Психология и психотерапия към въпроса за адекватна терапия продължителни реактивна депресия (въведение vproblemu)

CMong психогенни фактори, които участват в определянето на reaktivnyhdepressy водеща роля за тежка загуба povrezhdayuscheysferu индивидуални лични ценности. Внезапна загуба obektaprivyazannosti ( "значими други" в психологически план) - любовна драма, трагичната смърт или самоубийство rassmatrivayutsyav литературата като катастрофална стресор vozdeystviya.Poslednee равна по значение на събитията ekstremalnogoharaktera като универсално свойство - способността да vyzvatdistress¹. Само женен загуба в съвременния свят на 800 000 души perezhivayutezhegodno, и най-малко една трета от тях изискват атракция за остра психогенна реакция. В същото време polovinypatsientov minovanii на остри нарушения афективни шок formiruyutsyaklinicheski очертани реактивна депресия, kotoryhprevyshaet продължителност от 12 месеца.
Такъв продължителен депресия, посочена в psihologicheskiorientirovannyh публикации терминът "патологичен скръб" (PWG), а не само да влошава качеството на живот, но се увеличи suitsidalnyyrisk, намали прагът на чувствителност към рецидивиращи affektivnymrasstroystvam да допринесе за развитието на съпътстващи заболявания (тревожност, patoharakterologicheskih нарушения, в зависимост от psihoaktivnyhveschestv).
Данните допускат съвременния issledovatelyampriyti до заключението, че продължителното психогенна депресия protekayuschies картина PWG, unlikefrom психологически феномен изход "нормална скръб работа" не може да се разглежда като "приемлив процес" и трябва да sostavitpredmet специално внимание на лекарите.
Но психологически разбираемо tragicheskoyzhiznennoy ситуация в съзнанието на пациентите (и дори, за съжаление, по преценка на някои специалисти) често измества реалния predstavlenieo депресивна реакция, като психично разстройство в ponimaniyuisklyuchitelno в контекста на естествената, неизбежен и необратим, и по този начин - не се нуждае от лечение последици, възникнали загуби.
В същото време, при липсата на адекватна депресия terapiipsihogennaya PWG с функции, не само намалява, но става хронична. В този умствен travmastanovitsya дезадаптивна "фокус" се определя на protyazheniidlitelnogo време поведенчески, социални funktsionirovaniyai цялата система на живот на пациентите. Съответно svoevremennostadekvatnyh терапевтични интервенции в такива случаи - фактор, който е ключов въпрос.
Както е видно от последователно под наем литература клиничен опит, придобит в департамент izucheniyupogranichnoy умствена патология и психосоматични rasstroystvNTsPZ RAM памети, в по-широк комплекс от медицински дейности (Биологичното, психотерапевтични, социално-рехабилитация), използвани в продължителни психогенни депресии срещащи vforme PSG, основният компонент е preimuschestvennymispolzovaniem фармакотерапия с антидепресанти.
Тази позиция се основава на преглед на traditsionnogopredstavleniya на психотерапията, тъй като единственият ефективен metodelecheniya такива държави². С натрупването на резултатите от специален sravnitelnyhissledovany, които осигуряват статистически argumentirovannyedokazatelstva, стана ясно, че vozdeystviyav терапевтична комбинация с плацебо (т.е. съответстващ монотерапия) pozvolyayutdobitsya положителен ефект само в 29% от пациентите PWG [ReynoldsCh.F. и сътр., 1999]. В същото време ефективността на лечението antidepressantamipo поне два пъти по-висока, и може да надвишава 70%.
Подходи за избор на тактика терапевтични osuschestvlyayutsyav съответствие с концепцията за психогенна последователно razvivaemoyv серия от строителни работи AB Smulevich на проблема с депозит в lichnostnyhrasstroystv психогенна реакция на стрес (виж. По-специално на публикацията в "Journal по неврология и психиатрия. SS Корсаков", брой 6, 2000 г., както и една статия по този въпрос).

Фигура. Алгоритъм psihofarmakoterapiipsihogennyh модел на депресии с PSG

Psychopharmacotherapy продължителен депресия с kartinoyPRG извършва с общите принципи на лечение affektivnyhrasstroystv: капацитет обем и излагане на лекарството soglasuyutsyas тежестта на състоянието. Съответно, когато лечението на дълбоко използване depressiypokazano висока активност психотропни sredstvshirokogo спектър, докато светлина gipotimicheskie rasstroystvatrebuyut целеви препарати, притежаващи диференцирани vozdeystviemna психопатология (тесен спектър психотропна активност) Въпреки това, тези разпоредби са приложими за състоянията обсъдени само частично, както е видно от вече добре известния факт че nesmotryana господство в картината на депресивни реакции с функции PRGgipotimicheskih proya събития, установени primenyaemyhpri агенти за лечение обикновено не ограничени антидепресанти.
