Мозъка абсцес

Видео: Елена Malysheva. мастоидит

епидемиология: там е около 1.500-2.500 годишно, честотата е по-висока в развиващите се страни, в Съединените щати. %:&= 1.5-3: 1.

Рискови фактори: белодробни нарушения (инфекция, артериовенозна фистула, и така нататък, вж. по-долу), вродена "син" сърдечно заболяване, бактериален ендокардит, проникваща травма на главата и СПИН.

разпространение

До 1980 г., основният път на абсцеси е заразно разпространение. В момента по-често е хематогенно разпространение.

хематогенно разпространение

Абсцеси, произтичащи хематогенен път, в 10-50% от случаите са многобройни. В 25% от случаите, източник на образование може да се намери. Най-честият източник е на гръдния кош:

• възрастни: абсцес на белия дроб (най-често), бронхиектазии и емпием
• при деца: вродени "сините" болест на сърцето (вероятността от абсцес 4-7%), особено в тетралогия на Fallot. повишена Hct и ниско ВП2 хипоксия се създадат благоприятни условия за развитие на абсцес. Също така, когато наличието на кръв ляво на дясно маневриране светлина филтриране ефект изчезва (мозък става доминираща цел за инфекция в сравнение с други органи). Често има стрептококи от устната кухина, което може да бъде свързано с стоматологични процедури.

Разстройства, свързани с коагулацията често допълнително усложняват лечението
• Белодробна артериовенозна фистула: &asymp-50% от тези пациенти имат синдром на Osier-Weber-Rend (наследствена хеморагична телангиестазия). В 5% от тези пациенти в крайна сметка възникне мозъчни абсцеси
• бактериален ендокардит: източник на мозъка абсцеси само в редки случаи. В този случай, абсцеси са по-чести по време на острата курса, отколкото в подостър
• одонтогенен абсцес
• стомашно-чревни инфекции

Пациенти с септични емболия са с повишен риск от абсцеси в области от предишното инфаркт или исхемия.

разпространението на заразни

1. гноен синузит: разпространява от местния остеомиелит или флебит emissarnyh вени. Един абсцес е почти винаги единствена. При бебетата е рядкост, защото те пневматични синусите и въздушни клетки сисовидни все още не са развити. По този начин абсцеси се повече оскъдни, поради по-успешно лечение на синузит

2. възпаление на средното ухо и Сисовидните клетки абсцес на темпоралния лоб и малкия мозък. Рискът от мозъчен абсцес при възрастни с активен хроничен отит на средното ухо е &asymp-1 / 10,000 случая на година (този риск изглежда малък, но за 30-годишен мъж с активен хроничен риск отит живот става &asymp-1 200 пациенти)

3. челен абсцес на предния дял

4. sphenoiditis: рядко локализация на синузит, но има по-голяма честота на интракраниални усложнения поради венозна разпространение на съседен кавернозен синус

5. одонтогенен: рядко. В повечето случаи се наблюдава след стоматологични процедури в последните 4 седмици. Възможно е също така хематогенно разпространение

Проникване травма на главата или неврохирургическа интервенция

След п / х интервенции: особено с отваряне на параназалните синуси. Рискът от мозъчен абсцес след граждански огнестрелни рани, когато се използва превантивно AB, очевидно незначителни, освен в случаите, когато операцията не се извършва след намесата на елиминиране liquorrhea с откриването на параназалните синуси. При лечението на абсцес в резултат от проникваща травма на главата, не е достатъчно просто стремеж, както се прави в други абсцеси. Задължително отворено хирургично лечение с отстраняване на чужди тела и нежизнеспособни тъкани. Описани абсцеси след система сцепление на сензори ICP и хало.

патогени

В 25% от случаите на култури са стерилни абсцеси.

Най-често срещаните патогени са стрептококи в 33-50% от случаите на анаеробно или микроаерофилна. Различните организми могат да бъдат отглеждани в различна степен, обикновено само 10-30% от случаите, но могат да се постигнат 80-90%. Обикновено по това расте анаероби (често щамове на Bacteroides).

