Психология и психотерапия подходи към проблема с лекарствената терапия при пациенти с somatoformnymirasstroystvami

въведение
Една от основните задачи в създаването sovremennoydiagnosticheskoy класификация на психичните разстройства МКБ-10 bylostremlenie да образуват хомогенни клинични популации dlyaterapevticheskih препоръки и фармакологична issledovaniy.V същото време, както изглежда, не може да бъде сигурен, че това vazhnayarabota изчерпателни отговори на всички релевантни клинични voprosy.Opyt използването на тази класификация, показва, че пациенти kotorymvystavlen същата диагноза в съвременната система за диагностика, не е задължително да важи ЛИЗАЦИЯ имат подобна патология itrebuyut същия терапевтичен подход.
за пациенти, чието страдание е клинично представена главно somaticheskimisimptomami, диагностичен и терапевтичен път избор oslozhnyayutsyaizvestnoy "конкуренция" между интернисти и психиатри. И dlyain-трънлив и психиатри за тази група пациенти остава plohoponimaemoy, въпреки редовни опити да постигнат консенсус.
Позиция интернисти sleduyuschihsostavlyayuschih се състои от:

• Разстройство, не намери ischerpyvayuschegoobyasneniya време на медицинския преглед, се класира kakfunktsionalnye.
• Въпреки търсите spetsificheskihnarusheny субстрат, тези изследвания не отразяват vterapevticheskih подходи за лечение на функционални zabolevaniyzheludochno пътища.
• Соматични симптоми са във фокуса на диагностичен analizainternista, докато psihicheskiesimptomy девалвирала или третира като vtorichnyhpo на соматични.
• Обявили официално svyazmezhdu психически и соматични симптоми, всъщност etasvyaz разглежда като асоциативен (в коморбидна uzkomsmysle), но не и функционални.
• Интересът на изследователите smeschaetsyaot проблеми класификация на терапевтични подходи simptomaticheskimpo природата.

Позиция психиатри:

• Соматични симптоми без nahodyaschieischerpyvayuschego обяснение, когато медицински преглед, тъй като predpolozhitelnorassmatrivayutsya somatized.
• Последователно състояние на пациента, да се разбере, психиатър, след настоящия somaticheskihzhalob.
• Соматични оплаквания yavlyayutsyaznakom психическо страдание на пациента.
• Психиатър рядко ogranichivaetsyakonstatatsiey сомато-конформална нарушения (СР), които искат да се установят"нозологични" състоянието на обхват: невроза, циклотимия, хистерия, хипохондрия и т.н. Следователно, СР е да psihiatraproizvodnym на първичен психиатрично разстройство ...
• Фокусът на диагностични poiskanahodyatsya догадки свързаните към друг CP "първичен" psihicheskomurasstroystvu.
• Терапевтични подходи opredelyayutsyadiagnosticheskoy хипотеза.

Така, към днешна дата не е уговорен obschemeditsinskayapozitsiya за сметка на лечението на пациентите с този тип разстройство.
Общопрактикуващите лекари често са razocharovannymineubeditelnymi резултатите от лечението, както и липсата на лекарства, предотвратяване на хроничен ekzatserba-ТА на настоящите условия. Nasegodnyashny ден, очевидно не споделено одобрение metodovterapii функционални заболявания.
По отношение на психичното здраве, препоръки КП poterapii също са предварителни и не са подкрепени от korrektnymikontroliruemymi Психофармакологичният изследвания.

Теоретични основи на psihofarmakoterapiiSR Повечето насоки за biologicheskoyterapii раздел психични разстройства в лечението на CP или soderzhitnegativnuyu информация за липсата на доказано ефективни metodovterapii или колона съществува. Така че, в по-голямата rukovodstvepo психофармакология, редактирана от Шацбърг и Nemeroff (1998) относно третирането на CP неизвестен. Kaplan и Sadock (1997) препоръчва с повишено внимание при тези пациенти psihotropnyesredstva. Дори и в произведения специално посветени на тази problemeKellner (1996), показва, че препоръките за лечение в тази oblastiyavlyayutsya само предварителен и няма да се промени по време на dalneyshihissledovany в тази област.
Терапевтична недоволство zakonomernosoglasuetsya с недоволство диагностика. Това neudovletvorennostvyrazhaetsya в няколко изгледа:

