Pediatrics, особено антибиотик в педиатрията

Нachalo бързо развитие на педиатрията и неонатологията особено възлиза на 70 години, преди прилагането на лекарства за деца са третирани много просто, като се има предвид детето като умален модел на cheloveka.Odnako развитието на възрастен на науката за функциите на растящия организъм pozvolilopo един нов поглед към този проблем.
Също така важно е интензивно klinicheskoymikrobiologii на развитие, са показали, че деца, особено в ранна възраст, етиологичната структура на инфекциозни заболявания е osobennosti.Neobhodimost доста широко използване на нов sovremennyhantibiotikov изисква радикал редакция на обичайните схеми podhodovi на антибактериална терапия в педиатрията. Имаше ponyatieo педиатрична фармакология.
Може би най-важната разлика между тялото на детето От vzroslogosleduet счита за постоянна промяна на физиологични процеси,определи естеството на фармакодинамиката и фармакокинетиката antibakterialnyhpreparatov.
Гестационен и хронологичната възраст на детето е ogromnoevliyanie на абсорбцията, разпределението, метаболизма, отделянето vsehbez изключение на наркотици, включително antibakterialnyh.Krome на бременността и хронологичната възраст има neposredstvennoevliyanie на разпространението на някои патогени като причина infektsionnogoprotsessa, чрез който се определя изборът често лекарството.
Както е известно, реши да отпусне някои периоди от детството -neonatalny (първите 27 дни на живота), рак на гърдата (до 12 месеца включително), по време на ранна детска възраст (до 3 години), sobstvennodetstva период (до 10 години) и юношите (18 години). Деца и podrostkovyyperiody често комбинирани чрез разпределяне въпреки предучилищна периоди ishkolny.
Най-интензивните промени в системите за формиране и функция vazhneyshihorganov, осигуряващи постоянна вътрешна sredyorganizma като бъбреци, черен дроб, бял дроб, стомашно-чревния kishechnogotrakta, ендокринни, имунната и други, да се появят през първата 3goda живот. Освен това, колкото по-малко детето, толкова по-силно изразени etiizmeneniya- така в първата година от живота, те са по-значими от съответно 2 E 3-ти. По време на първата година от живота са най-силно изразени B1 ия месец в сравнение със следващите 11 месеца. Ако govorito неонаталния период, се случват най-големите промени funktsionalnoyaktivnosti хомеостаза и органни системи по време на ранната neonatalnoyadaptatsii, т.е. през първите 6 дни на живота.
По този начин, тялото на детето, на първия ден от живота svoimpokazatelyam двусмислен тяло 3-дневно дете organizmrebenka чиято възраст 1 седмица, различна от тялото rebenkav възраст от 1 месец, и още повече - на няколко месеца от живота, или 1 година. -Годишно дете е различен от 3-годишен и 3-годишният ученик -от 7 годишна възраст, юноши и тези над 17-18-годишно момче.
Срок на бременността също оставя своя отпечатък, takkak хомеостатичното функция на органите и системите novorozhdennogoi недоносени бебета първите месеци от живота се различават значително от takovyhu пълен мандат. А степен на недоносеност подобрява и променя etirazlichiya.
От разнообразието на непрекъснато променящия се fiziologicheskihprotsessov расте и се развива организъм на детето naibolsheevliyanie върху фармакокинетиката и фармакодинамиката antibakterialnyhpreparatov разполагат с:
- естеството и интензитета на абсорбцията е тясно свързана с priemepreparata вътре с функционални характеристики стомашно kishechnogotrakta дете, с парентерално - с параметри egogemodinamiki и метаболизъм;
- активността на ензими;
- извънклетъчен обем течност;
- Концентрацията на протеин в кръвната плазма;
- функционални падеж отстраняване на органи, по-специално на черния дроб, бъбреците.
Стомашно-чревния тракт на детето, особено малките деца, се характеризират с ниска киселинност на стомашния сок, asledovatelno, по-високо рН. Това прави значително boleestabilnym фармакологичен ефект на лекарства като макролиди, пеницилин V насърчава абсорбция, но абсорбция suschestvennosnizhaet хлорамфеникол.
