Акушерство и ginekologiya- тактика на жени с повтарящи се аборти и инфекция hronicheskoyenterovirusnoy

Видео: Mini MBA в гинекологията. Модул 3. спонтанен аборт. Ксения Hazhilenko и Светлана Shiyanova

Вирусните инфекции принадлежат odnoiz първите места сред факторите, които влияят неблагоприятно razvitieploda и бременност изхода на. Понастоящем литератори imeyutsyaedinichnye данни за спонтанни комуникационни vykidysheys постоянна форма на вирусна инфекция или Coxsackie obostreniemvo бременност [1, 2]. Устойчивост на този вирус разкрива gruppyshiroko удължен в различни хронични заболявания като ревматизъм, продължителен и периодично миокардит, ревматоиден артрит, и други нефропатии pielonsfrite, saharnomdiabete, алергии [1, 3-10]. Тези заболявания са вертикално pokazatelemvysokogo риск от инфекция ентеровирус otmateril предаване на плода, и вертикално предаване от odnogopokoleniya домакин на drugomushiroko общи за повечето вируси, persistiruyuschihv организъм гостоприемник (херпес симплекс вирус, рубеола, tsitomegalo-, ентеровируси) [11] Известно е, че в патогенезата на повтарящ преждевременно раждане и samoproizvolnyhvykidyshey значителна роля играе автоимунни заболявания [12-14] .В същото време, в етиологията на повечето автоимунни процеси veduschayarol дава инфекциозни агенти, като например вирус infektsii.Po данни VB Semenova и сътр. [15, 16], повече от 40 вируси (virusygrippa, аденовируси, ентеровируси) индуцират различни nespetsificheskieizmeneniya имунен отговор. По този начин, в съвременната класификация autoimmunnyhbolezney за които комуникация с доказана вирусна инфекция етиологични hronicheskoyKoksaki включва миокардит, кардиомиопатия, ревматизъм, диабет и други заболявания [17].
Известно е, че лечението на тази патология vosnovnom immunosuprsssivnaya прилага (например, кортикостероиди) терапия, която има странични ефекти и усложнения. Най-Въпреки това, по време на glyukokortikoidnoyterapii пациент може да настъпи влошаване hronicheskoyinfektsii огнища, свързани с инхибирането на производството на имунната и estestvennyhantitel, подтискане на неспецифична реактивност. Estestvennayanespetsificheskaya имуносупресия се наблюдава по време на бременност осигурява имунологична толерантност на майката фетален organizmav отношение [18-20], също така ще създаде допълнителна usloviyadlya активиране на ендогенни вирусна инфекция transplatsentarnoyperedachi вирус на плода, и различни усложнения по време на бременност.
В допълнение, неблагоприятни фактори (хипотермия, стрес, интоксикации, едновременното остро заболяване, primenenieantimikoticheskih наркотици, хирургия) mogugnarushit баланс между вирус и защитно immunologicheskimmehanizmom и да предизвика активиране на ендогенни вирусни infektsiis сериозни последици за майката и плода.
Всички тези процеси obstoyatelstvaoslozhnyayut предубеждение, тактика акушерски vedeniyaberemennosti във връзка с възможността за усложнения като заплахата от прекъсване на бременност, плацентарна недостатъчност, смъртта на ембриона и плода.
Ако има anamnezemateri спонтанен аборт, и като mertvorozhdsiy oslozhneniyberemennosti, заплаха samoproizvolnogovykidysha е настроена на висок риск от вертикално предаване на ентеровируси, за предпочитане вируси Koksakn [1 Ts обаче директно dokazatelstvauchastiya различни вируси (като например коксаки вируси) в etiologiiprivychnogo спонтанен аборт в няколко достъпно литература.
Целта на проучването - настроен svyazprivychnogo помятане с присъствието на жените persistentnoyformy ентеровирус инфекция и да се разработят методи за тактики за предотвратяване на пациенти с повтарящи се спонтанни аборти преди и по време на бременност.

