Otorinolyaringologiya-антибиотично лечение на УНГ инфекции при деца: синузит, отит, тонзилит

Има редица функции, които съчетават горните дихателни пътища. Те са изключително vysokayarasprostranennost, особено в ранна детска възраст, priblizitelnoskhodnaya микрофлора, появата или влошаването на заболяване, oslozhnenieostroy респираторни вирусни инфекции, често повтаряне, вероятността за преход към околните органи и тъкани (орбита, менингите, клетъчни пространства на врата, и т.н. ) .. Dovolnochasto заболявания се срещат агресивно, се появява внезапно, след като привидно излекувани обща инфекция, с висока степен на интоксикация, причинена от бързо obrazuyuschimsyagnoynym ексудат.
Обща и доста усложни по време на и polnoeizlechenie синузит, отит и обостряне на хроничен tonzillitayavlyayutsya специално анатомично място. Vospalitelnyyprotsess играе в тесен, често напълно затворени кухини (околоносни синуси, тимпан, сливиците крипти) ottokekssudata от които е обикновено трудно поради soputstvuyuschegooteka и инфилтрация, например слухови (Евстахиевата) тръба.
Всичко това трябва да се вземат предвид при antibakterialnoyterapii.
Припомняме, на първо място за printsipahprimeneniya основни антибиотици, които, за съжаление, не винаги е soblyudayutsyadaleko.
- Първа линия лекарства трябва да се използва с добавка за взаимодействието с други едновременно използваните лекарства.
- Изборът на антибиотик трябва да бъде предшествано bakteriologicheskoeissledovanie ексудат. В същото време трябва да се подчертае chtov тези случаи ексудат може да се получи след paratsentezabarabannoy мембрана, или, например, при пункция verhnechelyustnoypazuhi, за които трябва да бъде резултат клинично и бактериологично изследване pokazaniya.Da може да се dostovernopoluchen само няколко дни. В тази връзка, обикновено antibiotikinaznachayut на емпирична база, въз основа на типичен модел idannyh чувствителност на бактериите към лекарства.
- При липсата на клинична ефикасност на антибиотик cherez36-48ch заменя.
- трябва да се разглежда Бъдете сигурни vzaimodeystvieili съвместимост на антибиотици.
- Средната продължителност на прилагането antibiotikovsostavlyaet 7-10 дни. В същото време, често в клинични uluchsheniipriem антибиотици спре, че поради липса на eradikatsiivozbuditelya води до рецидив на заболяването.
- Едновременно с това, има случаи neobosnovannodlitelnogo (2-3 седмици), използването на антибиотик и това води до появата на резистентни микроби.
- Налице е необосновано използване на антибиотици, например, без обостряне на хронична ангина, остър фарингит, когато ролята на микробна флора незначително.
- Известно е, че на практика безполезна primenenieantibiotikov по време на вирусна инфекция. Въпреки диференциал diagnostikav тази ситуация, както знаете, е трудно,Все пак трябва да се ръководи от клинична разлики заболявания, причинени от вируси или бактерии, както и epidemiologicheskoyobstanovkoy в този момент.
- Когато антибиотици при децата vozrastesleduet се стремят да използват принципа на секвенциална терапия. Vsegdazhelatelen орални препарати само в случаите tyazhelogotecheniya антибиотици болестни се прилагат чрез инжектиране, и от 2-3days, когато положителните динамика в хода на заболяването, прехвърлени орално тях приемащи.
- Когато трябва да се счита opredeleniidozy и честотата на приложение на антибиотика не tolkovelichinu минималната инхибиторна концентрация, но sposobnostkazhdogo от тях се натрупват в някои органи. Например, макролиди имат тропизъм на лимфоидна тъкан, която posluzhiloosnovaniem и до тяхното използване в ангина и остри екзацербации hronicheskogotonzillita.
- Особено необходимо е да се разгледа възможността за не tolkovirusnoy етиология на синузит, отит на средното ухо и хронична ангина, но тяхната гъбичен произход, както и увеличаване znachenieatipichnyh вътреклетъчни патогени (Chlamydia, Mycoplasma).

