Onkologiya-

EB Kampova-Field, SM шивач

Руската Cancer Research Center. Блохин RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Съкращения: рак на гърдата - рак на гърдата, RMZHAB - рак на гърдата assotsiirovannyys beremennostyu- RMZHNAB - рак на гърдата не е свързано с бременност-НТ - himioterapiya- радиотерапия - лъчетерапия.

RMZHAB наблюдава в 0,03% от случаите при бременна (1) и 0,2-3,8% от пациентите (2) на рак на гърдата. Под RMZHAB разбира съвпадение във времето на откриване на бременност на рак на гърдата, или откриване на рак на гърдата, на фона на кърмене или pozdneeodnogo година след прекратяване на бременността. Бременност mozhetsnizhat риск от развитие на рак на гърдата, и може да провокира насилие progressirovanieetoy тумор. Потенциалната вреда от болната плода е свързано преди всичко с мощното влияние на ендокринната тумор. Dlyaploda вреда - често ятрогенни ефекти от химиотерапията ginekologado кюрета. Метастатичен рак на гърдата при porazhenieploda не е описан, въпреки че се наблюдава (3), меланома и лимфом.

1. Защитният ефект на бременността

Възраст на първо раждане - добре известен фактор, влияещ zabolevaemostRMZh. Така че, жени, които са имали късно първо раждане (възраст starshe30 и) или не са имали раждането на всички, риска от развитие на рак на гърдата с 2-3 razavyshe от тези, които е родила на 20 години (4). Всяко следващо раждане на възраст от 30 години, придружен от по-нататъшно намаляване на razvitiyaRMZh на риска (5). Рискът от рак на гърдата преди навършване на 40 години при 5,3 razavyshe жени, които ражда на възраст от >30 години в сравнение до 20 години rozhavshimido (6). Раждането жените носители на BRCA1 мутации iliBRCA2 значително по-вероятно (1.71 пъти) много рядко страдат от рак на гърдата в vozrastedo 40 години, отколкото да няма. Всяка бременност те assotsiiruetsyas да увеличи риска от рак на гърдата. Ранна бременност се полагат грижи протективен ефект при жени с BRCA1 мутации iliBRCA2 (7).

Кърмене. Липса кърмене riskavozniknoveniya придружава с увеличаване на рак на гърдата 1.5 пъти (4). Положителен laktatsiirealizuetsya защитен ефект при жени в репродуктивния период и при nahodyaschihsyav менопауза, освен наблюдава продължителност обратна връзка mezhduobschey лактации и риск от рак на гърдата (8, 9).

2. Диагностика на рак на гърдата при бременни жени.

диагностични трудности обективни (бързи тумори растеж izmeneniekonsistentsii млечните жлези, кърмене усложнения) и subektivnogoharaktera (психологически липса на пациента и лекаря zapodozritRMZh) водят до забавено диагностициране RMZHAB и лечение nachinaetsyapri повече общи етапи на заболяването, отколкото при небременни (10, 11, 12, 13 ).

Поради риска от излагане на радиация на плода isklyuchayutsyarentgenologicheskie (с изключение на радиография на гърдите) и радионуклидите техники и диагностика и стадиране bolezniosnovyvayutsya на ултразвукови, магнитни и gistologicheskomissledovanii биопсия материал (11, 14). Giperplasticheskieizmeneniya тъканите на млечната жлеза, на фона на бременност и laktatsiimogut даде фалшиво положителен цитологичен рак на гърдата картина (15).

Определяне на нивата на рецептора на естроген в тумор метод фон beremennostibiohimicheskim обикновено дава отрицателен резултат, chtootchasti свързана с блокиране на естрогенни рецептори prisutstvuyuschimiv период в повишени концентрации. Според immunogistohimicheskogoissledovaniya изглежда, че retseptoropozitivnyh opuholeyu бременна честота не се различава от това на не бременни пациентки (16).

3. Лечение на рак на гърдата, свързан с бременност.

