Хирургическо насоки за диагностика и лечение на заболявания от групата на стомаха изцяло реновирани "за лекари доболничните и болнични хирурзи

URL

СЪДЪРЖАНИЕ
Въведение ..................... 3
Общите принципи на диагностиката и лечението на пациенти с болести "ostrogozhivota" доболнична и болнична ...... 5
Остър апендицит .................. 10
Остър холецистит .................. 14
Остър панкреатит и остра holetsistopankreatit ....... 18
Перфорирана язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника ...... 26
Остра стомашно-чревно кървене .......... 30
Заклещена херния .............. .... 35
Остра чревна обструкция ............ 40
Остри заболявания на кръвообращението мезентериална ...... 45
Извънматочна бременност ............... 48
Затворен и отворен корема щети .......... 50
Остри дифузни перитонит ............... 59
Въведете и Е
Пациенти с остър хирургичен патология на коремната polostinuzhdayutsya в спешен медицински случай.
За отбелязване на симптом характеристика на остри hirurgicheskihzabolevany коремните органи, често се използва терминът "ostryyzhivot", Това означава катастрофа в областта на корема, което се характеризира с внезапно симптоми са развили болестта, изискващи спешна медицинска помощ, както и при повечето пациенти - operativnogovmeshatelstva. Тази група включва остри заболявания, възникващи поради различни фактори etiopathogenic:
остри възпалителни и деструктивни процеси, narusheniyamiprohodimosti на стомашно-чревния тракт, на органи перфорация стени, остро кървене в лумена на кухи органи или коремна polost.V Тази група също включва пациенти с травми на вътрешните коремни наранявания organovpri.
За всички тези заболявания, различни по произход, локализация, dinamikeklinicheskoy картини се характеризират с някои общи синдроми:
1) остър, изведнъж идва в пълен фон благосъстоянието Боливия корема;
2) симптоми на перитонеална дразнене (намаляване или пълно otsutstviebryushnogo тип въздух, неволно мускулно напрежение peredneybryushnoy стена Shchetkina позитивен симптом-Bljumberga) priznakidisfunktsii стомашно-чревния тракт kishech-ЛИЗАЦИЯ;
3) заболявания на сърдечно-съдовата система до разпадането на (остър панкреатит), ендотоксин (остра илеус) или хеморагичен (обилно същия ludochno-чревен кръвоизлив) шок и нарушаване на основните видове метаболизъм.
При разпознаване на тази група от заболявания често vstrechayutsyaznachitelnye трудности. Грешки при диагностика по време на лечение посоки nastatsionarnoe достигнат повече от 20%. Тези грешки и svyazannyes тях по-късно периоди от хоспитализация влияят неблагоприятно naiskhodah заболявания.
Основните форми на "остър корем" включват:
перфориран стомашна язва и дуоденална язва,
остро стомашно-чревно кървене,
остър холецистит,
остър панкреатит,
остър апендицит,
остра чревна обструкция,
тромбоемболизъм мезентериални съдове,
остри дифузни перитонит,
3 прищипан херния,
коремна травма,
извънматочна бременност.
основни форми "остър корем" необходимо да се разграничат други по-рядко срещани остри заболявания на bryushnoypolosti в което също изисква спешно хирургия и takzheostroy патология бъбреците и урината-половата система, остри наранявания zabolevaniyamii гърдите органи golovnogoi наранявания и заболявания на гръбначния мозък, лечението е ограничен konservativnymimeropriyatiyami.
Насоки са предназначени за лекари до-gospitalnogoetapa и болници. Целта на тези препоръки - да се помогне на лекаря skoroyi спешен медицински случай, провинциален лекар, nespetsializirovannyhselskih болници лекар, хирургичните отделения под натиска на времето е много ограничено използване на най-новите методи issledovaniyabystree навигирате в подбора и начина на опция заявление naiboleeoptimalnogo диагностика, начина му на придвижване и okazaniyameditsinskoy помощ доболнична и в болница.
Препоръките отразяват най-надеждна и ефективна metodyokazaniya грижите за пациенти с остри хирургични заболявания primenitelnok условия на болниците за активно лечение да работи.
Общите принципи на диагностиката и лечението на болни със заболявания "OSTROGOZHIVOTA" Доболнична
Оценка на пациенти с остри хирургични заболявания на коремната кухина и povrezhdeniyamiorganov има редица функции. Тя трябва да vklyuchatizuchenie жалби, медицинска история, резултати от прегледи, палпация, аускултация и ударни, необходимите инструменти, rentgenologicheskihi лабораторни данни.
Анамнеза. Внимателното проучване pervostepennoeznachenie медицинска история за правилна диагноза и лечение информирано. Sobirayaego, трябва да се обърне внимание на началото на заболяването (остра или внезапно влошаване на хронични заболявания), основните симптоми на дейностите по болест и лечение, предприети bolnomudo преглед от лекар.
Изясняване на същността на храна, приета в деня на заболяването или в деня преди, е необходимо да се премахнат хранително отравяне. На разпит fiksiruetsyavnimanie на дефекация и уриниране. Забавяне на стол, газ, уриниране, или, напротив, чести изпражнения и често уриниране pozyvyna предостави ценна информация за диференциално diagnostiki.Sleduet поиска от пациента за бившите последните операции на organahbryushnoy кухина, коремна травма, като следоперативни сраствания често rubtsyi дават усложнения под формата на чревна непроходимост ,
От голямо значение е изясняване на лоши навици: zloupotrebleniespirtnymi напитки и грешка в диетата. Така че neobhodimouchityvat алкохолици често развиват панкреатит, tsirrozpecheni и смущения в силата води до развитието на различни ostryhzabolevany корема (остър холецистит, остър панкреатит, остър чревна обструкция).
Жените трябва да бъдат внимателно събрани гинекологични история (hronicheskievospalitelnye заболяване на матката, menstrualnogotsikla нарушение, необичайно вагинално течение).
Прехвърлените рано и съпътстващи заболявания (туберкулоза, сърдечни атаки, ангина) значение за правилното оценката на пациента, изборът на анестезия и метод на работа.
Pain. при "остър корем" и първата постоянна priznakompochti винаги има болка. То може да бъде скучна - апендицит, кама - с перфорирана язва на стомаха или кухи органи, при висока rezhuschey- илеус, спазми - при инвагинация спазъм. Най-често това става без predvestnikov.Nesterpimye
Болката понякога принудени да стене или крещи. Пациентите са загрижени, да вземе най-различни пози. По този начин, когато перфорирана язва на стомаха и ostrompankreatite те лежат на една страна, краката свити и притисна ръце стомаха, запушване на червата често тихо лежи по гръб, с vysokoyostroy задушаване илеус вик от nesterpimoyboli, бърлога скок от леглото, легна на пода, а когато ostromvospalenii орган (апендицит, холецистит, панкреатит), напротив, пощади стомаха си и се опитайте да лежи неподвижен, тъй като всеки neostorozhnoedvizhenie предизвиква остра болка в локализацията на vospalitelnogoochaga.
Повръщане. често срещан симптом "остър корем" odnokratnayaili се повтаря повръщане. Един общ остър апендицит, множествена - в чревна обструкция и перитонит. Osobennoharakterna динамика повръщане съдържание в остра чревна neprohodimosti.Rvotnye тегло първоначално съдържат храната яде, след жлъчката и чревни съдържанието tolkopotom с неприятна миризма фекален. Повръщане кръв, смляно кафе има кървене от хранопровода varikoznorasshirennyhven (цироза, синдром на съдове Mallory-Weiss krovotechenieiz - стомашна язва и дуоденална язва).
Забавяне на стола и газове е важна характеристика "остър корем"и най-често се наблюдава при остра чревна обструкция и перитонит.
преглед на пациента
Инспекция. Външният вид и състоянието на пациента имат голяма стойност за диагностициране на болестта. Позицията на пациента понякога orientirovochnomozhno приемем, характера и местоположението на лезията. По този начин, bolnyes перитонит лъжа неподвижен с извити крака, за колики, обратно, има мотор възбуждане при чревна neprohodimostibolnye може да отнеме Боузман позиция на razryvahselezenki понякога характерен симптом "Шишко"В почивките ректума мотивиран ZTZH позиция възможно клекнал.
