Антибиотична профилактика в хирургията combustiology като проблем с обща хирургия

Posleoperatsionnye инфекциозни усложнения остават неотложен проблем sovremennoyhirurgii. Инфекцията води до резултати, лечение влошаване rostuurovnya следоперативна смъртност, продължителност на разходите за хоспитализация imaterialnyh. Един от начините за предотвратяване на тези oslozhneniyyavlyaetsya рационално използване на антибиотици.
На IX Международен конгрес на химиотерапия (Лондон, 1975), XIV Международен конгрес на химиотерапия (Киото, 1985), XXVkonferentsii по антимикробни средства и химиотерапия (Минеаполис, 1985), 32-ия конгрес по хирургия (Сидни, 1987) е широко obsuzhdalisproblemy антибиотик в хирургия. Като цяло, по въпроса на kontsu70 си за ползата от профилактична употреба antibiotikovv свят е решен положително. Предмет на обсъждане не е на въпрос необходимостта от профилактични антибиотици и problemavybora лекарство, ефективно клинично и farmakoekonomicheskoytochki от [1].
Ако ролята на антибиотична профилактика при лечението на най-hirurgicheskihbolnyh някак определена, след хирургичната lecheniiobozhzhennyh тя почти не беше обсъден. Опитвайки се да osmysleniyaponyatiya "антибиотична профилактика в combustiology" postavilaryad въпроси, които изискват анализ и обяснение.
Според определението на комисията по антимикробната Amerikanskogoobschestva хирургически инфекция [2], профилактично primeneniemantibiotikov е тяхната цел да нараняване на пациента или микробен kontaminatsiioperatsionnoy на инфекция на рана, както и nalichiipriznakov замърсяване и инфекция, когато основният метод lecheniyayavlyaetsya операцията. В последния случай naznachenieantibiotikov има за цел да се намали до минимум риска от razvitiyaranevoy инфекция.
За разбиране на терминологията заявление за допустимост "antibiotikoprofilaktikav combustiology" трябва да бъдат ясно дефинирани термини като замърсяване и инфекция на раната на горене. В първия случай rechidet микрофлора от замърсяване на рани от изгаряне без местно и obschihproyavleny инфекциозен процес във втория - на рана infektsiikak проявление на взаимодействието makroorganizmov.Nalichie микро- и условно патогенни в раната под opredelennogopredela на дава симптоматична инфекция и тялото да се справят с като бактериално замърсяване rany.Aktivnoe размножаване на микробите, която надхвърля dannogopredela и развитието на клинично значима локална или генерализирана yinfektsii. Тези количествени съотношения между mikrobamii микроорганизъм основата биологична infektsionnogoprotsessa субект [3].
Cchitaetsya реши, че всички изгаряния или заразени първичен или заздравяване на бактериално замърсяване настъпва вече в pervyechasy след нараняване [4].
Благоприятна микрофлора е показано преди vypolnennyev Research Institute, намерени на ozhogovogostrupa повърхността вече един дни след нараняване [5]. Най-rannyayastadiya микробен участието изразява в наличието на бактериална koloniyna повърхност изгаряне рана - "колонизацията на Струп".За тя може да приложи "intrafollikulyarnaya колонизация"Когато бактерии проникват увредените космените фоликули. Burns подземни бактерии обикновено проникват през koagulirovannyykollagen на дермата ("intrafollicular колонизация"), Както и за дълбоки изгаряния е инвазия им в базовия zhirovuyukletchatku. В този случай, бактериите са локализирани в interstitsialnomprostranstve между мастните клетки - "колонизация vnutristrupa", Въз основа на хистопатологични признаци на инфекция ozhogovoyranevoy проучен в изследването на биопсия obraztsoviz рани, B.A.Pruitt и сътр. (1993), предложен за разграничаване sleduyuschiestadii развитие на инфекцията в горя рана [6].   

I. Colonization
А. Покритие: микроби в горя навита повърхност
Б. проникване: микроби в модифицирана Струп polnosloynom
С разпространението: Промяна на броя на микроорганизмите в podstrupnomprostranstve
II. инвазия
А. Mikroinvaziya: Микроскопски огнища микроорганизми тъкан близо до Edit пространство podstrupnym на
Б. Обобщаване: Mikrofokalnoe или широко rasprostranennoeproniknovenie микроорганизми дълбоко в променя подкожната тъкан
В. микроваскуларни: включването на младите кръвта и limfaticheskihsosudov
Започнахме хистологично изследване на проби от биопсия ozhogovyhran да определи условията за развитие в уволнен invazivnoyinfektsii.
