Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, A.G.Kotelnikov, M.M.Mihaylov, V.Yu.Kosyrev

Руската Cancer Research Center. Блохин RAM памети

URL
Хирургично лечение на пациенти с рак на зоната на панкреаса и organovperiampulyarnoy (дисталния обща жлъчния канал отделя, основен дванадесетопръстника папила, дванадесетопръстника) представено чрез следните основни видове операции:

gastropancreatoduodenectomy стандарт резекция (subtotalnayapankreatikoduodenektomiya, Уипъл работа) -
панкреатектомия (общо pankreatikoduodenektomiya) -
дисталния (лявата страна) на панкреаса резекция zhelezy-
gastropancreatoduodenectomy удължен резекция (или общо rasshirennayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya, regionalnayasubtotalnaya pankreatikoduodenektomiya или общо).
В допълнение, редица операции, предназначени: privratniksohranyayuschaya pankreatoduodenalnayarezektsiya, резекция на главата на панкреаса с sohraneniemdvenadtsatiperstnoy червата и жлъчните пътища, икономичен (клин) pancreatoduodenal резекция duodenektomiya, transduodenalnayapapillektomiya, дисталния панкреатектомия с sohraneniemselezenki (3, 8, 11, 13, 14). Всички от тях извършва от funktsionalnymsoobrazheniyam, онкологични адекватност на тяхното изключително съмнително, се класифицират като относително редки операции.

Standard ДАГ (gastropancreatoduodenectomy резекция), vypolnyaemayapo за biliopancreatoduodenal рак - хирургия, stavshayadostoyaniem много хирургични и онкологични клиники. StandartnayaGPDR включва: резекция на общия жлъчен канал, резекция на целевата отдел zheludkas съседен малък и дясната половина на по-голямата обвивка на червата, панкреаса udaleniegolovki, всички от дванадесетопръстника. Vudalyaemy комплекс включва съседна на главата на панкреаса и zhelezykletchatka kletchatochnyh-фасциално и общите корпусите sobstvennoypechenochnoy артерия, горна мезентериална и порталната вена. Udalyayutsyalimfouzly следните регионални групи:

?1 - пилора,
?2 - около общата жлъчния канал,
?3 - на горния край на главата на панкреаса,
?4 - долния край на главата на панкреаса,
?5 - предна pancreatoduodenal,
?6 - Задна pancreatoduodenal,
?7 - проксималните мезентериалните лимфни възли.
Техника на всички фази, присъстващи в стандартната DAG vremyadostigla определена граница, и добре представени в литературата (2, 3, 4, 9). Изтрити Мобилизиране на сложна операция rekonstruktivnyyetap, набор от мерки и хирургически konservativnogoharaktera насочени към предотвратяване на усложнения storonykulti панкреаса и на панкреас и чревна анастомоза, - всичко това води до момента е следоперативни периоди минимален брой фатални усложнения.

Без да навлизаме в подробности за начина на извършване на КРС standartnoyGPDR препоръчително особено отбелязват операции, които се определят най-вече при липса на следоперативния periodeoslozhneny от пъна на панкреаса и pankreatikoeyunoanastomoza.

Тези функции включват:

отхвърляне на панкреаса пън зашиване плътно vvedeniyav панкреаса канал или пълнене материали
Най-нежна манипулация на култа на панкреаса
Поставяне един панкреаса канал в стената на илеума (метод за получаване анастомоза представени по-долу), без шевове minimalnymkolichestvom външната pankreatikoeyunostomii.
Метод за получаване на pankreatikoeyunoanastomoza RONTS: anastomozformiruetsya "приключи до страна", Йеюнума до неговите фиксиран bryzheechnomukrayu три отделни конци към задната стена kultipodzheludochnoy жлеза, оформен отвор в чревната стена, ravnoepo диаметър на панкреаса канал, наричан - се провеждат vsego4 нишка през стената на панкреаса канал, черва sootvetstvuyuschiestenki захващане през отвори в региона на червата.

След последното четвърто преждата през предната стена protokai предния ръб на отвора в червата структура омрежващия svodyatsyai резба закрепен в последователността, в която те byliprovedeny. Т.е. последно zavyazyvatsya четвърто, отпред, лигатура.

