Възможностите за прилагане на нови карбапенеми в интензивното отделение

Инфекции в интензивното отделение представляват важен проблем. Infektsionnyeoslozhneniya като nozokomialnyh инфекции заемат водещо място, смъртността се увеличава в няколко пъти. От началото на 60-тия hgodov основните причинители на тези инфекции стомана ostayutsyatakovymi актуална Грам-отрицателни бактерии [4, 18] .Ih функция е висока устойчивост на antibakterialnoyterapii: често асоциирането на два или повече микроорганизми. Patsientys тежки придобити в обществото инфекции, възникващи с sistemnymirasstroystvami също хоспитализирани в отделение за интензивно лечение, често след dlitelnoyi неуспешно лечение в специализирани отдели. Usloviyahurgentnosti Следователно, когато няма възможност или по време на подбора antibiotikapo резултати от лабораторни изследвания, лекарството трябва да ultrashirokimspektrom действие минимално съпротивление към него микроорганизми, висока бионаличност и минимални странични ефекти.

Един от възможните алтернативи са бета-лактамни antibiotiki- карбапенеми. Това имипенем / циластатин (тиенам, MSD) и meropepem (Meronem, Zeneca). Спектърът на действие на двете лекарства ohvatyvaetbolshinstvo патогенните и условно патогенни микроорганизми otgram-polozhitslnyh коки да анаероби. Така меропенем proyavlyaetbolshuyu активност в сравнение с imipensmom срещу takogovazhnogo за ICU патоген като - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 мг / л до 8 мг / л [5, 7, 8, 10]. Според някои оценки, в Русия tolko7% от щамове, устойчиви на [7] карбапенеми, U.S. щамове 4.2% ustoychivyk меропенем и 12,5% - до имипенем [17]. Имайте предвид, че nekotoryeshtammy устойчиви на имипенем, меропенем запазват чувствителност към [8]. За Северна Америка данни, 43%, устойчиви на меропенем imipenemushtammov чувствителни към [17]. Може би това obyasnyaetsyatem че част произведен от Pseudomonas бета-лактамаза razrushayuschihimipenem не засяга meropepem [6], и това, че pronitsaemostkletochnoy стена играе важна роля в данни микробни резистентност [19], меропенем с ниско молекулно тегло, luchshepenetriruet клетъчната мембрана. Устойчиви на карбапенеми shtammovE.coli, Кл. пневмония в RF не се разпределя [6].

По отношение на други нозокомиални инфекции otmechayutneskolko голяма активност срещу имипенем Staph.aureusi Staph.spp и Streptococci [7, 10] -. Други данни, тяхната активност е идентичен с [5]. Има доказателства, че MPK90 meropenemadlya стрептококи е 0,009-0,86 мг / л [10] и imepenema- 0,01-0,43 мг / л [8].

Чрез анаероби меропенем активност, например срещу Bacteroides klostridiyi 4-8 пъти по-висока от тази на имипенем [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium и Xanthomonas малцорШИа, produtsiruyuschayahromosomnye металоензими, устойчив на двете preparatam- обаче, последният патогенът е рядкост в ОИТ [6, 8].

За разлика от други бета-лактамни антибиотици карбапенеми indutsiruyutpostantibiotichesky ефект срещу грам-otritsatslnyh пръти, където Меропенем има много по-продължителен ефект същите микроорганизми в сравнение с имипенем [8] .Vyrazhenny ефект ин витро е описано за ентеробактериите, S.aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, К. пневмония, V.fragilis [8].

Чрез фармакокинетичните параметри имипенем и меропенем suschestvennone различават [6, 15]. полуживот е okolo1 часа, независимо от дозата. Бъбреците (do98%) - гломерулна филтрация и тубулна секреция в videneizmenennogo лекарство и метаболити. За разлика от имипенем, меропенем е стабилен на действието на бъбречната дехидропептидаза. Когато narusheniifunktsii бъбреците, както и в напреднала възраст (над 65 години) и nablyudaetsyasnizhenie общия бъбречен клирънс и увеличаване на полуживот, което от тежка бъбречна недостатъчност достига 7 часа [8,10]. Налице е висока biodostupnost- така в peritonealnoyzhidkosti концентрация меропенем е 60-220% soderzhaniyav кръвна плазма в белодробен паренхим - 40% [10] в CSF - 1-52% [10,16].

Трябва да се отбележи по-добро решение стабилност меропенем (8-48 часа), което е необходимо, когато ОИТ често се използва в rezhimepostoyannoy инфузия.

