Ендогенни и екзогенни vyzvannyepotentsialy в диагностиката ком

Тази статия podvoditsyaitog нашите 20 години на изследвания в регистрацията на полето vyzvannyhpotentsialov (ОСП) в коматозни пациенти. ЕР е bolshoediagnosticheskoe и прогностична стойност в komah в ostroystadii и при пациенти в вегетативно състояние sostoyaniiili в мозъчна смърт.

В първата част ще разкажа за нашите методи и дефиниции hoteliby ЕП запис neyrofiziologicheskihparametrov. Във втората част е посветена на описанието и тълкуването на osnovnyhneyrofiziologicheskih прогнозни оценки на параметрите на остър травматичен anoksicheskihi МС. В третата част се фокусира върху стойността на ЕП в diagnostikesmerti мозъка. В последния, четвърти раздел представя пациенти VP vozmozhnostiispolzovaniya са в вегетативно състояние.

В нашата практика ние ispolzuemregistratsiyu визуални ОзВ се обостря стимулация (VZVP) oboihglaz, соматозен EP (SSEP) - Стимулиране на по правилния начин и levogosredinnogo нерв - и акустична стволови AM (ASVP). Parametrystimulyatsii и регистрационен номер са показани в Таблица 1. През последните 3 години, ние също така да извърши регистрацията на когнитивната AM (СВП) в passivnyhusloviyah. Тя все още е най-често използваният метод ostaetsyaEEG, но в тази статия не обсъждаме тази техника.

Дадени в таблица metodydayut ни събиране на голям брой параметри за оценка kotoruyumy използват две основни параметри: pokazatelyaglobalnogo функционира кора (PGFK) и индекс vnutristvolovogoprovedeniya [6] (PVSP). Въз основа на оценката VZVP и кортикална komponentovSSVP PGFK оценява от степени на градация: ниво 0 sootvetstvuetnormalnomu PGFK и почти никога не се наблюдава в кома,4 - липса на кортикална ЕР и нива 1 - 3, yavlyayutsyapromezhutochnymi. PVSP оценява предимно количествено въз основа ASVP (mezhpikovoy време латентност) и stvolovyhkomponentov SSEP (централна времето на задържане) - тогава качествено, в случай на количествено откриване на отклонения (за ниво булбарна, нивото на известност мезенцефалното ilidientsefalnom). методите за оценка и PGFK PVSP показани в tablitsah№№ 2 и 3.

VP diagnostirovatfokalnye позволи нарушения на полукълба, така и на мозъчния ствол. Когато fokalnyhizmeneniyah PGFK оценени от най-добрия резултат (kompensirovanieza вкара непокътнати структури).

Открихме znachitelnuyukorrelyatsiyu между PGFK и Глазгоу Кома скалата на, както и между PVSPi стволови рефлекси. Това наблюдение във връзка с факта, че VI не се промени под действието на мускулни релаксанти, идентифицира възможностите на тази техника bolshiediagnosticheskie сред пациентите nahodyaschihsyav miorelaxation състояние и не е налице клиничен преглед.

1. VP остра komah: Възможности prognozas помощ

неврофизиологични параметри.

Аноксични кома harakterizuyutsyadissotsiatsiey PGFK между променена и нормално PVSP (в otsutstviidrugih фактори, които могат да повлияят на проводимостта на стебло, като например етил производно отравяне, диабет, бъбречна недостатъчност друг отравяне). Това е лесно да се обясни с tochkizreniya патофизиологията на церебрална аноксия: мозъчния ствол, blagodaryabolee ниско базално метаболизма, е по-устойчива на аноксия, chemkora. Параметър задължителен PGFK променя и нормално PVSPbyl нарича модел 1. От PVSP относително устойчиви на аноксия, той, за разлика от PGFK не информативен за прогноза при пациенти в безкислородна кома.