Планиране на лечението на рак на гърдата след аборт или раждане на дете не otlichaetsyaot тази на не бременни пациентки. Фактор бивш бременност такива случаи може да се разглежда като фактор на пациентите лоши мляко prognoza.Kormlenie, подложени на химиотерапия, лъчетерапия, ендокринна terapiyune трябва да се извърши.

При планиране на лечението на фона на вече съществуваща бременност kazhdomsluchae неизбежна обсъждане на три тактически концепции:

1) Понятието за запазване на плодове цел е премахването на всяко liboriskov за плода. Лечение на рак на гърдата, се забави до природен zaversheniyaberemennosti;

2) концепцията за спасение на майката. Незабавно прекратяване на бременността (аборт, цезарово сечение, хистеректомия с израстъци) и рак на гърдата nachalolecheniya.

3) идеята за компромис. Ракът на гърдата, лекувани без прекъсване beremennostitak същото като при липса на такава, с изключение на HT (не provoditsyav първия триместър на бременността) и LT (е изключено по всички protyazheniiberemennosti).

Първата концепция обикновено се представи на пациента. Извършване organosohranyayuscheyoperatsii суспендирани RT докато постнаталното период, свързан с opredelonnymriskom, което е много трудно да се оцени (17). Ип СН soavtoramiopisyvayut с 6 пациенти с рак на гърдата, диагностицирани на фона на бременност. Pyatbolnyh отказал всякакво лечение преди началото на раждането, един се съгласи само за операцията. Над beremennostinablyudalos прогресия на заболяването и лечението е започнато vbolee по-късен етап, отколкото в момента на поставяне на диагнозата. Всички bolnyeumerli в периода от 14 до 52 месеца (18).

Вторият понятието включва незабавно прекратяване beremennostikak източник на хормонална стимулация на тумора.

Ние предлагаме нашия собствен опит на RMZHAB лечение, проведена в 1961-1974gg. в нашия Център, под ръководството на проф. OV Svyatuhinoy (10).

Резултати за лечение на 47 пациенти с рак molochnoyzhelezy- стъпка определя в съответствие с последната версия klassifikatsiiTNM (19): I етап - 2 пациенти, II стъпка - 13 пациенти (T2N0M0- 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), етап III - в 26 пациенти (T2-3N1-2M0- 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV етап - 26 6 bolnyh.U един лечение пациенти предхожда аборт Y2 - хирургически udaleniempridatkov доставка с двустранно матката и все още имат 2 - pangisterektomiya. 16 пациенти на фона lechenienachinalos кърмене. Един пациент е поддържана бременност [етап рак I гърдата, на 35 години, първият 24-седмично бременността е пълна резекция на гърдата (VV Vishnjakova)]. При пациенти с рак I, етапи на обработка II и IIIa включени radikalnuyumastektomiyu, двустранно отстраняване матка, НТ tiofosfamidomi ендокринна терапия с кортикостероиди или андрогени. На етап rakeIIIb десет пациенти подложени на подобно третиране-udevyati пациенти лечение включва химиотерапия, последвано radikalnayamastektomiya, двустранно салпингооофоректомия и повече profilakticheskayaterapiya- един пациент започва лечение с LT и след това - radikalnayamastektomiya, двустранно салпингооофоректомия и profilakticheskayaterapiya.

И двамата пациенти с рак на гърдата етап аз проследени без рецидиви на заболяването, 13 и 17 години. Резултатите от лечението на пациенти с рак на гърдата фази III и II predstavlenyna диаграми. За етап II рак на гърдата 5-годишно оцеляване без заболяване общата преживяемост е 62 + 14 и 62% + 14% 10-годишен на резултати искали. За етап III рак на гърдата оцеляването на 5 години без заболяване, общата преживяемост са 38 + 10 и 46% + 9% 10-годишен на резултати 38 + 10% и + 39 9% съответно.