Синтетичен, абсорбируем конец е бавно material4 / 0 до 5/0 атравматична игла. Stump панкреаса ukryvaetsyastenkoy участва в червата анастомоза atravmatichnymishvami отделна нишка 3/0. Каналът на панкреаса не се зашива към червата само редките случаи, когато той не се визуализира без uvelichitelnoyoptiki. Тогава панкреаса пън е зашит в стената отвор на йеюнума няколко по-голяма площ и ukryvaetsyavtorym брой индивидуални съединения. Малък брой шевове между pankreaticheskimprotokom и отвор в червата осигурява надеждна germetizmanastomoza без да се нарушава нейната трофизъм, безпрепятствено секреция postupleniepankreaticheskogo в червата.

В хирургичното отделение на zhelezyRONTs черния дроб и панкреаса, тумори 1990-1999 проверяват от ДАГ 135 от стандартните povoduopuholey biliopancreatoduodenal зони от различен характер. Neposredstvennyerezultaty работа не зависи от хистологично структурата на туморите в ilokalizatsii bilipankreatoduodenalnoyoblasti органи.

Усложнения настъпили при 56 пациенти (41,5%) от пациентите са починали 10-7.4%. Сред тях, 55 са оперирани в обема на стандартни GPDRs 1995 умря една скорост пациент смъртност на 1,8%. Характер и chastotaotdelnyh усложнения след стандартната DAG: nesostoyatelnostpankreatikoeyunoanastomoza - 11 (8.1%) на пациентите, nesostoyatelnostholedohoeyunoanastomoza - 8 (5.9%), кървене от стомашно-чревни язви остри kishechnogotrakta- 8 (5.9%), интраабдоминална абсцес - 6 ( 4,4%), пневмония -6 (4.4%), остра постоперативна панкреатит - 5 (3.7%), naruzhnyytoschekishechny фистула - 5 (3.7%), кървене в ерозивен oblastioperatsii - 5 (3,7% ), външната панкреаса фистула - 4 (2.9%), pankreonekroz- 2 (1.5%), лепило илеус - 2 (1.5%), pnvmatoraks- 2 (1.5%), инфаркт на миокарда, съсирек oemboliya белодробна емболия, сепсис, мезентериална тромбоза, остра сърдечносъдова nedostatochnost- 1 (0,7%) усложнява. Причините за смъртните случаи в 10 bolnyhyavilis: pancreatonecrosis - 2 пациентите, остра постоперативна панкреатит, остро кървене язви на стомашно-чревния тракт, операция региона на кървене, абсцес пневмония, миокарден инфаркт, белодробна емболия, мезентериална тромбоза, ostrayaserdechno-съдова недостатъчност.

Дългосрочните резултати бяха оценени от стандарт ДАГ medianeprodolzhitelnosti живот след операцията. Оцеляване techenie1, 2, 3, 4, 5 години се изчисляват въз основа на пряк метод proslezhennostibolnyh през различни периоди. Актюерските методи, използвани podschetane означава надценяване преживяемост. Vyzhivaemostizuchalas само при пациенти с хистологично доказан adenokartsinomoy.Prichem, хистологични находки бяха прегледани при пациенти rakompodzheludochnoy жлеза, чиято продължителност на живота е около ilibolee 2години. В три от случаите, е възможно да отхвърлят диагнозата: аденокарцином на главата на панкреаса. Distant rezultatybolnyh tsistadenokartsinoma, тумори на невроендокринната природа, метастази и не-епителни тумори biliopankreatoduodenalnoyoblasti органи не са били оценени. От 135 пациенти, които са претърпели standartnuyuGPDR, 23 пациенти са оперирани от рак на podzheludochnoyzhelezy на главата. От тези три пациенти са починали в началото на следоперативни усложнения periodeot, 4 пациенти операция се извършва при makroskopicheskiopredelyaemyh чернодробни метастази или обширни zabryushinnoyopuholevoy инфестации, т.е. Беше ясно палиативно Накрая, един пациент е цистаденокарцином тумор, за който е известно, определя по-подходящ за останалите 15 пациенти zabolevaniya.U главата на панкреаса аденокарцином тумор imelastrukturu. Средна аутопсия issledovanieudalennogo подготовка позволено следва kvalifitsirovatrasprostranennost заболяване: pT1-2 N0-1M0 (в съответствие с ЕС TNM-класификация, приета от Международната противораково soyuzomdo 1997 г.). Средната преживяемост 15 работи bolnyhpo аденокарцином на главата на панкреаса sostavila9 месеца. (Вж. Таблица 1). Тригодишен оцеляване не е така. Всички bolnyeumerli на прогресия на заболяването.