Предварителен анализ на изследване 9 пациенти с изгаряния IV IIIA- 15 степен - 25% от повърхността на тялото показва, че 15 esutki след нараняване в 2 от 3 пациенти изследва mikroorganizmyopredelyalis само на кора на повърхността, и 1 - в горната sloyahvyyavleny индивидуален коки. На 6 - 12 дни никой от микроорганизмите в 7 obsledovannyhbolnyh podstrupnom пространство не obnaruzheny.V късните периоди от 4 пациенти разгледани в 2 obnaruzhenakokkovaya флора във формирането зона разграничаване вал в 1bolnogo под слой на гранулационна тъкан - микотичен начин kletki.Takim никой изгори във времето преди 12 дни posletravmy не показват хистологични данни за микробен invazii.Poetomu среща през този период антибактериален preparatovsleduet счита превантивно.
В момента широко разпространена sistemaaktivnogo хирургия изгорял, включително хирургична primenenierannih некректомия с едновременно или otsrochennoyautodermoplastikoy. Оптималната дата за изпълнение на тези operatsiyschitayutsya 3-5-ия ден след нараняването, т.е. периода преди колонизация на горене струпей nachalaaktivnoy [7, 8] ...
Извършване рано некректомия при пациенти с обширни задължително ozhogamitrebuet на антибиотична профилактика. В etoysituatsii назначаване на антибактериални лекарства също yavlyaetsyaprofilakticheskim събитие.
Откриване на микроорганизми в podstrupnom пространство за 11- 12 дни след нараняване клинично съвпада с периода nagnoeniyai отхвърляне изгори струпей. През този период, назначаването sistemnyhantibakterialnyh наркотици е терапевтичен znachenie.Adekvatnoe и навременно общо и локално лечение obozhzhennyhv повечето случаи води до затихване местна и обща priznakovinfektsii, намаляване на рана, външен вид "нето", Fine гранулиране, което е индикация за provedeniyuautodermoplastiki. Хистологично изследване, проведено с ubolnyh "обучен" за работа рани pokazalootsutstvie микроорганизми дебел гранулиране и под тях, т.е.. e.otsutstvie инвазивна инфекция. Въпреки това, вегетиращи на poverhnostigranulyatsy микроорганизми представляват потенциален opasnostdlya autodermotransplantatov че в първите дни след operatsiine са добра защита срещу инфекция [9]. В този vremennoyperiod микроорганизми, особено стафилококи и стрептококи, mogutlizirovat autoloskuty. Следователно, в този период прави naznachatbolnym антибиотици активни срещу grampolozhitelnyhmikroorganizmov. Такава среща антибактериален preparatovsleduet разглежда като терапевтични и превантивни. Ако vypolneniyaoperatsy при пациенти с инвазивна инфекция показва granulyatsionnoytkani ексцизия с едновременното autodermaplasty. В тези случаи neobhodimotakzhe поведение насочено антибиотична терапия.
Според Гилбърт D.N. (1984), целта на антибиотична профилактика на операцията е да се предотврати хирургическа рана инфекция. Profilakticheskoenaznachenie антибиотици не включва предотвратяване инфекция, нехирургичен област. В тези случаи е по избор антибиотична профилактика, но от началото (профилактично) лечение [10]. С терминологична гледна точка, това определение trudnosoglasitsya като превантивна терапия nerazvivshegosyazabolevaniya по същество е превантивна. По този начин, на наркотика naznachenieantibakterialnogo имунокомпрометирани пациенти в следоперативен tselyahpreduprezhdeniya на пневмония - тя antibiotikoprofilaktikapnevmonii. Друг въпрос е, че във всеки случай profilakticheskogonaznacheniya антибиотик трябва да е ясно и strogiepokazaniya потвърдена от превенция, контролирани проучвания, effektivnostitakoy. От тази гледна точка на концепцията за антибиотична профилактика на операция трябва да се разшири или въведе концепция като antibiotikoprofilaktikanagnoeny хирургични рани.
В combustiology още по-необходима тази експанзия. Vedlyuboe инфекциозно усложнение на горене заболяване, дали сепсис, пневмония, uroinfektsiya или артрит, патогенеза, свързано с ozhogovoyranoy. Ето защо дори antibakterialnoyterapii назначаването система за лечение на инфекция на раната е profilaktikoyee нататъшно обобщение.
