Неозаглавен документ

тумор на тестисите

Разпространение yaichkaotnositelno малки тумори. Въпреки това, техните епидемиологичен увеличава, защото zatogo, че са болни, предимно млади мъже, и честотата на neuklonnovozrastaet. Относително годишен растеж на рак на тестисите sostavlyaet2%, главно поради увеличението на честотата на тумори при мъжете 15-29.

епидемиология

Тумори на тестисите са около 1% от всички тумори при мъжките и 0.5-0.65% от случаите причина smerti.Diagnostiruetsya предимно на възраст между 20-35 години, а при мъжете това vozrastnoygruppy те са най-често срещаните злокачествени тумори

Много рядко, само в 1-2% от случаите се развива двустранните тумори на тестисите. При пациенти с рак на тестисите рискови vozniknoveniyaopuholi в противоположни тестиси увеличава с 2-3 пъти.

Честотата на тестисите рак neodinakovav различни страни, и тези разлики може да достигне десетки пъти. Така например, честотата на рак на тестисите в региони, които са по-близо географски Дания и Латвия, се различават съществено и са съответно 7,6 и 0,8 на 100 000 chelovekv година.

През последните десетилетия dostignutybolshie напредък в лечението на тумори на тестисите. В развитите страни takihbolnyh процент на оцеляване се е увеличил от 10% през 70-те години до 90% в края на 90-те години.

Етиология и патогенеза

Един от най-важното развитие etiologicheskihfaktorov тумор е крипторхизъм. Когато тази аномалия риск vozniknoveniyaprakticheski всички хистологични видове рак се увеличава в 11-14 пъти.

Според някои автори, prikriptorhizme риск от семином е почти 2 пъти по-висока, отколкото за други tipovopuholey яйца. В същото време, според други доклади, крипторхизъм chascheyavlyaetsya причини тестисите семином.

Въпреки това, за да обясни присъствието на всички тумори на тестисите kriptorhizmavozniknovenie невъзможно, тъй като, според различни оценки, 3-11% от пациентите lishu тя се развива в undescended тестис.

В момента основната развитие на рак на тестисите на Rolv се отстранява ефекта на естрогена по пренатална razvitietkani яйца. Установено е, че ако по време на бременност, особено в pervyedva месец, една жена се естроген, рискът от развитие на рак на тестисите в synapovyshaetsya 2-5 пъти. Предвид процес пропуск яйце е под gormonalnymkontrolem и излишък на естроген може да се счупят може да се приеме, че рак на тестисите поява uchascheniechastoty с крипторхидизъм също свързана с estrogenami.Eto косвено потвърждава от факта, че когато в контралатералния крипторхидизъм opustivshemsyayaichke риска от развитие на тумори в 2 пъти по-високи от обикновено.

По време на плода razvitiyapri повишаване на нивото на "безплатни" естроген се появят първите промени се проявяват ускорена и неравномерна диференциация на зародишна клетка predshestvennikov.Takim начин, в тестисите създават резерв от нормалното диференциран kletok.V детство те са в латентно състояние. Въпреки това, по време на pubertatnogoperioda поради рязко нарастване на хормонална активност на FSH и LH, nenormalnyyprotsess клетъчна диференциация може да продължи. В същото време е възможно nekontroliruemyyrost половите клетки, което води до рак.

В цитогенетичен issledovaniyahbyli разкри промени в половите клетки, което води до яйцата за развитие и progressirovaniyuraka. ИНСТАЛАЦИИ инхибираща активност на тумор супресорни гени rosta12q13, 12q22, 5q15. Значението даден на амплификация на хромозомна 12р, veduscheyk прекомерна експресия на циклин D2, което е регулатор и има kletochnogotsikla онкогенен потенциал.

Сред другите фактори, svyazannyhs увеличават риска от рак на тестисите, казват прекомерна консумация zhirnoypischi, тестисите травма, вирусни заболявания, включително СПИН.

класификация

В зависимост от местоположението pervichnogoochaga разграничи половите жлези ekstragonadnye и тумори на тестисите. Честотата на последните рак сайтове nizka.Osnovnymi ekstragonadnymi са медиастинума и zabryushinnoeprostranstvo. Развитието на тумори, свързани с ekstragonadnyh rasprostraneniemgonadnyh прекурсорни клетки в ембрионален период.