Бледост, студена пот, са признаци на анемия, шок. А болезнено изражение на лицето с остри черти, zapavshimiglazami доказателства за тежко заболяване с yavleniyamiintoksikatsii и дехидратация (остра чревна обструкция, некротизиращ панкреатит, перитонит). Пожълтяване на кожата и лигавицата видима mozhetnablyudatsya с обструктивна жълтеница, остър холецистит и ostrompankreatite, хепатит, цироза на черния дроб.
Голям диагностичен значение е определянето на честотата pulsa.Dlya остро възпаление, перитонит ха
особеност ускорен пулс. Интраперитонеално и вътре в отвора на krovotecheniyasoprovozhdayutsya повишена сърдечна честота, понижено кръвно налягане, промяна shokovogoindeksa. А внимателно проучване на междуребрените пространства и legkihneobhodimo да изключи междуребрие невралгия, плеврит, пневмония, която може да бъде придружена от болки в корема.
От голямо значение е сравнително измерване на аксиларна и pryamokishechnoytemperatury. Когато има значително развитие на перитонит ги raznitsamezhdu - при 1-2 °. При остри заболявания на коремната кухина език nablyudayutsyasuhost и нарушаването на слюноотделянето. С развитието на перитонит, kishechnoyneprohodimosti сух език като четка.
Разглеждане на корема. Огледайте корема, трябва да се излага като повдигнете ризата си, за да зърната, и да падне до дъното на пране granitsyverhnih трети от двете бедра на, както и да се грижи за доброто осветление.
При проверка на корема се обърне внимание на неговата форма, участие в aktedyhaniya внимателно да проучи области на възможните naruzhnyhbryushnyh херния вас ходене.
Коремът може да има нормална форма и конфигурация asimmetrichnymili се надува, което е типична картина на чревна обструкция, ililadeobrazno изготвен, напрегната, което често се случва, когато probodnoyyazve.
При остра коремна болест възниква neproizvolnoenapryazhenie мускулите на предната коремна стена. В този случай последният не е абсолютно uchastvuetv акт на дишане (с дифузен перитонит) или частично (priogranichennom перитонит в случаи на остър апендицит, остър холецистит, т. Е. Закона на дишане капка области, съответстващи на възпалена proektsiiraspolozheniya на органа).
Палпация. Палпиране на корема се определя редица важни симптоми са важни за диагностика на остри хирургични zabolevaniyi травми на коремната кухина. Ние трябва да помним, че трябва да се планира obsledovanieorganov коремната кухина. Root повърхностни neobhodimos внимателни палпитационна и ударни. Само с pomoschyuetih два метода могат да открият принудително мускулната napryazhenieperedney коремната стена - в знак на перитонит. Palpatsiyusleduet дълбоко, за да започнем с това безболезнени зони и попълването изпит opredeleniemsimptomov, подсилващи или причинява болка (Ортнер симптоми Shchetkina-Blyumber-ха, възкресението и др.).
Когато ударни корема определя ударни сивота в nalichiivypota, tympanitis когато задръстванията свободен газ в случаи на перфорация на коремната кухина или кухи органи в бримки razdutyhgazami чревната.
С преслушване може да бъде очаквана остра чревна непроходимост ("пръски звук", "шума на падащи капки",
"мъртвешка тишина", Висока метален peristalticheskieshumy). Изчезването на звуци в червата ("мъртвешка тишина") Характеристика на перитонит и усъвършенствани форми на чревна обструкция.
Ректално изследване е необходимо при всички пациенти с остър hirurgicheskimizabolevaniyami коремни органи. В възпалително protsessahv таза (възпаление на матката, retrotsekalnye апендицит, абсцеси и инфилтрира Дъглас пространство) се определя boleznennosttazovoy перитонеума.
При остра чревна обструкция набор разпукването pryamoykishki и зацапване (инвагинация, волвулус sigmovidnoykishki тромбоза mezenterialiyh съдове, обтурация onnaya neprohodimostna почвата тумор и т. Д).
проучване Vagnnalnoe трябва да се извършва при всички жени. postupayuschihpo остри хирургични заболявания на коремната кухина.
Когато трудности при диференциалната диагноза на dogospitalnometape не трябва да прекарват времето си на изясняването на конкретните форми ostroyhirurgicheskoy патология. Пациентите с тази форма на болестта sleduetnapravlyat болницата с диагноза "остър корем",
Тактики лекар линейка доболнична etapetakova: спешна хоспитализация на пациента и на терапията.
Спешна хоспитализация на пациента се извършва на борда или nosilkahv позиция Фаулър: тя се нуждае от повече повдигане на торса golovnoykonets и леко се огъват на долните крайници в малкия таз-bedrennyhi коленните стави - в състояние предната коремна stenkarasslablyaetsya, който помага на затихване болки в корема (ranenyhi жертви с наранявания на коремните kategoricheskizaprescheno смяна кухина от носилка на носилка, дори vnutribolnichnoytransportirovke, тъй като тя се придружава от намаляване на кръвното postradavshego- на налягане и влошаване той трябва незабавно napravlyatsyav-операционна).
Доболнична проведено etiopathogenetic и simptomaticheskayaterapiya. Така, в остър апендицит използва студен на стомаха, заточени холецистит - и на студено корема, антиспазмолитици интрамускулно (2 мл 2% разтвор на папаверин, 2 мл shpy), остър панкреатит студен епигастриума област, антиспазмолитици интрамускулно (2 мл 2% -nogorastvora папаверин, 2 мл shpy, 1 мл от 0.02% разтвор platifillina), антихистамини, седативи (1 мл 1% разтвор дифенхидрамин, 1 мл от 2.5% разтвор на
pipolfen).
Ако остра хирургическа soprovozhdaetsyakollapsom заболяване коремната кухина, в непосредствена близост се извършва на лекарство терапия пациент: интрамускулно инжектиране 1 мл
8
5% разтвор на ефедрин или 1 мл 1% разтвор mezato Па, vnutrivennoreopoliglyukin, polyglukin, zhelatinol, се прибавя 5% разтвор на глюкоза (400-800ml) в cardiacs инфузията средни (1 мл от 0.06% - nogorastvora korglyukona или 0,3 мл 0,05% разтвор на строфантин а).
При остра чревна обструкция в случаите на тежка инфузия sostoyaniyabolnogo проведе и симптоматична терапия в protsessetransportirovki пациент в болницата. Когато заклещена херния nedopustimovpravlenie херния - изискват незабавно gospitalizatsiyadazhe в случаите, когато херния собствен правото на. Когато стомаха се определя probodnoyyazve студен по корем, със сериозно инфузионна терапия състояние bolnogoprovoditsya.
Използването на обезболяващи в случаите, "остър корем"Доболнична неприемливо!
Тактика хирург в болница в различни остра hirurgicheskihzabolevaniyah коремната кухина е описано в sootvetstvuyuschihrazdelah.
Ето една груба схема на изследване hirurgicheskimzabolevaniem пациент остри коремни органи.
Доболнична
1. Внимателно се съберат медицинска история и оплаквания.
2. Чрез проверка, палпация, ударни, аускултация на корема и izmeneniyapolozheniya пациента за идентифициране на симптоми, характерни "ostrogozhivota",
3. Извършване на ректално изследване, а при жените - и всичко-ния.
4. За да изключите соматични заболявания patologiyuv симулира остър корем (диабет, бъбречна недостатъчност, цироза, хепатит, междуребрените невралгия, плеврит, пневмония и т.н.), както и заразни.
5. Изследване на дихателната и сърдечно-съдовата система susudistuyu. В болницата
6. проверява и оценява жалби, анамнеза, обективни данни.
7. Уверете кръв и урина (лабораторни изследвания в динамика на кръвната формула и левкоцитоза, билирубин, съсирване на кръвта, transaminazyi алкална фосфатаза, диастаза урина и т.н.).
8. проучва състоянието на дихателната система, и в neobhodimostiproizvesti рентгенография на гръдния кош.
9. За да се изследва функцията на сърдечно-съдовата система (сърдечен ритъм, arterialnoedavlenie, ако е необходимо - ЕКГ) ..
10. заподозрян урологично заболяване трябва sdelatobzorny бъбрек картина урография, скопия-hromotsisto, инспекция катетеризация урината на пикочния мехур (ако няма щети на уретрата).

12. Измерете ректално и температура аксиларна (разлика от повече от един uvelichenieetoy" Това подсказва, възпаление vbryushnoy кухина).
13. Според получаване на свидетелство: лапароскопия, парацентеза с primeneniemsharyaschego катетър vulnerografiyu изпразване на стомаха сонда, термография, рентгенови лъчи и рентгенови лъчи на корема, fibrogastroduodenoscopy.