Остър среден отит
Основните бактериални патогени ostryhsrednih отит (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus пневмония и Haemophilis грип, няколко rezhe- Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (таблица. 1). Наскоро aktivnoobsuzhdaetsya етиологичната значение на хламидия в чуждестранна литература. Според някои съобщения, при кърмачета и в ранна детска възраст те sostavlyayut8-10%.
CCA чувствителност на патогени към антибиотициТя се различава значително, не само в региона, но в някои stepenidazhe в болниците. Прието е факт rostrezistentnosti пневмония към пеницилин и Haemophilus palochkik ампицилин и амоксицилин. В случаите, когато децата nedavnopo някаква друга причина получават ампицилин курсове amoksitsillinaili пеницилин, вероятността за селекция микрофлора produtsiruyuscheybeta-лактамаза става много по-висока.
В централните региони на Русия, съгласно L.S.Strachunskogo, у S.pneumoniae и Н. influenzae, екстрахира се с CCA, но sohranyaetsyavysokaya чувствителност и tsefalosporinam.Tak аминопеницилините, например, 97% S.pneumoniae щамове и щамове 98% Н .influenzaechuvstvitelny към амоксицилин, чувствителност към ко-amoksiklavui цефуроксим наблюдава при 100% от щамове. Трябва да се подчертае prakticheskuyubespoleznost използване в CCA ко-тримоксазол, въпреки че ambulatornyhusloviyah прилага много често. По този начин, с висока степен rezistentnostik това лекарство наблюдава в S.pneumoniae 35% и 18% от случаите H.influenzaev.
Освен малък клинична ефикасност primenenieko-тримоксазол трябва да бъде драстично намалена поради vozmozhnostyurazvitiya тежки нежелани реакции на кожата (синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза). Рискът от развитие на тези sindromovpri двете съставки 20-30 пъти по-висока, отколкото в ispolzovaniipenitsillinov и цефалоспорини.
На среща с пациент CCA първия въпрос на kotoryyvoznikaet лекар, като цяло е нужда primeneniyaantibiotikoterapii. Известно е, че приблизително polovinesluchaev възстановяване настъпва без antibakterialnoyterapii (изтичане подобрение чрез слуховия тръба, алкохол капки за уши, затопляне опаковки, ухото или инсуфлация катетър, физиотерапия). Въпросът за използването на антибиотици в zavisimostiot решаване на редица фактори, като основните са клиничното протичане на възрастта на детето. В тежка (силна болка, висока температура, интоксикация) terapiyuvsegda антибактериален за деца до 2-3 годишна възраст и често ostalnym.V редки случаи в рамките на първия ден може да се използва vyzhidatelnuyutaktiku, ограничена до симптоматична терапия, но esliuluchshenie състояние не се среща в за 24 часа - това е необходимо naznachatantibiotiki.
В умерен поток bezvyrazhennoy интоксикация заболяване използва тази тактика.
Изборът на антибиотици в първите няколко sutoktselesoobrazno извършва въз основа на rasprostranennostivozbuditeley данни в определен регион и неговата чувствителност към антибиотика, разбира се, като се вземат предвид тежестта на състоянието на детето.
Препоръки антибиотици избор за vpervyevoznikshem CCA или при деца, които не са получили антибиотици в techeniepredyduschih 3 месеца са показани в таблица. 2. Няколко различно podhodyatk избор на наркотици при деца, които наскоро са лекувани с антибиотицитерапия често болен, и в отсъствие effektivnostiamoksitsillina за 48-72 часа. Тези данни са показани в таблица 3.
Метод на управление и antibakterialnoyterapii продължителността OВСУ, зависи от тежестта на ефективността на клиничното techeniyai, особено през първите 2-3 дни на заболяване. Когато sredneystepeni тежест при деца се използва само по време на устната Track-prityazhelom антибиотик се прилага чрез инжекция.
По този начин, ако бъде взето решение за naznacheniiantibiotika, избор на лекарството трябва да бъде амоксицилин вътре. От всички dostupnyhperoralnyh пеницилини и цефалоспорини (включително tsefalosporinyII и III поколение) амоксицилин е най-активната protivpenitsillinorezistentnyh пневмококи.