От оперирани пациенти 135 опит общо 4 стандарт GPDRpo за рак на дисталния общия жлъчен канал. Средна patologoanatomicheskoeissledovanie оперативна комплект материали: всички sluchayahopuhol трябваше аденокарцином структура издънка в podzheludochnoyzhelezy на главата, само един пациент (25%) идентифицира metastaticheskiylimfouzel, в непосредствена близост до общия жлъчен канал. Средната преживяемост за тази група е 8 месеца. Докато има дори не е процент на оцеляване една година (вж. Tablitsu1).

От 135 пациенти, подложени на стандартната ДАГ, 58 управлявана рак popovodu папиларен. От тези bolnyh7 58 пациенти са починали в началото на следоперативния период, Y 2 bolnyhoperatsiya извършва в присъствието на чернодробни метастази. И накрая, poslednie6 пациенти оперирани в последните шест месеца, те са също isklyuchenyiz анализ на дългосрочно оцеляване. Рутинно patologoanatomicheskoeissledovanie дистанционно лекарство оставя да се квалифицира rasprostranennostraka между 42 пациенти по следния начин: pT1-2N0M0 - 22 пациенти, pT3-4N0M0 - 12 пациенти, pT2N1M0 - 2 пациенти, pT3N1M0 - 6 bolnyh.T.e. 43% от пациентите на тумора се разпространят в панкреаса, само 19% има метастази в регионалните лимфни възли. Medianavyzhivaemosti цялата група на пациентите е 27 месеца, 5-letnyayavyzhivaemost - (. Виж tablitsu1) 23%.

За рак на дванадесетопръстника bolnyh.Iz управлява 14 от тези 14 пациенти с далечен оцеляване бяха анализирани в 11, от 2 пациенти стандартни умишлено носеха DAG palliativnyyharakter и 1 пациент все още кратък период на наблюдение Postoperati. Средна проучване смъртта установено, че 64% от работи тумора инфилтриран глава podzheludochnoyzhelezy, 9% от метастази в регионалните лимфни възли. Medianazhizni е 34 месеца, процентът на 5-годишната преживяемост от 33% (вж. Таблица? 1).

Таблица 1
Средна продължителност на живота след стандарт ДАГ за rakagolovki панкреаса, дистална общ жлъчен канал, голяма duodenalnogososochka дванадесетопръстника.

рак Локализация	Медиана (месеци)	1 година	2 години	3 години	4 години	5 години
Ръководителят на панкреаса	9 месеца	33%	27%	-	-	-
дисталния отдел общата жлъчните пътища	8 месеца	-	-	-	-	-
Голям дванадесетопръстника папила	27 месеца	85%	50%	30%	27%	23%
дванадесетопръстник	34 месеца	100%	60%	56%	38%	33%

данни Vyshepredstavlennye показват приемлив perenosimoststandartnoy DAG. Продължително оцеляване зависи от lokalizatsiiadenokartsinomy: лошо оцеляване след standartnoyGPDR за операбилна рак на панкреаса главата zhelezyi дисталния обща жлъчния канал, рак на относително horoshayavyzhivaemost папиларен и dvenadtsatiperstnoykishki, което е в съответствие с някои литературни данни (10).

При рак на панкреаса тялото и опашката се извършва така nazyvaemayadistalnaya, или наляво, панкреатичен резекция zhelezy.Operatsiya придружено от отделяне на далака. Том варира от сменяем podzheludochnoyzhelezy опашката на резекция на панкреаса, 25% от chtosootvetstvuet тяло обем субтотална резекция - udalyaetsya75-90% от обема на панкреаса. Като се има предвид vneorgannoe rasprostranenieraka панкреаса резекция може да включва iudalenie околните органи. Това може да се дължи на нестандартни vmeshatelstvok комбинирани операции. Метод vypolneniyaoperatsii достатъчно подробно в литературата (1, 4, 5).

