Алкохолно чернодробно заболяване: симптоми, лечение, диагностика, причини

Консумацията на алкохолни напитки обикновено се оценява в произволни единици (1 единица = 1 чаша вино, 1/2 литър / 270 мл 4-степен чаша бира или напитка 40 градуса).

Що се отнася до "безопасна сума", този въпрос е постоянно обсъжда, но досега във Великобритания за "норма" приема 21 единици седмично за жените и 28 единици за мъже. В 6-8% от хората, които използват повече от 40 единици седмично, цироза, ще се развива в 12 години. В 20-30% от тези, които използват големи количества алкохол, няма да има тежко чернодробно заболяване.

В момента, злоупотреба с алкохол, са много тясно свързани с антисоциално поведение и домашното насилие, рискът от алкохолни ексцесии, става все по-характерно за младите хора.

Клиничната картина на заболяването е изключително разнообразна.

Консумацията на алкохол е висока в повечето западни страни, в САЩ >10% от злоупотребата на населението или са пристрастени към алкохола. Болести, които се случват в поилки често в тази поръчка, включват:

• чернодробна стеатоза (в >90%),
• алкохолен хепатит (10 до 35%),
• цироза (10 до 20%).

Също така може да се развива хепатоцелуларен карцином, особено във връзка с натрупване на желязо.

рискови фактори

Основните рискови фактори за алкохолно чернодробно заболяване - е:

• Броят и продължителността на прием на алкохол (обикновено >8 години).
• Павел.
• Типични генетични и метаболитни функции.
• Хранителния статус.

Съдържанието на алкохол на напитката се изчислява както следва:% съдържание х 0,8 = количество алкохол в 100 мл напитка. В американската система, там е концепцията за «Доказателство», които не се използват в Русия. Според Американската система на 80-доказателство уиски е, че тя е 40% алкохолна напитка а. Като цяло, по-голямата част от видове бира съдържа между 2 и 7% от алкохол, вино е 10-15% алкохол. бира обем от 360 мл, съдържащи около 3-10 galkogolya, вино (250 мл), съдържащи приблизително 10-15 galkogolya.

Рискът се увеличава значително за вземане на мъжете >40 грама, особено >80 грама на алкохол на ден за >10 години (например, 3-6 кутии от бира, 3-6 чаши алкохол, 4-8 чаши вино). За развитието на цироза на потреблението обикновено >80 грама на ден в продължение >На 10 години. Ако консумацията на алкохол е по-голямо от 230 грама на ден, рискът от развитие на цироза е приблизително 50%. На практика само някои хора, които злоупотребяват с алкохол развиват заболяване на черния дроб. Ето защо, вариации в допускане на алкохол не е напълно обясняват разликите в чувствителността към него, което показва участието на други фактори.

Павел. Жените са по-склонни да развият алкохолна чернодробна болест, дори и само като се има предвид размера на телата им. Жените 20-40 galkogolya достатъчно, за да влезе в групата на риска е половината от рискови количества алкохол, отколкото при мъжете.

Хранителния статус. Недохранване, особено липса на протеин енергия, повишава чувствителността към алкохол.

Други фактори. Други рискови фактори включват натрупване на желязо в черния дроб (евентуално свързан с улавяне) и още хепатит С.

причини

Тя се развива в резултат на високата консумация на алкохол в продължение на много месеци. Обикновено това не дава симптоми, но понякога проявява хепатомегалия, леко повишение на трансаминазите и черния дроб се увеличава ехогенетичността под ехографски. Тя позволява да се разграничат история на заболяването. При пълен отказ от алкохол патологичен процес позволи в продължение на няколко седмици. Около 20% от тези, които продължават да се пие, има трансформация в цироза, понякога може да се развие остра чернодробна недостатъчност.

алкохолна цироза

Проявите на цироза на черния дроб на алкохолна етиология е почти не се различава от другите опции цироза. Тежестта на клиничната картина варира от никакви симптоми на тежки чернодробни функции декомпенсация. Хистологично обикновено разкрие micronodular цироза. Когато асцит заболявания в комплекс със скорост 5-годишната преживяемост на 16-25%. Ако приемем, пълен отказ от алкохол, независимо от първоначалната степен на чернодробна дисфункция смъртност 5 години се намалява наполовина. Смъртните случаи се появяват от усложнения на цироза, включително от хепатоцелуларен карцином.