Материали и методи

За podgotovkik бременност са били прегледани 120 жени, които са кандидатствали за научни poliklinicheskoeotdelenie център на обичайното спонтанен аборт, когато etomobsledovanie извършва от стандарта в схема NC AGIP RAM памети: измерването на базалната temperachury в продължение на 3 менструални цикъла, бактериологични култура от шийката на матката, анализ Kroviniu хормон съдържание цикъла (пролактин, кортизол, LH, FSH, естрадиол, тестостерон, прогестерон), изследване на урината, 17-CC analizkrovi присъствието на автоантитела (BA, анти-чХГ) hemostasiogram, хистерезис на rosalpingografiya на показанията, спермата на съпруга geneticheskoekonsultirovanie. Ултразвукова биометрия е vklyuchalaizmerenie бременна матка и яйчници, изучаването на ендометриума, като по този начин да привлече вниманието към стойността на вътрешната ос, polostimatki (дължина, ширина) и ендометриума структура, наличие на vnutrimatochnyhsinehy, маточни малформации.
хемостатично изследване система включва opredeleniekontsentratsiya фибриноген използване Rutberg метод issledovanietromboelastogrammy кръв. За да се оцени наличието на вътресъдови tromboobrazovaniyaopredelyali разтворими комплекси на фибринови мономери. Krometogo, проведено определяне на размера на агрегация и trombotsitovv периферна кръв.
Изследване на ензим състоянието което harakterizuetaktivnost редокс реакции в организма, включващ определяне на активността на сукцинат дехидрогеназа (SDG) фа-глицерофосфат (aGFDG) лимфоцити perifericheskoykrovi количествен метод [21,22].
По време на бременността да се направи оценка на плода vnutriserdschnoygemodinamiki от 15-16 гестационна седмица, произведени doppleroehokardiografiyu.Dlya плода оценка, диагностика на хипоксия в предродилна, бременността до 32 седмици, а перинатална periodahprovodili непряк (външна) кардиотокография.
В резултат на проучване на жени 120obrativshihsya-нататъшно изследване и подготовка за beremennostibyli проведе 51 жени с анамнеза за повтарящи се аборти. Основният критерий за подбор за включване в osnovnuyugruppu е наличието на промени в хемостазната система на тромбоцитите на тип хиперкоагулиращо / или hyperaggregation.
Специални методи на разследване са били primenenydlya диагностика на вирусни инфекции. Диагноза устойчиви enterovirusnoyinfektsii набор въз основа на повтарящи се (на всеки 3-12 месеца) вирусологично изпитни резултати, като се идентифицират клетки ентеровирус антигени седимент урина. Успоредно с това obsleduemyhprovodilas идентификация на херпес симплекс вируси, цитомегаловирус, рубеола, морбили, грип, дихателните метод синцитиален nepryamoyimmunoflyuorestsentsii (RNIF). Освен това, предвид intensivnostspetsificheskogo луминисценция, броят на клетки, съдържащи virusnyyantigen определя морфометрично индикатор virusnoyinfektsii активност [22]. Вирусологично изследване, проведено zhenschinams обичайното спонтанен аборт при първично лечение, както и vdinamike лечение в подготовката за зачеване и отново в vremyaberemennosti.
В групата анамнезата жени (пациент 51) е 234 бременности, 183 от които са довели samoproizvolnymivykidyshami, преждевременно раждане, 9 навременна доставка (3rebenka са здрави).
За наблюдение, всички пациенти бяха razdelenyna 3 групи. 16 жени, които tselyupodgotovki със скорост бременност ендоваскуларна lazernogooblucheniya кръв (ELOKIM) се извършва чрез стандартна процедура е включена в Група 1 [23], на 2-ро gruppu- 10 жени, получили интравенозен имуноглобулин като базално всички beremennosti.V пациенти получават метаболитна терапия [24]. бе включен Третата група от 26 жени, които provodilastolko корекция метаболитен енергийния метаболизъм преди бременността.