Предвид обхвата на действие на лекарствени средства, тяхното приложение е възможно pribolshinstve инфекции в ОИТ. инфекции на долните дихателни пътища, пневмония, и по-специално - така наречените "респиратор свързана"пневмония, заемат повече от 60% от всички инфекции в интензивно отделение [91]. Освен това, тя е тук, че най-вече някои "псевдоними" antibakterialnoyterapii като се започне с "профилактичен" дестинация penitsillinovv вентилатор, започващ и завършващ избор мултирезистентни shtammovmikroorganizmov [18]. Най-често срещаните патогени с infektsiyahetoy локализация в ОИТ, съгласно EPIC изследване, са Ps.aeruginosae (20,8%), S.aureus (17 л%) [9].

За други, вътрешните, данни, при "респиратор свързана"пневмония, причинена от често асоциация патогени Ps.aeruginosaevysevaetsya в 78% от случаите, S.aureus - 30%, Proteus SPP. - 13% Ако тази чувствителност посветени флора IIIpokoleniya към цефалоспорини (включително цефтазидим) беше 58.2% до 65.8% нов aminoglikozidam- до полусинтетични пеницилини - 40% [1]. Karbapenemypokazali висока ефективност при лечение на инфекции и микробен lokalizatsii.Klinichesky Този ефект достига 71-81% при 93-100% nozokomialnoyflore и - с други патогени [8, 10]. Ефект usilivaetsyav комбинация с аминогликозиди [10].

За интраабдоминални инфекции се характеризират с поли-микробна etiologiya.Naibolee често е комбинация от Е.коли и Bacteroides и takzheProteus SPP. [9, 26]. Стандартна терапия - IIIpokoleniya цефалоспорини в комбинация с метронидазол и аминогликозиди dostatochnoeffektivna, мултиорганна недостатъчност, но различни stepenivyrazhennosti, и още по-критично състояние, влиза им ogranicheniyav сила известни странични ефекти на тези лекарства. монотерапия Karbapensmypozvolyayut с висока ефективност [2] .Ето необходимо да означава по-голяма активност votnoshenii анаероби меропенем и имипенем някои нефротоксичност. Imeyutsyasoobscheniya високата ефективност на карбапенеми в превенцията и лечението на руо-некротичен усложнение панкреатична некроза и чернодробна takzheabstsessov при продължителна регионално артериална инфузия [22, 24]. Ефективността с меропенем abdominalnomsepsise [21]. Като цяло, броят на публични изследвания randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh показва приблизително равна effektivnostkarbapenemov при тежки интраабдоминални инфекции rezhimedozirovaniya на един грам на всеки 8 часа (до клиничен ефект при primeneniimeropenema 96% и 94% с имипенем bakteriologicheskiyeffekt е съответно 84 и 81%). Има effektivnostmeropenema голяма в сравнение със стандартната терапия и схема на разходите znachitelnoesnizhenie и продължителността на лечението [13, 18, 25].

инфекции на централната нервна система са особен проблем. Тук kromeantibakterialnogo спектър трябва да вземе предвид проникването preparatacherez gematoentsefalichssky бариера (ВВВ), както и възможно pobochnyeeffekty. До 80% от бактериален менингит при възрастни причини S.pneumoniae, X. грип и N.meningitidis [9, 11, 23]. Отделна група е болница менингит, усложнения на неврохирургически операции, често причинени от Ps.aeruginosa [12]. В допълнение, има septicheskiemeningity, средството, което може да бъде всяка терапия mikroorganizm.Standartnaya - полусинтетичен пеницилин, аминогликозиди tsefalosporinyIII поколение. Въпреки това, според изследвания в САЩ повече от 25% S.pneumoniae щамове, резистентни към пеницилини цефалоспорини, и в Европа, същите данни, като фигура prevyshaet35% [9, 11, 23]. Стабилност Ps.aeruginosae посочени по-горе. Poetomuv условия ICU карбапенемите препарати могат да бъдат vyborapri бактериален менингит [9, 11, 16]. Въпреки маркиран vysokayaepileptogennost имипенем [8, 10, 11], потвърдено експериментално [15]. Meropenem не може да открие качеството на данните. Когато предписаната доза 20-40 мг / кг в гръбначномозъчната течност се създава kontsentratsiyado 6.5 мг / л [16], което е повече от достатъчно дори за концентрация Ps.aeruginosae.Odnako в CSF е силно зависима от pronitsaemostiGEB, и последната, в включване на патогена, лечение (например, глюкокортикоиди, считат за задължителни в менингит, причинени от Haemophilus грип) и т. г. [16].

