Относно: акушерска кръвоизлив.

Плацента превия и преждевременно отделяне на нормално raspolozhennoyplatsenty (PONRP) придружени от кървене. PONRP води k30-50% перинатална смъртност (всяка секунда rebenokmozhet болен или умират).
7-25% - с плацента превия. Smertnosti- случаи на перинатална смърт на деца в предродилна период (по време на бременност ot28 до 40 седмици), intrapartum период (по време на раждането), postnatalnomperiode (7 дни след раждането).

Плацента превия.
Обикновено, плацентата се намира на задната стена на матката, vozmozhenperehod на страничните стени или частично фундална хис-теротопия. Rasstoyanieot вътрешни OS до плацентарна ръб повече от 7 см в норма. Takoeraspolozhenie се дължи на факта, че предната стена на матката, gorazdobolshe протегна по време на бременност или по време на раждане, както и задната стена е по-мощен и по-малко податливи sokratitelnoydeyatelnost време на раждането. Природата има толкова плацента, където най-малко травмата. Плацента превия това raspolagaetsyav област на припокриване долния сегмент vnutrennegozeva напълно или частично. Плацента превия се случва в 0.3-0.6% от общия брой на ражданията.
Разграничаване цялостни или частични плацента превия.
Пълна плацента превия - ако плацентата е напълно perekryvaetoblast вътрешен OS. Средно 20-30% от всички презентация.
Непълно - плацентна тъкан частично припокрива vnutrennegozeva. Най-често срещаните: 35-55% от случаите. Най redkayaforma - на шийката на матката плацента превия и peresheechnoe. Всички тези variantydayut аборт през първия триместър (никога donashivaetsyado период).
Един преход от изцяло частично местоположение плацента превия yavlyaetsyanizkoe при което вътрешните OS raspolagaetsyavyshe плацента ръб на разстояние по-малко от 7 см (преход variantot плацента да плацента превия).
рискови групи, но развитието на плацентата превия са:
· Жените с история на акушеро-гинекологичната история, това е, жени с нарушения на менструалния tsikla- намалена soderzhaniemestrogenov проявяват в генитална хипоплазия, gipomenstrualnomsindrome когато няма нормализира хормоналния баланс, sposobstvuyuschiypravilnym пролиферативни и секреторните промени в ендометриума.
· Жени с хронични заболявания на матката, perenesshieaborty, диагностичен кюретаж, родени с ръчна vhozhdeniemv матката, фиброиден от матката, мултипарна и мултипарна).
Факторите, водещи до Previa на плацентата отнася povyshennayapodvizhnost оплодената яйцеклетка, високо proteoliticheskayaaktivnost въси когато оплодената яйцеклетка не е prikreplyaetsyav долната област или тялото на матката, и се движи бързо nizhnemusegmentu и свързан там.
Жените с плацента превия могат да страдат кървава vydeleniyamiv първия триместър на бременността и след това поставена диагноза - ugrozhayuschiyvykidysh. Впоследствие тези кървене спря, и в проучването, дори на по-ранен етап от бременността mozhnoustanovit че плацентарната тъкан в първия триместър beremennostiraspolagaetsya в долния сегмент. След кървавата vydeleniyaprekraschayutsya и повече диагноза плацента превия не се появи, тъй като плацентата има способността да мигрират поради rostommatki. Освен това мигрира плацента, който се намира на матката zadneystenke (издига). Ако плацентата raspolagaetsyapo предната стена на матката, те ще увеличат tendentsiyuk пълна презентация. Водещ симптом platsentyyavlyaetsya превия кървене.
Основният симптом на плацента превия е кървене.
Кървенето се дължи на факта, че през плацентарната тъкан не е obladaettakoy способността да се простират по стената на матката. Тя nesootvetstvieelastichnosti тъкан води до факта, че хорион въси nachinayutotslaivatsya от маточната стена. Хорион въси в predlezhaniiplatsenty дълбоко вкоренени в мускулната стена на матката и detsidualnuyuobolochku от дебел тялото на матката и маточната фундус. Следователно predlezhanieplatsenty дава по-голям процент от техните стъпки от prinormalno местоположението на плацентата.
Кървенето с плацента превия често започва втората половина на бременността. На 1/3 жените - до 30-та седмица, в 1/3 от 32 до 35 седмици, а останалата една трета след 35 седмици. Така заболяване по-равномерно разпределение на този симптом.
Колкото по-рано началото кървене по време на бременност, за boleeshansov, че тя е пълна плацента превия.
кървене Feature:
1. може да започне внезапно и може да се задейства чрез дефекация, вдигане на тежести, рязко движение кашлица, полов акт, вагинален преглед.
2. Кървенето може да е богата или ниска, не кърви vsegdastepen говори за пълно или непълно predlezhaniiplatsenty.
3. Повторно кървене (пълен плацента превия) .Това е кървене може да започне на 30 седмици, след prekratitsyai започне 38 седмици и т.н.
4. кървене винаги навън, така че близо цервикалния канал, хорион въси са отделени от маточно кървене и отделяне estestvennoidut вагината.
5. Кървенето е винаги червени кръвни като кръвта губи майка му, тя е артериално кървене.
6. В резултат на кървене развива umateri анемичен синдром, въпреки тежко кървене, в нарушение на въси в кръвта horionamozhet включени фетална кръв. Трябва ли да opredelitest хемоглобин F, или не.