Всяка операция има рискови фактори, свързани с razvitiyainfektsii особеностите на хирургически интервенции ikontingentom пациенти. Обикновено това включва повтарящи dlitelnyeoperatsii извършващи операция на дебелото черво, жлъчния тракт, хирургична интервенция с използването на ксенон и allotkaney. Krometogo, рискът от инфекция се увеличава при пациенти с razlichnyminovoobrazovaniyami, стомашни язви, диабет, lokalizatsiioperatsionnogo при полеви места в леката си инфекция, както и при пациенти в напреднала възраст, за лечение на gormonalnymipreparatami, имуносупресори, антикоагуланти, и т.н. [11,12].
Много от тези фактори директно otnosyatsyak практика combustiology: дълго реконструктивна vosstanovitelnyeoperatsii, прилагането на култивирани клетки на кожата vozrastbolnyh напреднала възраст, диабет, имунна недостатъчност и прилагане gormonoterapii.Vse Тези фактори диктува необходимостта от по-големи profilakticheskogonaznacheniya антимикробни средства. Има Combustiology специфична индикация за началото на антибиотична профилактика - etotermoingalyatsionnaya травма, което води до бързото развитие на traheobronhitai пневмония.
Целесъобразността на антибиотична профилактика при извършване operativnyhvmeshatelstv и избор на лекарството зависи от инфекцията на звука prognozirovaniyaposleoperatsionnoy и възможно патогена.
Световният опит показва, че рискът от следоперативни infektsionnyhoslozhneny зависи от тъкан на kotoryhvypolnyaetsya хирургия. За да standartizirovatrisk следоперативни инфекции и да се даде възможност sravneniyarazlichnyh проучвания четири вида (класове) hirurgicheskihvmeshatelstv в зависимост от степента на потенциалните области kontaminatsiioperatsionnogo: хирургия "чист" (Степен infitsirovaniya1 - 2%) "условно чиста" ("частично заразени","чист засяване", Степента на инфекцията - до 10%),"заразен" ("заразен", "заразен","осеменяване" -18 - 20%) и "мръсен" ("първичен инфектирани"Около 30 - 40%;) [11, 13].
Антибиотична профилактика за условно чисти замърсени рани igryaznyh е задължително, неговите високо effektivnostpodtverzhdaetsya трайни клинични наблюдения [14, 15,16].
С това разделение на операцията, се отнасят до изгорелия zagryaznennymili мръсно, което изисква в първия случай на антибиотична профилактика във втория - целенасочена антибиотична терапия.
Анализ на микрофлората на рани от изгаряне с prebaked в 38 razvivshimisyaposleoperatsionnymi инфекциозни усложнения, показа, че 42% от пациентите са усложнения, причинени от микроорганизми vegetiruyuschimiv горят прекратяват работа, докато в по-голямата причина усложненията са bolshinstvesluchaev стафилококус ауреус(44%) Pseudomonas Aeruginosa (18.9%) или асоциирането на тези микроорганизми (18.9%). В 58% от пациентите otmechenasuperinfektsiya, също с преобладаване на щамове S. Aureus и P.aeruginosa. Изолираните микроорганизмите са силно rezistentnostyuk антимикробни изключение tsefalosporinovIII поколения и IV, и флуорохинолони амикацин, което ги прави preparatamivybora antibiotikoprofilaktikipri насочени за хирургично лечение на prebaked.
Ние също така анализира ефективността на целеви antibiotikoprofilaktikipri хирургически интервенции извършва калцинирания razlichnoyploschadyu с дълбоки изгаряния. При 89 пациенти са имали операции provedenatselenapravlennaya антибиотик, в 169 случаи bolnyepoluchali рутинни антибиотици, при 28 operatsiyahu пациенти с изгаряния по-малко от 5% от antibakterialnyepreparaty телесната повърхност не се прилага. При пациенти с изгаряния от 5 до 10% и от 10 За 20% от подложени на антибиотик телесна повърхност, следоперативни усложнения намаляват с 24 и 30%, съответно, в сравнение с пациенти, получаващи rutinnuyuantibiotikoterapiyu. Пациенти с площ от дълбоки изгаряния, prevyshayuschey20% от повърхността на тялото, абсолютната намаляване на риска от 12%, което е свързано с големи щети и имуносупресия. В bolnyhs изгаря по-малко от 5% намаление в абсолютен riskasostavilo 7% от повърхността на тялото, същите стойности на показателите бяха сравнени с засегнатата Айв не получаване antibakterialnyhpreparatov. Данните показват tselesoobraznostiprovedeniya operatsiyahu насочени антибиотична профилактика при пациенти с дълбоки изгаряния площ от повече от 5% от повърхността tela.U засегната област с по-малки лезии, очевидно naznachenieantibakterialnyh състави е непрактично.