В случай на съмнение, или няма ефект върху konservativnoyterapii бъдат поставени указания за лапаротомия, и който може да бъде терапевтичен.
остър апендицит
Остър апендицит - възпаление на slepoykishki на приложение. Единственият метод за неговото лечение е операция. Klinicheskiepriznaki заболяване са до голяма степен поради подреждане cherveobraznogootrostka които може да лежи по отношение на цекума надолу, нагоре, приоритетно, отзад, навън и навътре и ретроперитонеална vnutribryushinnoi. Възпалителният процес се развива в srazlichnoy интензитет процес, който зависи главно от virulentnostimikrobov и реактивност. Гангрена може да обработва nastupitcherez няколко часа от началото.
В зависимост от тежестта на възпалително izmeneniyv допълнение апендицит случва:
1) проста (катарален)
2) деструктивна (абсцес, гангренозна, перфорирани-тивна)
3) сложно апендикуларни инфилтрация, местна или razlitymperitonitom, pileflebitom.
I. Доболнична
Заболяването започва внезапно сред пълно здраве, с poyavleniemboley в областта на корема. Те първоначално не са имали точно място, но дори и така често в епигастриума региона или около пъпа, zatemobychno се движат в правилната региона илиачната.
Естеството на болка също варира. Те могат да бъдат постоянни, спазми, мек и много тежка. Young vospalitelnyyprotsess обикновено протича по-интензивно и затова клиничната proyavleniyazabolevaniya те са по-изразено при пациенти в старческа - naoborot.Eto една от причините, че при пациенти в напреднала остра appenditsitdiagnostiruetsya късно.
Пациентите казват, обща слабост, неразположение, сухота в устата, усещане за температура или втрисане, загуба на апетит, гадене, повръщане, тялото povyshenietemperatury, забавено стол и газ. Ако Шер;
Yoo
veobrazny приложение е близо до пикочния мехур, mogutbyt dizuricheskie разстройство, ректума, - диария, ретроперитонеална лумбалната област, - дразнене на псоасния мускул (псоас-симптом) .Boli коремна лошо при ходене или кашляне.
Някои хора ходят наклонена напред, съхраняващи засегнатата област, се опитват да лежи на дясната си страна. Колкото по-близо възпаление приложението raspolozhenk предната стена на корема, на по-изразен местните симптоми: болка при палпация, неволно мускулно напрежение peredneybryushnoy стена и симптом Shchetkina-Блумберг. Това са важни признаци, които показват проблеми в коремната кухина. Трябва да бъде в състояние да ihopredelyat. Топло ръце лекар внимателно и много лесно oschupyvaetperednyuyu коремната стена и в същото време показва местоположението и stepenvyrazhennosti болката, както и наличието или липсата neproizvolnogonapryazheniya мускулите на предната коремна стена. Грубо палпация zhivotamozhet предизвика свиване на мускулите на предната коремна стена, но etonichego общо с истинската принудително напрежение myshtszhivota. При определяне симптом Shchetkina-Блумберг необходимо ostorozhnonadavit страна на стомаха му, а след това изведнъж го отнеме. Prietom поява на болка показва положителен симптом. Важно е да не prostoopredelit дали има напрежение на коремните мускули и симптома Shchetkina-Блумберг, но също така да се направи оценка за локализация, тежест и rasprostranennostetih знаци.
Информационна сравнителна оценка на телесната температура podmyshechnoyoblasti и ректума. При остър апендицит etihpokazatelyah разлика е по-голяма от 1 ° С
Много важни диагностични методи са issledovaniepryamoy язви на пръстите и вагинален - при жените. С тези metodovmozhno признае тазовата местоположение на процеса и премахване ostryevospalitelnye заболявания на вътрешните полови органи при жените.
Тъй като развитието на възпалителния процес повече narastayutobschie симптоми: слабост, неразположение, втрисане, тахикардия, povyshenietemperatury тяло. Едновременно с това се увеличи сухота и oblozhennostyazyka, увеличава болка в корема по време на палпация, poyavlyaetsyaego на корема, перисталтиката спира или отслабва kishechnika.So втори ден понякога намалява или изчезва напрежение myshtsperedney коремната стена, но увеличава подуване на корема. Oschupyvaniemzhivota понякога може да се определи апендикуларни инфилтрат. Sleduetpodcherknut че при прогресиране на коремна болка процес umenshayutsyaili изчезне (процес гангрена).
Най-силни и по-рязко изразена симптомите, споменати по-горе, tyazheleezabolevanie и колкото по-скоро на пациента трябва да се предприемат, за да hirurgicheskiystatsionar. В случай на съмнение в диагнозата на пациента трябва да бъде в obyazatelnomporYadke отнесен незабавно до хирургична болница.
На пациентите dogosnitalnom етап с остър апендицит не lechebnyhprotsedur не извършва. Всекидневник обезболяващи sedativnyhpreparatov могат да се променят клиничната картина и усложняват diagnostiku.Isklyuchaetsya както и яденето и пиенето. Транспортиране на пациенти изцяло реновирани хирургична патология на податливи позиция коремните органи osuschestvlyaetsyav и незабавно.
Важен елемент от действията на лекаря доболнична документация yavlyaetsyaoformlenie - карти спешна и неотложна помощ. Etodaleko не формален акт. Записване, лекарят отново analiziruetvse, който е видял на пациента, а в същото време притежава differentsialnuyudiagnostiku. Това помага за намаляване на диагностичната oshibok.Esli все пак е било грешка, подробен запис ще vposledstviiproizvesti своя критичен анализ, за ​​да направят правилния retrospektivnyevyvody, и в крайна сметка се обогати съдействието опит за аварийно лекар.
11. болница
В болница след внимателен преглед на пациента opredelyayutsyadiagnozy основни и съпътстващи заболявания, усложнения. Formuliruyutsyapokazaniya за хирургия и възлага подготовката за него. Тя vklyuchaetbrite и тоалетна хирургично поле, премедикация. Преди operatsieynelzya clysterize и да даде слабително.
Има значителна разлика в оперативното лечение на пациенти с усложнени апендицит и sneoslozhnennym.
В опростен операция на апендицит обикновено се извършва под mestnymobezbolivaniem. Оперативна съвместимост - наклонен разрез Volkovich-Dyakonovav дясното региона илиачната. Приложение obnaruzhivaetsyav площ илеоцекалната ъгъл. Изработен мобилизация iudalenie.
Препоръчително е да се припомни, грешките, които понякога dopuskayutsya.Ne трябва да се стремят да завърже един процес ligaturoyvsyu опорак, тъй като това не винаги е възможно perezhatarteriyu и да се спре кървенето. Лигатура трябва да nakladyvattak от него, на ръба на срязване мезентериална тъкан е около 1 sm.Eto намалява риска от подхлъзване и лигатури krovotecheniyaiz мезентериалните съдове. Ако отстраняването на цекума в раната е трудно да се намали тъканна травма работи това не трябва да се търси, и трябва да се направи апендектомия в раната.
След отстраняване на апендикса гангренясваща изменя и perforatsiiego операция трябва да свършите нанася върху кожата и podkozhnuyukletchatku условно фуги се затяга на 2-3-та ден след намаляване на възпалението в раната.
Хирургия за сложно апендицит е свързано с znachitelnymitrudnostyami, и е желателно, че тя
12
Прекарах опитен хирург. То се извършва под обща анестезия. Neobhodimdostatochny хирургически подход, особено при затлъстели хора. Prioslozhnenii операция на апендицит перитонит трябва proizvoditiz средната достъп. Това дава възможност за извършване на одит, за извършване на желаната операция, за да се направи правилно тоалетна bryushnoypolosti и рационално да се отцеди.
При констатиране на апендикуларни проникне през operatsiimozhno вземе една от двете решения. Когато насипно инфилтрат sleduetproizvesti след отстраняване на приложението от корема otgranicheniyaego тампони без унищожаване otgranichitelnyespayki не ограничено превръща в дифузно перитонит. Когато plotnominfiltrate appendekto миа е грешка - в тези sluchayahpodvodyat да проникне широки парчета марля.