Така, основната характеристика на кървене predlezhaniiplatsenty:
1. през втората половина на бременността
2. Повторете
3. червени кръвни
4. винаги извън
5. степента на анемия, свързана със загуба на кръв

Диагностика на плацента превия.
Въз основа на:
1. оплаквания бременни на описания по-горе появата на кървене.
2. История (включен, ако са изложени на риск).
3. Провеждане на външен акушерска изследвания.
· Височината на матката стои винаги е по-висока от законоустановената възраст sledovatelnovysokoe местоположението на представянето си част, плацентата се mnogomesta).
· Вторият и третият методи на Леополд не отговорят на въпроса. Chetvertyypriem (връзка с представянето част на таза) може да помогне, защото той се движеше над входа на малък басейн представя част.
· Слушане на сърцебиенето на плода: над пъпа, толкова по-ниска segmentymozhno чуе шума на плацентните съдове.
· Проверка на шийката на матката в огледалото не дава нищо.
4. вагинален преглед. При затворен шийката opredelyaetsyatestovatost вагинално свод (преден и страничен), тъй chtoplatsenta има определена последователност. Преди това винаги primenyalosvlagalischnoe изследване за диагностициране на platsenty.V превия момента имаме ултразвук в вагинално delayutne изпит винаги го вземат на сериозно.
5. Ултразвукът може да установи факта на плацента превия и variantpredlezhaniya (пълен, непълен).

Видео: akusherstvo.referat на кървене по акушерство

Вагинален преглед провокира кървене и kazhdoychetvertoy жените могат да бъдат предизвикани от развитието на gipovolemicheskogoshoka.
Ако диагнозата: пълна плацента praevia чрез ултразвук вагиналната проверката, извършена по принцип не трябва да бъде.
Ако с помощта на ултразвук диагностициран непълно представяне platsentyto вагинален преглед е необходимо да се произвеждат.
Така US - първичен диагностични методи превия изпълнение. Блокада трябва да се направи за всички жени, изложени на риск, а след това sdelatpovtorno.
Диференциална диагноза между пълен и непълен predlezhaniemplatsenty не въз основа на обема на загуба на кръв (от krovopoteryamozhet бъде изобилие както при пълен и при непълното predlezhaniiplatsenty);
· Времето на възникване на кървене: изцяло predlezhaniiplatsenty кървене развива в 2-3 триместър. Когато nepolnompredlezhanii плацентарната обикновено кървене започва с раждането, или в самия край на бременността, когато даден контракции в preliminarnomperiode.
• Когато вагинално изследване, ние можем да намерим не само krayplatsentarnoy тъкан, но също така присъствието на фетални мембрани (пикочния мехур). Eto2 основните критерии за диференциална диагноза.