По-сложен neyrofiziologicheskieharakteristiki травматичен ком, което също се отрази patofiziologicheskieaspekty TBI. четири качествен модел описан [6]:

• Модела 1 1 identichenPatternu травматични и безкислородни съответства изолирани narusheniyamPGFK, че в нашия опит, никога не надвишава 2-ри urovn.My тълкува този знак като симптом на оток golovnogomozga без да се разпространява в багажника.
• Образец 2 се отнася до mezentsefalnoypatologii и показва увреждане задно горната otdelasrednego мозък механизъм ОМТ забавяне. PGFK може bytiskazheny в различна степен. Веднага ще видим, tsennostPatterna 2 се крие във факта, че той често показва ovazhnyh клинични нарушения (PGFK ~ 4) и способни да otrazhatpolozhitelnuyu динамика.
• Модела 3 се характеризират sochetaniemglubokih нарушения PGFK (3-4) и разгрома на клиниката protuberantsa.On отразява разединяващите dientsefalo-мезенцефалното връзки.
• Образец 4 е мозъчно-мъртъв. Harakterizuetsyaotsutstviem кортикална и стволови дейност. Ние Специално vernomsyak този въпрос в раздела за мозъчна смърт.

Ще обсъдим sleduyuschiemomenty:

• Възможността за благоприятен iskhodaanoksicheskih ком намалява нивото на PGFK. Blagopriyatnyyiskhod наблюдава при 65% от пациентите ниво 1 (което е по-важно отколкото в цялата група), 40% от пациентите ниво 2 (не група suschestvennogorazlichiya), 15% от пациентите ниво 3 (което е по-малко значително в сравнение с цялата група) и не пациент ниво 4.
• А по-добра прогноза за същия urovnePGFK наблюдава при травматична кома - Образец 1 от prianoksicheskoy кома. Благоприятни резултати, наблюдавани при 90% и 80% на ниво 1 и 2 съответно. Тази разлика между anoksicheskoyi травматични кома може да се обясни с различни patofiziologicheskimimehanizmami: аноксия невронално увреждане, когато цитотоксично, необратимо, докато neyronovrazvivaetsya травматична мозъчна едема Получената по този начин може да bytobratimym.

Наличието на Модела 1 priUrovne 1 аноксна кома и Ниво 1-2 травматична кома yavlyaetsyaveroyatnym, но не абсолютна предиктор за благоприятен, ненужно. 20-35% от тези пациенти имат лоша прогноза. За разлика от това, нито един от нашите наблюдения, било то в литературата не е за възстановяване odnogosluchaya от пациентите в кома в продължение на 4 нива PGFK, dlyascheysyabolee дни. Въпреки това, когато срокът на безкислородни кома 4 дни PGFKmenee ниво, ние все още се наблюдава най-благоприятни резултати: Три в bolnyhv първите часове аноксна кома и трима млади пациенти posleepizoda аноксия в анестезия. Последните наблюдения ни доведоха ksleduyuschemu: Ако пациентът е в кома аноксна 4 urovnyaPGFK-малко от ден, препоръчително е да се организира систематично kontrolza тяхната динамика, които продължават повече от 24 часа.

Прогнозата за пациенти с Patternom2 много по-променлив и зависи от степента polusharnyhrasstroystv свързани мезенцефалното патология. Ако те narusheniyaserozny (PGFK? 3), само 20% от пациентите могат да blagopriyatnyyiskhod- за нарушения на умерена (PGFK? 2) 67% bolnyhvozmozhen благоприятен изход. Важно е да се подчертае, две momenta.Vo Първо, Образец 2 може да предскаже благоприятен изход, въпреки почти безнадеждна клиниката (PGFK между 3 и 5) в острата фаза. Очевидно е, че от решаващо значение за прогнозиране на тези пациенти е степента на дифузни aksonalnogopovrezhdeniya полукълба на мозъка, във връзка с мезенцефалното patologiey.Poetomu ние системно извършване на неотложни MRI когато postupleniipatsientov за да се определи размера на лезиите хемисфери mozga.Vo Второ, благоприятна прогноза при пациенти с Pattern2, тя не може да бъде открит достатъчно дълъг период от време (седмица, месец), през който се смята, е по вегетативен chtopatsient STATUS и.

Всички пациенти в travmaticheskoykome с модел 3 (transtentorialnoe задръстване) са загинали. Povsemu видимост, модел 3, характеризиращ се с изключително тежки състояние, при което е възможно някои обратимост на процеса след ustraneniyavnutricherepnoy хипертония.

От гореизложеното следва, че добре дефинирана лоша прогноза dostatochnoregistratsii силно модифицирани екзогенен AM (ниво 4 anoksicheskoykomy, модел 3 травматична кома), но за blagopriyatnogoprognoza тяхното отсъствие не е достатъчно. В някои проучвания, публикувани през 90-те [2-9-10], се приема, че registratsiyakognitivnyh VP може да реши този проблем. За пациенти в остра фаза на кома kotoryhv запазени познавателни VP, в крайна сметка vosstanavlivalossoznanie. В допълнение към потенциалния предсказващ регистрация интерес kotoryypredstavlyaet съзнателна дейност в komatoznyhbolnyh, тя също така предполага способности нивото sohranivshihsyamyslitelnyh.