Необходимостта от интегрирани медицински грижи, както следва от резултатите от няколко проучвания, sootnositsyas специална характеристика на психогенна депресия - техните klinicheskieproyavleniya зависят от структурата на съпътстващо affektivnyhrasstroystv отношения с индивидуалност. В случай на формиране на дълги depressiys картина PSG (това ще бъде показано по-долу), е зазадължително съучастие В структурата на динамиката на депресивно реакция, разстройство на личността (RL) ilidazhe разстройства ендогенно процедурни³.
Крайната цел на лечението става възможно въздействие boleesvoevremennoe не само на патологично izmenennyyaffekt, но и на patoharakterologicheskie прояви.
Първоначално при избора на метод psychopharmacotherapy zavisitot съоръжения клинични прояви на психогенна един izsleduyuschih лична реакция на нивата на стрес, otrazhayuschihetapy динамика нарушения:
1 - ниво на "дълбочина на личността" с polimorfnyminedifferentsirovannymi афективни разстройства (остра фаза);
2 - конституционна характерологично / patoharakterologicheskiyuroven диференциация и модификация афективни rasstroystvpo закономерности посттравматичен коморбидност (podostryyperiod, стабилизационен период).
В разстройства ред, съответната както е показано на фигурата, е показан спешна интензивно psychopharmacotherapy, които по-тежки случаи за предпочитане се извършва при условия, определени от особеностите statsionara.Lechebnaya тактика kartinyaffektivno клинични реакции с остър шок (като raptoidnyh "kriticheskihistericheskih състояния") отмествания засягат (от объркване trevogis смисъл неприемливост разбрана бедствие, отчаяние demonstratsieysuitsidalnyh с намерение да възторг "очарование" с videniyamischastlivogo минало) и дисоциативно привидна разстройства (psihogennosuzhennoe съзнание fugiformnoe възбуждане или ступор, гърчове, халюцинации изображения).
терапия задача Основната - всички компоненти svoevremennoekupirovanie синдром: афективно дисбаланс истерични симптоми замайване и психомоторна vozbuzhdeniya.Eta цел се постига чрез парентерално (интрамускулно, интравенозно болус или инфузия) приложение, транквиланти, обозначена във високи дневни дози (30-50 мг диазепам) с momentapostupleniya болницата. (Следва да се има предвид, че "класически"афективно шок реакции са не винаги - sostoyanieponachalu може да не съответстват на остра реакция на стрес, areaktsii регулиране, т.е. плитка психогенна депресия. Prietom не изключи възможността за формиране на продължителен depressiis разполага PWG, въпреки необходимостта от загуба хоспитализация neposredstvennoposle изчезва). Трябва да се отбележи, че само позволява statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy интензивно, но също така има значението на психотерапията. Pomescheniebolnogo ситуация в болница поне частично pereklyuchaetvnimanie и омекотява болезнени травматични спомени.
Тъй като образуването на клинично очертана депресия, което предполага възможността за образуване на продължителен PWG psihogeniis картина, транквиланти, за да се присъединят antidepressanty1 поколение в подходящи дневни дози (250-300 мг tritsiklicheskihantidepressantov - ТСА). Последният също primenyayutsyaparenteralno, включително интравенозно, ако е необходимо. В kompleksnoyterapii трициклични антидепресанти свойства може да увеличи putemprisoedineniya средна и висока (3-6 мг) дневни дози от алпразолам (Ксанакс) - производно triazolbenzodiazepina, tritsiklicheskayastruktura която не се прилага директно към антидепресанти но тази radikalnootlichaet бензодиазепин успокоително proizvodnyh.Pri други идентифицират признаци на поведенческо токсичност harakternyhdlya бензодиазепините правилната употреба nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (хидроксизин-Atarax - 50-100 мг / ден, Buspar-спускане контрол желязо 20-30 мг / ден). По-рядко (с преобладаване на психогенни измама vospriyatiyaili възбуждане явления) са възложени на широк spektradeystviya невролептици в ниски дози (хлорпромазин - 100-150 мг / ден, galoperidol- 5-10 мг / ден, azaleptin-leponeks - 50-100 мг / ден). Тактическа такава голяма част от случаите, позволява да се постигне пълно нарушения reduktsiipsihogennyh.
В частта, в която не може да се постигне желания terapevticheskogoeffekta, т.е. когато записват perehodk второ ниво психогенна реакция към formirovaniempodostryh афективни разстройства, проблеми на изграждане програми optimalnyhlechebnyh са от особено значение.