По време на бременността, медицинските маркетинговата дейност на всички жени се различават само дългосрочни цели имуноглобулинови: пациенти от група 1 са получили имуноглобулин smomenta признаци на заплашително спонтанен аборт, пациентът 2-ай трета група с началото на бременността, във връзка с които те се обединяват група 2.
Контролната група за вирусологично, tsitohimicheskogoobsledovaniya бяха 24 здрави жени - майка и две boleedetey без помятане история.

Видео: Ролята на тромбофилия и имунни нарушения в спонтанен аборт

резултатите от изследването

Diagnozpersistentnoy (хронична) инфекция ентеровирус беше vystavlenv резултат на комплексна експертиза на пациенти, obrativshihsyav НПО NC AGIP RAM памети за обичайното спонтанен аборт.
В анализа на заболяване при patsientoks бяха открити обичайни спонтанните хронични заболявания, включително dvai повече заболявания, при 95,8% от жените, на които 3-40% и 4 при 15,8% от жените в контролната група на хронични заболявания vyyavlenyu 58.3% от жените, в това число 2 в само 8,3% от пациентите.
Сезонна анализ на връзката на спонтанно vykidysheys епидемия нарасне ентеровирус, грип и остри respiratornyhzabolevany не показва увеличение на броя preryvaniyaberemennosti през есента и зимата и лятото периоди.
Клинично и лабораторно изследване, napravlennoena идентифициране основната патогенезата на спонтанен аборт, pozvoliloustanovit че обичайните спонтанните значителни процеси роля prinadlezhitautoimmunnym идентифицирани в 76.5% от пациентите преди бременност, ендокринопатии, включително липса на лутеалната фаза (31.4%), хиперандрогенизъм ( 15.7%), което допълнително потвърждава, че privychnoenevynashivanie - многофакторна патология [25].
Въз основа на вирусологичен obsledovaniyado смесен virusnayainfektsiya бременност се открива във всички пациенти: първо откриване честота бе ентеровируси, включително коксаки А (98.0%), Coxsackie В (74,5%) и ентеро 68-71 (47,1 %). Паралелно проучване на пациенти на predstavitelnuyugruppu други широко разпространени вируси оставя bolshinstvazhenschin откриване цитомегаловирус (60,8%), морбили (60,8%), prostogogerpesa (56,9%), рубеола (43.1%) и грип (43, 1%) и др. Prietom всички вируси открити само във връзка с enterovirusami.Takim, за всички жени с повтарящи се аборти bylaharakterna смесен вирусна инфекция.
Многократното вирусологичен изследване, проведено с интервал от 3до 12 месеца, разкри, че продължаващото ентеровируси във всички obsledovannyhzhenschin.
Всички жени с повтарящи се аборти beremennostibyli разкриват промени на лимфоцитите ензим perifericheskoykrovi статус: намаляване LDH активност и а-GPDH, което е типично за hronicheskoyenterovirusnoy инфекция [11,26].
Подготовката за планиране на бременност provodilasna продължение на няколко месеца (обикновено от 3 до 6 месеца) и се състои от поредица от етапи. Като се има предвид наличието на жени с признаци privychnymnevynashivaniem Хисто-токсична хипоксия svyazannoys постоянство интоксикации, вируси (Коксаки А и Б, морбили, grippaS), пациентите са получавали тера APY, насочена към коригиране на energeticheskogoobmena чрез провеждане на метаболитни терапия курсове protyazheniivsego периода на подготовка за бременност, която се проведе под tsitohimicheskimkontrolem. И цитохимикали преглед и individualnyekursy метаболитна терапия в подготовка за бременност suprugipoluchali и бащите на неродени деца.
Анализ на ефективност в подготвят ELOKIM kberemennosti, проведена 16 жени, показва, че cherez2-3 седмици след курс на лазерна терапия bolshinstvazhenschin нормализиране настъпили thromboelastogram параметри kletochnogozvena състояние имунитет възстановени ензим perifericheskoykrovi лимфоцити. В рамките на 3-4 седмици след курс на Elokim споменато nekotoroepovyshenie viruria дейност. Очевидно, такова действие, свързани с репродукцията активиране lazernogooblucheniya вирус в organizmehozyaina и разрушителен ефект върху клетъчните мембрани limfotsitovi други оформени елементи в кръвта и освобождаването на вируси soderzhaschihsyav тези клетки.