Когато се диагностицира при допускане апендикуларни инфилтрат (липса на симптоми на възпаление на перитонеума) пациент непроводящ операция - това се определя сложни консервативни lechenies използват антибиотици. Въпреки това, с възникващите процес priznakahprogressirovaniya, което показва, че abstsedirovaniiinfiltrata, сложи индикацията за операция. Аутопсия му rekomenduetsyaproizvodit Extraperitoneal-но т. Е. Без унищожаване ogranichitelnyhspaek. Ако резултатът е razlitoyperitonit апендикуларни инфилтрация, операцията трябва да се извърши средната достъп, sudaleniem източник перитонит, коремни и пренастройване ratsionalnymdrenirovaniem.
Когато сложно апендицит, перитонит проникне или - разумен operatsiyusleduet финала източване на коремната кухина.
Променете гнойни рани по оскъдна серозен когато nalichiidrugih положителен клиничен данни е индикация Kee закриване на вторичния печат.
Индикация, че лечебният процес се благоприятно, sluzhitprogressivnoe `постепенно подобряване на здравето и sostoyaniyabolnogo: нормалната телесна температура, има апетит, езикът става чиста и влажна. Елате в нормална и всички drugiepokazateli: пулс, формулата на белите кръвни изчезва подуване на корема, се появява чревна перисталтика и т.н. Всички тези pokazateliuluchsheniya състояние да възникне за 4-5 дни след операцията ... Eslizhe това не се случва, е необходимо да се търси причината за неблагоприятен techeniya.Chasche всичко това не е достатъчно основание за дренажна възпрепятствано отлив на раната. При най-малкото podozreniina този пациент трябва да бъде възможно най-скоро да се възстанови operirovati гарантира ефективното отвеждане на раната за целия период eeochischeniya.
Показания за коремна тампонада:
1) апендикуларни инфилтрат
2) отцепваща некротична тъкан в раната (част процес, некрози в мезентериума)
13
3) недостатъчна хемостаза или съмнения за това.
Източване на коремната кухина след апендектомия osuschestvlyaetsyatakzhe на перитонит (местно или дифузен) appendikulyarnyhabstsessah изложени.
След операцията всички пациенти трябва да бъдат obscheizvestnyemeropriyatiya предотвратяване на белодробна и други усложнения. Aktivnyydvigatelny режим трябва да се прилага възможно най-скоро с uchetomvozrasta и други характеристики на пациента, естеството на болестта, нейните усложнения и постоперативна курса. Екстракт bolnyhdomoy с гладка следоперативния период може да бъде 5-7-yden.
За подобряване на резултатите от лечението на пациенти с остър appenditsitomsleduet:
широк поведение здравно образование сред naseleniyas за да се избегнат случаи на забавяне в търсенето meditsinskoypomoschyu,
Ранната диагноза и своевременна хоспитализация на пациента в болницата,
спешна операция в точно установяване на диагнозата, диагнозата, в случай на съмнение - една и съща операция,
участие в работата на двама хирурзи (оперирани и асистент),
когато това е технически сложни случаи - разговор управляващ клон,
анатомични, атравматична операция,
правилния избор на тактика.
Адекватна програма следоперативен лечение.
Хирургия за апендицит усложнява от перитонит - vsegdaochen сложни и трудни, и то трябва да tolkoopytny хирург.
Добрите резултати от лечение на пациенти с остър апендицит vozmozhnytolko изчерпателни изследвания и при спазване на всички правила на диагностика и лечение.
Остър холецистит
Остър холецистит сред всички форми "остър корем" zanimaetvtoroe, както и на броя на смъртните случаи - един от първите мъже mest.Sootnoshenie и жените от тази болест priblizitelnosootvetstvuet 1: 4, доминират в средата и по-високите възрастови групи.
I. Доболнична
Началото на заболяването - внезапно, докато vyrazhennyeboli се появяват в горната дясна част на квадрант или епигастриума региона, periodicheskiusilivayuschiesya, разпространява и към правото над най-рамо, лопатка и poyasnitsu.Oni придружава от многократно повръщане, обикновено с жлъчка, чести студени тръпки, и жълтеница.
14
Влошаване на болестта често е свързано с поемането на izhirnoy изобилна храна. На проверка разкри, ударни и Палпа-tornayaboleznennost и в развитието на процеса - напрежението myshtsperedney коремната стена, положителен симптом-Shchetkina Blyumbergav десен хипохондрия, - надкоремна, и в по-късните етапи - от vsemuzhivotu. жлъчния мехур често се увеличава. Маркирано polozhitelnyesimptomy Ортнер, Образцова, Мусо. Телесната температура povyshaetsyado 37,7-38 ° ..
С развитието на септичен състояние усложнения пациенти влошава, телесната температура се повишава до 39-40 ° С и повече prisoedinyayutsyaoznoby.
При остър холецистит възпалителен процес може бързо perehoditna съседни органи и перитонеума да образуват paravesical инфилтрация, абсцес, перитонит с по-диафрагмен абсцес, гноен плеврит или разпространение жлъчни пътища, с vozniknoveniemgnotspogo холангит-та, панкреатит, интрахепатална abstsessov.Sledovatelno, по подозрения в остър холецистит е важно obsledovaniene само правото хипохондрия, но също и в други части на корема и на гърдите. Остър холецистит често soprovozhdaetsyazheltuhoy. В проучване и изследване на пациента трябва да бъде на специална vnimanieobraschat цвят на кожата, склерата разберете osobennostiokraski изпражнения и урина, както и евентуалното наличие на сърбеж.
Когато диагнозата на остър холецистит или съмнение nanego изисква спешна хоспитализация на пациента в hirurgicheskoeotdelenie. Смъртността при пациенти в болниците pozzhesutok доставени, е по-висока, отколкото при първия прием chasyot началото. На dogospi-тал етап със силни bolyahnaznachayutsya спазмолитици, студени по корем. Ние не трябва да primenyatsyanarkotiki и антибиотици. Пациентите се доставят в помощ болница mashinoyskoroy в хоризонтално положение, се прехвърлят към priemnoeotdelenie носилка.
II. болница
От решаващо значение е не само да се установи диагнозата на остър холецистит, но определянето на неговите сложни форми (перитонит, холангит, obturatsionnayazheltuha), което е важно при определянето на стратегия за лечение.
Изяснява диагнозата. Сравнителен определяне се извършва podmyshechnoyi ректалната температура. Проучване на общия анализ на кръв и урина.
Извършване на необходимите биохимични тестове: кръвен билирубин, захар, трансаминази, фибриноген, протромбин, остатъчен азот. В случаите, в които е трудно да се диагностицира, pokazananeotlozhnaya лапароскопия.
15
Показания за операция и времето на нейното изпълнение. Когато се покаже podtverzhdeniidiagnoza остър холецистит операция. Не подлежат operatsiilish пациенти, чиито клинични прояви на заболяването prohodyatv следващите 10-15 часа след приемане на приложение спазмолитици, deintoksikatsionnoy, арматура-Robyn Regehr комплексна терапия. Когато yasnomdiagnoze остър холецистит и прогресия на заболяването nalichiesoputstvuyuschey патология не трябва да бъде противопоказание koperatsii.
Експлоатация при остър холецистит гледна точка на тяхното изпълнение MOGUTbyt аварийно, спешно и късно (по-късно).
Спешни операции се извършват при пациенти с остър холецистит, усложнени от перитонит, които не могат да бъдат изключени perforatsiyuzhelchnogo балон. Те са направени през първите 2-6 часа от momentapostupleniya пациент в болница след intensivnoypodgotovki проведено.
Незабавни операции се извършват по време на първите 48 часа от nachalazabolevaniya пациенти, които за динамично наблюдение ikonservativnoy терапия ясно показаха клиника остър холецистит, както и усложнения миналата жълтеница или остър панкреатит.
Най-оптималното време на хирургична интервенция в bolnyhostrym холецистит е първият ден от датата на получаване, когато процесът все още не е получил широко разпространена и oslozhnennogoharaktera. Операцията трябва да се извърши по време на светлата част на денонощието (kromesluchaev аварийни), при условие че holedohografiey naoperatsionnom маса с участието на опитни хирурзи. Някои bolnyhs висока степен на оперативния риск се показва laparoskopicheskayaholetsistostomiya, след което известно време по-късно proizvoditsyaholetsistektomiya.
Късно (забавени) операциите се провеждат след 48 часа with- momentazabolevaniya. Те включват интервенции, извършени bolnympri отказ на операцията в първите дни на престоя в болницата, както и пациенти, които първоначално не са били пуснати в доказателства operatsiivvidu леки клинични прояви на болестта или С дължи на диагностични грешки.