Третият от концепцията в процес на разглеждане е създадена на protyazheniiposlednih 20 години. За предложения противоракови lechenieberemennym жените прекарват основава главно на две pozitsiyah.Vo Първо, редица проучвания са показали липса terapevticheskogoeffekta аборта на (20, 21, 22). На второ място, оценката vozdeystviyaHT плода е доказано, че тератогенен ефект характеристика priprimenenii HT в първия триместър на бременността, както и HT provodimayavo втория и третия триместър, по-малко опасни за плода. Така priprovedenii НТ в първата честота триместър vrozhdonnyhurodstv е 10-20%, честотата на спонтанна abortov.HT извършва във второто и третото тримесечие на бременността mozhetoslozhnitsya недоносени, миелосупресия фетален значение кървене и инфекция, забавяне растежа на зародиша, ембрионален rozhdeniemmertvogo (23, 11, 24, 25).

Практически оценява остане на риска от рак, развитието на стерилност, мутации в зародишните клетки на човека, perenesshihHT в утробата. Такава оценка се прави за жителите luchevogovozdeystviya Япония, изложени на атомната bombardirovkam.Naibolee общи вродени аномалии при пациенти, облъчени по време vnutriutrobnomperiode са микроцефалия, умствена изостаналост, zaderzhkarosta. Рискът от развитие на рак през живота е 14% НА1 Gy облъчване, и наследствени заболявания - 1% в 1 Gy (26).

24 пациенти са получили RMZHAB антитуморен M.D. третиране AndersonCancer Center. FAC химиотерапия по схема за извънболнична с intervalom3-4 седмици след първия триместър beremennosti- средно byloprovedeno 4 курс химиотерапия. Модифицирани радикални образувани mastektomiyabyla 18 пациенти, двама пациенти - консерванти лечение operatsiya.Hirurgicheskoe извършва във всеки триместър beremennosti.LT проведени след раждането. се наблюдава Усложнения на химиотерапия. Sredniysrok раждане - 38 седмици. новородено състояние на всички pokazatelyamne различава от нормата (27).

Ибрахим Е.М. и др съобщава 10 пациенти с рак на гърдата, operirovannyhvo бременност и 7 пациенти, които са получавали химиотерапия по време vtorogoili трети триместър beremennosti- LT за фон beremennostine извършени. Не са наблюдавани Новородени вродена лечение urodstv.Rezultaty RMZHAB са същите като в група bolnyhRMZhNAB (12).

Изборът на стратегия на лечение при пациенти с рак на гърдата, на dolzhenosuschestvlyatsya на фона на бременност индивидуално с онколог, акушер-гинеколог, bolnoyi нейните роднини. При рак, етап I или II могат да vypolnenieoperatsii време на всеки тримесечие на бременността, по nadozhnovypolnenie модифицирана радикална мастектомия. Provedenieprofilakticheskoy химиотерапия по време на първия триместър на бременността е противопоказано.

В етап рак III идентифицирани в първия триместър на бременността, възможностите за лечение, липсват в тази ситуация neobhodimonastaivat на аборт. PredoperatsionnoyHT провеждане на втория и третия триместър на бременността, изглежда, че е възможно, трябва да се обсъди с пациента въпроса за neobhodimostidlitelnogo и тежко лечение, да бъде информиран за лоша прогноза на неподходящо спаси бременността. Подобен podhodmozhno оферта и при метастазирал рак на млечната жлеза.

4. прогноза за рак на гърдата, се комбинира с бременността.

По този въпрос в литературата има някои protivorechie.Vse се съгласяват, че RMZHAB има по-лошо, отколкото прогноза рак на гърдата като цяло. Някои изследователи твърди, че това се дължи на разпространението tolkobolshey на болестта, както и част от една и съща болест stadiytechenie еднакво (10, 11, 28, 29) - Други автори смятат, че дори в рамките на един и същ етап на бременността утежнява prognoz.Kak в анализа на други прогностични фактори броят на период на наблюдение изход budetzaviset проследява, сравнения за точност и качество podboragrupp математически анализ. Rassmatrivayanashi резултати от лечението на етап III RMZHAB представени в nastoyascheypublikatsii, може да се каже, че те не са по-лоши rezultatovlecheniya гърдата етап рак III като цяло в същото институция (10 letnyayabezretsidivnaya оцеляване на 31,4 + 1,9%), (30), обаче, такива podhodnelzya признават правилни.