Въпреки факта, че амоксицилин ампицилин suschestvennoprevoskhodit фармакокинетични свойства [2 razabolee нива на ампицилин от високо кръвно, малък chastotapobochnyh реакции на стомашно-чревния тракт (GIT), удобство получаващия] той също като ампицилин,разрушен от бета-лактамази. Поради това, в последните години при лечението на АОМ shirokoerasprostranenie получава amoksitsillinas комбинация от бета-лактамаза инхибитор - клавуланова киселина, izvestnoypod Generic име амоксицилин / клавуланат. Чрез deystviyubeta-лактамаза устойчив и цефуроксим и цефтриаксон. Следователно alternativoyamoksitsillinu, особено когато рецидив или отит neeffektivnostiterapii може да бъде орално амоксицилин / клавуланат, цефтриаксон цефуроксим аксетил или интрамускулно за една инжекция на ден в продължение на 3 дни.
При лечението на остър отит на средното ухо при деца makrolidyispolzuyutsya предимно като втора линия лекарства, prichemdo вече широко се използва еритромицин, въпреки че макролидната лекарство има aktivnostyuv отношение Hib, има горчив вкус, не yavlyaetsyakislotostabilnym, бързо унищожени в стомаха и причинява naibolsheechislo страничен реакции от стомашно-чревния trakta.V същото време, ние знаем, че новото поколение на лекарство gruppymakrolidov - азалиден азитромицин е CUS канонично значително aktivnostv срещу общи патогени на болестите, chislepalochki Н. influenzae и атипични патогени. Особени предимства на тези антибиотици за педиатричната практика са egounikalnyh фармакокинетични свойства, което позволява naznachatpreparat веднъж на ден в продължение на 3 дни, obespechivayuschihpolnotsenny лечение, като например тези, постигнати с 7-10 dnevnomkurse с други антибиотици. Тя е широко ispolzovatpreimuschestva ново поколение макролиди в лечението на острия srednegootita при деца, особено в случаите, когато историята на алергична imeetmesto приповдигнато настроение или neperenosimostantibiotikov пеницилин група.
Системното лечение с антибиотици е osnovnymmetodom АНС при деца, но тя трябва задължително да рационални sochetatsyas локално лечение, проведено от Отоларинголог (парацентеза, auripuncture, anemizatsiya слуха тръба, вазоконстрикторни лекарства в носната кухина, активните терапия soputstvuyuschihostryh заболявания на горните дихателни пътища), и имат пълен vosstanovleniesluha ред, който служи като основен критерий за възстановяване от ostrogovospaleniya средното ухо.

Аденоиден болест (обостряне) На първо място трябва да се отбележи, че в практически общественото здраве nastoyascheevremya несъответствие съществува sMezhdunarodnoy класификация на болестите 10-та ревизия. В съответствие с ЕС е изолиран "стрептококов тонзилит" (Jo 3.0) и "Streptokokkovyyfaringit" (J 02.0). Този избор е свързан с преобладаващ prianginah и обостряне на хронична ангина бета gemoliticheskogostreptokokka група А (Streptococcus pyogenes, Българо-Южноафриканска). Ostavlyayav тази статия настрана съмнения относно предимно streptokokkovogofaringita, неговите клинични характеристики, стойностите в общата патология диференциалната диагноза на ангина, спират osnovnomna значение стрептокок антибиотична терапия tonzillitapri обостряне процес.Етиология. Сред бактериална ангина vozbuditeleyostrogo Южноафриканска има най-голяма стойност. Много rezheostry стрептококови тонзилит групи С и G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium дифтерия (дифтерия), anaerobyi спирохети (ангина Simanovskiy, Plaut-Vincent) е изключително редки микоплазма и хламидия. Причината за остра ангина може bytadenovirusy, риновирус, коронавирус, грипни вируси и парагрип, Епщайн-Бар вирус, Коксаки вирус A и други.
Епидемиология. Южноафриканска предава чрез въздуха kapelnymputem. Източниците на инфекцията са болни и по-рядко, bessimptomnyenositeli. Вероятността от инфекция се увеличава с високо stepeniobsemenennosti и близък контакт. Стрептококи тонзилит voznikaetchasche при деца 5-15let, най-високата честота наблюдава през зимата и пролетта.