Предоперативна подготовка. Време на престой на пациента в експлоатация statsionaredo трябва да се използва за диагностика issledovaniyi началото на лечението, което ще бъде едновременно predoperatsionnoypodgotovkoy * Обемът и видът на медикаменти и вливане terapiiopredelyayutsya състояние на пациента, естеството на усложнения и soputstvuyuschihzabolevany. Кор-Robyn Regehr интензивна терапия нарушен funktsiyzhiznenno важни органи и системи, при остри усложнения holetsistitene може веднага да бъде ефективна, така че трябва да prodolzhatsyavo по време на операция и следоперативна NE;
16
IRS. Операцията е основен компонент в борбата срещу intoksikatsieyi други усложнения от остър холецистит.
Преди да се извърши операция ЕКГ, рентгенови issledovaniegrudnoy клетки. Задължително проверка на лекуващия лекар и анестезия anasteziologom.Vid отговорен дежурен хирург определя sovmestnos анестезиолог.
стомаха на пациента се освобождава от сондата на съдържанието, на пикочния мехур се изпразва.
Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия. Достъп izbiraetsyav в зависимост от очакваните vospalitelnogoprotsessa разпространение и опита на хирурга. Повечето лекари предпочитат предно bokovoydostup.
След отваряне на коремната кухина, с изключение на оценка на промените в zhelchnompuzyre, се изследват визуално и чрез палпиране на черния дроб, vnepechenochnyezhelchnye канали, стомаха, дванадесетопръстника и podzheludochnayazheleza. Определено маркирани в историята на болестни изменения naydennyev тези органи. Задължително произведени работи holangiografiyaputem пункция на жлъчния мехур, обща жлъчния канал или кистозна канал.
Основният принцип на работа е под остър холецистит holetsistektomiya.Udalyat жлъчен мехур предпочитане от врата. Holetsistektomiyaot дъното трябва да се извърши най-значителен и цикатрициална vospalitelnyhizmeneniyah, а когато операционната хирургът не dostatochnogoopyta в такива операции. Cholecystostomy показва prikrayne само тежко състояние на пациента. Тя не трябва да proizvoditsyapri гангрена и перфорация на жлъчния мехур. Cholecystostomy nebudet спестяване, ако тя прибягва до по-късни периоди от nachalazabolevaniya.
Choledochotomy извършва в жълтеница, високи bilirubinakrovi фигури choledoch широки (повече от 1 cm) по-малък от стъпките в CON zhelchnompuzyre, достъпно "пясък", Гной или мътен жлъчна в общата жлъчния канал, неговото ограничаване и препятствието. След отваряне на канала choledoch dolzhnybyt внимателно се промива с 0.25% разтвор на новокаин. Reviziyaholedoha по-лесно да го палпация при Bugey. Когато fiksirovannyhi упорити скали на дисталния общ жлъчен канал neobhodimomobilizovat дванадесетопръстника от Кохер. Понякога udaleniyakamney необходими за производството на duodenotomiyu и papillotomy. Etioperatsii и хирургична корекция на ограниченията terminalnogootdela общ жлъчен канал трябва да произвежда опитен хирург, добре vladeyuschiytehnikoy операции на жлъчните пътища. Неопитен хирург obnaruzhivslozhnuyu общ жлъчен канал патология, необходимо за завършване на начините на работа drenirovaniemzhelchnyh. Choledochotomy в остър холецистит във всички bolnyhdolzhna край общия жлъчен канал дренаж. Cherezpuzyrny дренажна тръба е приемливо, когато няма доказателства за holedohotomii.Drenirovanie през кистозна тръбата не трябва да се prignoynom
17 холангит. Операцията завършва на кутията сумиране puzyrya.holedohu дренажна тръба и тампони. В перитонит и gnoynikahdrenirovanie извършва в съответствие с процеса на локализация и rasprostranennostyuetih.
В следоперативния период. През този период извършва antibakterialnayai детоксикация терапия, профилактика на белодробни усложнения, корекция на метаболитни нарушения и функции жизненоважни Organova системи. Тампоните са отстранени от 6-7 ден. Тръбата за рана ostavlyaetsyadrenazhnaya за спиране на потока от освобождаване от glubinyrany.
В перитонит и интраабдоминални абсцес тампони отстранява na8-9 ден. Отводняване на общия жлъчен канал се отстранява при 9-10 дни. Когато somneniyahv нормална проходимост на жлъчни в дванадесетопръстника drenazhudalyayut само след контрол хо langiografii. Ако ostaetsyasomnenie нормалното преминаване на жлъчка в дванадесетопръстника, отводняване трябва да бъде заменен с друг в продължение на до 2-3 седмици Postoperati. При продължително отделяне на жлъчката от раната в zavisimostiot причини на тези усложнения са обсъдени povtornoyoperatsii целесъобразност и определи времето на неговото прилагане.
Гноен секрет от раната трябва да се поддържа horoshiyottok и да се избегне бързото затваряне на външните отдели ranevogokanala, като се гарантира изпълнението на своята гранулационна тъкан.
Извличане на пациенти от болница с гладка следоперативен techeniiproizvoditsya в продължение на 10-12 дни след операцията.
Остър панкреатит и остра holetsistopankreatit
Различните фази и периодите на тези заболявания klinicheskayakartina бъдат неравни. Техните клинични прояви skazyvayutsyavozrast съпътстващи заболявания на пациентите и усложнения. Тези, ilidrugie лечебни дейности в доболничната болница, насърчаване на изчезване или остър oslableniyuosnovnyh симптоми на остър панкреатит и holetsistopankreatitai много трудни своевременното им признаване. Obstoyatelstvasleduet данни взети под внимание при диагностицирането на остри заболявания.
Възможности правилно razpoznavaniya остър панкреатит и holetsistopankreatitana различните етапи на изследване на пациенти (доболнична, болнична) са далеч от идентични. Минимални възможности са на dogospitalnometape върху и можете да направите правилната диагноза, ако vrachbudet знаете най-важните симптоми на заболяването и да се вземат под внимание anamnesticheskieosobennosti.
18
I. Доболнична
Диагноза. Проучване на пациента, лекарят доболнична obyazatelnodolzhen вземе предвид времето от появата на симптомите bolezni.Sredi анамнеза са важни индикации nazabolevaniya жлъчните пътища и други органи на стомашно-чревния kishechnogotrakta, на рецепцията преди нападението на холеретична изобилна храна болестта sokogonnoyi, злоупотреба с алкохол, predshestvuyuschiestressovye нервната емоционални реакции. Остър панкреатит ochenchasto възобнови.
Началните прояви на остър панкреатит се характеризират prezhdevsego панкреаса колики, т. Е. внезапно, остро, postoyannoybolyu в горната част на корема излъчване на гърба (opoyasyvayuschayabol), рамото и гръдната кост. Без лечение, силна болка prodolzhaetsyaobychno няколко часа, но не повече от 2-3 дни. Болка sochetaetsyas многократно, често много болезнено повръщане, не oblegchayuscheysostoyaniya пациент. Телесната температура в остър панкреатит vsegdanormalnaya. Цветът на кожата често се променя (бледност, цианоза, жилки). Скоростта на импулс е нормално или uvelichena.Zhivot симетрични, често малко подуване. коремна ogranichennouchastvuet на стената в дишането и леко обтегнати в епи гастрит. Vyyavlyayutsyapalpatornaya и ударни болезненост в vrehnem отдел zhivotasootvetstvenno проекция на панкреаса, коремна и епигастриума vyrazhennyytimpanit бързо поради nastupayuschegopareza стомаха и пипер-дебелото черво. Звуци в червата се чуват, но отслабени.
Важно е да се прави разлика между панкреаса колики от червата (Tong-koobraznayabol), жлъчна (постоянна болка в горния десен квадрант), бъбреците (болка в хълбока излъчване надолу бедрото в слабините). Много дни толерантни болка в горната част на корема, придружена от стомашни киселини, рядко повръщане, оригване, chaschevsego което показва наличието на язва на стомаха или dvenadtsatiperstnoykishki на пациента.
При остър holetsistopankreatit остра болка локализиран в горния десен квадрант и епигастриума придружава с увеличаване на температурата tela.Bol полето хипохондриум с дълбоко въздух и кашлица остър usilivaetsya.Pri дишане маркиран ограничаване на движение в коремната стена verhnemotdele полето. Коремната стена е напрегната в десния горен квадрант. Zdeszhe разкри най-силно изразено палпация и перкусия boleznennost.Bol драстично подобрена чрез effleurage на десния горен квадрант, което не е маркирано в ляво.