За да се подготви за бременност и profilaktikiinfektsionnyh усложнения в ранна бременност zhenschinam2 втората група извършва имуноглобулинова терапия. Установено е, че използването на препарат имуноглобулин за профилактика на инфекциозни усложнения на бременността в ранните етапи beremennostinedostatochno ефективно: след immunoglobulinoterapii otmechalosdostovernoe намаляване на вирусни екскреция антигени prodolzhayuscheesyalish 2-4 седмици не са наблюдавани подобрения в система gemostazai не подобрения в ензимно състояние limfotsitovperifericheskoy кръв , Като се има предвид изключително обременени от историята zhenschins загуба повтарящ бременност и свързания с това спад в раждаемостта, имуноглобулин най-доброто, проведено в началото на srokiberemennosti.
Пациентите трета група за 3-14 mespoluchali само метаболитен корекция енергия obmenapod динамичен цитохимикали наблюдение iantikoagulyantnuyu антитромбоцитна терапия.
Освен това споменатата лечения насочени nasnizhenie активност на ендогенна вирусна инфекция parallelnozhenschinam всички основни групи извършват патогенетична terapiyupo отделните индикации. Когато яйчниците хипофункция naznachalitsiklicheskuyu хормон, витамин терапия, като същевременно се намалява fertilnosti- klostilbegitom стимулиране на овулацията.
При откриване на патогени vlagalischaprovodili iprotivovospalitelnuyu антимикробна терапия с оглед на чувствителност mikrofloryk антибиотици, последвано от прилагане на вагинално eubiotics normalizatsiimikroflory на.
Кортикостероидите се предписват, когато ние ustanovleniifakta бременност според качествени тестове за бременност базалната температура.
Нормализиране на hemostasiogram, възстановяването на ензима лимфоцити спад състояние aktivnostivirusnoy метаболитен инфекция терапия бяха pokazaniemk бременност резолюция.
Като резултат от подготвителната terapiiberemennost настъпили в 46 от 51-те жени, наблюдавани.
Въпреки идентифицирането на възможни причини за nevynashivaniyaberemennosti, дълга подготовка, за да зачене osnovnoygruppy жени с провеждане патогенетично обоснована терапия momentanastupleniya бременност, основно усложнение на gestatsiibyli възобновяване патологично хемостаза narusheniyi прекъсване заплаха. е проведено Избор на терапия по време на бременностстрого индивидуално, като се вземат предвид основните връзки patogenezaprivychnogo спонтанните аборти, усложнения възникват и гестационна възраст.
Основният принцип на терапията yavlyaloslechenie застрашаващи усложнения на бременността, носещ ranneyprofilaktiki platsentarnoynedostatochnosti, както и лечение и профилактика meropriyatiydlya предотвратяване активирането на вирусна инфекция.
С настъпването на тактика бременност различава vedeniyapatsientok на условията за назначаването на първия курс terapiiimmunoglobulinom. В това отношение, на пациент втора и трета osnovnyhgrupp се комбинират в една група 2. Пациентите от група 1, които преминаха Elokim курс на бременност, лечение на симптоми immunoglobulinomprovodili заплахи прекъсване. Patsientki2 минути (комбиниран) група получени immunoglobulip от ustanovleniyafakta бременност базови данни температура и kachestvennogotesta бременност, базирани на откриване на р-subedinitsyHG в урината. Използва се за лечение на високо пречистен chelovecheskiyimmunoglobulin за интравенозна инжекция в доза от 25 мл, които sootvetstvuet1250 мг имуноглобулин G, 3 пъти на всеки 1-2 дни. За 20 -30 Myndo приложение на имуноглобулин се прилага антихистамин приемане preparatov.Zarubezhnye автори приложими immuioglobulin на лечение zhenschins обичайно спонтанен аборт по време на бременност boleevysokie прилага доза от 400 мг / кг 3 игрище (L. Can-ери, 1988) до 2000 мг / кг месечно (J. Arnout и сътр., 1994). Въпреки blagopriyatnyyiskhod бременност при високи дози immunoglobulinakolebletsya с 62% (р Coulam, 1995) до 82,4% (A. Перино и др, 1993). Назначаване на имуноглобулин в комбинация с други meropriyatiyamipozvolyaet постигне благоприятен изход на бременността в 84-87% от случаите.