Голямо влияние върху стойността на стомашно-чревната абсорбция antibiotikovokazyvaet иначе отколкото при възрастни, съотношението на дължината kishechnikai телесно тегло. Това е значително по-голямо при деца, отколкото при по-малката vzroslyh.I детето, толкова повече тази разлика е по-силно изразени. Така заболяване, при малки бебета и новородени vozmozhnostidlya усвояване на наркотици е много по-висока. Това явление usilivaetsyaza от тези характеристики на стомашно-чревния тракт като bolsheevremya транзит на съдържанието на червата, т.е. голям временно усвояване ekspozitsiyadlya, нередовен перисталтиката, което също може да usilivatabsorbtsiyu подготовка. В допълнение, някои важни и roligraet значително по-висока активност на ензима б-глюкуронидазата dvenadtsatiperstnoykishki маркирания при малки бебета, особено новородените. б-глюкуронидазните резултати в деконюгиране antibakterialnyhpreparatov изход от жлъчните пътища, което от своя страна ocheredvyzyvaet последващото им повторно абсорбиране в кръвния поток. Това може да proillyustrirovatbolee висока максимална концентрация от пеницилин V, когато правите egovnutr при новородените в сравнение с тази на grudnyhdetey и малки деца.
Друга особеност на зависимостта на ефективността и bezopasnostiantibioticheskih лекарства при деца за състоянието на стомашно-чревния kishechnogotrakta е, че по време на ранна детска възраст - е periodstanovleniya биоценоза общо и чревната биоценоза в частност. Първите 2 - 3 дни на живота harakterizuyutsyanizkim ниво на замърсяване на стомашно-чревния тракт. 3 -5-ия ден от живота повишава степента на микробна контаминация в geometricheskoyprogressii, където след аеробни грам-отрицателни микроорганизми, които могат да бъдат представени от 6 - 12 вида или повече. Само HA3 - 7-ми ден се наблюдава възпроизвеждане на бифидобактерии и лактобацили, възпиращ ефект върху грам-отрицателни и grampolozhitelnuyuuslovno-патогенна микрофлора. Това е периодът на т.нар fiziologicheskogodisbakterioza. Формирането на биоценоза за сметка на нормална postepennogonarastaniya нормална местна микрофлора в червата и postepennogovytesneniya преходни опортюнистични видове mikroorganizmovzanimaet най-малко 3 месеца. Но някои деца не са окончателно stanovleniyabiotsenoza наблюдава през първата година от живота.
Очевидно е, че целта на децата на първата година от живота, а boleepervogo месеца и първите дни на живота, антибиотици, анти-бактериална ефект върху okazyvayuschihneposredstvennoe местен mikroflorukishechnika може грубо нарушават интимните процеси normalnogobiotsenoza формация. Резултатът е образуването на стабилно развитие на вторичен disbiotsenozas лактаза ензим и nedostatochnosti.Klinicheski често е проявена postantibioticheskoydiareey т.нар, която се основава ентероколит причинени aerobnoyili анаеробна инфлуенца или гъбична микрофлора. Vozmozhnyi вирусен-микробен или вирусни и гъбични връзка (по-специално заедно с tsitomegalovirusomcheloveka). При тежки случаи, може да се развие най-groznogooslozhneniya антибиотична терапия - псевдомембранозен ентероколит.
Такива ефекти върху стомашно-чревни биоценоза prisuschebolshinstvu антибиотици от групата на полусинтетични пеницилини, независимо от техния начин на приложение. Сред тях е особено otmetitampitsillin като най-опасни в това отношение, антибиотик.
Значително влияние върху чревната биоценоза са цефалоспорини, по-специално лекарства с двойна маршрут на екскреция (бъбреците и черния дроб) .Това - цефтриаксон и цефтазидим. Аминогликозиди и особено priprieme вътре, може да доведе до почти пълна стерилизация kishechnikas последвано от бързо и неуправляван население от най своя raznoobraznoymikrofloroy. Същата група антибиотици допринесе за пролиферация (растеж) на гъби, особено от Candida род и децата повече starshegovozrasta - гъбички от рода Aspergillus.
Минимален ефект върху чревния биоценоза не okazyvayutmakrolidy че значително да повлияе на аеробни и anaerobnyhpredstaviteley местен микрофлора и характеризиращ neznachitelnoyantifungalnoy и антипаразитна активност.
