Акушерство и ginekologiya- зависимост клинично вулвовагинална кандидоза от vidovogosostava Candida гъбички и ефикасността на флуконазол в първичния iretsidiviruyuschey kandidainfektsii

VI Kissin, JV Степанова MA Mirzabekova, V.A.Kurchavov

Централен научно-изследователски кожен venerologicheskiyinstitut здравното министерство DGKB номер 13 с тях. Филатов, Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/193.shtml

Генитални лезии, причинени от дрожди, гъбички от рода Candida, Те са един от най-честите причини за лечение zhenschink професионалисти. асимптоматични превоз Candida Това се вижда в 15-20% от не-бременни жени в предменопауза reproduktivnogoi, с мая гъбички obnaruzhivayutsyav малка сума - < 103 КОЕ/мл [1].
Към днешна дата над 100 биологични описани vidovdrozhzhepodobnyh гъбички, сред които най-често vozbuditelyamivulvovaginalnogo кандидоза (ВВК) в 85-90% от пациентите саС. albicans [2]. Sredidrugih видове Candida klinicheskoeznachenie са преимуществено C.glabrata (5-10%),C.tropicalis (3-5%), C.parapsilosis (3-5%), C.krusei(1-3%), и C.pseudotropicalisи Saccharomyces Cerevisiae [3].
Спектърът на клинични изяви VVK причинени razlichnymifaktorami, включително видове, принадлежащи drozhzhepodobnyhgribov. Например, ОНС, причинени C.glabrata,често се комбинира с бактериална вагиноза (BV) и пациенти vstrechaetsyau с диабет и / или чрез използване на различни vaginalnyesprintsevaniya [4] .Видът тежест и природата vospalitelnogoprotsessa жени в пикочо-половите органи могат да определят nalichieassotsiirovannyh с IHC други урогенитални инфекции, които vliyaetna избор на оптимални тактика за лечение на такива пациенти.
Много жени са регистрирани редки kratkovremennyeepizody IHC, която обикновено е лесно лечимо. RetsidivyVVK (RVVK), се развива в около 5-25% от пациентите с ВВК, svyazanykak с характеристики на микроорганизма, и с характеристики на агент [5]. Сред утаяват фактори трябва да се отбележи антибиотик, използване на орални контрацептиви с високо soderzhaniemestrogenov, неконтролирана въглехидратния метаболизъм и ryaddrugih [6].
Литературата обсъжда намаляване chuvstvitelnostigribov Candida protivogribkovympreparatam на това, което може да бъде една от причините за рецидив kandidainfektsii [7].
Според много чужди и otechestvennyhissledovateley, сред лекарства първа линия в флуконазол за лечение kandidainfektsiivhodit, принадлежащи към класа на триазолови съединения, чиито механизъм на действие е свързано с инхибиране на биосинтеза steronovmembrany гъбички на [8]. За разлика от други антимикотично preparatovflukonazol селективно действащи на гъбична клетка, не okazyvaetvliyaniya метаболизъм на хормони, не променя кръвната концентрация steroidovv жени, елиминира развитието на странични реакции (гинекомастия, хипокалиемия и др.). Флуконазол има висока бионаличност (94%), когато се прилага на нивото на неговата концентрация в syvorotkekrovi достига до 90% от това, когато се прилага парентерално.Максималната концентрация на флуконазол след 2 часа peroralnogopriema 150 мг е 2,44-3,58 мг / л.
Лекарството се отделя чрез бъбреците, периферна кръв метаболити не са открити, poluvyvedeniyaiz плазма период е около 30Н, във връзка с които може да се прилага в еднократна доза, която yavlyaetsyaznachitelnym предимство на флуконазол.
Когато RVVK редица автори препоръчва nedelnyykurs флуконазол, итраконазол или кетоконазол. Votlichie последните две preparatovfarmakokineticheskie свойства на флуконазол за определяне ego1 всеки 3 дни (общо 3 дози) в единична орална doze150 мг [4].
За да се избегне повторение RVVK nekotoryeissledovateli препоръчваме да използвате поддържаща терапия с помощта на местни и / или системни антимикотици за dlitelnogoperioda.
оглед това проучване yavilosizuchenie в зависимост от клиничната картина на sostavagribov на видове ВВК Candida и izuchenieeffektivnosti флуконазол (forkan) в различни форми на генитално кандидоза при жените в репродуктивна възраст.