Според хистологични klassifikatsiiopuholi тестис зародишен разделя на (зародишните клетки) и negerminativnye (negerminogennye).

Зародишен тумори в тяхната ocheredpodrazdelyayut тумор и хистологичен вид тумор над odnogogistologicheskogo тип.

стъпка I

Тумор ограничен до тестисите. Vozmozhnonalichie туморни метастази в ингвиналните лимфни възли. Кълняемостта opuholibelochnoy черупки на яйца и / или семенната връв, което увеличава metastazirovaniyav на риска ретроперитонеални лимфни възли и повторение. Тази стъпка съответства на клиничната stadiyamI и II.

стъпка II

Метастази в перитонеума и пара-аортна лимфни възли. Установено е, че опасността от повтаряне се увеличава повече от 5 eslivovlecheno възли, ако стойността на един или повече участващи limfouzlovbolee 2 см, или ако туморните напада околните тъкани в лимфните възли. Това stadiyupodrazdelyayut подгрупата с минимални ретроперитонеални лезии limfaticheskihuzlov (МР) и с обемисти лезии на ретроперитонеални лимфни възли (ОП). Ubolnyh от подгрупата на ОП, една или повече от ретроперитонеален limfaticheskihuzlov повече от 5 см. При тези пациенти, прогнозата е по-лошо. Хирургически стъпка sootvetstvuetklinicheskoy II етап III без далечни метастази.

стъпка III

Характеризира се с otdalennyhmetastazov. Също разделя в зависимост от големината на метастази и минимални stadiis обемисти лезии (съответно MP и OD). Когато MP metastazylokalizovany в лимфните възли и белите дробове, и по-малко от 2 см в diametre.OP явни метастази от 2 см в диаметър и rasprostraneniemopuholi към други органи и тъкани (черен дроб, мозък, и т.н.). Хирургически stadiyaIII клиничен стадий III съответства с далечни метастази.

симптоматика

Основните симптоми на тумора и да се увеличи yaichkayavlyayutsya запечата тестисите палпация и чувство на тежест в moshonke.U 70-90% от пациентите с тези симптоми са на първо място.

Болката не е рак на тестисите характеристика klinicheskimproyavleniem, но може да бъде приблизително 1/3 от случаите.

Един от най-ранните симптоми може да бъде opuholiyaichek гинекомастия. Външният му вид се дължи на факта, че увеличението urovnyaChTH в някои зародишни форми на рак може да стимулира производството на Лайдиговите estradiolakletkami. В 15% от пациентите с първични тумори на тестисите са асимптоматични и първата проява на заболяването те са свързани с метастазни porazheniem.Uvelichenie ретроперитонеална лимфни възли, обикновено се проявява с болки в корема, гърба, в нарушение на венозния отток от долните крайници поради sdavleniyanizhney вена кава. Метастази в белите дробове на клиничната картина е, подобно на takovoypri хроничен бронхит. Типичен симптом е кашлица.

Атипични симптоми yaichkamogut тумори, наблюдавани в ектопия и крипторхидизъм. В този случай, клиничната картина е подобен на mozhetbyt остра чревна обструкция, апендицит, или коремна novoobrazovaniyamiorganov.

Когато първичния тумор ще ekstragonadnoy lokalizatsiitestikulyarnoy специфични клинични прояви. Когато zabryushinnoyopuholi може да бъде коремна болка и болка в гърба, нарушена венозен дренаж от nizhneypoloviny тяло.

диагностика

Палпация тестиси и vyyavleniiego печат или uveoicheniya присъствие може да се подозира новообразувание. Palpatornoeissledovanie е началния етап на диагностициране на рак на тестисите. Важно znacheniepridaetsya откриване на серумни туморни маркери - човешки horionicheskogogonadotropina (HCG), алфа-фетопротеин (APF) и лактат дехидрогеназа (LDH). Priopredelenii ЧХГ може да бъде фалшиво-положителни резултати, като imeetsyaperekrestnaya реакция между ЧХГ и лутеинизиращ хормон. В тази връзка rekomenduyutizmeryat бета-субединица ЧХГ, към който се открива тази кръстосана реакция ниво neznachitelna.Povyshenie ЧХГ в 100% от пациентите с хориокарцином, 60% - embrionalnoykartsinomoy, 25% - SAC тумори жълтък, и само 10% - с семином. Povyshenieurovnya АСЕ наблюдава при 70% от пациентите с ембрионален карцином и 75% bolnyhs жълтъчната торбичка на тумора, но отсъства в и хориокарцином семином.

differentsialnoydiagnostiki яйца САЩ използвани за тестикуларни тумори и други заболявания, такива като епидидимит. TochnostUZI тумори на тестисите при много висока и достига 90%.