Ако абсцес е резултат от синузит или etmoidita, патогени могат да бъдат стрептокок. milleri и стрептококи. anginosus. Ако срещнете в резултат на възпаление на средното ухо, мастоидит, или абсцес на белия дроб обикновено се наблюдава множество организми, включително анаеробно стрептококи, Bacteroides, Enterobacteriaceae (Proteus). В посттравматични абсцеси обикновено се намират стафилококус ауреус и ентеробактерии.

При трансплантирани пациенти (и костен мозък и цели органи): чести гъбични инфекции, най-често в rezltate поражение Aspergillus fumigatus от първична белодробна инфекциозен фокус.

Бебета: по-често Грам (-) организми, се дължат на факта, че част от IgM не преминава през плацентата.

Патогени, които могат да предизвикат образуването на мозъчни абсцеси в имунокомпрометирани пациенти:

1. токсоплазмоза
2. nokardiya

клиничните прояви

симптоми: специфични абсцес симптоми, свързани с много нето-подуване около огнището. Повечето от симптомите, свързани с повишено вътречерепно налягане (T / A, T / R, сънливост). Хемипареза и припадъци се наблюдават в 30-50% от случаите. Papilledema се наблюдава рядко преди навършване на 2 години.

Новородените: отворени шевове и лоша устойчивост на инфекции на мозъка, повишават черепа. Често има: припадъци, менингит, раздразнителност, повишено тилната-челен череп обиколка, забавяне на развитието. Някои автори отбелязват, че децата със абсцеси в повечето случаи няма температура. Налице е тенденция към неблагоприятно разбира се.

диагностика

кръвни изследвания

Брой на левкоцитите в периферната кръв: в 60-70% от случаите може да бъде нормално или леко повишени (обикновено >10,000).

Кръвните култури: обикновено отрицателни.
СУЕ:То може да бъде нормален (особено в вродени "син" дефекти на сърцето, в която скоростта на утаяване намалява като полицитемия резултат).
С-реактивен протеин (CRP): увеличението може да бъде причинена от инфекция във всяка част на тялото. При пациенти с мозъчни тумори и други възпалителни заболявания (напр., Зъб абсцес) нивата на CRP може да се увеличи. чувствителност &asymp-90%, специфичност &asymp-77%.

лумбална пункция

LP стойност при диагностицирането на мозъка абсцес е изключително съмнително. Въпреки, че промени се наблюдават в LP >90% от случаите, промените характерни за абсцес там. Началното налягане е обикновено увеличава броя на белите кръвни клетки и протеин може също да бъде увеличена. Патогенът рядко (&asymp-6-22% от случаите) може да се изолира от CSF, получен от PL (освен ако има пробив на абсцес в камера). В този случай, има риск transtentorialnogo херния а, особено в големи формации. Затова е по-добре да се избегне производството на LP, освен ако не е било направено преди това.

образни

CT признаци на абсцес на различни етапи от своето развитие, които виждате. По-долу. Чувствителността е 100%.

Leukocyte сканиране с 99mTc-HMPAO (този знак собствени левкоцити на пациента и след това ги въведе към него) е почти 100% чувствителност и специфичност (чувствителността намалява, ако пациентът е получил стероиди в продължение на 48 часа преди изпитване).

ЯМР спектроскопия: откриване аминокиселина, ацетат или лактат е характеристика на абсцес.

етап мозъка абсцес

Таблица. 9-8 4 показва ясно различим хистологично етап на мозъка абсцес, и съотношението между тях и устойчивост на проникване от игли за аспирация по време на операция. Абсцес процес на зреене се най-малко две ned- използване на стероиди може да го забави.