Дистанционни резултатите от анализа при лечението на рака на основата на MemorialSloan-Kettering Cancer Center показаха, че 10-годишната цялостната vyzhivaemostbolnyh RMZHAB I-Па стъпки е 73%, с RMZHNAB - 74%. Prirake IIIa следните стъпки показатели са 0% и 35% съответно (31). Сътрудничество изследвания въз основа на анализ на 407sluchaev рак на гърдата на възраст от 20 до 29 години между, показва, че рискът от смърт при пациенти beremennostpovyshaet 2,83 пъти, независимо от razmeraopuholi и броя на засегнатите лимфни възли. Всеки uvelichenieintervala между бременност и откриване на рак на гърдата за 1 година snizhaetrisk смърт с 15% (32).

Френски съдействие проучване изследва 154 пациенти с vliyaniyaberemennosti RMZHAB сравнение с 308 пациенти RMZhNAB.Pokazano че бременността е независим рисков фактор, dostovernouhudshayuschim прогноза (33).

5. Бременност "след рак на гърдата",

В литературата има практически няма информация за подобряване riskaretsidiva заболяване, свързано с бременността. Само Кларк R.M.i Чуа Т. маркирани влошаване на оцеляване, zaberemenevshihv в продължение на 6 месеца след приключване на лечение за рак на гърдата (22) .Other автори са наблюдавани влошаване на преживяемостта на пациентите с рак на гърдата, които са имали последваща бременност (34-38). Collichio F.A. с soavt.soobschayut че сексуалната функция е независима от пациенти obomaoperatsii и безплодие честотни пропорционални на възраст на пациентите, и дозата се прилага алкилиращи средства (39). Suzhdeniyazhe минимум безопасно интервал между лечение на рак на гърдата и nastupleniemberemennosti диапазон от 6 месеца до 5 години (11).

Литература:

1. Кайзер HE, Науаб Е, Nasir А, Chmielarczyk W, Krenn М. Neoplasmsduring развитието на бременността. In Vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack М.К., Wolf J.A. Jr., Bedwinek J. и др. Gestationalcarcinoma на женските гърди. Curr. Probl. Cancer, 1983, 7.1.

3. PotterJ.F., Schoeneman М. метастази на рак на майката ДОПОДРАЗБИРАЩИТЕ плацентата и плода. Cancer, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Честотата, Демография andEnvironmental фактори. В: Harris JR, Morrow М, Липман ME, Etal, изд. Заболявания на гърдата .. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, стр 159-168.

5. Wohlfahrt J., Melbye М. Години по всяко раждане е свързано withbreast риска от рак. Епидемиология, 2001 г., 12, 1, 68-73.

6. Tavani А, Gallus S, La Vecchia С, Negri Е, Монтела М, DalMaso L, Franceschi S. Рисковите фактори за рак на гърдата при womenunder 40 години. Eur J Cancer, 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom Н, Lerman С, Ghadirian P и др. Бременност и riskof ранен рак на гърдата в носители на BRCA1 и BRCA2. Lancet, 1999, 354 (9193), 1846-1850.

8. Нюком PA Кърмене и риска от рак на гърдата. J млечната GlandBiol неоплазия, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Нюком PA, Egan KM, Тит-Ernstoff L, и др. Кърмене inrelation за рак на гърдата след менопауза. Am J Epidemiol 1999.150, 2, 174-182.