Важна роля за диагностика otvoditsyaneposredstvenno хирургия - радикал ингвинална orhektomii.Obychnaya биопсия transskrotalnaya тестисите не се препоръчва, защото povyshaetsyarisk местно разпространение на туморни клетки в скротума и rasprostraneniyav ингвиналните лимфни възли. След идентифициране на първичния тумор трябва opredelitstadiyu процес, който идентифицира лимфни възли и otdalennyemetastazy. Регионални лимфни възли за яйцата са paraortalnye и parakavalnye, сякаш историята е никаква намеса в ингвиналната нескроталния и ингвинална го площ-. Понякога е възможно да се палпира увеличен nadklyuchichnyei засегнати шийни лимфни възли. Най-точният метод за определяне на limfaticheskihuzlov предимно ретроперитонеален, е компютърна томография. Това informatsiyaneobhodima за правилното клинично лечение на пациенти с рак на тестисите. Odnakoneobhodimo напомни, че 25-30% от пациентите с тумори на тестисите и липсата на dannyhKT лимфни възли, морфологични проучване poslednihobnaruzhivayutsya микроскопични метастази. Други често използвани metodamidiagnostiki метастази в лимфните възли ретроперитонеални са kavagrafiyai limfangiografiya. Със значително увеличение на ретроперитонеалното лимфата uzlovna отделителната urograms възможно да се установи изместване или компресия mochetochnika.Legkie са най-честото място на далечни метастази. От своя vyyavleniyaneobhodimo изпълнява радиография в две проекции. Въпреки това, фалшиво-отрицателни резултати могат да бъдат sluchayahnebolshih размер метастази. В etihsluchayah показано изпълнение CT на белите дробове, което дава възможност за откриване на метастази до 3 mm в диаметър.

Метастази pechenimozhno откриват чрез ултразвук и сцинтиграфия чернодробна подозира присъствието metastazovv мозъка - NMR. Тестисите интраепителиална тумор (карцином на място).

Най-често се срещат при biopsiiyaichka при пациенти с висок риск от развитие на рак на тестисите, по-специално, в nalichiiopuholi противоположния тестис. Установено е, че в продължение на 7 години карцином Insitu с вероятност от 70% се превръща в инвазивен рак, което предполага необходимостта от лечение. Тъй като последната местно радиотерапия yaichkav препоръчваната доза от 20 Gy, което ефективност е близо до 100%.

Етап I (T1-4, N0, M0).

Семином. Семином този stadiiizlechimy в над 95% от случаите. Те са по-чувствителни към химио- и лъчетерапията, отколкото несеминома. По-долу са основните подходи към лечението на семином opuholeystadii I.

1. Radical ингвиналните orhiektomiyas adyuvantgoy последвани от радиотерапия.

адювант radioterapiiobyasnyaetsya необходимост, че приблизително 15% от случаите има rasprostranenieopuholevyh микроскопични клетки в ретроперитонеални лимфни възли, които могат да доведат до retsidivuopuholi. Ако има признаци на съдова инвазия на първичния тумор в лимфните възли riskmetastazirovaniya-висока.

Адювант paraortalnaya radioterapiyavysokoeffektivna за предотвратяване на туморен рецидив. Когато е пълен riskrazvitiya рецидив в рамките на 5 години не надвишава 4-5%. стандартна доза zabryushinnoyadyuvantnoy радиотерапия най етап I семином на 26-30 Gy.

2. Радикална ингвинална orhiektomiyas последващ контрол, включва редовен определение syvorotochnyhmarkerov, радиография на гърдите и CT.