• Изолиране на CP като "nadnozologicheskoypatologii" Той има и своята отрицателна страна, в смисъл, че predpolagaetprovedenie лечение на разстройства, свързани с, с изключение на ihnozologii. Този подход застъпници за тази гледна точка нарушения terapiyupsihicheskih смятат погрешно.
  Повечето изследователи основни психофармакологични mishenyuoboznachayut прояви на разстройства на настроението и тревожни симптоми komorbidnyesomatoformnym. понятие "коморбидност" - Разбира се udachnyymetodologichesky за изследователи, които му позволяват да pozitsiyuneytralnosti на качествени връзки между simptomamisimptoma. Като част от този подход е основната контрола zadachapo "непротиворечиво" соматични психични симптоми.
• Този подход следва да СР проблем psihotropnoyterapii се основава на разбирането на физически симптоми като klinicheskogofasada "маскиран" психопатологични синдром. Obychnorech въпрос за депресия или тревожност. По този начин, в takogopodhoda няма значителна разлика между третирането и CP тях klinicheskiskrytogo синдром.
• Друга група issledovateleypredlagaet подхода си към клиничната концептуализация rasstroystvv широк смисъл, наречена соматично. И след тези понятия, представляват терапевтични препоръки.

Характерни всички spektrissledovany по проблемите на горепосочените нарушения mozhnovydelit два вида такива произведения. Първите са теорията за работа posvyaschenyeklinicheskoy. Те заемат проблеми podchinennoepolozhenie фармакотерапия. Вторият включва работата, в което ефикасността и безопасността на конкретен lekarstvennogopreparata, което не съвсем отговори на въпроса за общата psihofarmakologicheskihvozmozhnostyah в тази група пациенти opisyvayutsyarezultaty.

Клинично-терапевтичен faktyPri анализиране на различни poterapii данни CP са следните клинични групи очевидно printsipialnorazlichno чувствителни към психотропни терапия: 1) пациенти udovletvoryayuschiekriteriyam тип соматизационно разстройство съгласно kriteriyamMKB-10 (се обработват по същия начин, както при пациенти с соматични разстройство prezentatsieytrevozhnogo или разстройство на настроението) - 2), пациенти, чието състояние може да се характеризира като устойчив somatoformnayabol ICD-10 (тези пациенти често се разглежда като patsientovs idiopathy кал болка) - 3) пациенти с соматоформно vegetativnoydisfunktsiey ICD-10 (пациенти с преобладаване на снимката boleznifunktsionalnyh соматични нарушения).
Пациенти с разстройство от тип somatizatsiiyavlyayutsya, както изглежда, най-често обект на изследвания psihiatroviz цялата група ср Известно е, че това заболяване е хронично tendentsiyuk, фазата на ток. Обостряния са склонни prihodyatsyana пролетта и есента. Клиничното хипотеза е свързана с etisostoyaniya рекурентна депресия, но в същото време imeyutsyaubeditelnye данни за значителния принос на формирането на личностни разстройства и за разстройство.
Особеността на терапия при тези пациенти с обща praktikesvyazano противоречие отговор на симптоматична терапия:

• парадоксално облекчение otdiagnosticheskih manipulyatsiy-
• тенденция да се промени водещ somaticheskogosindroma (от остра да обостри, а понякога и в рамките odnoyfazy) -
• нестабилност Получената terapevticheskogoeffekta-
• склонност да idiosinkrazicheskimreaktsiyam.