Въпреки намалението, а понякога дори изчезването на болка при vliyaniemlekarstvennyh средства, пациентите с тези прояви boleznidolzhny задължително изпращат незабавно в болница. I19
Лечение. При установяване на диагнозата остър панкреатит или на този етап ostrogoholetsistoiankreatita използва предимно спазмолитици (1-2 капки нитроглицерин сублингвално, 2% разтвор на папаверин [1-2 ml) или Nospanum 2 мл 2% разтвор интрамускулно), антихолинергични средства ( 0.1% разтвор на атропин е или 0.05% skopolaminapo интрамускулно 1 мл разтвор), антихистамини (дифенхидрамин 2 ml 2% разтвор Pipolphenum 2 мл 2,5% разтвор интрамускулно).
Когато колапс първоначално се прилага интрамускулно или вътре-venno 1 ml 5% разтвор на ефедрин или 1 мл 1% разтвор mezatona и 250 мг или хидрокортизон 60 мг преднизолон. В sluchayahrezko изразена хипотония прилага спазмолитици tolkoposle кръвното налягане може да се увеличи до 100 mm Hg. Чл. и по-горе.
11. болница
Диагноза. За навременното диагностициране на остра pankreatitai остра cholecystopancreatitis, заземени тактика на лечението им на рационално хирургия и pravilnogovedeniya следоперативен болничен dolzhnybyt необходимост направени след CLI-Нико-биохимични и instrumentalnyeissledovaniya:
Клинична кръв и анализ на урина - определяне на кръв в урината амилаза, трансаминази (ALT, ACT), кръв, opredeleniekolichestva билирубин, глюкоза, остатъчен азот, протромбиновото, електролити,
електрокардиограма;
флуороскопия и рентгенография на гръдния кош,
Преглед rentgenosnimok корема.
Ако е възможно, е необходимо да се направи лапароскопия. В клиниката bolnyhs дифузен перитонит и ензимната nevozmozhnostivnyulnit laparoskoniyu непременно извършва ла parotsentez.Poluchenny ексудат в коремната кухина се отнася laboratoriyudlya Производни определящи амилаза активност в него.
Те са задължителни и vaginalpoe ректално изследване.
В болницата лекарят рядко вижда всички характеристики pankreaticheskoykoliki но внимателно събиране на медицинска история, poluchaetsvedeniya за него за изясняване на характеристиките на начало zabolevaniya.Intensivnost болка по време на прием на пациенти в болницата е намалена, особено под влияние на лечение в доболнична фаза. В nekotoryhbolnyh болка изчезва напълно. Не може да се повтори и повтори rvota.Prodolzhenie мъчителна повръщане и болки в болницата, въпреки сегашната dogospitalpom лечение на сцената и в priemnomotdelenii болница, обикновено показва тежка панкреатит nekroticheskuyuformu.
20
Обективни признаци на заболяването зависят от продължителността на заболяването
и клинични форми на остър панкреатит. Трябва да идентифицира chetyreklinicheskie форми на остър панкреатит:
1) остър интерстициален (панкреаса оток)
2) остър некротичен,
3) остър инфилтрационна некротизиращ,
4) остър гноен-некротичен.
Osyi interstitsnalny остър и остър некротичен voznikayutsrazu същото или в ранните часове на заболяването, през последните две formypankreatita започват да се развиват не по-рано от след 5-7 дни, и още - много по-късно от началото на заболяването. Следователно, пациенти идват в болницата с остра interstitsialnymili обикновено остър некротичен панкреатит и изключително рядко - sipfiltrativno некротична и гнойно-некротичен pankreatitom.Poslednie възникне вече в болницата.
Остър панкреатит се характеризира с преходност interstitsialnyi, относителната краткост и по-лесно преминаване. Bolevoysindrom и повръщане са много бързи под влиянието на консервативната-поток. Тази форма се различава слаба експресия obektivnyhpriznakov местно (болка заедно панкреаса, стомаха корема tympanitis в зона и напречната дебелото черво, legkoenapryazhenie коремната стена в горната част на корема, и така нататък. D.). Temperaturatela нормално. Левкоцитоза рамките 10``-12- 10- 10"/ L, но може да бъде нормално.
Остра Necro-and yuskny панкреатит има по-тежка techeniemzabolevaniya. Силни болки и повръщане често не изчезне в първия denbolezni. В повечето случаи промените на цвета на кожата (бледност, цианоза, жилки, жълтеница). Може nablyudatsyakollaptoidnoe състояние, чернодробна и бъбречна недостатъчност, предизвикана от веществото психоза. Често идентифицирани simtomy fermentativnogoperitonita и редуване `1-3-на ден от началото - - otechnostpodkozhnoy влакна в лумбалната област. Левкоцитоза често dostigaet16-YU``-25-10`Ul горе с изразена неутрофилите смяна. So2-3 ия ден СУЕ се издига значително.
Оток и некроза на простатата наблюдава увеличение в урината aktivnostiamilazy (358-5871 U) и кръв (538-2537 U). В unlikefrom амилаза активност на трипсин (6.33 единици.) ​​И липаза (2.7 единици). Prinekroze жлеза е значително по-висока от оток (1.25 и 1.32 единици.). Честотата на откриване е зависима от времето gnperfermentempi bolezni.Sama hyperenzymemia повечето пациенти е kratkovremennyyharakter. Нормалните нива на активност на панкреаса fermentovv кръв и урина не изключва присъствието на пациенти с остър панкреатит.
Когато некротизиращ панкреатит често в ЕКГ в ранните дни zabolevaniyaotmechaetsya фокална коронарна недостатъчност KRO;
21
voobrascheniya. На обикновен филм корема vyyavlyaetsyaparez стомашно-чревния тракт, и е установено високо постоянните шлицови ателектаза (дископодобни) белите дробове и плеврит (обикновено лявата страна) за флуороскопия и rentgenografiigrudnoy клетки.
Получаване laparocentesis при лапароскопия и хеморагичен peritonealnogoekssudata показва обикновено форма некротичен панкреатит.
Ако 5-7-ия ден на заболяването и на пациента по-късно в епи-gastralnoyoblasti, а понякога и в страничните канали и дори илиачните oblastyahopredelyayutsya значителна инфилтрация, бледност на кожата, повишена телесна температура - 37,2-37,8 ° С, левкоцитоза 9-2-0 ^ / л, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, и в рентгеновата контрастна проучване zheludkai дванадесетопръстника - симптом на компресия на тези органи, torech е остра инфилтрационна некротизиращ панкреатит.
Основните характеристики на руо-некротичен панкреатит yavlyayutsyadlitelnoe състояние тежка пациента, отразени в остра слабост, летаргия, загуба на апетит, гадене и повръщане често blednostikozhnogo капак и т. D., Продължителното треска (37,8-38,5 ° С ivyshe) и често втрисане, дълго и високо левкоцитоза (15-17 YU9 / ^ и повече) със значително неутрофилно смяна и повишена скорост на утаяване на еритроцитите, тежка анемия и дълги определени локални симптоми (подуване болка в епигастриума региона, подуване на корема, горната част на корема polovinyili всички, от Ek подкожната тъкан в poyasnitsyi странична част на корема, и така нататък. д.). Тези симптоми обикновено poyavlyayutsyacherez 2-3 седмици по-късно с началото на заболяването и показват tyazhelyygnoyno-некротичен процес в панкреаса и zabryushinnoykletchatke.
При остър holetsistopankreatit, освен посочените по-горе характеристики панкреатит идентифицирани и симптоми на холецистит (болка и чувствителност, и takzhenapryazhenie коремната стена мускул в правилната хипохондриум, остри usilenieboli в pokolachivanii на крайбрежната полето арка, увеличаване temperaturytela от първия или втория ден на заболяването, увеличаване zhelchnogopuzyrya открити в палпация и др.). 3-5 дни zabolevaniyasimptomy дори остър холецистит разрушителни може да бъде rezkosmazany. Самостоятелно болка може да изчезне, но някои boleznennostpri дълбока палпация в жлъчния мехур остава. Neredkoprodolzhaet ясно осезаемо жлъчен мехур. Pokolachivanieio десен горен квадрант предизвиква усещането за болка. СУЕ увеличил, neredkovyrazhen левкоцитоза.