Всичко това определя необходимостта от много obdumannogopodhoda на избора на антибиотична терапия, в която, pomimoosobennostey фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарството, neobhodimotakzhe помисли:
- възрастта на детето и съответстваща на тази възраст ontogeneticheskieosobennosti стомашно-чревния тракт и екологична общност;
- функции хранене;

- преди функционален статус на гастроинтестиналния kishechnogotrakta.
По този начин, когато тялото кърмени бебе prisutstvuetdostatochnoe размер на секреторен IgA и някои биологично aktivnyhveschestv подпомагане на растежа и размножаването на лактобацили и bifidoflora потискащи умножение на опортюнистични патогени на. Privskarmlivanii ферментирало мляко смеси чревното рН под chtozamedlyaet и намалява абсорбцията, например макролидите и пеницилини. При хранене на свежи adaptirovannymismesyami, а напротив, има тенденция да се алкализира стомашната каша, която намалява усвояването на хлорамфеникол, но увеличава усвояването на пеницилина.
Предишният функционалното състояние на стомашно-чревния kishechnogotrakta може да показва процес stanovleniyabiotsenoza нарушение, присъствието на кандидоза. Особено важно е да се знае за predshestvuyuschihzabolevaniyah, което би могло да бъде причина за дисбиоза, ензимен дефицит, функционална диария или запек.
Ако вземем под внимание тези параметри не е възможно, изборът на антибиотик "поддържаща терапия", Същността на които yavlyayutsyasmyagchenie и идеално изравняване отрицателно въздействие antibiotikana тялото на детето. Тази задача eubiotics, фунгициди, локално (нистатин) или системно (Diflucan) spetsializirovannyhsmesey съдържащ лактобацили и бифидобактерии (laktofidus и др.), Смесите с ниско съдържание на лактоза (всички 110 и др.) Fermentovi няколко други лекарства.
Както вече беше споменато, в допълнение към функциите на стомашно-чревния kishechnogotrakta на биотрансформацията на лекарства при деца имат особено въздействие vozrastebolshoe rastuschegoorganizma метаболизъм. От тях най-основните от тях:
- Дейност на ензима системи на тялото на детето;
- свързващия капацитет и степента на плазма протеин свързващи antibiotikas;
- извънклетъчен обем течност;
- зрелостта на отделителната система на детето.
Активността на системите за ензим на тялото на новороденото, Без съмнение има значително влияние върху процесите на биотрансформация lekarstvennyhpreparatov. В това отношение, играе важна роля glyukoroniltransferazy активност (GTP) на черния дроб, участващи в конюгирането на редица антибиотици и лекарства uroventubulyarnoy екскреция конюгати. Известно е, че до 7sut ниво живот GTP се намалява и нивото на тръбна екскреция konyugatovna първите няколко месеца от живота по-долу, че uvzroslyh. Освен това, при недоносени бебета тези osobennostigomeostaza значително по-изразен и съществува в protyazheniibolee-дълго време, отколкото родени бебета. Imennos чернодробна недостатъчност GTP активност и ниската ekskretsiikonyugirovannyh лекарства се свързват токсичен ефект hloramfenikolau новородено - т.нар "синдром на Грей бебе", Същността на който е прогресивен спад в arterialnogodavleniya, колапс, което води до развитие на шок.
Трябва да се отбележи, че метаболитно нарушение legkovoznikayuschie при деца със сериозни инфекции, takiekak хипоксия, ацидоза, натрупване на токсини, насърчаване kumulyatsiilekarstvennyh лекарства. Те са техните конкуренти на urovneretseptorov GTP плазмен албумин и черен дроб, както и ензими otvetstvennyhza тръбна транспорт в бъбречните тубули. По този начин, в организма на детето kontsentratsiiantibiotikov увеличение, което може да obuslovitih токсични ефекти или да го повиши. От друга страна, някои антибиотици, особено новобиоцин, цефалоспорини и сулфонамиди Ipokoleniya се притежават способността ingibirovateti ензими, свързани с който, например, развитие на жълтеница и чернодробните ензими povyshenieurovnya.