Просто трябва да се подчертае, че когато rasstroystvahvtorogo ниво за притежаване на подходяща терапия изисква използването tolkodifferentsirovannogo на лекарства с uchetomspektra тяхната психотропна активност, но също така и изборът на разнообразни техники, в които средствата (антидепресанти и лекарства от други класове), както и други биологични ефекти са включени в самото razlichnyhsootnosheniyah. Обосновката за тази стратегия е неговата sootvetstvieklinicheskoy реалност - техника терапия е в съответствие с harakteromkomorbidnyh взаимоотношения между психопатологични формации HDI, които определят характеристиките на наблюдаваните прояви psihogenii.Differentsiatsiya подходи за избор на конкретен метод типология на базата provoditsyana спиращ психогенна депресия с kartinoyPRG, разпределени по AB Smulevich (2000), от двете възможности.
Първият вариант - продължителен psihogennyedepressii по вид характерологично дистимия.Както се облекчи в състояние да идентифицират отделни priznakiposttravmaticheskogo личностно развитие. В резултат на това vzaimodeystviyaaffektivnyh личностни разстройства с модели на mehanizmuamalgamirovaniya (букви. Сливането) има постепенно нарушения transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie. Стойко snizhennoenastroenie придобива характера на тъмно "игрище", Neotdelimogoot песимистични перспективи на съдбата, на жертвата. Katatimnozaryazhennye хваща остър период preobrazuyutsyav устойчиви формация supervaluable представителство с идеализацията на обект и предимства priukrashivaniemprizhiznennyh загуба от и издигната в култ deyatelnostyupo увековечаване паметта си (мания скръб), най-малко - на борбата (до и дори параноично на тенденциите съдебни) за "spravedlivoenakazanie" виновници бедствие (често въображаем).
Лечението на тази опция коморбидна sootnosheniypresleduet две цели: тя е насочена към възможно по-polnoeustranenie депресивни симптоми с минимизиране на риска obostreniyv на "двойна депресия" и в същото време - за обезщетение patoharakterologicheskihproyavleny - намаление "емоционален заряд" supervaluable obrazovaniyi свързано на неправилно поведение. Обем lekarstvennogovozdeystviya с съпътстващи съотношения dostatochnoogranichen изпълнение във връзка с плитка ниво всъщност affektivnyhrasstroystv. В същото време, въпреки distimicheskihfenomenov на скъсяване, неделима част от радара, те се отличават с присъщото rezidualnymsostoyaniyam патологично съпротива. Очаква се от прилагането на lekarstvbystrogo успех, който ще покаже пълно редуциране на симптомите при тези случаи не са prihoditsya- то няма смисъл за тази цел intensifitsirovatterapiyu. Имайте предвид, че регресия психопатологични obrazovaniyproiskhodit много бавно и е възможно тяхното изчезване след много години на. Оттук и необходимостта от продължително лечение с naznacheniemantidepressantov ново поколение (атипична ТСА - selektivnyestimulyatory обратното поемане на серотонина - SSOZS - тианептин-koaksilv дози 25-37,5 мг / sut- обратен zahvataserotonina селективни инхибитори (SSRIs) бициклен - tsipramil-циталопрам 20-40 мг / г, пароксетин Paxil 20-40 мг / ден сертралин, Zoloft 50-100 мг / sut- моноцикличен SSRIs - флуоксетин, прозак 20-40 мг / ден, флувоксамин-fevarin 20-40 мг / sut- селективен инхибитор на серотонин и obratnogozahvata норепинефрин - SNRIs - Milne atsipran-iksel50-100 мг / ден и т.н.).
Не по-малко важна предпоставка за използване успех terapiiyavlyaetsya на съвременни атипични антипсихотици (рисперидоноподобно rispolept2-4 мг / ден, оланзапин, Zyprexa 5-15 мг / ден, флупентиксол-flyuanksol1-3 мг / ден и сулпиритдетрахидроканабинол-eglonil 200-400 мг / ден). Predpochtitelnosttakogo доста разумен избор, тъй като психотропни sredstvaposlednih поколения заедно с основният ефект имат vysokimindeksom сигурност и преносимост са удобни за използване, Здрава, внимателно титриране.
В условията на обратен gipotimii развитие pokazanperehod за монотерапия при дози от атипични невролептици, разстройства dostatochnyhdlya корекция patoharakterologicheskih.
Тази техника улеснява изравняване priznakovekzatserbatsii патологично изменени в структурата на афекта (disforicheskievspyshki "годишнина реакция") и постепенно dezaktualizatsiisutyazhnyh параноична и тенденции.