В продължение на три години ние registriruemkognitivnye AM (стимулация в случай, възникнал случайно event- "чудак Парадигма" - слухова модалност) в пасивни usloviyahu всички наши пациенти в остра фаза на кома. В нашите изследвания myprishli до две основни заключения [7]. На първо място, endogennyhVP регистрация на коматозни пациенти е възможно и ефективно. В такъв prisutstvuyutpolozhitelnye вицепрезидент и отрицателни пикове mezhpikovaya латентност kotoryhkorreliruet с кома скала Глазгоу. Трудно е да се каже името registriruemymvidam дейност, но те биха могли да бъдат или diskordantnomuotritsatelnomu връх след връх R3a или ekvivalentukompleksa N340-P460, записана в здрави траверси [11-12] .Vo На второ място, ние сме до заключението, че присъствието на ендогенни uvelichivaetshans ОСП спаси съзнателно остатъчна активност: 75% - esliprisutstvuyut отрицателен piki- 95% - ако е записано polozhitelnyepiki. Така, когнитивно VI в това положение са от ендогенен naiboleepoleznymi VI. Но, въпреки това, възстановяването soznaniyazavisit до голяма степен от обема на нарушена когнитивна функция. В neskolkopatsientov никога не се възстановява дори минимален soznatelnayaaktivnost, въпреки наличието на когнитивната VP в острата фаза.

Veroyatnostivosstanovleniya изучаване на въпрос на съзнание в коматозни пациенти с наличие на kognitivnyhVP, направихме следното заключение:

получаване на комплекс MMN-Р3а (или N340-P460) в пасивни условия предполага chtomozg състояние да разграничи често и рядко стимулация, нони по никакъв начин не предполага, че този differentsiatsiyasoznatelna. Ще се върнем към този въпрос да говорим за vegetativnyhsostoyaniyah.

Funktsiygolovnogo необратима загуба на мозъка като цяло, т.е. полукълба, стебло и малкия мозък, определени като мозъчна смърт. Съответно, тя изчезва elektricheskayaaktivnost всички структури на мозъка, а периферната vnemozgovayaaktivnost спасен. На практика това означава, че само VZVP svodyatsyatolko на ретината компоненти ASVP - връх I, korkovyei стебло (P14) SSEP отсъства. Potentsialydeystviya съхранява само (PD) активност на периферните нерви и цервикална кабел otdelaspinnogo [3-5].

Диагноза mozgaosnovyvaetsya смърт предимно на диагноза неземна кома (кома "де остарял", кома безотговорност, липса на мозъчния ствол рефлекси, сънна апнея). В допълнение, той има за цел да установи точния вид на увреждане, което доведе до появата на кома "де остарял". По-рано тази диагноза dlyapodtverzhdeniya класически изисква poluchenieodnoy или две izoelektricheskh ЕЕГ. Проблемът е, че в някои ситуации е налице клинична картина и registriruetsyaEEG като в кома "де остарял", но обратими: когато intoksikatsiiveschestvami, потискащи централната нервна система (барбитурати, бензодиазепини), primetabolicheskih енцефалопатия, енцефалит, дълбоко gipotermii.Eta проблемни особено сериозно, че барбитурати често naznachayutsyapatsientam TBI, като средство за церебрална патронаж. В takihsluchayah или елиминира ефект очаква увреждане фактор (елиминиране на токсините, възстановяване normothermia т.н.) libopribegayut други тестове незасегнати vysheperechislennyhfaktorov. За тези тестове включват: chetyrohsosudistaya ангиография, транскраниална Доплер и VP.