Най-надеждният данни дава лапароскопия. Тя позволява ustanovitobektivnye признаци на остър панкреатит (кръвоизлив, некроза и ochagizhirovogo т. Р.), естеството на перитонеалния ексудат, признаци на остър холецистит или holeosta на m и. D. 22
Ако е необходимо, всяко съмнение за перитонит, за да laparoskopiyuili парацентеза.
Консервативно лечение. Лечение на пациенти с остър панкреатит vstatsionare започва с бърз и kompleksakonservativnyh събития. При пациенти с умерено и особено интоксикация tyazheloystepenyu изпратени от рецепцията до otdelenieintensivnoy грижи и реанимация. Веднага след създаване diagnozaostrogo панкреатит глад пациент целеви и прилагат аналгетици (промедол, ди pidolor, аналгин, Baralginum и др.), Антихолинергични средства (атропин, СКО-polamin), спазмолитици (папаверин, не-спа и т.н.), антихистамин Най лекарства (дифенхидрамин, Pipolphenum и др.). Posleetogo sacrospinal блокада произведени с въвеждане 60-100ml 0.25%, но то новокаин разтвор от всяка страна (разтвор vvoditsyapod фасция sacrospinous мускулите на нивото на шестия grudnogopozvonka, се два напречни пръстите отдясно и отляво на liniiostistyh процеси).
Пациентът се положи на леглото и се въвежда в постоянна сонда, и стомаха (епигастриума област), разположени две балон лед които променят чрез всеки 45-60 минути. Ако пациентът е на vvedeniezonda или престой в стомаха реагира непрекъснато rvotnymidvizheniyami трябва да се откаже от тази процедура.
след инфузия терапия се извършва в зависимост от вида на принудителен diureza.Esli пациент получава от изразен синдром inormalnym болка или високо кръвно налягане, това operatsiyunachinayut с интравенозно приложение на 0,25% воден разтвор Новокаин (150-200 мл). На допускане на пациента с тежка yavleniyamiobezvozhivaniya и сърдечно-съдови заболявания (arterialnoedavlenie 100 mm Hg. V.) Особено може да се разпадне infuzionnuyuterapiyu започне с въвеждането на течности, които отстраняват degidratatsiyui подобряване на реологичните свойства на кръвта (електролитни разтвори, 5% разтвор на глюкоза и gemodez и др.) и след това polyglukin, албумин, плазма и други протеинови лекарства. Antienzymes tsitostatikivvodyatsya и само през първите 3-5 дни на заболяване. Общо kolichestvovvodimyh течност за първия ден и диуретици зависи от formypankreatita, степен на интоксикация, диуреза.
Когато панкреатит и интерстициален светлина интоксикация stepenibolnomu инжектирани с 2-2.5 л вода интрамускулно инжектиране 2-4ml Lasix или 1 мл novurita. Единични дози antienzymes: trasilolai tsalola - 25000 единици, kontrikala - 20000-30000 единици, pantripina- 12-18 единици ... и др.
В случай на силно изразена, често хеморагичен Interstom-tsialnogoili melkoochagovogo некротизиращ панкреатит и интоксикация sredneystepeni 3-3.6 литра течност се въвежда в комбинация с forsirovaniemdiureza Lasix и 20 мл от 2,4% воден разтвор на аминофилин. Дозите antienzymes: trasikol и tsalol;
23
50000 д, т, contrycal -. 40000- 60000 единици, pantripina и повече ..
Когато некротична обикновено хеморагичен панкреатит и intoksikatsiityazheloy степен инжектира 3,5-5,0 литра или повече от течност в метод usloviyahprovedeniya форсирана диуреза. Единични дози antienzymes: trasilol и tsalol - 100000-200000 или повече звена, контрареволюционери, /! - 60000-80000ed. и по-pantrnpin - 100-120 единици. и др. Протеин preparatyi друга kruinomo молекулно течност (Плазма, албумин, zhelatinol, poliglyu-род и др.) Трябва да бъде 1 / 3-1 / 2 обема инжектирани течности, и останалата част - разтвори на електролити и глюкоза.
Инфузионна терапия в критично състояние изисква задължително periodicheskogokontrolya (на всеки 2-3 часа) за пулс, кръвно и venoznymdavleniem, както и часовата или дневна диуреза и ежедневно - kontsentratsieyv кръвните електролити, захар, билирубин. За opredeleniyapochasovogo и ежедневно урина в пикочния мехур необходимо vvestipostoyanny катетър. Необходимо е да се търсят най-малко 1,2-1,5l урина на ден с почасова не диуреза по-малко от 50 мл. Tsitostatikivvodyatsya OlDnokratno интравенозно дневно само през първата tridnya болест-5-флуороурацил (5 мл 5% -ен разтвор).
Показания за операция и времето на нейното изпълнение. Всички операции в ostrompankreatite разделени в три групи:
1) ранните (първите часове и дни на заболяването в малък период razvitiyaoteka и панкреатична некроза)
2) стопилка фаза и отвеждане на некротични огнища podzheludochnoyzhelezy и ретроперитонеалната мазнина (10/07/14 ден и по-късно от nachalazabolevaniya)
3) късно (забавено) - в likvidatsiiostryh периода stihanija или пълна промяна в жлеза (не по-рано, отколкото след 3 седмици от 2- nachalazabolevaniya).
Тези препоръки, посочени въпросите, свързани с операции по рано tolkogruppy poskolku- тяхното навременно решение vypolneniesposobstvuet основна задача - да се спре рязко pristupbolezni и предотвратяване на смърт.
Показания до началото на операциите:
1) ензимно дифузни перитонит,
2) развитието на остра holetsistoiankreatit разрушителна холецистит,
3) жълтеница без тенденция към намаляване (изисква ежедневно кръв kontrolbilirubina)
4) липса на положителен ефект на консервативна терапия в рамките на 6 часа от болничен престой.
Трябва да се подчертае, че във времето на въздействие на операция sleduetuchityvat на клиниката и тежестта на формуляра за ostrogopankreatita заболяване и условията на нейното развитие.
Обем, природата и времето на предоперативна подготовка. Razvitiedestruktivnyh форми на остър панкреатит, tyazheloystepenyu придружени с присъствието на ендогенен интоксикация
24
ензимни перитонит, изисква най-малко обучение intensivnoypredoperatsionnoy 6 часа. Необходимо е да се:
поставя на пациента по корем (epigaetralnaya област) Солди балон и го променя на всеки 30-60 минути,
въведете стомаха продължаващата сондата
за определяне на часовата или дневна отделянето на урина,
провежда инфузия терапия в зависимост от вида на форсирана диуреза,
възлага аналгетици, антиспазмолитици, ензимни инхибитори, антихистамини preparatyi,
прилага хормонални и вазопресорни лекарства в случай vozniknoveniyakollaptoidnogo състояние.
Ако в продължение на 6 часа при условие, че пациентът не е посочено meropriyatiysostoyanie подобрена работа е показан.
Избор и експлоатационните показатели на метода. Предоперативно-provoditsyaobezbolivanie обща анестезия (интубация). Рано хирургия заточени панкреатит трябва да се извършва само от средната dostupa.Pervym важен етап от операцията е цялостно преразглеждане на organovverhnego корема, zabryushinioi тъкан около podzheludochnoyzhelezy, в областта на основата на мезентериума на дебелото черво и тънките черва, и takzhebokovyh канали, малки и големи жлеза посочва harakteraih лезии (оток , хеморагия, некроза и мазнини и т.н.). Priopisanii определени патологични промени в панкреаса zhelezeneobhodimo задължително посочват в кои части от (главата, тялото, опашка), те са по-ясно изразени.
Най-често срещаните варианти на оперативните резултати и neobhodimyemanipulyatsii с тях:
а) ензимен дифузен перитонит - аспирация на ексудат и drenirovaniepravoy или наляво илиачна област в зависимост от lokalizatsiipatologicheskogo огнище желязо (глава, опашка). В случай на пълно унищожаване на subtotalnogoili на жлеза отцежда както илиачна посока oblastis на вътрешните краища на дренажна тръба в malogotaza кухината;
б) задължително аутопсия оменталните бурса с аспирация soderzhimogo.Pri нейното присъствие в него на серозен торба течност се оттича mikroirrigatora тип odnimdrenazhem;
в) в случай на хеморагичен или серозен-хеморагичен propityvaniyazabryushinnoy parapankrealnoy влакна в странична и други разкриване е otdelahzhivota-ЛИЗАЦИЯ ретроперитонеална пространство etihzonah с аспирация на ексудат и дренаж опаковъчни sumkipo горните и долните ръбове на жлезата. Изходна чрез sredinnuyuranu на канализацията;
ж) в присъствието на холестаза (зает, не се изпразва в davleniizhelchny мехур) или локализацията на патологичен процес на панкреаса vgolovke непременно извършва cholecystostomy;
г) се извършва под остър холецистит holetsistopankreatit-ektomiyas choledoch дренаж.