Таблица. 9-8. Хистологичен етап на мозъчен абсцесRT стъпка мозъка абсцес

В конвенционален CT с / без HF cerebritis късно (етап 2) има подобни характеристики като капсулата рано (етап 3). От гледна точка на лечение има нужда да се прави разлика между тези етапи. За тази цел може да бъде полезна за следната информация:

• cerebritis: обикновено по-лошо табулатори
• пръстен-KU: обикновено се появява на сцената късно tserebrita изглежда широк
• по-нататъшното разпространение на HF в централните лумена и / или ако няма нарушение KU забави с 30-60 минути след сканиране администрация HF
• капсулата:
• при стайна температура без HF има лек пръстен (капсула може да се вижда, защото некротична център е заобиколен от подути мозък)
• тънък пръстен от KU KU и нарушение отлага CT

NB: KU тънък пръстен, но вече не отговаря на забавени разстройства tserebritu
NB: Стероиди намаляват степента CS (особено когато мозъчно)

етап MRI мозъка абсцес

Таблица. 9-9 показва промените на ядрено-магнитен резонанс, наблюдавани в мозъка абсцес. Под tserebrita абсцес е трудно да се определи границата.

Таблица. 9-9. MRI промени в мозъка абсцеслечение

"Никой не е най-добрият начин за лечение на мозъчни абсцеси." Лечението обикновено включва хирургическа ексцизия или отводняване, интервенция върху основния фокус, продължителна употреба на AB (често в / за 6-8 седмици, последвано от PO прием в рамките на 4-8 седмици).

Хирургия и медикаменти

При пациенти с предполагаемо мозъчен абсцес в почти всеки случай изисква биопсия за потвърждаване на диагнозата и определяне на причинителя (за предпочитане преди началото на лечението AB).

лечение

Най-общо, лечението изисква хирургичен дренаж на абсцес или изрязване. Pure лечение дори и на ранен етап (cerebritis) е спорен. NB: в 6 пациенти с неуспешно лечение успя изолиране патогени от добре капсулирани абсцеси на фона на достатъчни дози адекватна AB. Киселата среда в абсцес могат да инактивират AB въпреки факта, че концентрацията надвишава минималната инхибиторна концентрация.

Самолечението може да бъде по-успешна, ако:

1. Лечението започва със tserebrita на етап (преди началото на пълния капсулиране), а след това дори и ако това се случи
2. малките размери на образование: абсцеси, които се лекуват с помощта на един AB е 0.8-2.5 cm (средно 1.7 cm). В случаите, когато лечението е ефективно само AB е 2-6 см (средно 4.2 cm)
&asymp- = 3 cm се смята ограничител, е показано в по-голяма хирургическа намеса
3. продължителността на симптомите &ле-две седмици (съответстващи на стъпка tserebrita)
4. значително клинично подобрение по време на първата седмица от лечението

Самолечението е възможно в следните случаи:

1. пациентът не е подходящ за хирургия (NB: стереотактично биопсия при M / A, може да се направи почти всеки пациент с нормално кръвосъсирването)
2. множество абсцеси, особено ако те са малки
3. локализират абсцеси критична: например, в доминираща полукълбо или мозъчния ствол.
4. Свързани менингит / епендимом
5. GTF изискващи система шънт, които могат да бъдат заразени по време на интервенцията

хирургично лечение

Индикациите за хирургични намеси:

1 предизвиква образуването на значителен ефект върху маса CT
2. трудността на диагноза (особено при възрастните)
3. близост до камера: показва вероятността от пробив в камера, в съчетание с по-лоша прогноза
4. значителни признаци на повишено вътречерепно налягане
5. лошо неврологичния статус (отговор само до болка, или дори липсата на него)
6. травматичен абсцес при едновременен прием на чуждо тяло / снимки
7. гъбични абсцеси
8. абсцес на многокамерна
9. невъзможността за провеждане на RT в продължение на 1-2 седмици

Хирургическата интервенция при пациенти, подложени на лечение с наркотици: в случай на влошаване на неврологичното състояние, абсцес движение към камера или увеличение след 2-седмично лечение. Той може да бъде показано, ако в рамките на 4 седмици не намаляване на размера.