Някои цефалоспоринови антибиотици (цефтриаксон, мохалактам) В обичайните терапевтични дози не може да се измести, освен ако (vsledstviebolee нисък афинитет към албумин молекула) на билирубин svyazis албумин, поне свързват свободни албумин рецептори, като по този начин забавя свързването и отделянето на билирубин tkaney.Eto също води до развитието на жълтеница, и в период novorozhdennostimozhet да доведе до развитието на ядрената енцефалопатия. В nedonoshennyhi Morfofunktcionalnyj незрели деца, особено в deteypervoy седмици от живота, тези промени по-горе, могат да бъдат vesmavyrazheny и причиняват очевидно патология. Това е улеснено nizkiyuroven албумин, ниска активност на GTP черния дроб, кръвно-мозъчната бариера повече vysokayapronitsaemost към bilirubinui високи нива на лизис на еритроцити (Получената kotorogoi произведени повишени количества на косвено билирубин). Това може да доведе podobnomueffektu високи концентрации (по-висока от терапевтичната) tsefaperazon.
Намаляване на тези симптоми спомага до известна степен "terapiyasoprovozhdeniya" албумин naznacheniyafenobarbitala инфузия заместване (индуктор синтез GTP), с цел фототерапия vyvedeniyavodorastvorimyh индиректен билирубин метаболити. Въпреки svoevremennoei адекватно поведение на тази терапия изисква редица dopolnitelnyhmeropriyaty:
   - за задължително биохимичен мониторинг;
- наличието на редица технологични средства и медицински сестри lecheniya- фототерапия лампи, infuzatory дозиране;
- Използвайте интензивни техники, такива като интравенозно kapelnogovvedeniya.
Разбира се, това значително увеличава разходите за лечение bolnogorebenka и го прави по-голямо предизвикателство, агресивен и по някакъв stepenibolee опасно.
Способността да се свързва и antibiotikas степен на свързване с плазмени протеини, особено албумин, okazyvaetsuschestvennoe също влияние върху транспорт към тъканите на тялото, pervuyuochered към огнището или възпаление. Ниските нива на плазмена albuminav типичен за малки деца, бебета и преждевременна osobennodlya значително намалява effektivnostpodobnyh лекарства. Това се отнася по-специално до такава preparatamkak цефтриаксон и нафцилин. По този начин, чуждестранни изследователи нашите данни показват, nablyudeniyai ниска (nevyshe 50%) на антибактериалната активност на цефтриаксон в novorozhdennyhdetey страдащ от гноен менингит. Възможно е, че един от osnovnyhprichin това е значително по-ниска способност tseftriaksonasvyazyvatsya с плазмените протеини при новороденото, отколкото при деца boleestarshego възраст при което проявява значително boleevysokuyu антибактериална активност. Затова очевидно netselesoobraznostispolzovaniya тези лекарства при бебета и деца pervogotrimestra първата година от живота.
Антибиотици, prakticheskine антибактериална активност, която зависи от нивото на плазмените протеини включват цефалоспорини -ефазолин, цефамандол, цефотаксим, цефуроксим, tseftazidim- аминогликозиди- гентамицин, амикацин, tobramitsin- карбапенем ureidopenitsilliny (например, азлоцилин) хлорамфеникол, гликопептиди(Ванкомицин). Очевидно е, че тяхната антибиотик nebudet ефект редуцира при физиологични или патологични хипопротеинемия.
Важен фактор на biotransformatsiilekarstvennyh и антибиотици, включително yavlyaetsyaobem извънклетъчната течност. Известно е, че deteyon значително по-голяма, отколкото при възрастни. И по-младите на детето по-малко зрели, отколкото е той, толкова по-междуклетъчната течност soderzhattkani тялото му. По този начин, в извънклетъчната новороденото zhidkostsostavlyaet 45%, т.т.. Е. същество половината от телесното тегло. На три месеца от живота techeniepervyh извънклетъчната течност обем snizhaetsyapochti 1,5 пъти, а след това на неговото намаление се наблюдава по-постепенно.
Повечето лекарства първоначално raspredelyaetsyavo извънклетъчната течност. Следователно, значително по-голямо количество raspredeleniyasposoben има значителен ефект върху фармакодинамиката preparata.V специално, забавяне на времето за достигане на максимална концентрация на кръвта, т.е. наркотици започва да има терапевтичен deystviezametno по-късно. Например, пиковата концентрация постига aminoglikozidovu преждевременно родени бебета по-късно, отколкото в дългосрочните план Ай бебета - по-късно, отколкото в децата още starshegovozrasta. Отделянето на тези антибиотици съответно zamedlyaetsya.Vot защо недоносени и доносени деца1 първата седмица от живота, няма нужда да се удвои въвеждане aminoglikozidov.Bolee на два пъти увеличава риска от въвеждането на токсични vozdeystvieetih наркотици, по-специално за развитието на глухота.