В CRC 1990 извършва 36 дистална резекция podzheludochnoyzhelezy. От обема на отделения панкреатична тъкан onimogut всичко се дължи на половина и subtotalnymrezektsiyam тялото на лявата ръка. В първия случай на панкреаса пресичане zhelezyosuschestvlyaetsya Първата линия на високо мезентериална вена, в urovnetela панкреаса, с субтотална резекция - urovnegolovki отдясно на високо мезентериална вена. Операция винаги soprovozhdalassplenektomiey. Отдалеченият панкреатектомия, splenektomiyas отстраняване или резекция на съседни органи се извършва 11bolnym. В този случай, премахват или правя ресекция: ляв бъбрек, levyynadpochechnik, стомаха, дебелото черво, диафрагмата. Y 2 bolnyhoperatsiya включени резекция на мезентериална съдове. Operatsiyasoprovozhdalas усложнения при 7 (19.4%) пациенти, -2.7% смъртност. Честотата и естеството на някои усложнения poddiafragmalnyyabstsess - 3 (8.3%) пациенти, кървене от стомашно-чревни язви остри kishechnogotrakta, остра постоперативна панкреатит, рак на панкреаса, пневмония, остра постоперативна психоза - 1 (2,7%) усложняващи. Prichinoyletalnogo резултат в един пациент е починал krovotechenieiz остри язви на стомашно-чревния тракт. 36 operirovannyhrak панкреас беше 15 пациенти. От 3 пациентите poslednihu хистологична структура на рак туморите sootvetstvovalaneyroendokrinnomu, 1 пациент - цистаденокарцином. Ukazannye4 пациенти, поради по-благоприятни биологично туморни структури са изключени от анализа на дългосрочната преживяемост. Друг bolnoyne включени в анализа на оцеляване, поради значително rasprostranennostiraka панкреас и очевидно палиативно хирургия. Medianaprodolzhitelnosti живот сред 10 пациенти е бил само 6,6 месеца, 1 година, 33% от пациентите са живели в продължение на 2 години, никой не е живял. Всички bolnyeumerli на прогресия на заболяването. Минимална prodolzhitelnostzhizni е сред тези, които извършва резекция на горната bryzheechnyhsosudov и съседни органи - 4 месеца.

Така представените данни показват, че distalnayarezektsiya аденокарцином на панкреаса тяло за ilihvosta панкреаса е доста сложно, но операция vpolneperenosimoy. Продължителен оцеляване в това не е задоволително.

Бедните дългосрочни резултати от хирургическа lecheniyav стандартни DAG панкреатичен рак на главата пациенти zhelezyi дисталния обща жлъчния канал, значителна честота на опорно-regionarnyhretsidivov след операции, индикация в литературата за добро otdalennyerezultaty след удължен DAG за рак на зоната на главата и podzheludochnoyzhelezy periampulyarnoy докладвано от японски изследователи (6,7 12), - всичко това е в основата на натрупването на ДАГ sobstvennogoopyta удължен в Русия.

Разширяване DAG допълнение pancreatoduodenal комплекс regionarnymilimfouzlami, сменяем със стандартна DAG предполага rezektsiyupodzheludochnoy жлеза на границата и udalenieedinym блок опашка тялото в непосредствена близост до pancreatoduodenal комплекс soedinitelnoytkani, лимфните съдове и възли, нерв сплит, фасциално-kletchatochnyhfutlyarov всички големи съдове в следните граници: горна -нива на аортна отвор в диафрагмата, долната - nizhneybryzheechnoy артерия ниво, нали - десен бъбрек порта, наляво I - levayapochechnaya крак. В рамките на тези граници се извършва скелетизация vsehkrupnyh артерии и вени. В този случай, лекарството е limfouzlykak регионално и yukstaregionarnogo limfokollektora. Чрез възли poslednemuotnosyatsya група: 8 - горния ръб podzheludochnoyzhelezy тялото 9 - на долния ръб на панкреаса тяло 10 -vokrug обща чернодробна канал 11 - около багажника цьолиакия 12 - около високо мезентериална артерия, 13 - ????? около srednihtolstokishechnyh съдове 14 - ал-аортна група limfouzlov.Pri заподозрян инвазия на мезентериална вена, в последния етап rezetsiruetsyas своята пластичност. Реконструктивна хирургия етап не се различава от тази на стандартната Даг. РЦОИ такива операции се извършват в 1997 година. Постигната 13 удължен GPDR.V три случая операция резекция придружени горната bryzheechnoyveny.