Специални събития

• извършва кръвни култури (рядко информационен)
• започне AB терапия (за предпочитане след биопсия), независимо от това кой път е избран лечение (хирургична или медицинска) (см. По-долу)
• LP: в повечето случаи на мозъчни абсцеси трябва да се избягва
• CAP: използвайте по-голямата част от случаите, продължителността на 1-2 години

антибиотици

1. първоначална селекция AB (ако патогена не е известен, и особено ако подозира S. Aureus), коригира след определяне на чувствителността на патогена. Ако няма индикация на травма или предишна хирургическа намеса, тогава рискът не е голям MUZS:
• ванкомицин: MUZS покрива. L Възрастни: 1 г / във всеки 12 часа Деца: .. 15 мг / кг на всеки 8 часа идентифициране максимални и минимални нива и коригират доза съответно
PLUS
• цефалоспорин-3 [напр., Цефотаксим (Claforan®)]
PLUS
• Един от следните лекарства:
о метронидазол (Flagyl®). L Възрастни: само 30 мг / кг / ден, обикновено в / (разделени на всеки 12 часа или всеки 6 часа, но не повече от 4 г / г). Деца: 10 мг / кг / на всеки 8 часа
ИЛИ
о хлорамфеникол. L Възрастни: 1 г / на всеки 6 часа Деца :. 15-25 мг / кг / на всеки 6 часа
ИЛИ
о на посттравматичен използване абсцес рифампин PO 9 мг / кг / дневно като първата доза

2. Ако няма посев стафилококи (какъвто е обикновено случаят с нетравматичен абсцес) трябва да се промени, за да нафцилин PSC G при високи дози. L Възрастни: 5 MIL единици / на всеки 6 часа деца :. 50.000-75.000 единици / кд / на всеки 6 часа

3. Ако реколта само Streptococcus, можете да използвате един от PSC G (във високи дози)

4. Ако MUZS Aureus не-културите и пациентът не е алергичен към КПС или нафцилин, ванкомицин замени нафцилин. L Възрастни: 2 грама / на всеки 4 часа Деца :. 25 мг / кг / на всеки 4 ч

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus SP, Candida сп..:
А. амфотерицин Б: 0.5-1.0 мг / кг / дневно. Ако бъбречната функция трябва да се използва ABELCET® (амфотерицин В липиден комплекс) 5 мг / кг /
Или липозомен амфотерицин В. В 3 мг / кг / ден, се увеличи до 15 мг / кг /

6. пациенти със СПИН: често причинител е Toxoplasma gondii-като първоначално емпирично лечение често се използва sulfadifzin + пириметамин

Продължителността на лечение с антибиотици

Б / AB h6-8 седмици (обикновено 6), след което те могат да бъдат отменени, дори и ако нарушенията продължават CT (са новообразувани съдове). NB: подобряване на CT може да изостане на клинично подобрение. Продължителността на лечението може да се намали, ако абсцес и капсулата се изрязва напълно. След време / в лечението AB може да бъде продължена с помощта на RO AB. След преустановяване на AB в 5-20% от случаите в рамките на 6 седмици рецидиви абсцеси.

стероиди

Намаляване на вероятността от влакнест капсулиране на абсцес, но може да доведе до намаляване на проникване AB абсцес. Те трябва да се използва само при пациенти с КТ и клинични признаци на влошаване поради значителната маса ефект.

CT

Повторете CT след 1-ви и 2-ри седмица от лечението (или по-често, ако състоянието на пациента се влошава).

Динамично наблюдение: след пълен курс на AB CT прекарват всеки 2-4 седмици до пълното изчезване на промени (средно по 3.5 MeS- граници: 1-11 месеца). След това на всеки 2-4 месеца до 1 год.- по-късно, по всяко време, ако имате някой от симптомите на централната нервна система.