Ispolzovaniepsihotropnyh средства носи предимствата на антидепресант. Vyborgruppy антидепресанти се определя само от pobochnyheffektov на спектъра и индивидуалната поносимост на пациента.
Един от малкото проучвания за нарушения sravnitelnoyeffektivnosti медикаменти и настроението trevozhnogorasstroystva прекарани Z.Lipowski, открити разлики mezhdupatsientami с преобладаване на соматични редица нарушения comparisonwith група от пациенти, при които емоционалният proyavleniyarasstroystva преобладаваха.
Позовавайки се на страничните ефекти на лечението, neobhodimootmetit, че пациентите с CP са склонни да преувеличават тежестта pobochnyheffektov, като ги за влошаване на физическите симптоми, които са насочени терапия. Тези пациенти често vyyavlyayutsyareaktsii непоносимост, че подробен анализ neredkookazyvayutsya остри епизоди на тревожност сложни vegetativnoydisfunktsiey и обезличаване.
Първите ефекти от терапията се използват рядко antidepressantamirazvivayutsya 2-3-та седмица от лечението, средната terapevticheskimidozami препоръчва за меланхоличната депресия. Terapevticheskiykurs има смисъл да продължи да очакваното влошаване в съответствие с тактиката на ЕС за борба с терапия с антидепресанти. Orientiromdlya оценка на ефекта от лечението може да бъде еднакво и психически и соматични разстройства номер.
Използването на транквиланти значение на етапа на развитие и формиране на антидепресанти, нов принцип не трябва да има независим място в terapevticheskoystrategii.
Пациентите с постоянна соматоформно bolyuyavlyayutsya може би най-трудният аспект в farmakoterapii.Neredko медицински грижи за тези пациенти прави повече вреда, отколкото добро. Тези пациенти се подлагат на сложни диагностични процедури, лекарите често са склонни да хирургично лечение, има chastysluchai зависимост от аналгетици.
Пациенти с идиопатична болка почти nikogdane в състояние да приемат идеята за психически характер на болезнено somaticheskihoschuscheny. Поради това, те са много рядко си сътрудничат с психиатър. Tesnyyi поверителна контакт между общопрактикуващия лекар и psihiatromv този случай е особено важно.
Отговорът на psychopharmacotherapy различен от privychnyhstandartov за развитието на контрол върху свързаните с psihicheskimisimptomami антидепресанти или ан-tipsihotikami. Често patsientypoluchayut временно облекчение от нетрадиционни методи terapiiili в резултат на инвазивни терапевтични интервенции (hirurgicheskoelechenie).
Очевидно, антидепресанти имат предимство uzhepotomu че с тяхна помощ udaetsyauluchshit сън, апетит, облекчаване склонност към самоубийство, пациенти neredkoobnaruzhivaemye с пациенти устойчиви соматоформно болка.
По време на дълъг курс на антидепресант terapiiotmechaetsya дисоциация между психическото и algic ryadamirasstroystv. Освобождаване на психиатрични симптоми zachastuyulish води до известна адаптация към болезнени симптоми.
За съжаление, ние не може да се намери информация за randomizirovannyhissledovaniyah с контролни групи, които ще бъдат потвърдениефективността на даден terapevticheskoytaktiki. Има предположение за сходството на терапевтичен dinamikibolevogo SR и паническо разстройство, което е също терапия предизвикателство slozhnoydlya. Известно е, че чакат пъти признаци kontrolyanad тревожни симптоми при паническо разстройство mogutbyt удължен до 12-16 седмица, а на развитието и укрепването на effektauhodit повече от 6 месеца. Дълго време се изисква да razvitiyaeffekta, в съчетание с висока грижа на пациента и somaticheskimsostoyaniem често razocharovyvayuschimopytom предишните призиви към лекарите правят лечение на такива patsientovnastoyaschim предизвикателство за лекаря.
Пациенти с соматоформно автономна дисфункция, могат да получат значително облекчение от всякакви средства obladayuschihsedativnoy дейност, и в този приличат на пациенти с klinicheskoykartinoy вида на ген-ralizovannogo тревожно разстройство.
Обективно, състоянието на пациентите, като правило, е много по-широк от оплакванията на пациента ток, sgruppirovannyevokrug разстройство на функция. Терапевтично strategiyadlya psychopharmacotherapy определя открива чрез анализ kropotlivomklinicheskom "първичен" психични разстройства.

ZaklyucheniePonimanie терапевтични граници и vozmozhnosteypsihofarmakoterapii застраховат пациента от ятрогенни проблеми, свързани с неоснователни, предписани медикаменти, както и лекар otfrustratsii, причинени от прекомерни очаквания.
Основният проблем при лечението на този klinicheskine разбираеми групи остават диагностични трудности, свързани с определението за терапевтични цели. В тази връзка, aktualnymiyavlyayutsya следните въпроси:

• Какви са качествени връзки suschestvuyutmezhdu редици от физически и психически разстройства?
• Как влияе psihofarmakoterapiyana тези връзки?
• До каква степен somatoformnogorasstroystva симптоми са постижими за psihofarmakologicheskihsredstv?

Може би spetsialnoorientirovannyh продължава да се справят с тези проблеми проучвания ще ksozdaniyu валидни терапевтични препоръки за пациенти с lekarstvennogolecheniya ср