Да се ​​разработи тактика за управление е необходимо да се знае точно variantnepolnogo плацента превия.
Особености на бременност с плацента превия.
1. Висок процент на преждевременно раждане, защото poyavlyaetsyasimptom кървене. Преждевременно раждане обикновено razovyutsyau жени с пълни плацента превия.
2. Бременност протича на фона на анемичния синдром (voobscheanemiya бременност се среща в 50% от случаите). razvivaetsyav на плодове хронична хипоксия - gipotrofichen (LBW, Нона изостава в умственото развитие).
3. При нормална бременност Ск sostavlyaet1-1.2 увеличение мл печалби превия е не повече от 500 мл, това означава, че високият риск от хиповолемия шок dazhepri много малка загуба на кръв (тъй като няма ск разпоредба dlyatsentralizatsii и обезщетения).
4. Много често има напречна или полегато положение plodaili седалищно презентация, която на свой ред harakterizuetsyaopredelennymi усложнения.

По време на труда.
При пълно плацента превия чрез естествено раждане rodovyeputi невъзможно и затова един начин на доставка - цезарово сечение.

ТАКТИКА управление на бременност и жени с плацента превия.
кървене гестационен тактика на лекаря
обилно с пълна плацента превия, независимо от продължителността beremennostikesarevo сечение попълване кръвоизлив
малка с пълна плацента превия най-малко 36 седмици на наблюдение, токолиза, кортикостероиди · Магнезитовите, не-спа, gangleron, dibazol, папаверин, бета-агонисти -. не може да бъде, тъй като те са, obladayutperifericheskim съдоразширяващо действие ще засили кървенето · Борбата срещу анемия, с хемоглобин 80. г / л или под -. кръвопреливане · Предотвратяване синдром фетален дистрес (цезарово сечение не rebenokumret от анемия, която не трябва да бъде, и от gialinovyhmembran заболяване). Applied стероиди - преднизолон, дексаметазон (3.2 мг на ден поддържаща доза от 1 мг / ден).
Кървене при непълна плацента превия независимо srokavskrytie мембрани. Когато спиране на кървенето vedutrody вагинално кървене по вода, ако prodolzhaetsyato работи цезарово сечение.

С частична плацента превия и седалищно plodavypolnyaetsya цезарово сечение, както е планирано.

тактики за управление на труда с непълни плацента превия.
Кървенето често започва с първите контракции. Vlagalischnoeissledovanie необходимо да се извърши в експлоатационото, с цел amniotomy, поясни опции превия. Amniotomiyaproizvoditsya да спре кървенето: тампонада golovkoykrovotochaschih съдове за тазовите кости.
Поддържане на раждане с непълна плацента превия чрез estestvennyerodovye възможно, ако по следния начин:
1. Видовете дейност е добро.
2. Налице е черепен презентация.
3. Ако кървенето спира след отваряне на мембраните.
4. Във всички други случаи, цезарово сечение се извършва и vospolneniekrovopoteri.

Видео: Акушеро кръвоизлив: задачи и тестове (11)

ХАРАКТЕРИСТИКИ по време на раждане с непълни плацента превия.
1. Най-често фетален хипоксия.
2. слабостта на труда не е често, тъй като predlezhanieplatsenty по-често в мултипарна и повтори rodyidut по-бързо.
3. Най-важно усложнение в последователност и в началото poslerodovomperiode - дисеминирана интраваскуларна коагулация, като:
· Нисша маточни сегменти има най-малкия контрактилната sposobnostpo в сравнение с долната част и тялото на матката
· Тъй като жените в резултат на повтаряща се krovotecheniyrazvivaetsya тромбоцитопения (намаляване на кръвосъсирването potentsialakrovi) следователно може да бъде двигател. Някои оферта srazuposle раждане на плода, за да ръководство отстраняване на плацента
· Плацента превия често се случва priraschenieplatsenty.