Средната продължителност на разширени DAG 19:00 27 минути 1 час + 32 минути, средната загуба на кръв е 3233 + 1067 мл. За сравнение, докато DAG стандартни 4 часа 48 мин + 36 минути + 632 мл krovopoterya1815

Усложнения настъпили при 12 пациенти - 92%, от усложнения rannegoposleoperatsionnogo период, никой не е умрял. pankreatikoeyunoanastomoza несъответствие - 4 (31%), следоперативна диария - 12 (92%), недостатъчност на gepatikoeyunoanastomoza външен ентеросолвентен фистула, панкреаса фистула външната, erozivnoekrovotechenie в хирургията, диабет - 1 (7.7%): естеството и честотата otdelnyhoslozhneny усложнения на остро кървене от стомашно-чревни язви Treatise 2 (15.4%), абсцес subdiaphragmatic - 2 (15.4%). Когато sravneniioslozhneny сред пациенти, подложени на DAG в две изпълнения otmechaetsyadostoverno висока честота на усложнения сред оцелелите rasshirennuyuGPDR (т = 5,8). Значителна разлика се дължи на по-висока chastotoyposleoperatsionnoy диария сред подложени удължен operatsiyu.Diareya е следствие от денервация черво при skeletizatsiiverhnih мезентериални съдове. честота провал pankreatikoeyunoanastomozatakzhe по-висока след продължителен, отколкото след стандартна операция, въпреки че разликата не е статистически значима. Може да се предположи, че висока честота на усложнения (31%) е свързан с дисталния peresecheniempodzheludochnoy жлеза и влошаване перфузия естомп.

Обръща внимание на ниското качество на живот на експлоатирани bolnyhv по-късно време, след операцията: korregiruemaya лошо диария, vyrazhennayapoterya тегло, синдром на оток - неизбежните спътници на пациенти naprotyazhenii най-малко шест месеца след удължен Даг. От 5 umershihbolnyh ДАГ след продължителни периоди на повече от 2 месеца в trehimela място висока чревна непроходимост поради перитонеална карциноматоза и lokoregionarnymretsidivom.

Извършване напреднал ДАГ бе придружено от проучване uglublennympatologoanatomicheskim отстранен по време на сложни операции.

Над главата на рак на панкреаса извършва 5 rasshirennyhGPDR. При 3 пациенти имаше туморна инвазия мезентериалните съдове в 2 от 5 управлявани резекция на високо мезентериалните veny.V средните микроскопични regionarnyhi изследване yukstaregionarnyh подложени на 35 лимфни възли. All (100%) работи popovodu панкреатични ракови метастази глава vregionarnye лимфни възли, 80% - метастази са намерени в limfouzlahyukstaregionarnogo колектор. От 5 хирургия на панкреаса rakagolovki 4 умря в рамките на периода: 2, 6, 7, 14 оцеляване mesyatsev.Mediana така 6,5mesyatsa е. Един пациент живее след хирургия на 6 месеца без priznakovprogressirovaniya заболяване. Защото само един пациент е починал umerlacherez 2 месеца след операция на черния дроб абсцеси. Три drugihskonchalis на прогресиране на заболяването. Patologoanatomicheskoeissledovanie един от тях, идентифицирани в експлоатация повторната поява на, множество метастази в черния дроб.

За рак на дисталния общия жлъчен канал rasshirennayaGPDR извършва при един пациент. Внимателната подготовка дистанционно patologoanatomicheskoeissledovanie разкрива golovkupodzheludochnoy туморна инвазия при рак на простатата и метастази в лимфните възли regionarnyhi yukstaregionarnyh групи. Пациентът е починал от обобщение zabolevaniyacherez 8 месеца.

За рак на папиларен пропусна 5 rasshirennyhGPDR. В две от 5 тумор разпространение на podzheludochnoyzhelezy на главичката, 1- регионално limfokollektora се отбеляза metastazamiu 80%, N2 - yukstaregionarny limfokollektora се отбеляза metastazamiraka 60% от оперирани пациенти. 5 управлява от един пациент umercherez 19 месеца. Останалите са: 18, 14, 6, 2 месеца. Освен това, в първия от тях разкрива локорегионален повторение, метастази vmediastinalnye и периферните лимфни възли.