литература

1. Световната здравна организация. TheICD-10 Класификация на психични и поведенчески разстройства. В InternationalClassification на болестите (Десета ревизия). Женева: Divisionof психично здраве, СЗО, 1992.
2. Hollander Е. обсесивно-компулсивно relateddisorder // American Psychiatric Press, Inc., Washington, D. С., 1993.
3. Murphy М. Класификация на SomatoformDisorders. В соматизация: Физически симптоми и PsychologicalIllness (Редактирано от Bass C). Оксфорд: Blackwells, 1990.
4. Тайърър P. соматологични и личностни разстройства: личността и сомата. J психо изследвания 1995- 39 (4): 395- 7.
5. Уилямс JBW, Sitzer RL. Идиопатична paindisorder: Критиката на болка-склонни disoder и преразглеждане предложение форуми на категория психогенно разстройство болка в DSM-3. JNerv Ment Dis 1982 8: 415- 19.
6. Bass С, Murphy М:. Соматологични и PersonalityDisorders: Syndromal коморбидност припокриване развитието Pathways.Journal на психосоматични изследвания 1995- 39 (4): 4403- 27.
7. Dubovsky S. L., Thomas М. Освен специфичност: ефекти на серотонин и серотонергични лечение на psychobiologicaldysfunction. Вестник на психосоматични research1995- 39 (4): 429- 44.
8. Anoufriev AK, наблюдателен VG Pogranichnyepsihopatologicheskie състояние в общата практика, Москва, 1988 година.
9. Katon W. Депресия: соматични и socialfactors // J Fam Pract 1988 27 (6): 579- 80.
10. Wise Т. N. пациента на somatising // Ann ClinPsychiat 1992- 4: 9- 17.
11. Angst J., Merirkangas К., Sheidegger P., Вики W. рекурентно кратко депресия: нов подтип на affectivedisorder // J засяга Disord 1990- 19: 887- 98.
12. Merskey Н, Spear F.G., Pain. Psychologicaland Психиатрични аспекти. Лондон: Balliere, Тиндалземя Касел, 1967.
13. Zharikov NM, Gindikin VY Противоречиви аспекти на проблема за соматоформно и свързани с нея заболявания. Zh. nevropatol.i психиатър. 1996- 96 (4).
14. Mosolov SN Клинична sovremennyhantidepressantov приложение.- S. 428-449.
15. Smulevich AB, Dubnitskiy EB, LV Sokolovskaya динамика Psihopatologicheskayaharakteristika и резултатите от умора // вестник. nevropatol. ipsihiatr. 1991 91 (5): 100-3.
16. Келнер Р. Лечение Подходи за Somatizingand хипохондрични Пациентите. Настоящата концепция за соматично: научни изследвания и клинични перспективи. 1991 американски PsychiatricPress, Inc.
17. Kellner R. соматични и hypohondriasis.- Praeger Publishers Division- Westport, 1986- 401 стр.
18. Kielholz P., Poldinger W. Адамс С Maskeddepression. - Deutscher Azzte-Verlag, 1982- 106 С.
19. Kirmayer Лорънс J., Robbins Джеймс М, Conceptof соматични. Настоящата концепция за соматично: Изследователски andClinical перспективи. 1991 Американската психиатрична Press, Inc.
20. Lindsay P.G., Wycokoff М. депресия-синдром на болка и отговор на антидепресанти // Psychosomatics.1981- 22 (7): 571-7.
21. Lipowski Z J: соматични и depression.Psychosomatic 1990- 31: 13- 21.
22. Нойс R-младши, Холт CS, Kathol RG. Somatization.Diagnosis и управление. Arch Fam Med 1995 Sep- 4 (9): 790- 5.
23. фон Knorring L., Перис С, Eisemann M.Et др. Болка като симптом на депресивни разстройства // болка. 1983-15: 19-26.
24. фон Knoring L., Перис С, Eismann М., EricssonU., Перис H. болката като симптом на депресивни разстройства. 1. Relationshipto диагностичен подгрупа и депресивно симптоматика. Болка 1983-15: 19-26.
25. Уорд NG, Bloom VL, Фридел RO. На effectivenessof трициклични антидепресанти за лечение на депресия съществуваща съвместно painand. Болка 1979- 7: 331- 41.
26. Лопес Ibor СС, маскирана депресия. Ed.P.Kielholz. Берн, 1973 97- 112.
27. Shader рефракция Ръководство за психиатрична терапевтично.- 2^ри. -Little Brown и Comp. (IUC). - Вашингтон, окръг Колумбия, 1994- 378 стр.
28. Ford C.V. На somatizing нарушения. Illnessa начин на живот. - Elsevier Biomedical- Ню Йорк, 1983 265p.
29. Maryta Т., Vatterott М.К., управление McHardy M.J.Pain като антидепресант: Дългосрочно резолюция ofpain свързани с депресия // болка. 1989 36: 335- 7.
30. Freyhan F. Клинични и разследване aspectspsychopharmacological граници. - Лондон. 1959.