Материал и metodyProvedeno клинична и микробиологична инструмент (колпоскопия) изследване 43 пациенти на възраст от 21 до 46y.o. с ВВК, потвърдени от микроскопия и култура metodami.Dlya откриване N.gonorrhoeae и Tr.vaginalis употребяван микроскопия и култура, С. trachomatis- PCR и културални методи. Качествени и количествени identifikatsiyugenitalnyh микоплазми (Ur.urealyticumи M.hominis) Osuschestvlyalis използване на тестови системи DIO ( "Sanofi", Франция).
Видът на изолирани щамове gribovCandida определя въз основа на резултатите morfologicheskihtipov растеж и въглехидратна асимилация биохимична активност [9] като се използва тест-системи JT-327F ( "Biomer", Франция).
При работа, определянето е проведено при пациенти chuvstvitelnostivydelennyh Candida гъбички на флуконазол (forkanu) pometodike I.R.Dorozhkovoy [10].
За да се изследва чувствителността на гъби може да сегпотвърждение Издателски лечение IHC и RVVK прилага флуконазол (Forkan производител"Cipla Ltd."), Предоставени от "Агио-Pharmaceuticals".

Резултати и изследвания obsuzhdenieProvedennye ustanovitu 11 (25.6%) от 43 пациенти първичен епизод IHC. Когато analizevozmozhnyh рискови фактори, установени IHC включват 2iz 11 пациенти, свързани с развитието на местното ispolzovaniemspermitsidov IHC с план kontratseptsii- 2 - popovodu с антибиотична терапия на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища-2 пациента имат половия акт без предпазване ново сексуално partneromposle дълга пауза в сексуално жизнения 1 pereneslaostruyu пациент респираторна инфекция, след което имаше първи subektivnyesimptomy IHC придружен от херпеси naruzhnyhpolovyh органи. В 5 (45.5%) от 11 пациенти фактори sposobstvovavshievozniknoveniyu VVK, не може да се установи надеждно.
Останалите 32 (74.4%) от 43 жени ustanovlenoobostrenie хронична VVK с период продължителност от 3 до 8 години, с RVVK (4 рецидив на година или повече) се установи, У 13 жени, всички пациенти са имали възпалителни и / или funktsionalnyezabolevaniya гениталиите: салпингит, оофорит, disfunktsiyayaichnikov, hysteromyoma, ендометриоза, аденом, на гърдата (в razlichnyhsochetaniyah).
Останалите пациентите (19) отбелязват periodicheskoeobostrenie IHC (1 на всеки 1-2 години), които са свързани с razlichnymifaktorami (антибиотици, използването kontratseptivnyhpreparatov на хормонални контрацептиви или локална инсталация vnutrimatochnoyspirali, бременност, и др.). В този случай, всички 32 пациенти с IHC povoduobostreny използвани от лекар и / или samostoyatelnorazlichnye системни и / или местни противогъбични препарати: нистатин и често Levorinum (перорално и вагинално), както и миконазол, натамицин, кетоконазол, флуконазол (Diflucan).
При определяне на видовия състав на гъбички CandidaТой установява, че причинителят на ОНС през по-голямата част от пациентите са билиС. albicans - 34 (79.1%) от 43 в 4 (9.3%) от жените идентифицираниC.glabrata, 3 (6.97%) - C.parapsilosis, Y 2 (4.7%) - C.tropicalis (Виж фигурата). Особено внимание бе отделено на анализа на специфичния sostavagribov Candida в 13patsientok с RVVK. Установено е, че 10 (79.6%) от 13 изолираниС. albicans, в 2 (15.4%) - C.glabrata, в 1 (7.7%) - C.parapsilosis.
Анализ на комплекс микробен obsledovaniyapokazal че 13 (30.2%) пациенти, заедно с мая gribamiobnaruzheny патогенен и / или опортюнистични микроорганизми различни комбинации (С. trachomatis, M.hominis, Ur.urealyticum, G.vaginalis, Mobiluncus, E.coli, S.epidermilis).
При сравняване на клинично IHC svidovym състав гъбички Candida при пациентите с кандидозна infektsieyvyyavleny някои функции proyavleniyzabolevaniya субективни и обективни, са представени в таблицата.
От таблицата се вижда, че има razlichiyv характер на оплакванията и клиничните симптоми patsientok.Tak огледа, по-голямата част от пациентите с С. albicans predyavlyalizhaloby до сърбеж, C.glabrata- усещане за парене, с C.parapsilosis- незначително неудобство на половите органи региона organov.Interesno отбележи, че откриването на микроорганизмите assotsiirovannyhs BV е типично за 3 от 4 пациенти с C.glabrataи само 2 от 34 - с С. albicans,където всички пациенти в клиничното материал вагинално vyyavlenylaktobatsilly (титър 103 CFU / мл) и броя на левкоцитите sostavlyalobolee 25 в очите.
Вагинални освобождаване или при един пациент neimeli хомогенна консистенция, не разпределени равномерно naslizistoy обвивка и няма мирис, и vlagalischasostavlyala рН 6.1 ± 0.21. Както е известно, максималната адхезията на гъбичкиCandida с настъпва epiteliemslizistoy обвивка при рН 6,2-7,0, Minimal - prirN по-малко от 2.6 и по-голяма от 8.0 [11].
В допълнение, трябва да се отбележи, че 4 от 34patsientok с С. albicansразкрива цервикален ектопия, с 3 от 4 открити С. trachomatis.Поражението на перианалната кожата и бедрата наблюдава preimuschestvennopri кандидоза, причинени С. albicans.
Фигура. Резултатите от изследването на видовия състав