Управлението на пациент включва предоставянето на изчерпателна информация за прогнозата за случая, когато е напълно да се откаже от използването на алкохолни напитки. Останалата част от терапията е насочена към борбата с усложнения.

По отношение на трансплантации на черен дроб, повечето здравни заведения изискват преди операцията на пациента най-малко 6 месеца силно се въздържа от приемането на алкохол, въпреки че наличните данни скорост на 5-годишната преживяемост след трансплантация на същото с алкохолни и безалкохолни лезия.

"Дълго питие скъсява живота." Джон Lyly (1554-1606).

"Алкохол - и създава и решава много въпроси и проблеми на живота."

патофизиология

Усвояване и метаболизма на алкохол. Алкохол (етанол) се абсорбира добре от стомаха, но повечето от тях се абсорбира от тънките черва. Алкохолът не може да се съхранява. Нейната малко количество разгражда по време на преминаване през стомаха, но по-голямата част се метаболизира в черния дроб, предимно с помощта на алкохол дехидрогеназа (ADH), но също така и система за окисляване микрозомален етанол (ME0S) на цитохром Р-4502E1 и.

Алкохолът метаболизъм от ADH включва следното:

• ADH, цитоплазмен ензим окислява алкохол в ацеталдехид. Генетичен полиморфизъм на ADH води до факта, че в различните индивиди се произвежда в различни количества в резултат може да бъде различен брой на алкохол в кръвта при пациенти, които са взели същото количество алкохол. Податливостта на увреждане на черния дроб, това явление няма ефект.
• Ацеталдехид дехидрогеназа (ALDG) - митохондриална ензим окислява повече ацеталдехид да ацетат. Хронична консумация на алкохол увеличава образуването на ацетат. Азиатци, които имат по-ниски нива ALDG, taksicheskim по-чувствителни към ефектите на ацеталдехид (например еритема) - тези ефекти midoyuny ефект на дисулфирам, което инхибира ALDG.
• Тези окислителни реакции генерират водород, който превръща никотинамид аденин динуклеотид (NAD) своята редуцирана форма (NADH), което увеличава окислител-но намаляване на потенциал (NADH / NAD) в черния дроб.
• Повишена редокспотенциал инхибира окислението на мастни киселини и глюконеогенезата, увеличаване на натрупването на мазнини в черния дроб.

Хроничен алкохолизъм индуцира микрозомален етанол окислителната система (MEOS), който е локализиран предимно в ендоплазмения ретикулум, увеличаване на неговата активност. Основната ензим - CYP2E1. Чрез създаването на ME0S тя може да е отговорен за 20% от алкохолния метаболизъм. Този път води до образуването на вредни реактивни кислородни видове за увеличаване оксидативен стрес и образуването на свободни радикали Оз.

Натрупването на мазнини в черния дроб. Мазнини (триглицериди) се натрупват в хепатоцитите поради следните причини:

• Износ на мазнини от черния дроб намалява поради окисляване на мастна киселина и намаляване на производството на липопротеин,
• Това увеличава количеството на липиди, поради намаляване на чернодробната мазнини износ печалба периферна липолиза и синтез на триглицериди, в резултат на хиперлипидемия.

Nakroplenie липиди в черния дроб могат да допринесат за чувствителност към последващо окислително увреждане.

Чревни ендотоксини. Алкохолът променя пропускливостта на чревната стена, увеличава усвояването на ендотоксин освободен от бактерии. В отговор на ендотоксини (които не се неутрализират повредени черния дроб) чернодробни макрофаги (kupfferovskie клетки) отделят свободните радикали, увеличаване на окислително увреждане.

Окислително увреждане. Оксидативен стрес се увеличава в резултат на:

• чернодробна хиперметаболизмът причинени от консумация на алкохол,
• вреди, които индуцират свободни радикали, дължащи се на липидната пероксидация,
• намаляване на защитни антиоксиданти (например, глутатион, витамини А и Е), което е свързано с липса на мощност при алкохолици,
• Свързването на алкохола окислителни продукти, като ацеталдехид, с чернодробни клетъчни протеини, които образуват нео-антигени, в резултат на възпаление се развива,
• натрупване на неутрофили и други подвидове на белите кръвни клетки, който се появява в резултат на тяхното участие в областта на увреждане,
• секреторен левкоцитите цитокини.

Натрупването на чернодробна желязо, ако това се случи, подобрява процеса на окислително. Желязо може да се натрупват в алкохолно чернодробно заболяване, дължащо се на използването на желязо-силен винена често се наблюдава натрупване умерено желязо. Това условие трябва да се разграничава от наследствената хемохроматоза.