Тактика на лекаря и продължително действие в подозира NAPREDLEZHANIE плацента.
1. Изясняване на оплакванията на пациентите (основна оплакването - повтаряща кървене, извън, червени кръвни).
2. За да събират анамнеза, за оценка на общото състояние и оценява загубата на кръв (посочете хемодинамични параметри).
3. Открит акушерска разследване, за да се изясни, че:
· Висока състояние на матката
· Преместването на представянето на част
· Сърцебиене, шум плацентни съдове
4. Проверка на шийката на матката в огледалата (от малък изпускателен mogutbyt свързана с шийката на полип, цервикален рак, varrikoznorasshirennymi вени).
5. САЩ да изяснят опции превия.
6. Марк плана за управление и начина на доставка, както и че ще opredelyatsyaobemom загуба на кръв и бременност.

Видео: Kurtser MA - Масивна акушерска кръвоизлив - 1

Преждевременно отлепване на плацентата, обикновено намира.
Отговаря 1/120 раждания (1,5% от случаите). В 30% от случаите PONRPyavlyaetsya предизвика масивен кръвоизлив и хеморагичен шок, дисеминирана интраваскуларна коагулация.
Рискови групи.
1. Жените с усложнения на бременността, прееклампсията takkak те са нарушили реологичните свойства на кръв, има hronicheskayastadiya синдром DIC.
2. жени със заболявания на сърдечно-съдовата система.
3. Жените с бъбречни заболявания.
4. Заболявания на кръвта: наследствени и придобити коагулопатии.

PONRP започва с точковидни кръвоизливи които mogutslivatsya да се образува обем retroplatsentarnoy хематом kotoroemozhet различни (от малки до големи). Retroplatsentarnayagematomy разположен между плацентарната тъкан и мускулна stenkoymatki.
PONRP клиника ще се състои от основният симптом - кървене, което:
1. винаги започва с вътрешно кървене (differentsialnyydiagnoz с плацента превия).
2. 1/4 жени се придружават с външна kogdagematoma кървене намира близо до ръба (на разположение по-лек vozmozhnostspuskaniya хематоми и кървене външен вид).
3. Кървенето проявява симптоми на хемодинамични смущения, тежестта на който не се определя от външно кървене и хематом vnutrenneyretroplatsentarnoy: по този начин не съществува корелация stepeninarusheny хемодинамика и външен кървене. Симптоми: snizhenieAD, кожата бледост, тахикардия, колапс вече се развиват в retroplatsentarnoygematome 300 мл (хематом обем от 50-100 мл на хемодинамика nonreflecting).
4. Външен кървене е тъмна кръв с съсиреци като загрижени като венозна кървене.
5. отговаря на матката, плода (до смърт).
6. Реагира матката - наличието на хематоми: тонуса издига, matkanapryazhena- определената чувствителност palpatsii- oblastiretroplatsentarnoy хематом може да бъде матката издуване.

PONRP по време на бременност и при раждане.
По време на бременност, най-често се среща при PONRP tyazheloypreeklampsii- фон като проява на имунологичния mezhdumateryu конфликти и плодовете.
В процеса на раждане:
1. Когато при прекомерен труд.
2. дискоординация труда.
3. Необосновано rodostimulyatsiya.
4. кратко пъпна връв (плодът започва да се роди и пъпната връв дърпа).
5. В рязък спад вътрематочното налягане при mnogovodiivskryvayut и балон разкъсване възниква силен вода и вода настъпва PONRPpoetomu винаги освобождава бавно.