Когато успешна терапия трябва да бъде на CT &darr-:

1. Степента на пръстен-KU
2. оток
3. Маса ефект
4. образуване стойност: отнема 1 до 4 седмици (средно 2.5 седмици). 95% от абсцеси, които са разделени на фона на само намаляване AB в размер на x1 месеца

хирургично лечение

Следващите хирургично лечение:

1. аспирация през игла: основен метод на хирургично лечение. Особено подходящ за многократно или дълбоки формации

2. Хирургично ексцизия: предотвратява рецидиви. Това намалява продължителността на лечението AB. Препоръчва се при травматични абсцеси, когато това е необходимо за отстраняване на чужди фрагменти и гъбични абсцеси, поради относителната устойчивост на AB

3. въвеждане AB директно в абсцес: това не е особено ефективна, но може да се използва като последна мярка в лечението на Aspergillus абсцес

4. {остарели методи (дадени само историческо ред):
А. външно отводняване: sporno- очевидно по-добре не употреба- смъртност в зависимост от литература 34%
Б. marsupilizatsiya: отстраняване кора покриващ абсцес кухина и включване с бавно отстраняване tamponaa- смъртност съгласно литературата 23%
С миграцията метод Kahn: миграция абсцес след декомпресивна краниотомия
D. абсцес пробиване без аспирация: методът, преди аспирацията}

Аспирация през иглата

Ако е необходимо, може да се извършва при м / г. Той може да се комбинира с напояване AB или FR. В 70% от случаите изисква повторение. Може би само хирургически метод, който ще бъде необходим за лечение, но в някои случаи след това все още се изисква изрязване (особено в мулти-абсцеси). За дълбоките структури може да бъде идеален и пространствения дренаж.

При избора на пътя трябва да бъде:

1. стремеж за постигане на минимална дължина на хода на пробиване чрез медулата

2. Избягвайте камерна жизненоважен мозъка и съдови структури

3. да се избегне преминаването през заразени структура е черепната кухина (инфектирани кости, синусите, меки тъканни наранявания на главата)

4. Ако има няколко абсцеси, целта е:
А. най-голямата или тази, която причинява най-тежки симптоми
Б. абсцес след потвърждаване на диагнозата:
1. всяко лице, >2,5 см
2. образуване причинява значителна маса ефект
3. увеличаване образование

култури

Течност, получена чрез аспириране, трябва да се отнася до:

1. петна:
А. оцветяване по Грам
Б. петно върху гъби
С оцветяване TB

2. Околна среда:
А. конвенционални средства: аеробни и анаеробни
Б. среда в гъби: тя не само изважда на гъби, но тъй като тези медии се съхраняват за дълго време, растежът на всички микроорганизми, които могат да се появят по-късно, ще бъде фиксирана
С среда за туберкулоза

изрязване

Тя може да се извършва само в "хронично" фаза (края на етап капсули). Премахната абсцес като всеки добре капсулиран тумор. В някои случаи, след пълна ексцизия на зряла, лесно достижим абсцес (напр., The полюс част) продължителността на лечението може да бъде намален до AB &asymp-3 г.

Ексцизия се препоръчва за абсцеси, свързани с чужди тела и по-голямата част от абсцеси, причинени от Nocardia.

резултати

В предсрочно смъртност CT е 40-60%. В резултат на това подобрения AB, хирургични техники и техники неврообразна диагностика (CT, MRI) смъртност намалява до &asymp-10%, но броят на усложнения остава висока с персистираща неврологичен дефицит или изземване на до 50% от случаите. Текущите резултати са показани в таблица. 9-10. Лошо прогнозиране комбинира с лошо неврологично състояние, интравентрикуларно пробив абсцес и почти 100% смъртност гъбични абсцеси при пациенти след трансплантация.

Таблица. 9-10. Резултати в мозъчни абсцеси

Грийнбърг. неврохирургия

Споделяне в социалните мрежи:

сроден