Особености антибиотик разпространение в rebenkatesno на тялото, свързани с падеж и отделителната системи, преди vsegozrelostyu бъбреците.
Повечето бета-лактамни антибиотици, които най-често използваните posledniegody по педиатрия (пеницилини, цефалоспорини), аминогликозиди и екскретират предимно чрез klubochkovoyfiltratsii. В новородени, стойността на гломерулна filtratsiisostavlyaet 1.20-1.30 на тази на възрастен и obuslovlenoeto главно oligonefroniey. До една година стойност klubochkovoyfiltratsii възраст достига около 70 - 80% от най vzroslogocheloveka и само с 2 - 3 години тя отговаря velichinevzroslogo. Формирането на тръбен бъбречна функция все още е boleemedlennymi бързо и може да достигне нивото на присъщата vzroslomucheloveku, само на 5 - 7 години, а в някои отношения dazhepozzhe.
Тези характеристики водят до бъбречна удължение periodapoluvyvedeniya повечето антибиотици. И най-vyrazhenetot явление при деца през първите шест месеца от живота си. Заболявания придружени от хемодинамична компромис, намаляване velichinuklubochkovoy филтруване, допринасят още по-продължителен ekskretsiipreparatov които могат да бъдат придружени от токсични ефекти.
   Ето защо, постоянно следене на бъбречната funktsiyrebenka поне по големина ежедневно диуреза с sootvetstvuyuscheykorrektirovkoy дози. Въпреки това, опитът показва, че ако izmereniediureza макар и не винаги, но те се държат, така или иначе то не uchityvaetsyapri антимикробна терапия.
Трябва да се отбележи, че предходната, по-специално фетален патология може значително да повлияе на функционален sostoyaniipochek. Нашите наблюдения и литературни данни показват, че Udet подложени пренатална хипоксия възниква vyrazhennayafunktsionalnaya бъбречна недостатъчност поради тяхната bolsheynezrelostyu по-значително oligonefroniey, по-късно функции stanovleniemtubulyarnyh. В случая на предходната vnutriutrobnoyinfektsii в някои случаи има вродена interstitsialnyynefrit, който допринася за нефротоксичните effektatakih антибиотици като цефалоспорини и аминогликозиди.
Говорейки за характеристиките на антибиотична терапия при деца, не може да бъде неспоменатите, че децата са първите дни и месеци от живота може да бъде"неволен" Получатели на антибиотици, когато poslednienaznachayutsya бременна жена или кърмачка. Разбира се, лекарят трябва да има достатъчно информация може да бъде поискана за проникване kazhdogoiz употребяваните лекарства чрез плацентата и кърмата последно, за да се избегне антибиотик допускане до детето, или, обратно, да се вземат предвид и да го използват при лечението на детето.
Накрая, и това е един изключително важен аспект на педиатрична антибиотична терапия трябва да бъде ясно разбиране, че децата vozrastaharakterny не само своите собствени характеристики и фармакодинамиката farmakokinetikiantibiotikov, но и на принципите на своя избор.
Фактът, че възрастта на човек има огромно влияние етиологичната структура на инфекциозни заболявания,и поради това напълно погрешно да прехвърлят информация за naiboleerasprostranennyh патогени на практика възрастен в педиатрията. Например, етиологичната структура бронхит и пневмония horoshoizuchena достатъчно. Но в зависимост от възрастта тя претърпява видими промени са съществени разлики в неонаталния, детството и podrostkovomperiodah живот.
Първоначалният избор на антибиотична терапия при остра инфекция и boleeurgentnoy направен емпирично. Затова neznaniesovremennoy етиологичната структура на инфекциозни деца zabolevaniyu и тяхната зависимост от възрастта на детето може да доведе kneudache терапия като цяло.
Всички по-горе характеристики са в основата на sovremennogoucheniya на антибактериална терапия на детството, kotoroetolko тепърва започва да се развива и изисква pristalnogovnimaniya от фармацевти и фармаколози, изследователите teoretikovi педиатрични клинични специалисти.