Въз основа на гореизложеното може да се каже. Effektivnosthirurgicheskogo лечение на пациенти biliopancreatoduodenal rakomzavisit: първо, на хистологична структура на тумора, и второ, на неговата локализация. Gastropancreatoduodenectomy резекция vstandartnom като и в разширена версия, изпълнена от povoduadenokartsinomy панкреаса и дистална obschegozhelchnogo поток, не води до някакви значими uvelicheniyuzhizni пациенти. Резултати задълбочени, свръхестествена, patologoanatomicheskogoizucheniya отдалечени препарати, наличието на локорегионалния retsidivai далечни метастази при пациенти след операция svidetelstvuyuto вече е широко разпространен характер на болестта по време на операция, поставящи под съмнение възможността за разширяване на двете ДАГ metodaprofilaktiki локорегионалния рецидив. Това важи и за distalnymrezektsiyam аденокарцином на панкреаса на тялото.

Очевидно е, че реално подобряване на дистанционно rezultatovlecheniya пациенти с рак на панкреаса и дисталния holedohanado бъдат намерени в комбинация от хирургична и himioluchevogometodov лечение.

Позоваването

1. Buriev IM, Ikramov РЗ Дистална podzheludochnoyzhelezy. Анали на хирургическа хепатология. 1997, том 2, s.136-138.

2. Egiev VI Rudakov MN Pancreatoduodenectomy priperiampulyarnom рак. Анали на хирургическа хепатология. 1997 tom2, s.82-87.

3. KV Lapkin, Pautkin YF Biliopancreatoduodenal rak.M., публикуване UDN 1991, 112 стр.

4. Patyutko YI, Котелников AG Рак на панкреаса: diagnostikai хирургия на този етап. Annals hirurgicheskoygepatologii. 1998, том 3 ,? 1, s.96-111.

5. Dalton R.R., Saar M.G., ван Heerden J.A., Колби T.V. Carcinomaof тялото и опашката на панкреаса: Не е лечебно resectionjustified? Хирургия, 1992 г., v.111, p.489-494

6. Ishikawa О., Ohhigashi Н., Sasaki Y.O. и др. Практически usefulnessof лимфната система и съединителната тъкан Клирънсът за Carcinomaof панкреаса ръководителя. Ann.Surg., 1988 г., v.208, p.215-220

7. Ишикава О. Техника на хирургическата операция, излечимост и PostoperativeQuality на живот в Разширен Панкреатектомия за Adenocarcinomaof панкреас. Hepatogastroenterology, 1996, v.43 ,? 8, p.320-325

8. Kimura W., Morikane К., Futakawa Н. и др. Нов метод ofDuodenum-Запазване Междинна сума резекция на ръководителя на Pancreasbased на Хирургично Анатомия. Hepatogastroenterology, 1996, v.43, p.463-472

9. Lygidakis N.J. Реконструкция на въздействащи върху храносмилателната Continuity afterSubtotal Duodenopancreatectomy. Hepatogastroenterology., 1996, v.43, p.971-979

10. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. и др. Опитът with647 Последователни Тумори на дванадесетопръстника, ампула, ръководител на Pancreasand дистална общия жлъчен канал. Ann.Surg., 1989, v.210 ,? 4, p.544-556

11. Pradere В., Julia С.Н., Rimailho J., Bloom Е. и сътр. Pancreatectomiesgauches AveC опазване де ла без курс син стъбълце. Ан. Чир., 1992, v.46 ,? 7, p.620-624

12. Shirai Й., Цукада К., Ohtani Т., Хатакеяма К. Carcinomaof ампулата на Vater: Дали Радикални лимфаденектомия Beneficialto Пациенти с Възлова болест? Вестник на Хирургично Oncology.1996, 61, p.190-194

13. Takada Т., Yasuda Н., Uchiyama К., Hasegawa H. Дуоденосъхраняваща-preservingpancreatoduodenostomy. Нова техника за пълна ексцизия челото на панкреаса с опазване на жлъчните и alimentaryintegrity. Hepatogastroenterology, 1993, 40 (4): 356-359

14. Traverso L.W., Longmire W.P. Опазване на pancreaticoduodenectomy на pylorusin. Surg. Gynecol.Obstet., 1978, кн. 146, p.959-962.