Опит в хирургичните профилактика lecheniiobozhzhennyh води до извода, че получените ултра хирургия кратки курсове с антибиотик назначаване preparatovza, 1 час преди операцията не е аксиома. По този начин, проведено namifarmakokineticheskie ципрофлоксацин показа chtooptimalnye лекарствени концентрации в тъканите на горене рана sozdayutsyapri началото на лечението в продължение на 1 - 3 дни преди операцията. Prodolzhitelnostantibiotikoprofilaktiki в prebaked се определя srokomepitelizatsii трансплантирани клетки, докато пластмаси имат забележителни bolnyhs обширни изгаряния изискват дълги лечение profilakticheskoenaznachenie антимикробни средства.
Обсъди въпросите за антибиотична профилактика в kombustiologiitrebuyut дискусия и по-нататъшни научни разработки. Neobhodimyshirokie фармакокинетично проучване лекарства razlichnyhgrupp определящи техните концентрации тъкан effektivnostiantibiotikoprofilaktiki проучване на различни видове оперативна интервенция, в зависимост от първоначалното състояние на рани от изгаряне.
Combustiology - един, но не и само един hirurgicheskihdistsiplin от които има своите особености. Въпросите, свързани с терминологията, продължителност Srokowo на антибиотична профилактика не може да voznikatu професионалисти, ангажирани в Лицево-челюстна хирургия, травма, оперативна гинекология, онкология. Една от основните yavlyaetsyaobosnovannoe идеята за това, което се смята за antibiotikoprofilaktikoyv хирургия - назначаването на антибактериални лекарства за predotvrascheniyavozmozhnyh инфекциозни усложнения при пациенти преди началото на etihoslozhneny или само кратък курс на антибиотична профилактика naznachaemogodlya оперативната рана инфекция?   

Литература:

   1. Treskina OS, Dutova EN, Nasonov VN Антибиотична профилактика в hirurgii.Antibiotiki и медицински биотехнологии. 1986 г. - №12. - S. 924-936.
2. Ericsson CD, Роуландс В, и др. Interscience Conferenceon антимикробни средства на химиотерапията. 25 - ия: Резюмета Minneapolis1985-491.
3. "Рани и раната инфекцията"а. Ед. MI Братовчед, BM Kostyuchenok, Москва, 1990
4. Biryukov VV, асептична metodlecheniya изгаряния, Cand. Dis., L., 1951.
5. Кузин MI, Sologub VK .. YudenichV.V. Burn заболяване, М. "медицина", 1982, 61.
6. Пруит BA, Макманъс AT, Ким SH и Cioffi РГ. Американската армия Instituteof Surgical Research, Форт Сам Хюстън, САЩ. Steinkopff VerlagDarmstadt 1993-55-63.
7. Марка KA. Chirurgia 1995-66 (4): 243-50.
8. Breie A. Scand J Plast Surg 1979-13: 107-9.
9. Bacchetta СА, и др. Am J Surg 1975-130 (1): 63-7.
10. Гилбърт Dn, Бул Ню Йорк. Acad Sci 1984-60: 340-57.
11. Hlebnikov ЕР, Blatun LA MakarenkovaR.V., Elagina LV, Kutsidi EV Антибиотици и himioterapiya.- 1990 - 35 (5). - S. 42-43.
12. Kanter MA, Geelhold DW. S Med J 1987;
80 (8): 1007-25.
13. Кузин MI, Vandyaev GK, VishnevskiyV.A. Профилактичната др антимикробна preparatovv хирургия :. метод. реки. М., 1985, 19.
14. стомна P, Foord R. Arch Surg 1973-1207: 206-10.
15. Nichols RL. Rev Infect Dis 1084-6 (доп 1.): 276-82.
16. Плат R. Rev Infect Dis 1984-6 (Suppl 4): 880-6.