3.Radikalnaya ингвиналните orhiektomiyas адювантна химиотерапия.

Несеминома. В такива форми opuholeyna лекува етап I е 95% от случаите. Стандартни методи lecheniyapredstavleny долу.

1. Радикални ингвиналните orhiektomiyas последвани от ретроперитонеален лимфна дисекция (погрешно).

С цел да се своевременно vyyavleniyaretsidivov в следоперативния период е необходимо по време на месечните pervogogoda и на всеки два месеца по време на втората година от всеки тумор markerovi радиография на гърдите. Наличието на лимфната или venoznoyinvazii тумора значително увеличава риска от рецидив. Vozniknoveniyaretsidivov честота от 19% при пациенти с съдова инвазия, и 6% - без нея.

2. Радикална ингвинална orhiektomiyabez Evil, следван от месечното изследване на серумните маркери rentgenografieygrudnoy клетки и компютърна томография на всеки 2 месеца.

3. Радикални ингвиналните orhiektomiyas адювантна химиотерапия. Като адювант химиотерапия rekomenduyutrezhim BEP (блеомицин, етопозид, платина) в 2 курса.

Етап II (T1-4, N1-3, M0)

Семином. стратегия Лечение zavisitot степен на засягане на лимфни възли. Семином етап II разделени opuholis минимални увреждания (по-малко от 5 cm) ретроперитонеални лимфни възли (MP) iopuholi обграждат лезии (повече от 5 см) ретроперитонеални лимфни възли (ОП).

1. Тумори с депутат. Радикалната pahovayaorhiektomiya последвана от радиотерапия ретроперитонеални лимфни възли.

2. Тумори с ОП. Радикална pahovayaorhiektomiya последвано от комбинирана химиотерапия (цисплатин Задължително) или радиотерапия limffaticheskih ретроперитонеална и илиачните възли. След zaversheniyahimioterapii най остатъчни образувания в лимфните възли postepennoregressiruyut в продължение на няколко месеца. Ако намаляването на лимфен uzlovne там остава остатъчен формация, често се използва dopolnitelnuyuradioterapiyu хирургична резекция на остатъчните образувания ibolee 3 см.

Несеминома. Оцеляване bolnyhs този етап neseminomnyh хистологичен вид тумор от 90%.

1. Радикални ингвиналните orhiektomiyas злото, следвани от месечния контрол, включително физическа проверка, радиография на гърдите и определяне на серумните маркери. Тази тактика е запазено химиотерапия за лечение на рецидиви, се препоръчва за пациенти, засегнати imyuschih поне 6 лимфни възли, нито един от които prevyshaet2 см в диаметър, и без покълване капсули туморни лимфни възли.

2. Радикални ингвиналните orhiektomiyas Evil adyuavntnoy и последваща химиотерапия.

3. Radical ингвиналните orhiektomiyas последвани от комбинирана химиотерапия, хирургична резекция ostatochnyhobrazovany в лимфните възли (ако са открити по време limfangiografii iliKT), последвано от месечно наблюдение.

Най-често срещаните видове kombinirovannoyhimioterapii използвани в семином етап II, са BEP (блеомицин, етопозид, платина), определени за 3 курса и ЕР (етопозид, платина), определени за 4 курса на пациенти, които имат добра прогноза. Drugierezhimy химиотерапия (PVB, VAB VI, ВЕП) се използват по-малко често, и е ефективен.

Ако не можете да получите на химиотерапия след пълното likvidatsiimetastazov в лимфните възли, остатъчен obrazovaniyaudalyayutsya хирургично.

Етап III (T1-4, N1-3, М1)

Семином. Най sluchaevizlechimy.

Клинична управление на такива пациенти zaklyuchaetsyav радикал ингвинална орхиектомия последвано от комбинирана химиотерапия.

Най-често използваната kombinatsiihimiopreparatov BEP (блеомицин, етопозид, платина) и ЕП (етопозид, платина). Rezheispolzuyut комбинация PVB (платин, винбластин, блеомицин) и VIP (винбластин, ифосфамид, платина).

Ако kombinirovannoyhimioterapii пълна регресия на метастази не се случи след края на възможността за radioterapiiili им хирургично отстраняване.