Освен това, използването на високи дози меропенем znachitelnopovyshaet разходи за лечение. Фирмата разполага със собствена narabotkipo регионално антимикробна терапия на менингит от kruglosutochnoyintrakarotidnoy инфузия. Малък още pozvolyayutpredpolozhit доказателства, че лечението може да се приравни с по-ниски дози на ефикасността на наркотици. Например, за лечение pnevmokokkovogomeningita на резистентни към пеницилини и цефалоспорини, okazalisdostatochnymi дози от 500-1000 мг / ден. Когато Pseudomonas същите meningiteposle меропенем неефективно терапия при доза от 6 г / ден sistemnokombinatsiya начини на приложение (2 г / ден intrakarotidno u4 грама / ден системно) доведе до премахването на причинител [3].

Uroinfektsii, което причинява ОИТ може да нарушава нарушения passazhamochi инервация на пикочните пътища (CNS травма, операция), през нагоре nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii пикочния мехур са сериозни oslozhneniemv интензивна терапия. Патогените са най razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. В свързаната нефропатия или: pochechnoynedostatochnosti рязко намалява ефективността на традиционните uroseptikovvvidu намаляване на бъбречния клирънс. При прилагане на карбапенеми, напротив, количеството на лекарството повишава продукцията в непроменена, активна форма [10]. В многоцентрово сравнително проучване [14] показва, че основен клиничен uroinfektsiyah effektivnostmeropenema и имипенем е - 99%, бактериологични - 90i 81%, съответно. Странични ефекти в групата на меропенем sostavili8%, докато в групата на имипенем - 12%.

Пациентите в интензивното отделение въвежда специфични изисквания за pobochnymeffektam медикаменти. Система разстройство, което iliinoy тежест може да бъде необратима при neizbezhnomili неотчетени ефекти на лекарството. Известен например vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov води до ограничение primeneniyaetih високо ефективни лекарства при едновременно nefropatii.Eto същото се отнася и за развитието на хеморагичен синдром и gemolizapri цефалоспорини задача III поколение, особено когато sovmestnomprimenenii антикоагуланти. брой на сулфонамид и vyrazhennostipobochnyh ефекти могат обикновено да се считат потенциално opasnymidlya ICU пациенти [10].

Видео: 7-ми конференция "Сложни и нерешени проблеми на анестезия и интензивно лечение в онкологията"

Карбапенеми не показват никакви опасни странични ефекти за някои isklyucheniemogovorennoy горе невротоксичност имипенем ogranichivayuscheyego използвате с увреждания на централната нервна система. Има също така съобщения за sluchayahnefrotoksichnosti имипенем [10, 15]. На такива ефекти meropenemane съобщава [21]. Освен това, има доказателства, че меропенем в dozedo 1,5-2 г / ден не повлиява нормалната чревна флора [10,21], което е важно.

Трябва да вземем предвид разходите за лекарства. Когато sravneniiidentichnyh доза Меронем е по-tienama (26,8 USD protiv18,7 USD). Въпреки това, в справочници (Vidal, 1998) и използването на лекарства в instruktsiyahpo показва, че при тежки инфекции Tienamprimenyaetsya максимална доза от 4 г / ден, и Meronem, съответно, при доза от 3 г / ден. Минимални дози са 2 и 1.5 г / ден sootvetstvenno.Takaya същата препоръка се съдържа в редица проучвания [7, 9, 13]. Оценка Prifarmakoekonomicheskoy 10 дни обучение antibiotikoterapiidannymi препарати (Таблици 1 и 2), че курс stoimostterapii Meronemom значително по-евтино, отколкото подобен Tienamom.Pri тази терапия за едно приложение може да бъде всяка доза, като меропенем е стабилен в разтвор до 48 часа, за разлика от имипенем, получаване на разтвор, който ех Tempore.

Таблица 1
Цената на лечението (USD), като се използва максимално dozirovokkarbapenemov.

В заключение следва да се отбележи, че карбапенеми - това moschnoesredstvo в борбата с инфекцията в ОИТ. Препарати в общи линии са подобни, но по редица меропенем по-горе свойства могат да бъдат preimuschestvopered имипенем в ежедневната практика лекар intensivists.