От особено значение в контекста prodolzhitelnogolecheniya, при които пациентите често не виждат необходимост, стратегии imeyutinformatsionnye за създаване на необходимата и effektivnyylechebny лекар съюза с пациента, за да се постигне zainteresovannogouchastiya му по време на терапия, която намалява до минимум смущенията predpisannyhrekomendatsy. Такова сътрудничество, в съответствие с режима на концепция polnotysoblyudeniya (съответствие), помага много rasshirenieznany медицинския персонал на всички връзки, sovremennogosostoyaniya проблеми осветление
Вторият вариант - продължително PSG по виддепресия endogenomorfnoy. Афективни разстройства, взаимодействащи с patoharakterologicheskie формации pomehanizmu интеграция (букви. Association) разкрие възможности konstitutsionalnoyreaktivnoy лабилност ( "динамичен експозиция"). В unlikefrom прояви characterologic дистимия (вариант 1), когато kotoroykazhdaya на компоненти (gipotimii, RL) в картината depressiiutrachivaet независимост, докато тяхната връзка изпълнение vyrazhaetsyageneralizatsiey образуване депресивни синдром и utyazheleniemklinicheskoy картинни елементи. Доминирани жизненоважни нарушения (безсъние, анорексия, денонощен ритъм), подобрени самообвинение идеи formiruyutsyaistinnye мисли за самоубийство. Такова влошаване на депресията mozhetdostich ниво, свързана с рак на белия дроб kvazipsihoza (dissotsiativnogootchuzhdeniya знаци и / или чувствителна параноя и / или основен аларма sostrahom нова загуба, преносими да замести обект).
Клинично разумна сума необходима lechebnoypomoschi в зависимост от характера и тежестта на psihopatologicheskihproyavleny включва активно интегриран ниво въздействие obespechivayuschiesnizhenie на нарушения генерализация и по този начин - terapevticheskiyeffekt.
Лечението започва с използване antidepressantovnovyh pokoleniy- без ефект назначен antidepressantyshirokogo спектър като универсален psihotropnoyaktivnostyu (ТАД - имипрамин, имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, Anafranil 250-300 мг / ден при висока степен kombinatsiis бензодиазепинови транквилизатори най - butirofenovogo конвенционални антипсихотици и / или piperazinovogoryada - халоперидол 10-20 мг / ден, трифлуоперазин-stelazin 10-15 мг / ден).
Ако има признаци на съпротива sostoyaniyaili стратегия претегляне използват интравенозни kapelnogovvedeniya психотропни лекарства.
При липсата на положителен отговор на psihofarmakoterapiyutselesoobrazno провеждане на курса на електроконвулсивна терапия. Osnovnympokazaniem за ЕКТ е известна степен на affektivnoysostavlyayuschey PWG когато симптомите gipotimii сближаване с kartinoytyazhelogo депресивен епизод без психотични симптоми (psihomotornayazatormozhennost или възбуда, съзнанието на безполезност, вина, с висок риск от самоубийство, нарушения на съня и апетита) или spsihoticheskimi симптоми (мания за греховност, priznakisensitivnoy параноя ). Ясно е, че поведението на интравенозни infuziypsihotropnyh средства и методи шок е възможно само в условията на специализираната болница.

¹Този термин (angl.distress - тъга, болка, тежка неразположение, изтощение) oboznachaetsyastress ( "стрес стрес" в руската литература), okazyvayuschiynegativnoe, объркваха ефект върху тялото, дейността на povedenie- резултат на това влияние може да бъде psihopatologicheskienarusheniya.

²В съвременната sbalansirovannyhstrategiyah с изключение на алтернативни подходи protivopostavlyayuschihfarmako- и психотерапия, последният остава важна част от lechebnogoprotsessa. Предполага се, Commonwealth психиатри и психотерапевти, предоставя възможност за активна употреба tselenapravlennyhpsihoterapevticheskihдействия (рационално, когнитивно-поведенчески, предполагащи, тактика semeynayapsihoterapiya "терапевтична интервенция криза"- интензивни индивидуални Psychocorrectional интервенции за предотвратяване на самоубийство).Лечението зависи от etaparazvitiya нарушения (вж. Член AV Andryushchenko в този брой) .Ако при остри психогенни реакции необходимо psihoterapiyav форма на адекватна подкрепа при последващото лечение tehnikivklyuchayut по-тънък изработване на травматично преживяване, napravlennuyuna намаляване психогенна комплекс реалистичен, distantsirovannuyupereotsenku загуба, понесена от пациента, а не я patologicheskogootritsaniya, изграждане на адекватни отношения с okruzheniemi адаптивно моделиране поведение като цяло.

³ Този аспект на проблема, който изисква отразяване на въпросите на психогенна провокация affektivnyhzabolevany ("депресивно заболяване" съвременни френски автори) и / или "вярно психогенна" при шизофрения, че е извън обхвата nastoyaschegosoobscheniya.