След възпаление, клетъчна смърт и фиброза. Един порочен кръг на възпаление progresirovaniya: хепатоцити са убити чрез некроза или апоптоза чрез активиране на процеса на регенерация, което в крайна сметка води до образуването на фиброзна тъкан. Stellatnye (Ito) клетки, покриващи кръвоносни съдове (хармоници) в черния дроб, пролиферират и се трансформират в миофибробласти, което води до повишено образуване на колаген тип I и извънклетъчна матрица. В резултат на намалението на синусоида, която ограничава с кръвообращението. Фиброза води до стесняване на терминални чернодробни венули, разрушаване чернодробно перфузия. Фиброза, свързана с активирането на регенерация, което води до появата на възли, т.е. образуването на цироза.

патология

Стеатоза на черния дроб (стеатоза) - основна и най-честата форма на чернодробно заболяване поради алкохол поглъщане. Стеатоза на черния дроб е потенциално обратима. Макровезикуларния натрупване на мазнини под формата на големи капчици триг-litsenridov, преместване на ядрото на хепатоцитите, по-специално в perivenulyarnyh хепатоцитен минути. Размери на черния дроб се увеличава.

Алкохолен хепатит - комбинация от стеатоза, дифузно възпаление и некроза (често - фокусна) на различна тежест. Повредените хепатоцити увеличавайки по размер, съдържат гранули цитоплазма (балон дегенерация) или съдържащ влакнест протеин в цитоплазмата. Силно повредени хепатоцити, са некротизиращи. Хармоници и крайни чернодробни венули стеснени. Цироза функции могат да присъстват.

Алкохолна цироза тежко чернодробно заболяване, характеризиращо се с фиброза. Могат да присъстват различни количества липиди и сродни симптоми на алкохолен хепатит. Слаби компенсаторни усилия регенерация на черния дроб да доведат до появата на относително малки възли (micronodular цироза). В финал - черният дроб е с намален размер. С течение на времето, дори когато изтеглянето, фиброзна тъкан образува широка ивица отделяне на чернодробната тъкан за големи възли (makronodulyarny цироза).

Симптоми и признаци

Сериозни проблеми се срещат в около едно десетилетие.

Стеатоза на черния дроб е обикновено асимптоматични.

Алкохолен хепатит варира от мек и обратимо да zhineugrozhayuschego. Повечето пациенти с умерена активност на заболяването имат дефицит на власт и се оплакват от отпадналост, повишена температура, жълтеница, увеличен черен дроб болезнено pechen- понякога auscultated шум. Приблизително 40% от маркиран влошаване след хоспитализация, варира от леко (например, увеличаване на жълтеница) до тежка (например, поява на асцит, порто енцефалопатия, признаци на чернодробна недостатъчност с коагулопатия и хипогликемия).

В компенсира стъпка цироза може да бъде асимптоматични. Черният дроб обикновено се umenshena- неговото увеличение следва да бъдат изключени или стеатоза хепатит. Клиничните прояви варират от алкохолни симптоми на хепатит до симптоми на краен стадий на чернодробно заболяване, като портална хипертония. Портална хипертония може да предизвика белодробен артериовенозна маневриране с хипоксемия (hepatopulmonary синдром), може да се появи цианоза и ноктите под формата на "час очила". Може да се развие остра бъбречна недостатъчност, която е вторична постепенно да намалява бъбречния кръвоток. Хепатоцелуларен карцином може да се появи в 10-15% от пациентите с алкохолна цироза.

Хроничен алкохолизъм, отколкото чернодробно заболяване причинява контрактури Dyupiyutrena на палмарно фасция, разширени вени и периферна невропатия. При мъжете, хроничен алкохолизъм причинява симптоми на хипогонадизъм и феминизация (гинекомастия, атрофия на тестисите, промени в посока на растежа на косми). Недохранване може да доведе до недостиг на различни витамини (например, тиамин и фолиева киселина), паротидните жлези и бял вид на ноктите. енцефалопатия алкохолици Вернике и психоза на Корсаков се дължи главно на дефицит на тиамин. Хепатит С се среща в повече от 25% от алкохолици, такава комбинация влошава заболяването.

Рядко пациенти с цироза или синдром чернодробна стеатоза явна Tsive (хиперлипидемия, хемолитична анемия, и жълтеница).

