мг / кг). Гъбични менингит интравенозно приложение допълнение endolyumbalno - 20 мг неразреден препарат в едно време 3-7 дни. Когато микотичен цистит интравенозна инфузия в съчетание с вливане в разтвор на пикочния мехур 200 мг миконазол разрежда (4.2 р / г).

В началото на 70-те години на XX век в група противогъбично имидазол е синтезирано по нов представител - кетоконазол, което става на базата на известни вещество - (. Oronazol, sostatin сътр) "Nizoral" и неговите аналози. Този антимикотици, използвани в различни форми на висцерална кандидоза с продължително и хронична игрище (използваемост таблетна форма), но не и по време предназначени кандидоза увреждане на ЦНС, тъй прониква през кръвно-мозъчната бариера само 1 / 10-1 / 40 на съдържанието му в серума.

Режим на дозиране Nizoral 1 / раздел / ден по време на хранене в продължение на 1-2 месеца. А периодично наблюдение на чернодробната функция. За профилактика на кандидоза при имуносупресирани лица приемате Nizoral 400 мг / ден (деца - 4-8 мг / кг / ден). Системна терапия не се извършва по време на бременност, кърмене, както и приема на алкохол.

Процесът допълнително търсене и подобряване антимиколитици-имидазоли доведе до синтеза през 1980 г итраконазол, който се превърна в основата на "Orungal" лекарство, което се счита за най-добрите противогъбични средства, особено когато onihomikozah- може да се приложи и висцерална микоза, в това число кандидоза. Лекарството се характеризира с оригинални фармакокинетичните параметри: нивото на вътрешните органи 2-3 пъти по-висока от плазма. Освен това спектърът на противогъбична активност orungala толкова широка, че не е необходимо за микробиологично идентификация на патогена. В висцерални форми на кандидоза с хронична, продължителен курс устойчиви на други противогъбични orungal номинираните р 1 0.1-0.2 г / ден (от 7 седмици до 3 месеца).

В прогресивно разбира, разпространение микоза дозата се увеличава до 0,2 грама 2 г / г. Ще бъде оценено, че бионаличността може да се намали orungala HIV-свързани гъбични инфекции, неутропения и на фона на имунодефицит. В тези случаи, удвояване изисква доза. При лечението на системна кандидоза orungalom изисква контрол на функцията на черния дроб, като се има предвид продължителността на нейното приложение.

Сред другите имидазоли, определени като флуконазол - bistriazolnoe Link-лекарство е активна съставка "Diflucan", "Difluzon-ILC" и т.н. Това антимикотици, използвани в различни системни микози, вкл. висцерална кандидоза. Бионаличността че при вземане през устата е 90% от това, когато се прилага в venu- средство прониква и равномерно разпределени на органи, тъкани и биологични течности на организма (например, ниво на CSF от 80% плазма).

Широк спектър противогъбична активност, селективност и относително ниска токсичност да флуконазол по-удобни за използване от амфотерицин В, flutsitozin- на разположение под формата на таблетки за орално приложение, както и разтвор за инжектиране във вена (тази форма е важно при лечението на дисеминирана vistseromikozov, увреждания на ЦНС, kandidosepsisa ).

Някои автори препоръчват Diflucan при лечението на Candida перитонит с Candida увреждане на бъбреците. Флуконазол е тестван и се използва за СПИН-свързан благоприятна микоза (продължителност на лечението - до 3 месеца) - целеви 400 мг / ден в ден 1, последвано от 200 мг / sut- продължителност на лечението зависи от клиничния и микологичен ефект. В разпространена Diflucan доза кандидоза сепсис е 300-400 мг / ден от дължината на курс - до 3 месеца. Когато кандидоза на белия дроб, хранопровода, жлъчния тракт, стомаха, пикочния мехур, продължителността на приложение - 15-30 дни в доза от 100-200 мг / ден (орално или интравенозно).

Патогенни ефекти е неразделна част от комплексна терапия на кандидоза като цяло, и по-специално системата. В този случай, размерът на терапевтични мерки зависи от периода на заболяването, локализирането, тежестта на симптомите, масивна инфекция, съпътстващи патологии или фон.

Програма патогенни ефекти при системно Кандид е многостранна, но тя може да бъде намалено до основи:

1) препарати наименование Имунотропната. Поради факта, че средно 60% от пациентите с хронична кандидоза са разстройства на клетъчния имунитет и компоненти CMF система {дефектни функции на неутрофили, намален хемотаксис monotsitoya, макрофаги). За коригиране на тези смени предписани стимуланти неспецифични фактори защита (метилурацил, пентокси, glycyram), моноцити и макрофаги (натриев nukleinat, липополизахариди Gy - pyrogenal тип бактерии prodigiozan, BCG ваксина). Показване посредством активиращи предимно Т-медииран имунитет (timalin, timogen, Т-активин, левамизол, зимосан, splenin, интерлевкин-2) - тяхната цел трябва да бъде контролирана имунограма етап. Съхранявайте методи стойност имунотерапия - редукция (immunekompetentnyh и трансплантация на хематопоетични тъкани и клетки) и заместване (приложение на имуноглобулини, кръвна плазма, трансфер фактор);

2) указания имунотерапия на системни кандидоза допълнена biostimulants, витамини (особено А, Е, С, В12), антиоксиданти и детоксикация на лекарството. Това намалява токсичността etiotropic противогъбични средства на, влияят благоприятно общите пътища на метаболизъм на организма. В този случай, отрицателно становище на някои лекари срещу пациенти насищане витамини, се предполага, че ще се "хранят" гъби. Витамините трябва да се прилага във високи дози с подходяща хранителна добавка (бира, хляб мая, прясно черния дроб и други храни, богати на витамини) - подходящо използване на билкови лекарства с имуномодулаторни ефекти ( "Spirulina" и др.). Патогенетичната оправдано комплекса на включване при лечение на орални polienzimnyh средства (vobenzim, mulsal и др.).

Тези лекарства, поради влиянието на ключовите патофизиологични процеси в организма, имат противовъзпалително, immunonormalizuyuschim, фибринолитична активност, стимулира фагоцитозата, подобрява отстраняването на токсични метаболити увеличаване на локалната концентрация на антибиотици в тъканите;

3) поддържане на пациенти със системна кандидоза се подчинява на синдромите принцип в зависимост от процеса на локализация преобладаващата нарушения и тежест. Например, алергичен тип прояви astmatoidnogo бронхит с белодробна кандидоза може да изисква облекчаващо лечение, докато в kortikosteroidov- стомашно кандидоза да бъдат свързани спазмолитици, Хепатопротектори, eubiotiki означава нормализиране киселина sekretoobrazuyuschuyu стомашния мотилитет;

4) програма за лечение трябва да бъде насочено не само да се реорганизира кандидоза, но също така подходяща корекция на фона и свързани заболявания. Чрез премахване ендокринни индикации diskorrelyatsy, провежда коморбидност лечение на стомашно-чревния тракт, урогениталната система, черния дроб, бъбреците. Приоритет трябва да бъде да се идентифицират патогенетичната основа на bolezni- решителен режим и средства за лечение се извършва като се вземат предвид индивидуалните особености на пациента.

По този начин, "енергичен ликвидиране патоген" следва да допълва рационално патогенетична лечение (Имунотропната, тонизиращо и др.), Висока степен и разнообразна диета, богата на протеини и витамини.

Kulaga VV, Романенко IM, Afonin, SL, SM Kulaga

Споделяне в социалните мрежи:

сроден