Хирургия перитонит

URL

Въпреки факта, че перитонит, посветени огромно количество литература, това беше и продължава да бъде предмет на обсъждане в многобройни forumahhirurgov и patologov- по този въпрос и все още по-голям набор от нерешените въпроси. Това се отнася по-специално за класифицирането, патогенезата и лечението счита патологичния процес.
Говорейки за класификацията трябва да се отбележи, че досега никой не obscheprinyatoyklassifikatsii перитонит, защото все още не е намерен obektivnogomerila за него (според I.I.Grekova). Освен това, klassifikatsionnyhform за разпределение позволи терминологични грешки. Predprinimayutsyapopytki диференциация на понятията: дифузно, дифузна и rasprostranennyyperitonit. Някои автори (Kouzin MI, 1996 г. и др.) Schitayuttselesoobraznym изоставят използването на термина "разсипан"заменяйки я с термина "дифузен"Подраздел posledniyna местните, често и като цяло. В съответствие с редица автори (гърци II, войната Yasenetsky VF Shamov VM, Петров BA, KomarovB.D. Savelyev VS) по отношение на разпространението на възпалителния protsessapo перитонеума капак ние разграничат: местно разлято (. sinonimy- дифузни общ - виж речника Дал и Ozhegova VN) и като цяло (общо) перитонит. По този начин да перитонит myotnosim перитонит, в която възпалителен процес rasprostranilsyabolee от две анатомични региони на коремната кухина.
Инфилтрати, и абсцеси на коремната кухина, ние смятаме, като отделни, макар и свързани с възпалителен процес на перитонеални обхващат форми (вида) на възпалителния отговор в перитонеалната кухина. Според klinicheskomutecheniyu в дифузен гноен перитонит изберете kompensirovannuyui декомпенсиран стадий. Последният обикновено harakterizuetsyapoliorgannoy недостатъчност, преминаващ през изпълнение на токсично-infektsionnogoshoka.
Напълно споделяме мнението, изразено Кузин MI решение за nekorrektnostiklassifikatsii Simonyan KS .. В действителност, тази класификация (рефлекс, токсични и краен етап) Обединените фази razlichnyedlya перитонит детерминанти - от една страна, и opredelennoeignorirovanie фактор интоксикация в ранните етапи - от друга.
Прегледи относно патогенезата на перитонит по време на смяната на XX век preterpeliznachitelnye - признаването на преобладаващата роля на микроорганизмите (микробна теория на интоксикация), преди одобряването на нарушенията крайните znacheniinervnoreflektornyh (nervnoreflektornaya теория на патогенеза) .За последните няколко години, тези екстремни гледни точки до голяма stepenisblizilis.
Въпреки това, няма ясна концепция за патогенезата на перитонит досега, така че запазва своята значимост като каза VN Shalimov, който каза, че "перитонит, като древния Сфинкса в mnogomne разплитат"И колко напреднали постулата:"... edinstvennyyput, по които има решение на перитонит проблем е, по мое мнение, по-дълбоко проучване на патогенезата на това zabolevaniyai в развитието на това изследване се основава на по-рационално priemovprofilaktiki и лечение на този процес",
Изглежда напълно основателно да се помисли за перитонит, kakchastnuyu форма на възпалителен отговор е повреда на organizmana отговор (инфекция). Тази реакция, както се подчертава от ChernuhA.M., " Тя се изразява главно mikrososudistyhizmeneny комплекс, които са много тясно преплетени биохимични процеси, свързани с активирането на физиологично активни агенти и ензими (предимно протеолитично, лизозомна и т.н.).",
Нашите изследвания показаха, първата реакционна съдова apparatabryushiny в отговор на увреждане (действие стимул) в kachestvekotorogo може да бъде заедно с инфекциозния агент, и soderzhanieorganov корема, когато те са повредени, и да повлияе mehanicheskogopovrezhdayuschego фактор на перитонеална покритие е спазъм obshirnoykapillyarno-васкулатура (малки кръвоносни съдове) kotoryyzatem заменя вазодилатация, като по този начин причинява giperemiyui ексудативна реакция. ексудат символи zavisimostiot тежестта варира и фазата на перитонит, и неговото количество може bytot няколко милилитра до няколко литра. Ние се оказаха chtovsasyvanie микроби и токсини от коремната кухина се случва kakcherez лимфа и кръв през пътеката. Той установява, че при декомпенсирана етапи дифундират гноен peritonitanastupayut изразена разрушителни промени лимфните капиляри, в резултат на повреда limfaticheskogorusla резорбция на. Поради това, има обратно преминаване на лимфен че usugublyaetdestruktivnye процеси корема.
С развитието на перитонит счупен ресорпционна и мотора deyatelnostzheludochno пътища. Поради това има процеси смущение enteralnyhmetabolicheskih да образуват токсични вещества okazyvayuschihpagubnoe ефект върху кръвоносните съдове, нервните клетки и мускулите kishechnoystenki. Поради парализа и трофични разстройства на червата stenkastanovitsya задоволително за микроорганизми и токсини, които повишават възпалителен процес vedetk корема.