диагноза

• Потвърдено анамнеза за злоупотреба с алкохол.
• чернодробни функционални тестове и пълна кръвна картина.
• Понякога чернодробна биопсия.

Алкохолът приема причина за заболяване на черния дроб при пациенти, хронично пие Bolle 80гр на ден. Историята трябва да бъде потвърдена от членове на семейството. Пациентите могат да бъдат проверени за алкохол с помощта на CAGE въпросник (C нужда да се намали - намаляването на алкохол в кръвта А раздразнен от критиките - дразнене в отговор на критиките, Г - съжалявам пиян и сутрин махмурлук, E - трудно да си отворите очите на сутринта). Няма конкретни тестове за диагностика на алкохолно чернодробно увреждане, но ако тази диагноза се предполага, че, след това учи в чернодробните ензими (PT, серумния билирубин, трансаминази и албумин) и CBC за премахване на признаци на увреждане на черния дроб и анемия.

основа намали нивото на ALT е хранителна недостатъчност pirodoksal фосфат (витамин В6), която е необходима за функционирането на ALT. Неговият ефект върху закона е по-слабо изразена. Серум у глутамил транспептидаза (GGT) се увеличава до голяма степен се дължи на факта, че етанол индуцира този ензим, отколкото от факта, че пациентите имат увреждане на черния дроб или холестаза, или те са като други лекарства. Серумен албумин ниво може да бъде ниска, отразяваща недостиг на сила или да служи като индикатор за нарушена чернодробна синтез и чернодробна недостатъчност.

• серумния билирубин, което отразява функцията на секретиране
• PV или сименс, които отразяват способността синтетичен.

Тромбоцитопения може да бъде резултат на преки токсични ефекти на алкохол върху костния мозък или - спленомегалия, като част от портална хипертония. Левкоцитоза може да се случи на фона на алкохолен хепатит, въпреки че ко-инфекция трябва да бъдат изключени.

Визуални методи на изследване не е рутинно, необходими за поставяне на диагнозата. Извършва се по други причини, коремна ултразвук или компютърна томография може да предизвика подозрения или, напротив, доказателствата в полза на мазнини в черния дроб, спленомегалия, портална хипертония и асцит а. Блокада еластография измерва плътността на черния дроб и може да свидетелства в полза на значителна фиброза. Това допълнение е много ценен, защото тя позволява да се избегне чернодробна биопсия и определяне на прогнозата на заболяването.

Ако аномалия осигури база за диагностициране на алкохолно чернодробно увреждане, вие все още трябва да се извърши всички скринингови тестове за други заболявания на черния дроб - особено вирусен хепатит. Тъй като мастни чернодробни функции, алкохолен хепатит и цироза са пластове един върху друг, точно описание на данни е много полезен.

Не всички експерти са съгласни с приетите Индикациите за чернодробна биопсия.

Предложени показания включват:

• Неясно клинична диагноза (например двусмислени клинични и лабораторни изследвания, необясними персистиращо повишение нивата на аминотрансферазите).
• Клинична подозрение за повече от една причина за заболяване на черния дроб (например, алкохол плюс вирусен хепатит).
• Намерение да предскаже точно хода на заболяването.

Чернодробна биопсия потвърди диагнозата на чернодробни заболявания, позволява да се идентифицират употребата на алкохол като възможна причина и установяване етап увреждане на черния дроб. Ако има натрупване на желязо, оценка на неговото съдържание и генетични изследвания може да отхвърли диагнозата на наследствен gemohro-matoza като причина.

За стабилни пациенти с цироза на черния дроб и -fetoproteina измерване ултразвук трябва да се извършва за скрининг на хепатоцелуларен карцином.

перспектива

Прогнози определя от степента на чернодробна фиброза и възпаление. При отнемане чернодробна стеатоза оставя в продължение на 6 седмици. Цироза и фиброза са необратими.

Специфични констатации за биопсия (например, неутрофили, perivenulyarny фиброза) показват по-лоша прогноза. Предложени количествен индекс за предсказване на тежестта на заболяването и смъртността включва главно лабораторни признаци на заболяване на черния дроб като протромбиновото време, нива на креатинин (при хепаторенален синдром) и билирубин. индекс Maddreya се изчислява с помощта на формулата:

дискриминантен функция

4.6 х (протромбиново време на пациента - референтната стойност protombinvogo време пациент) + общ билирубин

където билирубин се измерва в мг / дл (изчислена от измервания в ммол / дл чрез разделяне 17). стойност >32 е свързана с висока смъртност кратко (например, в рамките на един месец - 35% без енцефалопатия и 45% с енцефалопатия). Други показатели включват модел за краен стадий на чернодробно заболяване (слее), мащаб Глазгоу алкохолен хепатит и индекс Лил.