Таблица. Клинична simptomatikaVVK зависимост от състава вида на гъбичките Candida

Тактика lecheniyaobsledovannyh пациенти се основава на оценка на резултатите от клиничните и mikrobiologicheskogoobsledovaniya, като по този начин определя чувствителността на Candida vydelennyhkultur на флуконазол (forkanu). В резултат provedennyhissledovany установено, че всички щамове С. albicans и C.parapsilosis проявяват висока чувствителност към проучени preparatu.V докато културата 2 C.tropicalis 2 и 4 на културата C.glabrata Те бяха нечувствителни с изследваното лекарство. Интересното е, че устойчив култура C.glabrata изолирани от двама пациенти с RVVK които многократно poluchaliflukonazol (Diflucan) преди настоящото изследване. От literaturyizvestno че щамове С. albicansна практика никога не са устойчиви на азоли действия на C.glabrata често vsegoustoychivost до препарати, образувани по време на лечението, и C.sruseiима естествена устойчивост на флуконазол [4]. когато otsenkechuvstvitelnosti C.parapsilosisда противогъбични B.Pavlik и сътр. в 38.3% от изследвани kulturustanovili слаба чувствителност към amfotiritsinu, нистатин iflutsitozinu, докато 94,1-100% от щамове бяха vysokochuvstvitelnymik флуконазол и други азолови лекарства [12].
лечение Kandidainfektsii с флуконазол (forkanom) проведено 39 пациенти, които са изолирани гъби Candida,чувствителен към изследваното лекарство.
Метод дестинация forkan разнообразни форми в зависимост от типа kandidainfektsii. По време на първоначалния IHC (11 пациенти), лекарството се прилага в единична орална доза от 150 мг. Patsientkis повтарящ IHC (28 жени) получи еднократно 3 peroralnyedozy forkan 150 мг на всеки 72 часа.
В допълнение, 11 от 28 пациенти с retsidivamiVVK (4-6 пъти в годината или повече) се получават 100 мг forkan 1 път за nedelyuv 3 месеца. Dlitelnostnablyudeniya пациентите е 6 месеца.
В BBK, причинена не чувствителни към forkanugribami Candida (4 жени), се прилагат противогъбични препарати с uchetomdannyh fungigrammy. При откриване на урогениталния Chlamydia прилага азитромицин (разбира доза 3 г), бактериална вагиноза - метронидазол (разбира доза 7 д) едновременно с лечение VVK.Taktika лечение на пациенти с генитални микоплазми zavisitot цялостен резултатите от оценката анамнестичен, klinicheskihi микробиологични резултати изследване.
Анализ на клиничните резултати mikrobiologicheskogoobsledovaniya проведе на 7-10 дни след приключване пациенти lecheniyau с основно IHC, позволи да се установи изрази polozhitelnuyudinamiku възпаление в 9 от 11, което представлява значително uluchshenie- 2 пациенти. В микробиологична изучаването на гъбички CandidaУстановихме, в количество от 102 CFU / мл в само една жена. В techenieperioda повторение мониторинг заболяване е регистриран в 1 пациент (С. albicans) 6 месеца след получаване на антимикробни средства.
Резултатите за лечение на пациенти с RVVK podverglisotdelnomu анализ. Установено е, че от 17 пациенти poluchivshihtrehkratnuyu forkan доза, клинично възстановяване nastupilou 12 (70.6%), П - в 2 (11.7%). В 3 (17.6%) пациенти spustya1,5-3 месеца след приключване на лечението регистрирани клинично mikrobiologicheskiyretsidiv kandidainfektsii. От 11-те пациенти, които са получили podderzhivayuschuyuterapiyu, пълна резолюция от субективния и обективен набор klinicheskoysimptomatiki RVVK на 6, значително подобрение - v2 пациентите. Останалите 3 жени страдат от вагинална vydeleniyai / или лек дискомфорт в вулвата. RetsidivRVVK регистриран в 2 (18.1%) от 11 пациенти след 3 месеца лечение poslezaversheniya forkanom.
При сравняване на всички 5 рецидиви kandidainfektsiis гледания Candida Той установява, че 4 случая подчертани С. albicans,1 - C.glabrata. Така заболяване, клинична и микробиологична ефикасност на лечението VVKpri първичен IHC е 90,9%, с RVVK - 70.6% и 81.8% -да зависимост forkan на приложение верига.