Трябва да се отбележи, че по време на бременността всички жени са открити autoaititela (BA и / или aitiHGCh) в кръвта, независимо от тяхното присъствие преди бременността и всичко patsientkipoluchali имуносупресивна терапия.
Жени с анти-ЧХГ антитела се произвеждат 2,5-15mg prednizola с 2-3-ия ден повишаване на ректалната температура в fertilnomtsikle. Пациенти с антифосфолипиден синдром, получени prednizols първите няколко седмици от бременността са също индивидуално podobrannoydozirovke.
Строг контрол (1 на всеки 2 седмици) за разрешено време pokazatelyamitromboelastogrammy поведение антикоагулант (хепарин) и антитромбоцитни (reopoligljukin, Curantylum аспирин) терапия и профилактика улеснено плацентата недостатъчност.
За да се открият на активността на вирусна инфекция, характеристиките на ензима лимфоцити статус при бременни жени с privychnymnevynashivaniem проведени динамичен вирусологичен, tsitohimicheskoeobsledovanie.
При анализа на резултатите от вирусологичен obsledovaniyavyyavleno значително увеличение на ендогенното virusnoyinfektsii дейност във всички бременни жени с повтарящи се спонтанни аборти в anamneze.Otmechennoe на този фон, че нарушение на показатели ензим statusalimfotsitov периферна кръв (LDH, а-GPDH) свидетелства gistotoksicheskoygipoksii, предизвикани от вируси.
За да се избегне активирането на вирусна инфекция, ранна превенция на плацентата недостатъчност всички zhenschinamvo бременност прилагат поотделно съобразени с osnovaniitsitohimicheskogo анализ на терапия курсове метаболитни. Vyyavlennayav по време на бременност Хисто-токсична хипоксия на анализ rezultatamtsitohimicheskogo, той служи като показател за immunoglobulinoterapii цел.
Допълнителна специфична терапия, poluchalispazmolitiki на пациента (Spazmol), възстановително лечение, лечение и наблюдава ohranitelnyyrezhim. Когато застрашаващи явления на спонтанен аборт, hirurgicheskoykorrektsii цервикален некомпетентност, и също така по отношение 37-38ned се третират чрез интравенозно приложение normalnogochelovecheskogo immunoglobulinaza.
Имуноглобулин придружени dostovernymsnizheniem дейност на вирусна инфекция в продължение на 2-4 седмици.
Анализ на потока, и бременност резултати rodovpokazal че в група 1 и blagopoluchnou бременност доведе 86.7% от пациентите, а в група 2 -87%.
Роден 39-жизнеспособни деца, и една rebenokiz група 1 почина на третия ден от живота. В 22 (55%) деца, rozhdennyhzhenschinami с аборт бяха идентифицирани priznakihronicheskoy вътрематочно вирусна инфекция: пренатална пневмония (при 4,9%), и хепатоспленомегалия genatomegaliya (19.5%) - на dannymUZI, синдром на свръхвъзбудимост (в 24, 4%), вродено сърдечно заболяване (при 4,9%) - 3 бременности завършиха спонтанен аборт.
идентифициран фетален вирусна инфекцияпри новородени от майки, които са имали privychnymnevynashivaniem, беше потвърдено, virusologicheskomobsledovanii всички деца анкетираните (проучване provodilosna 1-e- трети ден от живота).