След като цироза и неговите усложнения (например, асцити, кървене) преживяемост 5 години е около 50%, е по-висока при пациенти със симптоми на отнемане, и по-ниска в поддържането да алкохол.

лечение

• Въздържанието.
• Поддържаща терапия.
• Кортикостероиди и ентерално хранене в тежък алкохолен хепатит.
• Понякога - трансплантация на черен дроб.

Ограничаване на употребата на алкохол

Въздържанието - основното условие на лечението, не позволява постепенното хода на алкохолно чернодробно заболяване и удължи продължителността на живота. Тъй като спазването на това изискване е проблем, трябва да се прилагат за това с разбиране. Поведенческите и психосоциални интервенции могат да ви помогнат да се мотивира това patsienta- те включват рехабилитационни програми и организиране на групи за подкрепа, кратки интервенции трябва да се извършват от общопрактикуващи лекари да следват препоръките за лечение на алкохолна зависимост, могат да бъдат изострени от мотивационното интервюиране (повишаване на мотивацията за лечение).

Медикаменти, ако се използват, са само добавка към мотивация на пациента. Опиоиден рецептор антагонисти и лекарства, които модулират рецептори у-аминомаслена киселина (баклофен и akamprostat) имат краткотраен ефект, за намаляване на желанието за алкохол и симптоми и анулиране. Дисулфирам инхибира алдехид дехидрогеназа, което води до натрупване на ацеталдехид така алкохол в рамките на 12 часа след прилагане на дисулфирам предизвиква усещане за топлина и други нежелани ефекти. Въпреки дисулфирам не е доказал способността си да стимулира оттеглянето и затова препоръчва само на ограничен брой пациенти.

поддържаща терапия

принципи за управление на пациентите да се съсредоточат върху поддържащата терапия. Пълна диета и витамини (особено витамини от групата В) са важни за първите няколко дни на въздържание. Анулиране на алкохол води до използване на бензодиазепини (например диазепам). При пациенти с тежко алкохолно чернодробно заболяване прекомерна седация може да засили чернодробна енцефалопатия, че поради това трябва да се избягва.

Тежък остър алкохолен хепатит обикновено изисква хоспитализация, често - в интензивното отделение, което го прави по-лесно за парентерално хранене (което може да помогне за решаването на проблемите с недостига на енергия) и това прави възможно да се наблюдават специфични усложнения (например инфекции, специфични нарушения в резултат на недохранване, електролитни нарушения, енцефалопатия Вернике Корсаков психоза, портална хипертония, асцит, порто енцефалопатия (вж. Ръководство).

специфично лечение

Кортикостероидите (например, преднизон 40 мг на ден орално в продължение на 4 седмици, последвано от намаляване на дозата) подобрява краткосрочен преживяемост при пациенти с тежък остър алкохолен хепатит без инфекциозна усложнения LCD кървене, бъбречна недостатъчност, или панкреатит.

В допълнение към кортикостероиди и ентерално хранене, ясно установени няколко други специфични процедури. Антиоксиданти (например, 5-аденозилметионин, фосфатидилхолин, metadoksin) показват обещаващи ефект върху намаляване на увреждане на черния дроб в ранния стадий на цироза, но това изисква по-нататъшно проучване. Лечение на анти-цитокин средства, по-специално срещу тумор-nekroziruyuschego фактор а (TNF-a), насочени към намаляване на възпаление, но дава противоречиви резултати в малки проучвания. Пентоксифилин - инхибитор на фосфодиестераза, който инхибира синтеза на TNF-a има определен ефект. От друга страна, при използване на биологични агенти, които инхибират TNF-a, (например, inflisimab, етанерцепт), повишен риск от инфекция, която надвишава полза. Предписани лекарства за намаляване на фиброзата (например колхицин, lenitsillamin) и лекарства, насочени към нормализиране на хиперметаболитно състояние алкохолно черния дроб (например, пропилтиоурацил), които нямат доказан ефект.

Чернодробна трансплантация може да се счита в тежко заболяване. След трансплантацията, 5-годишно оцеляване, сравним с този на пациенти с неалкохолна характер на заболяването - достига 80% при пациенти без активен патологичен процес, и 50% - под остър алкохолен хепатит.