ДИАГНОСТИКА PONRP.
Въз основа на:
1. оценка на общото състояние на жената
2. Оценка на плода реакция
3. Оценка на плода реакция
4. ехография при бременни жени с прееклампсия, за да се определи много ranovozmozhnost PONRP (melkotochechnye кръвоизлив, източване кръвоизлив) в същото време поставя въпроса за спешна доставка. ! Но priyarkoy ултразвук картина проведе PONRP не трябва (губене на време).

Процедура за PONRP.
1. Оценка на оплакванията на пациентите.
2. За да се оцени цялостното състояние.
3. За да се оцени хемодинамични т.е. изясни сериозността на състоянието.
4. Открит акушерска разследване:
· Оценка на състоянието на матката (тон, напрежение, изпъкнали, болка).
· Оценка на зародишен състояние
5. вагинален преглед за:
· Изясняване е родилката или не
· Amniotomy (спорно).
6. Направете заключение и да се очертае по-нататъшни тактика.
Когато прогресивен метод PONRP хемостаза isklyuchitelnoodin - цезарово сечение, независимо от състоянието на плода (edinstvennyysluchay когато цезарово сечение правя дори когато мъртви фетуси) takkak основна цел на операцията - арест от кръвоизливи, а неговата mymozhem спря само чрез Цезарово сечение.

Има една класификация на тежестта PONRP: лесно, sredneytyazhesti, тежък, което поставя със задна дата след osmotraplatsenty: Можете да намерите организирани съсиреци - само когато legkoystepeni.

Видео: Акушеро Кръвоизлив Репин Доклад 4-ти юни 2011, част 2.

PONRP е много опасно за усложнение, защото често vedetk развитие на ДИК. DIC се развива, защото:
1. риск от жените с прееклампсия при което стъпката на ICE esthronicheskaya (хиперкоагулационна).
2. От retroplatsentarnoy хематом навлиза в кръвообращението bolshoekolichestvo tromboplasticheskih вещества и разгърнати всички tsepochkanarusheny коагулация.
3. Развитието на двигателя с вътрешно горене се допринася за загуба на кръв, така PONRP chaschechem кървене с плацента превия materinskoysmertnosti е причината.
На изследване на матката по време на цезарово сечение PONRP: melkotochechnyei източване кръвоизливи, до точката, че цялата матка priobretaetsinyushny сянка като матката е описано Kuveler. Couvelaire матка не е в състояние да се свие и да не реагира на въвеждането на uterotonikov.Takim начин да ледовете синдром присъединява хипотоничен кървене, което не може да бъде спряно без да се маха матката.

Процедура за НАПРЕДЪКА PONRP.
1. Определете тежестта на хемодинамични нарушения.
2. Поставете плода е жив или не.
3. Превод на операционната бременни и сложи postoyannyykateter определението за почасово диурезата.
4. Определяне на времето на съсирване Лий-бялото: вземат венозна krovv тръба и да определи времето на съсирване. В редовното време svertyvaniyav в рамките на 7 минути по-дълго, ако има, ако възникне подозрение двигател.
5. Създаване на прилагане плазма и кристалоидни разтвори и nachatpodgotovku въвеждане кръв (3.1 L), за предпочитане топло, не bolee3 L - е основният предотвратяване на DIC.
6. Преминете към цезарово сечение:
· Премахване на плода
· Оценка на матката - ако couvelaire матката е необходимо да се разшири operatsiyudo хистеректомия без придатъци.
7. За да се запълни загуба на кръв, да се оттегли от gemorragicheskogoshoka бременни, ако развита.

РЕЗЮМЕ: ако има кървене или симптоми на цялата PONRP predlezhaniiplatsenty терапия трябва да бъдат насочени за спиране на кървенето, добавяне на загуба на кръв винаги трябва да започне с въвеждане plazmyi кристалоид.
Диференциална диагноза се основава на:
1. различни рискови групи
2. Естеството на кървенето
3. различното естество на реакцията и фетален матката.