Така, комплекс множествена obsledovaniezhenschin с обичайно спонтанен аборт е по време beremennostipozvolilo създаде етиологичен връзка nevynashivaniyas обикновено хронична форма на вируса, включително ентеровирус (preimuschestvennoKoksaki А и В) инфекция. Активирането на ендогенната enterovirusnoyinfektsii по време на бременност и за вътрематочна инфекция, както изглежда, е една от водещите етиологичната faktorovnarusheny, което може да доведе до неблагоприятни последствия за бременност.
Литература:

1.LozovskayaL.S.KonoplevaT.N.Ledina, АВ., Зубков IV .// Akusha. и джин. 1996- 4: 18-21.
2. Като цяло Дж.К, Gasgov A.//J.Pediatr 1970-77 (2): 315-33.
3. Kogut ЕР Lozovskaya LS, Zherdev AI. Etal .// проблеми. разливане. 1981- 4: 446-52.
4.Konoplova TN .// .. Дис kand.med. Науките. M..1991.
5. Lozovskaya LS Соболев VD..Dub NV др // Vopr.vir. 1983 28 (6): 698-701.
6. Lozovskaya LS, Соболев VD., Попов PA., Nadezhdin EA // Vestn. Академия на медицинските науки на СССР. 1978, 7: 58-67.
7. Lozovskaya LS, Solomatina AI Руденко LM.i .// Vopr.ohrmat др. 1987: 5:45-9.
8.Rudenko LM .// Diss-. kand.med. Науките. Tomsk 1987.
9.Burch GE, De Pasquale NP.//JAMA 1965- 192 :. 701-4.
. 10.Burch GЈ, HarbJ, Hiramoto Y.//HamPathol1975- 1 :. 120-5.
11. Lozovskaya LS Зубкова IW., Hellenov EA.i Vopr.vir др //. 1993 38(5-6): 218-22.
12.KidralievaA.S .// Резюме на diss-kand.med. nauk.M.1994- 31.
13. Лубе WF. Лупус антикоагулант и pregnancy.//AmJOb/Gyn 1985- 15 (3): 32 2-7.
14. TulppalaM, Palosuo Т., Рамзи Т. Et al.//HumRep1993- 8 (5) :. 764-70.
15. Semenov BF, Гаврилов VI .// ZHMEI 1974- 1: 12-8.
16. Semenov BF Kaul DR, Bachandin IG.Kletochnye и молекулна основа на антивирусен имунитет .// М-239 M.1982-.
17. Nasonov EL .// Klin.med. 1990 68 (7): 3-8.
18.GovalloBA. Имунология и възпроизвеждане // М, 1987: 304.
19. Петров PB Sotnikova NUDE и др Babakova LI.i .// Akush..i gin.1986 :. 12: 9-10.
20. изкопае Основи на Immunology // Trans. с ang.M 1991: 328.
21. Нарциси RL .//Arhiv Анат. gistol, embriol.1969- Брой 5 :. 85-91.
22. прогнозиранеи диференциални етиологични diagnostikavrozhdennyh вирусни infektsiy.Metodicheskie препоръки. LozovskayaL.S., Shshtsenko VM., Hellenov EA. и др. М., 1992- 25.
23. VM Sidelnikov, Abubakirova AM LedinaAB, Xlyctova TG ..// Ceminar: "Гравитационното хирургия кръв по акушерство, гинекология и klinicheskoymeditsine", Proc. dokl.M, 15-19 yanvarya1996: 58-9.
24. Shitsenko VM .// автор. Дис. Д-р. nauk.M, 1988- 43.
25. VM Sidelnikov. Nevynashivannie бременност // М-. 1986 237.
26. богат BB., Braude HA Katosova RL и сътр .// Byull.eksp. Biol. 1986 1: 18-20.
27. Карерас L.O. Перес CM, Vega Н.К., CasavillaF.//Lancet 1988 г. 2: 393-4.
28. Coulam CB, Krusa L., Stern J., BustilloM.//AmJ Rep им. 1995- 35 (6): 333-7.
29. PerinoA., Magseno К, Baveтта К. et al.//ItJ АГ Ob 1993 5 (4): 119-24.