Несеминома. Neseminomnyh metastaticheskieopuholi в 70% от случаите са лечими със стандартната химиотерапия. Bolnyes неблагоприятен изход често имат общи висцерални метастази.

Лечебни стратегия химиотерапия vkombinirovannoy е последвано, ако е необходимо, hirurgicheskoyrezektsiey остатъчните туморни маси.

Най-често използваната rezhimyhimioterapii BEP ЕП. По-рядко се използва, но вероятно също толкова ефективен, kombinatsiiPVMB / ACE (платина, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, етопозид) и VIP.

При сравняване на ефективността на химиотерапия и toksichnostirezhimov PVB и BEP показва по-голяма ефективност в комбинация HI, което го прави по-предпочитано при тези пациенти.

Когато недостатъчни effektivnostihimioterapii и откриване на остатъчни образувания възможно отстраняването им по хирургичен път.

При недостатъчна effektivnostistandartnoy интензивно химиотерапевтични схеми, използвани за autotransplantatsieykostnogo мозъка.

Повтарящите рак на тестисите

Тактиката на лечение и рецидив prognozzavisyat от много фактори, главен сред които са хистологично tipopuholi, естеството на предишно лечение и локализиране на рецидив.

Комбинирана терапия. Effektivnostdopolnitelnyh химиотерапия за повтарящи се тумори на тестисите не prevyshaet25% при пациенти, лекувани преди това комбинации от лекарства, които включват tsisplatin.Bolee резултати благоприятно лечение на пациенти с изолирани рецидиви. Често vsegodechenie пациенти с рецидивиращ старт режим VIP. Novyhkombinatsy възможно да се използват лекарства, такива като цисплатин, ифосфамид, паклитаксел (Taxol).

Интензивно режим himioterapiis автоложна трансплантация на костен мозък. Използва се в малки дози химиотерапия effektivnostistandartnyh.

Хирургична резекция odinochnyhmetastazov в himiorefrakternyh тумори. Избор на това лечение opredelyaetsyarezetsiruemostyu тумор брой и степен на резистентност към химиотерапия, както и хистологичен вид тумор.

Предвид високия оцеляването bolnyhs тумори на тестисите, е необходимо да се помисли за дългосрочни нежелани реакции provodimogolecheniya на:

Плодовитостта. Почти vsehbolnyh радиотерапия и химиотерапия води до олигоспермия. В много sluchayahspermatogenez възстановени в рамките на 1-2 години. Такива пациенти okazyvayutsyasposobnymi да забременеят, и децата не са маркирани poyavleniyavrozhdennyh аномалии повишен риск. По-бързо възстановяване на сперматогенезата dostigaetsyaprimeneniem стимулиращ хормон заместваща терапия. ,

Развитието на вторична левкемия. Chemo-радиотерапия и увеличава риска от вторична левкемия. Най veroyatnostrazvitiya левкемия (0.5% в рамките на 5 години) е монтиран за пациенти, получаващи himioterapiyus използване етопозид. Рискът се увеличава с левкемия bolshihsummarnyh етопозид дози - 2 г / м2. Razvitiyavtorichnyh значително по-малък риск, свързан с режим левкемия химиотерапия PVB (платин, винбластин, блеомицин).

Нефротоксичност. През himioterapiis използват платинови лекарства може да бъде леко snizhenieklirensa креатинин - средно на 15%.

Ототоксичност. Химиотерапия с платина ispolzovaniempreparatov понякога придружени от увреждане на слуха. Въпреки това, намалява основно опасение от звук с честота 4-8 кХц, че не е razgovornoychastoty.

Ретроградна еякулация. Voznikaetkak усложнение стандарт лимфаденектомия ретроперитонеална поради intraoperatsionnogoperesecheniya симпатикови проводящи пътища, осигуряващи sokrascheniesheyki рефлекс на пикочния мехур по време на еякулация.

Развитието на вторичен novoobrazovaniy.Radioterapiya увеличава риска от вторични тумори, които могат да razvivatsyacherez 10 или повече години след лечението. Увеличаване на рак chastotyrazvitiya стомаха, пикочния мехур и панкреаса.

По този начин, стратегията на лечение opuholeyyaichka достатъчно развита, но изследванията в тази oblastiprodolzhayutsya.