Чувствителността на GABHS. Българо-Южноафриканска otlichaetsyavysokoy чувствителност към пеницилини и цефалоспорини. Бета laktamyostayutsya само клас антибиотици, които имат неразвити резистентност GABHS. Основният проблем е rezistentnostk макролиди, които в Русия е 13-17%, а rasprostraneniepoluchil М резистентност фенотип характеризиращ ustoychivostyuk чувствителност към макролиди и линкозамиди (линкомицин iklindamitsinu).
Устойчивост на тетрациклин и sulfanilamidamv Русия надхвърля 60%. Освен това, тетрациклини, сулфонамиди, ко-тримоксазол не гарантира ликвидиране Българо-Южноафриканска следвай и следователно са полезни за лечение на остра стрептококов тонзилит, причинени дори чувствителни към тях ин витро щамове.
Цел на антибиотична терапия. Целта antibakterialnoyterapii остър стрептококов тонзилит е eradikatsiyaBGSA в сливиците, което води не само до премахване на simptomovinfektsii, но също така предотвратява развитието на ранни и късни усложнения.
Показания за antibakterialnoyterapii. Антибиотична терапия е оправдано само когато izvestnoyi предполагаемото етиология на остра стрептококов tonzillita.Neobosnovannaya антибиотична терапия насърчава razvitiyurezistentnosti към антибиотици, и може също да се усложнява от nezhelatelnymilekarstvennymi реакции.
Антибиотична терапия, могат да бъдат nachatado резултатите от бактериологичното изследователски prinalichii епидемиологични и клинични данни, показващи nastreptokokkovuyu етиология на остър тонзилит.
Изборът на антибиотици. Предвид vysokuyuchuvstvitelnost Българо-Южноафриканска към бета-лактами, I Получаване на (подбор), за лечение на остра стрептококов тонзилит е пеницилин (феноксиметилпеницилин). По-рядко се използват орални пациенти tsefalosporiny.U с алергия към бета-лактамни антибиотици, трябва да се използват makrolidyili линкозамиди. Препоръчителни дози лекарства, и priemapredstavleny схема в таблица. 4.
При извършване на антибактериална терапия ostrogostreptokokkovogo ангина трябва да се има предвид sleduyuschiefaktory:
- за ликвидиране Българо-Южноафриканска изисква 10-дневен kursantibakterialnoy терапия (с изключение на азитромицин, която се използва за 3-5ден);
- ранно приложение на продължителността и тежестта на симптомите антибиотици znachitelnoumenshaet;
- повтаря микробиологичен issledovaniepo края на лечението е показан за деца с ревматични история lihoradkoyv, в присъствието на стрептококов тонзилит в organizovannyhkollektivah, както и високата честота на revmaticheskoylihoradkoy в региона.
Неефективността на лечение на остра streptokokkovogotonzillita. Под неефективност осъзнават спестяване klinicheskoysimptomatiki болест повече от 72 часа след началото antibakterialnoyterapii, подбор Южноафриканска след лечение с антибиотици.
Повреди се срещат най-често при деца, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin, които могат да бъдат причинени от:
- липса на съответствие на пациента в терапия soblyudeniipredpisannoy вериги (прекъсване priemapreparata, намаляване на дневната доза, и т.н.) - по такъв situatsiyahpokazano бензатин еднократно приложение бензилпеницилин (виж таблица 4).
- присъствие в орофаринкса ко-патогени vyrabatyvayuschihbeta-лактамаза, като обостряне на хронична ангина, в такива случаи, лечението с амоксицилин / klavulanatomili други лекарства, дадени в таблицата. 5.
При ликвидация на клиничните симптоми и в продължение разпределение ostrogotonzillita Южноафриканска повторни курсове antibiotikoterapiitselesoobrazny само с ревматизъм при пациенти anamnezeu или членове на семейството му.
Грешки при лечението на остра streptokokkovogotonzillita:
- пренебрегване на микробиологични изследвания;
- неоправдано предпочитание локално лечение (изплакване и др.) в ущърб на системен антибиотична терапия;
- подценяване на клиничните и безопасност mikrobiologicheskoyeffektivnosti и пеницилини;
- назначаване на сулфонамиди, ко-тримоксазол, тетрациклин, fuzilina, аминогликозиди;
- намаляване на антибиотична терапия когато klinicheskomuluchshenii.