Много данни pozvolyayututverzhdat че регистрацията VP е може би най-добрият metodikoydifferentsialnogo диагнозата на мозъчна смърт. На първо място, типовете narusheniyVP се появява при пациенти в кома "де остарял", характеризиращи се с нея tolkodlya (липса на определен вид дейност, с едновременното sohrannostidrugih). Последната функция Ви позволява да изключите tehnicheskihoshibok. Освен това, ЕР благоприятно с ЕЕГ че poslednyuyuneobhodimo регистрирате в печалба (1 тУ / mm) с електрически пожар chastonesovmestimogo съществуващи в otdeleniireanimatsii. На второ място, ASVP и в по-голяма степен, SEP ustoychivyk фактори, симулиращи клиничната картина и ЕЕГ кома "де остарял". По-специално, дори когато барбитурова интоксикация да stepenivozniknoveniya изоелектрично ЕЕГ или хипотермия до 25 ° С, става възможно да се записва ASVP. Такава стабилност vomnogom VI се дължи на факта, че те са еднакво оформен vstvole мозък устойчиви на нарушаване фактори. На трето място, VPmogut бъдат регистрирани до леглото, за разлика от артериография поведение, което изисква доставка на пациента в spetsializirovannoeotdelenie. транспортиране на процеса увеличава етично opravdannyyrisk смърт пациент, който по дефиниция не е postavlendiagnoz мозъчна смърт. Интракраниален Доплер provodyaschayasyaneposredstvenno до леглото, в близко бъдеще mozhetyavitsya достоен алтернатива.

Понякога техника VP uprekayutv е, че тя позволява да се изследват само отдел kotoryyotvechaet на аферентните сензорни пътища ЦНС. Това е вярно, но също така е вярно, че клиничния преглед и ЕЕГ не се pozvolyayutissledovat, по-специално, на мозъчния ствол. Също sleduetpodcherknut които позволяват мултимодалния VI testirovaniyakory тилната (VZVP) париетална (SSEP), предна (SSEP) и времева (ASVP) фракция и мозъчния ствол (ASVP). Всичко това, в konechnomschote позволява пълна картина на функционираща TsNS.Odnako, в някои случаи ние бяхме поставени в трудна polozhenie.V една от тях изследва пациент с рана от куршум в kotorogobyli пресича и двете на зрителния нерв и на шийката на матката гръбначния mozga.K същото този пациент страда от двустранна периферна porazheniemsluha. . Друг случай - пациенти с енцефалопатия, бяс, са наблюдавани kotoroyparallelno: енцефалит, упражнява izoelektricheskoyEEG и със загубата на полирадикулоневрити ASVP, SEP, и мозъчния ствол рефлекси [8] Въпреки това, дори и в последния случай, едновременно otsutstviePD периферните нерви SSEP комплекс и безопасност VZVP pozvolyalilegko направи диференциална диагноза.

Нашата единица sistematicheskiispolzuet практика Мултимодален VI като тест dlyapodtverzhdeniya диагностициране на мозъчна смърт след ustanovlenpovrezhdayuschy фактор и намерили клиника кома "де остарял". За разлика от това, ЕЕГ, всеки ден все по-рядко се използва за тази цел.

В класическия продължителността на predstavleniimaksimalnaya кома не надвишава няколко дни до няколко седмици. В края на този период, пациентът е в кома, не позволява повече смърт или възстановяване на съзнанието, otkryvayutsyaglaza възстановен спонтанно дишане, се появява seriyabessoznatelnyh автоматизъм. Това състояние понякога се opredelyaetsyakak "без да се събуждат съзнание "и се нарича" vegetativnymsostoyaniem ". За разлика от кома, вегетативно състояние да prodolzhatsyagodami. упорит наречен вегетативен sostoyanieprodolzhitelnostyu повече от един месец, и постоянен - vegetativnoesostoyanie, когато възстановяването на съзнанието се счита nevozmozhnym.Ponyatie вегетативно състояние е сравнително нов, egoopisanie се появи само преди 25 години. Възникване пациенти vegetativnomsostoyanii е вторичен продукт Reanimatology напредък.

Две големи проблеми opredelyayuttrebovaniya да неврофизиологични изследвания при пациенти vegetativnomsostoyanii. Ние разглеждаме пациенти или като част от изследването на възможно dlyaopredeleniya pretium doloris, или по искане на лекуващия екип rodstvennikovili да се установи до каква степен mimikai жестове, направени от страна на пациента, експресно soznatelnuyudeyatelnost.