10. EB Kampova-Field. Ракът на гърдата в млад zhenschin.Diss. : Ph.D. Москва, 1975 г., 239s.

11. Petrek J.A. рак на гърдата и бременност В: Harris JR, MorrowM, Липман Me, Et Al, изд .. Заболявания на гърдата. Lippincott-RavenPublishers: Филаделфия, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush А, и др. рак Бременност-associatedbreast: проучване случай-контрола, в младо население witha висока плодовитост процент. Мед Oncol, 2000, 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen НТ, Melbye М. риска oflate стадий на рак на гърдата след раждането. Am J Epidemiol, 2001.153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. стратегии за изображения в пациента pregnantcancer. Семин Oncol, 2000, 27, 6, 623-632.

15. Митре BK, Kanbour AI, Mauser N. Fine игла аспирация biopsyof карцином на гърдата по време на бременност и кърмене. Acta Cytol, 1997,41,4, 1121-1130.

16. Elledge R.M., Ciocca D.R., Langone G. и др. Естрогенен рецептор, прогестеронов рецептор, и HER-2 / е ° белтък в гърдата cancersfrom бременни пациенти. Рак, 1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J., J. Long, Кубан D. и др. Ракът на гърдата duringpregnancy: количествено определяне на риска от забавяне на лечението. Obstetricsand гинекология 1996 г., 87.3, 414-418.

18. Ип CH, Таиб NA Абдула ММ, Уахид I. Ракът на гърдата по време на бременност: нашия опит с шест пациенти в Университетската болница, Куала Лумпур. Med J Малайзия, 2000, 55, 3, 308-310.

19. TNM класификация на злокачествени тумори. Пето издание, 1997 г., Willey-Лис, 227p.

20. King R.M., Welch J.S., Martin J.L., и др. Рак на thebreast, свързани с бременността. Surg. Gynecol. Obstet., 1985.160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Ракът на гърдата и бременност. Arch.Surg., 1985, 120, 1221.

22. Кларк R.M., Чуа Т. Ракът на гърдата и бременност: на ultimatechallenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Scha-pira D.V., Chudley А.Е., Успешна бременност followingcontinuous лечение с комбинирана химиотерапия преди conceptionand през цялата бременност. Cancer, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas ТА. Химиотерапията по време на бременност. ObstetGynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. Giacalone PL, Laffargue F, Benos П. Химиотерапия за breastcarcinoma по време на бременност: Френска национална анкета. Рак, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Greskovich JF-младши, Macklis RM. Лъчевата терапия по време на бременност: изчисляване на риска и минимизиране на риска. Семин Oncol, 2000, 27.6, 633-645.

27. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, и др. Управление на рак на гърдата по време на бременност, като се използва стандартизиран протокол. J ClinOncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzat А, Раджа MA, Berry J и др. Влияние на бременността onnon-метастатичен рак на гърдата: контролно изследване случай. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996, 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Ракът на гърдата и pregnancy.Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Letyagin VP Laktionov KP, Vysotskaya I. и др. Cancer molochnoyzhelezy, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancyinfluences етап рак на гърдата при диагностициране при жените 30 yearsof възраст и по-млади. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. Гвинея VF, Olsson Н, Moller Т, и др. Ефект на pregnancyon прогноза за млади жени с рак на гърдата. Lancet, 1994,343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM, и др. Влияние на pregnancyon резултата от рак на гърдата: проучване случай-контрола. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE, O`Neill MA, Mason BH, и др. Като цяло survivalfrom рак на гърдата при жени, бременни или кърмещи при или afterdiagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.

35. МАЛАМОС NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos А, PapadiamantisJ, Vassilaros S. Бременност и потомци след appearanceof рак на гърдата. Oncology, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N, Дженсън MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT.Should жени да бъдат информирани от бременност след кърмене cancertreatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P, Daling JR, Малоун KE, Weiss NS, Уилямс MA, Self ДВ, Мюлер BA Бременност след рак на гърдата: outcomesand влияние върху смъртността. Рак, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch А, и др. Ефект на pregnancyon общата преживяемост след диагностицирането на ранен стадий на рак на гърдата. J Clin Oncol, 2001, 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio ФА, Agnello R, Staltzer J. Бременност след рак на гърдата: от психо-социални проблеми чрез зачеването. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769.