Диференциална диагноза retsidiviruyuschegostreptokokkovogo тонзилит и превоз на GABHS. Съгласно retsidiviruyuschimstreptokokkovym тонзилит трябва да се разбира множествена epizodyostrogo тонзилит в продължение на няколко месеца polozhitelnymirezultatami микробиологични изследвания и / или експресира metodovdiagnostiki Българо-Южноафриканска антигени.
Критериите за повтарящ се стрептококи тонзилит:
- за клинични и епидемиологични данни, показващи стрептококов етиология;
- отрицателно mikrobiologicheskihissledovany между епизоди на заболяването;
- увеличение титри protivostreptokokkovyh antitelposle всеки случай на възпаление на сливиците.
Антибиотици препоръчва за употреба priretsidiviruyuschem стрептококов тонзилит, са показани в таблица. 2.
GABHS превозвачи са средно с около 20% от децата в училищна възраст през пролетта и зимата. За nositeleyharakterno липса на имунологични реакции към mikroorganizm.Uchityvaya-нисък риск от септични усложнения и несупуративен, както и много малка роля в разпространението на GABHS, hronicheskienositeli обикновено не е нужно да се проведе antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry синузит обикновено е oslozhneniemrespiratorno вирусна инфекция в етиологията на което основните roligrayut риновирусите, грипните вируси и парагрипен. Приблизително 5-10% от тяхната роля в патогенезата на синузит е основният.
В същото време по-голямата част от възпалителен синусите protsessovv все още свързан с бактериална giperinfektsiey.Usloviya за развитието му най-благоприятни, тъй като местните симптоми ORVIosnovnye свързани с оток и инфилтрация на лигавицата на носа, съответно, с обструкция на отделителната отвори синузит на. Toksicheskoevliyanie вирус засяга функцията на ресничестия епител, влошаване на клирънс и евакуация на съдържанието на синусите.
Смята се, че в нормалното околоносните синуси yavlyayutsyasterilnymi, въпреки че е трудно да се изключи бактерии влизат в него cherezestestvennye дупка.
Основна роля в развитието на бактериална sinusitaigrayut същите тези микроби като остър отит на средното ухо. StreptococcuspneumonИАИ и Haemophilis influenzasostavlyayut около 50-70%. Това е разбираемо, тъй като източникът на инфекция, основните Място клъстери и растежа на патогени при деца vozrasteyavlyaetsya в двата случая лимфоидната тъкан на назофаринкса (аденоиди) .Chasto болест започва с adenoiditis.
В тази връзка, много разпоредби kasayuschiesyavybora антибиотик, неговата активност срещу патогени ihrezistentnosti, начини на приложение, продължителността на лечението и дозиране при същите skhodnys CCA и може да в този случай не само povtoryatsya.Privodim обобщена диаграма (раздел. 6) на патогените ostrogobakterialnogo синузит в централните региони на Русия (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), както и дозата и схемата на приложение за тежка parenteralnyhantibiotikov своя курс и орбитални усложнения (Табл. 7).
Точно както в CCA трябва да се има предвид, че системно антибиотична терапия трябва задължително sochetatsyas активно локално лечение специалист. Това zaklyuchaetsyav създаване на условия за изтичане на съдържанието от параназалните pazuhputem anemizatsii носната лигавица, активните aspiratsiis чрез синусите катетри, физиотерапия и т.н. Sterilizatsiisoderzhimogo постигне синус, дори унищожаване на патогенните микроорганизми, не oznachaetizlecheniya синузит. Когато запишете в синусите дори стерилна transsudataochen лесно да поставите своя инфекция и рецидив. Pomimopolnoy изпразване по време на остър процес, е необходимо лечение в ремисия създаване на условия за добро drenazhapazuh и хирургично отстраняване на отклонило преграда, аденоиди, турбинатен хипертрофични секции и т.н. Само този случай е възможно да се избегне появата на рецидивиращи formsinusita или преход в хронично процес.