25
Когато жълтеница е задължително, прекарано работи cholecysto-холангиография, а когато choledocholithiasis - holedoholitotomiya с външна drenirovaniemholedoha.
Ако сериозно болен по време на операция за остри pankreatitaobnaruzhivayutsya камъни в жлъчката без симптоми" ostrogoego възпаление, е възможно да се ограничи отстраняване на камъни от nalozheniemholetsistostomy. Ако достъпите в големия дванадесетопръстника зърното kamneproizvoditsya duodenoto крос-мия и papillotomy udaleniekamnya.
Времето за престой на канализацията в коремната кухина и оментални сума sumkeopredelyaetsya разпределени за съдържанието на това. Eslipo дренажни тръби съдържание се освобождават, те трябва да бъдат отстранени.
Ако след 3-5 дни и по-късно след началото на операцията nablyudaetsyavysokaya треска, левкоцитоза, и притежава състояние bolnogone подобри, направена втора операция по време на kotoroyosuschestvlyaetsya necrosectomy и плънка чанта shirokotamponiruetsya с въвеждането на последните няколко оттоците. Shvyna рана на коремната стена се налага само да тампон и дренажи.
Следоперативният лечение. Следоперативно prodolzhaetsyainfuzionnaya терапия по метода от форсирана диуреза, provodyatsyakorrektsiya вода и електролит и протеинов метаболизъм, и perelivaniekonservirovannoy svezhetsitratnoy кръв, plazmozameschayuschihrastvorov.
Извличане на пациента от болницата трябва да бъде в sleduyuschiesroki:
Пациентите, които са имали интерстициална панкреатит може да се vypisanyne по-рано от 7 дни след приемане,
времето освобождаване на пациенти с некротизиращ форма на остър панкреатит, не по-рано от един месец,
с инфилтрационна-некротичен форма на екстракт от пациенти с osuschestvlyayutne 1.5 месеца,
Пациентите, които са подложени на некротична форма на остър панкреатит, се издават не по-рано от 2 месеца.
Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника
Перфорирана язва на стомаха или язва на дванадесетопръстника - един izsamyh тежки усложнения от язвена болест. Успехът на bolnyhs пречиствателни перфорирани язви са най-зависими от началото на операцията. Onazhe става възможно основно условие svoevremennoydiagnostiki болест лекари доболнична фаза и bystroytransportirovki пациент хирургическа болница.
26
етап I. Dogospitalnyn
Внезапна остра проява на заболяването в по-голямата bolshinstvesluchaev кара пациентите да търсят незабавна meditsinskoypomoschyu и типичност, и тежестта на клиничната картина, kakpravilo направи диагноза не причинява значително zatrudneniy.Dlya Това изисква точно познаване на всички признаци на перфорация iskrupuleznoe систематичен преглед на пациента, за да iliisklyucheniya идентифицират тези знаци (това също така е много важно и трябва да bytdokumentirovano като липсващите функции може poyavitsyapozzhe, описвайки новото сто UW заболяване). Все пак трябва да imetv предвид, че на практика има случаи на атипична курс на заболяването.
Най-често това е усложнение на язвена болест възниква molodomvozraste (20-25 години), предимно при мъжете.
Перфорация на хронични язви на стомаха и дванадесетопръстника kishkichasche протича през пролетта и есента, когато обикновено има obostrenieyazvennoy заболяване.
Податливи на перфорация и остра язва на стомаха и червата, който възниква срещу сериозни заболявания, особено при пациенти, получаващи gormonalnuyuterapiyu.
Началото на заболяването - внезапно, понякога включително и пълно zdorovyai често никога не са знаели за ако имат язвена болест ("тъп"язви).
При някои пациенти перфорация предхожда Подобрение за neskolskihdney suschestvovavsh"- преди "възпален" болка podlozhechnoyoblasti или PR ^ vol` хипохондрия.
Първият знак за перфорация - болката в сила и harakteruvozniknoveniya наречено кама. Най-често тя lokalizuetsyasootvetstvenno язви местоположение, но скоро с rasprostraneniempo коремна изтеклите стомашни съдържанието на корема ohvatyvaetvse, засилване на най-малкото движение. Често това bolotdaet в раменния пояс.
поведение на пациента в този случай е много характерно - на пръв поглед това му позволява да подозира, перфорирана язва. Sick obychnolezhit на гърба или от дясната страна, често с тонизирана стомаха на крака, много все още. Той беше блед, изражението му огорчен, се отличава рязко, повърхностно дишане, гръдни тип. Общото състояние обикновено е тежък. Често (в първите часове) брадикардия. Rvotabyvaet рядко. Телесната температура е нормално или леко намалена.
Типична гледка към корема - предната стена на неподвижен му ladevidnovtyanuta. Дори и с повърхностна палпация на корема opredelyayutsyarezchayshaya болката и на диск напрежение в мускулите, той произнася byvaetnastolko че е невъзможно да се определи simptomSchetkina-Блумберг. В този по-малко положително напрежение simptomrezko. Percussion на корема, за да се определи absolyutnyypriznak перфорация
27
кух орган - намаляване или пълно изчезване pechenochnoytuposti и понякога присъствието на течност в коремната кухина.
От голямо значение е ректален и вагинален issledovanie.Pri тази ранна заболеваемост и ясно открива пред stenkipryamoy дебелото черво и вагинално свод.
Диференциална диагноза често трябва да се харчат пошегува апендицит, остър панкреатит, остър чревна непроходимост, ангина, пневмония лобарен, Диафрагмените plevritom.V някои случаи една или повече функции може да липсват, което прави трудно за диагностициране. Най-трудно и рядко vstrechayuschiesyaprikrytye ATI-pichnye перфорация.
Клиника покрита с перфорации характеризират nachalomi характерни признаци на износване последващо перфорация поради prekrascheniyapostupleniya стомашно съдържимо в перитонеалната кухина през перфориран отвор prikrytoesosednim тялото.
Чрез атипични перфорации са много редки перфорация yazvzheludka между листовете на малка обвивка на червата (не peritonealnyhsimptomov, бавна прогресия на заболяването, степента на инфилтрация, след абсцес в епигастриума, евентуален пробив в svobodnuyubryushnuyu на абсцес кухина).
Необичаен клиника дава язва и перфорация в задната стена dvenadtsatiperstnoykishki ретроперитонеален мазнини (болка в епигастриума с irradiatsieyv обратно болезнено подуване и крепитации възможно в poyasnichnoyoblasti по-късно - развитие ретроперитонеален флегмон).
Изтрито заболяване картина може да зависи и areaktivnostiorganizma често в напреднала възраст, са били подложени на тежко заболяване и т.н.
След 2-3 часа след перфорация клиничен етап обикновено се случва menyaetsya- "въображаем подобрение"Когато симптомите на болка iobektivnye стават по-слабо изразени. След 6 часа poyavlyayutsyapriznaki перитонит, и състоянието на пациента рязко uhudshaetsyav увеличаване на интоксикация.
Обемът на медицинските грижи в доболнична фаза трябва да бъде минимално извършва паралелно с транспортирането на пациента в болницата, с единствената цел - кор-regirovat нарушаване на жизнените функции на тялото. Ако условията позволяват serd ^ ню sosudistoysistemy пациент, ще трябва да въведете сондата в стомаха и максимизиране udalitiz съдържание му без измиване. Абсолютно противопоказано пиене, ядене, използване на подложки за отопление по корема и въвеждането на лекарства, които могат да замъглят клиничната картина на заболяването.
Перфорирана лечение язва - само оперативно. Ефективност egozavisit всичко от това дали разработен от времето за работа razlitoyperitonit с тежка интоксикация. Ето защо е важно nemedlennayagospitalizatsiya пациент в hirurgich;
-28
небе болница дори и с най-малкото съмнение за перфориран язва.
транспортиране на пациента трябва да се направи за носене в polozheniilezha.
11. болница
Тези клинични и биохимични изследвания harakternymitolko не са за болестта, но отразяват различни фази перитонит ilirazvivayuschihsya по-късно други гнойни усложнения. В преглед rentgenogrammebryushnoy кухина (вертикално положение на пациента или страна) m