Пълното отсъствие korkovoyaktivnosti (ЕЕГ и ЕР данни), комбинирана с съхранява stvolovoyaktivnostyu наблюдава единствено при postanoksicheskom vegetativnomsostoyanii. Тази клинична картина е станал много редки, по-малко - при пациенти, които сме виждали в остър стадий komy.Eto се дължи на факта, че когато такива симптоми nachinaetpoyavlyatsya в острата фаза на кома, това е сигнал за prekrascheniyareanimatsionnyh дейности, преди да успее да развие vegetativnoesostoyanie. Веднага след като откриваме такива симптоми, ние delaemvyvod че аноксия води до значително нарушаване korkovyhfunktsy, както и че, най-вероятно, пациентът няма шанс vosstanovleniyasoznaniya. В най-лошия случай, щяхме да си представи разумен diagnostirovatu тези пациенти мозъчна смърт, въпреки наличието на stvolovoyaktivnosti. Факт, който потвърждава пълната липса на кортикална aktivnostigovorit, че този модел неврофизиологично kachestvennootlichaetsya други симптоми вегетативно състояние, което позволява да се избегнат етичните клопки.

Най patsientovv вегетативно състояние ЕЕГ и ЕП, макар и много по-изкривена, обаче, запазва. В значителен брой случаи определя началото komponentyendogennyh CAP [6]. В позитронна емисионна томография vsegdavyyavlyaetsya някои запазена церебрална ниво метаболизъм [1]. Тъй като не съществува а ниво на електрическата активност на обмяната на веществата, под който не може да има soznatelnayadeyatelnost, единственото заключение, което може да sdelatpo за тези пациенти - ". Не е възможно да се изключи наличието на ostatochnogosohrannonnogo съзнание" За тези пациенти, ние ispolzuemshiroky набор от познавателни VP регистрации в активни usloviyahi да ги подлагат на най-дълбоката невропсихологични issledovaniyu.Poslednee да се определи способността на пациента да differentsiatsiipovedencheskih реакции, като например способността да се чувства по vliyaniemstimulyatsii или спомени. Ако е възможно да се определи endogennyeVP на вниманието, или, ако това е възможно да се определи реакция differentsirovannyepovedencheskie, в този случай може да се говори с bolshoydoley вероятност за запазване на остатъчните правомощията на мислене.

L & T E R A T U R E

1.De Volder A.G., MichelC., Guerit J.M. и др. Мозъчна глюкозния метаболизъм в postanoxicsyndrome поради сърдечна arrest.// Acta Neurol. Belg. 1994 V.94p.183-189.

2.Gott П.П., RabinowiczA.L., И Де Джорджо С.М. P300 акустичното събитие, свързани с potentialsin нетравматичен coma.// арх. Neurol. 1991 V. 48 стр. 1267-1270.

3.Guerit J.M. Евокирани потенциали: A Safe мозъчна смърт Потвърждаващите Инструмент // Eur ?. J.Med.

1992 V.1 стр. 233-243.

4.Guerit J.M. В interestof мултимодалността предизвикани потенциали в оценката на chroniccoma.// Acta Neurol. Belg. 1994 V.94 стр. 174-182.

5.Guerit J.M. Les PotentielsEvoque S. 3me д dition. Масон (Париж) 0.1998.

6.Guerit J.M., де TourtchaninoffM., Soveges L. и др. В прогностична стойност от три-modalityevoked потенциали (TMEPs) в безкислородна и травматично comas.// Neurophysiol.Clin., 1993 V.23 стр. 209-226.

7.Guerit J.M., VerougstraeteD., De Tourtchaninoff М. екзогенен и когнитивни ОзВ в ОЦЕНКАТА coma.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1996 V. 99p. 339.

8.Hantson P., Guerit J.M., де Tourtchaninoff М. и др. Бяс енцефалит имитира theelectrophysiological модел на мозъка death.// Eur. Neurol. 1993.V. 33 стр. 212-217.

9.Kane N.M., Curry S.H., Роуландс СА, и др. Събития, свързани с потенциал: Neurophysiologicaltools за прогнозиране появата и началото на изход от traumaticcoma.// интензивно лечение Med. 1996 V. 22, стр. 39-46.

10.Mutschler V., ChaumeilC.G., Marcoux L. и др. Етюд дю P300 auditif Chez Les sujetsen кома след anoxique. Дон ове предварително liminaires.// Neurophysiol.Clin. 1996 Т. 26, стр. 158-163.

11.Nielsen-Bohlman L., Knight R.T., Woods D.L., и др. Диференциални слухови processingcontinues време sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1991.V. 79 стр. 281-290.

12.Winter О., Kok A., KenemansJ.L., И др. Звуковите потенциали свързаните със събития по време на drowsinessand етап 2 sleep.// Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.1995.V.96p.398-412.