Vyvody1. При определяне на видовия състав на Candida в пациенти с ВВК drozhzhepodobnyhgribov патогени възпалително protsessana 79,1% от случаите са С. albicans, v9,3% - C.glabrata,до 6.97% - C.parapsilosis,4.7% - C.tropicalis.
2. клинично и mikrobiologicheskieosobennosti поток урогениталния кандидоза при жени reproduktivnogovozrasta в зависимост от състава на видове гъбички Candida.
3. При оценката на антимикотичното активност на флуконазол (forkan) показва, че всички щамове са чувствителниС. albicans и C.parapsilosis,2 от 4 култури C.glabrata,нечувствителен - 2 културата C.tropicalis.
4. Ефикасността флуконазол (forkan) при pervichnomepizode IHC беше 90.9%, повтарящи се разбира zabolevaniya- 70.6 и 81.8%, в зависимост от метода на приложение на лекарството, което може да се препоръчва за лечение forkan kandidainfektsii на.

Литература:
1. Фидел P.L. Вагинална кандидоза:преразгледа и ролята на местното mucusal имунитет. СПИН амбулаторна помощ andSTDs 1998- 12: 359-66.
2. Соубъл J.D. Вулвовагинит - когато Candidabecomes проблем. Dermatol. Clin 1998- 16: 763-8.
3. Redondo-Löper V., Lynch М., Schmitt С Etal. Torulopsis glabrata вагинит: клиничните аспекти и susceptibilityto противогъбични средства. Obstet Gynecol 1990- 6: 651-5.
4. Бингам И. П. Какво да правим с patientwith повтарящ вулвовагиналната кандидоза. Секс транзин Inf 1999-75: 225-7.
5. Бял D.G., Emens М., Shahmanesh М. Reccurent вулвовагинална candidosis.Int J STD СПИН 1991- 2: 235-9.
6. Reff S.E., Люин W.C., Макнийл М.М. опции et al.Treatment за вулвовагиналната кандидоза. Клинична Inf Dis1995- 20 (1): 80-90.
7. Репин NA MM Safronova Modern podhodyk лечение на хроничен кандидоза на вулвата и вагината // Tez.dokl. Mat.IIMezhd.psihologich.simp. "Гъбични инфекции и имунодефицитни." - Ленинград, 1991, стр.25.
8. Mikato Н., Kawaroe K., Sato Y. и сътр. Comparativestudy на ЕФЕКТИВНОСТ на противогъбични средства в гifferent regimensagainst вагинална кандидоза. Химиотерапия 1998- 44 (5): 364-8.
9. арабски RA, Горшков GN Praktikumpo медицинска микология. Санкт Петербург, 1995 :. 5-18.
10. Dorozhkova IR Методи за лабораторни и алергичен diagnostikivospalitelnyh гъбични заболявания: Ръководство за лекари. Москва, 1997: 1-17.
11. Hilton Е., Isenferg Н. D., Alperstein P.et др. Поглъщането на кисело мляко, съдържащи Lactobacillus acidophilusas профилактика за Candida вагинит. Ann Intern Med 1992- 116: 353-7.
12. Pavlik B., Филипе. Grzyby Candida parapsilosis w zakarcniach droy raduych. Med.DosnMicrobiol 1993 45 (2): 249-52.