СПРАВКА

1. AV Боровик, VA Rudnov. Вътреболнична пневмония, когато provedeniiprodlennoy вентилатор .// Vestn. Интензивен. Терапия, 1995. - №2-3. - s.29-34.
2-СТАЕН Гелфанд, VA Gologorsky, SZ Burnevich др Abdominalnyysepsis :. Modern оглед на вечния проблем strategiyai стратегия лечение .// Vestn. Интензивен. терапия. Meren. - 1997.
3. OD Neznamov, AV Куликов, VV Панов. Опитът intrakarotidnogoprimeneniya меропенем при лечението на вторична гнойна менингит .// здравеопазването днес. Voronezh, 1997 - №7. - с. 28.
4. NA Семин, LS Strachunsky, RS Козлов и сътр. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti Грам-отрицателни патогени nozokomialnyhinfektsy ICU. Информация pismo.- Смоленск 1997 година.
5. SV Сидоренко, SP Rezvan и др. Meropenemai Сравнителна оценка на други антибиотици срещу патогени nozokomialnyhinfektsy .// Антибиотици и Chemotherapy, 1998. - т. 43.- №1. - с. 4-14.
6. SV Сидоренко. Характеристики на карбапенеми антибиотици: Сборник "Карбапенеми в педиатрията", Москва, 1997.- стр. 3-7.
7. LS Strachunsky, RS Козлов и др. Проблеми Karbapenemovyhantibiotikov подбор в края на 90-ия .// клинична фармакология и терапия 1997 година. - 6 (4). - а. 59-62.
8. SM Пръти, YB Белоусов. Меропенем .// Антибиотици и химиотерапия 1996. - т 41. -. №6.
9. SV Яковлев. Клинична химиотерапия бактериална infektsiy.Moskva: Nyudiamed AO 1997 година.
10. SV Яковлев, вицепрезидент Яковлев. Меропенем - нова бета laktamnyykarbapenemovy антибиотици за лечение на тежки нозокомиални инфекции .// Vestn. Интензивен. терапия. Meronem 1997 година.
11. Bradiey J.S., Шелд W.M. Предизвикателството на пеницилин ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- Текущ Антибиотик Therapyin 1990 // Clinical Infectious Diseases, 1997 г. - V.24. - Suppl.2.- стр. 213-222.
12. Chmelic V., лечение Gutvirth J. Meropemem на пост-traumaticmeningitis поради Ps.aeruginosae.// Списанието на AntimicrobialChemotherapy, 1993.- об. 32. - №6. - стр. 922-923.
13. Colardyn F., Фокнър K.L. Интравенозното меропенем срещу имипенем-cilastatinin лечение на тежки бактериални инфекции при hospitalizedpatients.// списанието на антимикробна химиотерапия, 1995.-v. 38. - №3. - стр. 523-527.
14. Cox C.E., Holtoway W.J., Geckler R.W. Многоцентрово ComparativeStudy на меропенем и имипенем / циластатин при лечение на ComplicatedUrinary тракт инфекции при хоспитализирани пациенти // Clin. Infect.Diseases, 1995 г. - с. 21.- №1.- P.86-92.
15. Крейг W.A. Фармакологията на Meropenen, нов CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Dis, 1997 -. V. 24. - доп. 2. - p.266-275.
16. Dagan R., Velghe L, Rodda J.L. и др. Проникването на meropeneminto цереброспиналната течност на пациент с възпалена meninges.//The вестник на антимикробна химиотерапия, 1994. V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis J.P., Pitkin D.H., Waheed Sheikh и сътр. Comparisonof антибактериални Дейности на Meropenem и шест други AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae изолати от Северна Америка изследвания andClinical Trials.// Clin. Int. Dis, 1997 -. V.24. - доп 2. -p. 191-197.
18. Инфекция справочник, v.2. Blackwell Science: 1997-p.129-136.
19. Huizinga W.K.J., Уорън B.L. и др. Antiblolic monotherapywith меропенем в хирургичната управлението на infections.//The вестник интраабдоминална на антимикробна химиотерапия, 1995 г. - с. 36. - Suppl.A. - стр. 179-189.
20. Nakai Т. Multiantibiotic съпротивление, причинено от активното drugextrusion В Pseudomonas aeruginosae и други Грам-отрицателни бактерии. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Нюъл Р.А. Фокнър К. L. и др. Безопасност profileof меропенем: международен клиничен опит въз основа на first3125 пациентите, лекувани с meropenem.// на вестник AntimicrobialChemotherapy. - с. 36. - доп. А. - стр. 207-223.
22. Takeda К., Matsuno S., Sunamura М. и др. Непрекъснато RegionalArterial вливане на протеазен инхибитор и антибиотици в AcuteNecrosing Pancreatitis.// American Journal хирургия. 1996 г. - v.171. - №.4. - стр. 394-396.
23. Tunkel A.R., Шелд W.M. Проблеми в управлението на BacterialMeningitis, то American Family Physician, 1997 г. - с. 56. - №5.
24. Sakata К., Hirai К., Itano S. и др. Оценка на Treatmentfor черния абсцес: Значение на интраартерилна Антибиотик InfectionTherapy.// Clin. Ther, 1994 - об. 16. - №3. - стр. 446-457.
25. Уилсън S.E. Meropenem при лечението на Intra-AbdominalInfection: Преглед на Клинична Trials.// Напредъкът в Therapy, 1997. - с. 14. - №3.- P.110-115.
26. Витман D.H. Интраабдоминални инфекции. Pathophysiologyand Лечение. - Ню Йорк, 1991.