Излагането на екзогенни и ендогенни фактори, биологично aktivnyhveschestv протеин природата, ацидоза, хипоксия, дехидратация и poteryabolshogo протеин с ексудат и храносмилателната sokamiokazyvayut изключително неблагоприятен ефект върху metabolicheskihprotsessov на курса и функционалната активност на черния дроб и бъбреците. Narushayutsyafermentativnye детоксикация механизми.
Нашите изследвания, използващи angiostomicheskoy metodikiustanovleno че поради ентерални разстройства metabolicheskihprotsessov, бариерна функция и отделителната функция на кръв pochekv черния дроб токсични метаболитни продукти се натрупват. По този начин, съдържанието на амоняк в кръвта, биогенни амини и полипептиди prevyshaetnormu няколко пъти. Има значително активиране perekisnogookisleniya липиди (LPO). При тежки форми дифузен гнойни peritonitanarushayutsya и различни фази на защита изчерпване antiinfektsionnogoimmuniteta имунната).
Взаимодействието на тези фактори води до mehanizmovzaschity на изчерпване и появата на тежка интоксикация. Токсични вещества, абсорбира от коремната кухина и червата, както и nedookislennyeprodukty натрупване Получената изкривени метаболитни процеси, преодолява чернодробната детоксикация бариера поради своите funktsionalnoynesostoyatelnosti и заедно с vozdeystviyamivyzyvayut броя на невро-рефлекс на функционални и морфологични промени с storonytsentralnoy и автономната нервни и ендокринни системи, конкретно, разстрои дейността на съдовата-двигателния център, chtomozhet в крайна сметка да доведе до оси задържане се достига сърцето.
Нарушение на функциите на вътрешните органи и метаболитни процеси, voznikayuschihpo развитието и задълбочаване на възпалителния процес в bryushnoypolosti, което води до много тежки и разнообразни izvrascheniyukoordinatsii всички важни функции в тялото и елементите, chtoneredko води до картина на инфекциозно-токсичен шок.
Така, патогенеза на дифузен перитонит rassmatrivatkak бъде доста сложен процес, състоящ се от няколко вътрешно svyazannyhzvenev. В същото време ние трябва да се вземат предвид много фактори: тя harakterpovrezhdeniya (дразнене), както и от състоянието на реактивност на тялото inalichie съпътстващи заболявания, както и възрастта на пациента, както и броя на drugihfaktorov риск. Въпреки това, водещата роля в патогенезата на това страдание, разбира се, принадлежи интоксикация дължи основно obrazomnakopleniem в организма на токсични продукти нарушил obmenaveschestv.
Общоприето е позиция, че лечението на пациенти с gnoynymperitonitom необходимо да се извърши комплекс, включително primenenieoperativnogo и консервативни методи. Обектът трябва да бъде prietom въздействието различни части на един много сложен patogeneticheskoytsepi.
Основната цел на операцията в остър гноен перитонит sformulirovanaesche Греков II (1912) и се редуцира до:
1. елиминиране (извеждане) на източника на заразяване (инфекция) -
2. рехабилитация коремна polosti-
3. Изпълнението на отводняването на коремната кухина, за да се отстрани ostavshegosyai новообразуваната в корема на възпалителния ексудат.
Не е в състояние да се разгледа по-подробно за обхвата и съдържанието на operativnogovmeshatelstva консервативна терапия posleoperatsionnomperiode, ние отбелязваме само, че схемата на комплексното лечение на остър перитонит razlitogognoynogo обикновено трябва да включва, naryadus оперативни ползи:
1. борба с интоксикация, включително методи на лимфен и hemosorption;
2. антибиотици (интраперитонеални и вътресъдови vvedenieadaptirovannyh антибиотици) -
3. Използването на адаптиран bakteriofagov-
4. борбата срещу хипоксия (използването на хипербарна кислород терапия);
5. коригиране на метаболитен narusheniy-
6. Увеличаването на природен резистентност organizma-
7. Отстраняването на функционална недостатъчност kishechnika-
8. премахване на микроциркулацията narusheniy-
9. парентерално хранителната
10. симптоматично.
Целесъобразно е да се подчертае още веднъж, че при лечението на дифузно значение гноен peritonitareshayuschee ние отдаваме адекватна хирургическа канализация infektsionnogoochaga допълнена с детоксикация терапия, включваща ekstrakorporalnuyugemokorrektsiyu и immunocorrection, както и корекция на нарушен редокс vosstanovitelnyhsistem. Антибиотик целесъобразно и ефективно само ако usloviinadlezhaschey пренастройване корема.
Нашият опит в лечението на 897 пациенти с генерализирано гноен перитонит предполага, че все още е налице висока смъртност при това страдание зависи znachitelnoymere от неправилно разбиране на целите на лечение и грешен egoorganizatsii. Само интензивно лечение на пациенти с дифузен gnoynymperitonitom комбинира с грижа-сестрински vozmozhnostrasschityvat дава благоприятен изход. "Без прекалено много притеснения ihlopot лекува пациентът не може да бъде дифузен перитонит" (GrekovI.I.). Валидността на тази декларация не загуби остротата си, особено в настоящата ситуация.