Терапия-модерната концепция на Функционално (без язва) диспепсия

Проучванията показват, че chastotadispepsicheskih оплаквания сред населението в развитите страни sostavlyaet30-40%. Според N.Y. Talley (1999), един в четири chelovekpredyavlyaet оплаквания срещу някои диария заболявания [13]. В 40% от случаите на стомашно консултация provodyatsyapo диспепсия, от които 60% са диагностицирани лигавицата razlichnyevarianty FD. Подобна олово данни и други автори [9].

Важно е да се отбележи, че външната литературата, терминът FDrassmatrivayutsya zabolevniya като хроничен гастрит, гастродуоденити hronicheskiyduodenit и без ерозивни лезии в obolochkezheludka и дванадесетопръстника. Това е свързано с факта, че корелация не съществува между тежестта на възпалителния protsessana лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника и dispepsicheskimisimptomami. Хроничен гастрит (CG) е открит в 80% от индивидите starshe40 години, докато храносмилане - само 30-40%. Това означава, chtou всеки втори пациент с хроничен гастрит обикновено otsutstvuyutkakie никакви клинични симптоми. HGH - това морфологични diagnoz.V момента този диагноза в чужбина, се използва главно, когато искат, например, за да се покаже връзката на хистологичен izmeneniyslizistoy черупка Helicobacter Pylori, prosleditdalneyshie начини за прогресия (атрофия, metaplaziiili дисплазия).

класификация

В момента се разграничат три FD.Vydelyavshiysya първо изпълнение четвърто изпълнение PD (reflyuksopodobny) в nastoyascheevremya разумно свързани с ендоскопски отрицателна GERD. KlassifikatsiyaFD въз основа на оценка на водеща клинична симптоматика. Ако vklinicheskoy картина преобладава болка, това се нарича язвен podobnomvariante. Когато yazvennopodobnom изпълнение, PD болка локализирани vpodlozhechnoy зони са "гладни" в природата, там са гладни през нощта, затихващ след хранене, антиациди и antisekretornyhpreparatov. Преобладаване на дискомфорт в горната chastizhivota определен като дискинетична изпълнение. По този начин при diskomfortomponimayut пълнота, в епигастриума пълнота, bystroenasyschenie, гадене, намален апетит. Симптомите на PD често са usilivayutsyaposle храна, но може да се случи, независимо от храната. Eslisimptomy диспепсия не се вписват напълно в каквито и да било yazvennopodobny нито затруднено движение опции, ние говорим за неспецифичен вариант.

Етиология и патогенеза

Определена стойност в механизмите на нарушения в vozniknoveniyadispepsicheskih yazvennopodobnom изпълнение ПФ igraetgipersekretsiya солна киселина, което се потвърждава при тези пациенти effektivnostyuprimeneniya антисекреторни средства (ingibitorovprotonnoy помпа блокери и Н₂-хистаминови рецептори) .Въпреки повечето пациенти с PD, включително не yazvennopodobnymvariantom открива хиперсекреция на солна киселина. Възможно е патогенетична роля в тези случаи не играе gipersekretsiyaHCl, и да увеличи времето на контакт с кисели съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника slizistoyobolochkoy и свръхчувствителността на хеморецептори с формирането на неадекватен отговор.

Диспептичня нарушения могат да бъдат причинени от невро-psihicheskimistressami (загуба на работа, разрежда и др.). Opredelennoysvyazi не е намерен между употребата на алкохолни напитки, чай и кафе, priemomnesteroidnyh противовъзпалителни лекарства, тютюнопушене и разстройства vozniknoveniemdispepsicheskih при пациенти с хронична gastritomi FD.

През последните години активно изучава ролята на Helicobacter Pylori (Н. Pylori) когато PD [1, 3, 6, 12]. Около 50% от пациентите с PD okazyvayutsyaN.pylori положителен. Известно е, че H.pylori инфекция privoditk развитие на хронични хеликобактер гастрит, soprovozhdayuschegosyau някои пациенти дисфункция на стомаха ритъм на водача, липса на разширяване на фундуса, разширяването antralnogootdela стомаха с отслабването на неговата след нахранване подвижност. Vkonechnom резултат, това води до нарушение на моторно-евакуация funktsiizheludka на с развитието на гастропареза.

В H.pylori инхибиращо действие върху стомашната подвижност uchastvuyuttsitokiny (IL-1b, IL-6, IL-8) и тумор некрозис фактор-а (TNF-а) .С обстоятелствата, Н. Pylori терапия mozhetprivodit за нормализиране на стомашния мотилитет. Въпреки това, пълни ustraneniedispepsicheskih оплаквания отбелязани само в 20-25% от пациентите с PD.

Роля в появата на диспептични разстройства, особено при пациенти с неспецифична диспепсия изпълнение праг igraetsnizhenie чувствителност на стената на стомаха да се простират (narushenieafferentnogo единица), която се среща в 50-70% от пациентите [5, 8,10].

Най-високата стойност в появата на диспептични оплаквания в bolnyhs Pd имат неподвижност горния стомашно-чревния тракт, което подава R.W. Маккалъм, намерени в 75% от пациентите [2]. Както pokazalJ.R.Malagelada честота гастродуоденални заболявания motorikiprakticheski идентични с дискинетична и улцерозен такива изпълнения.

Както знаете, когато получите болус в proiskhoditretseptivnaya релаксация на стомаха на проксималната част. В dalneyshemnachinaetsya адаптивна релаксация на дъното и тялото на стомаха, което neobhodimadlya рецепция (настаняване) на относително големи количества храна bezuvelicheniya напрежение на стомаха стена. Поради peristaltikidna стомах (с честота 0,3-1 намаляване на минута) soderzhimoefundalnogo отдел се движи в дисталната част на dlyaperemeshivaniya стомаха, смилане и евакуация на храна. Fragmentyevakuiruyutsya храна от стомаха, когато размерът на диаметъра им dostigaet1 mm или по-малко. Като се гарантира нормалната евакуация funktsiizheludka важно координацията antroduodenalnaya -Sync перисталтиката кухина, с otkrytiempiloricheskogo сфинктер.

Нарушения на стомашно-чревната подвижност бяха открити в patsientovs PD включват: гастропареза (отслабване на моторни evakuatornoyfunktsii стомаха), нарушена координация antroduodenalnoy, oslableniepostprandialnoy антрални мотилитет, нарушена raspredeleniyapischi вътрестомашно (релаксация разстройства stomach- narushennayaakkomodatsiya храна в долната част на стомаха), в нарушение на цикличен aktivnostizheludka Междусмилаемия период: стомашен аритмия (tachygastria, bradigastriya, антрални мъждене), дуоденална reflyuks.In termittiruyuschy характер на стомаха аритмия може obuslovlivatretsidiviruyuschee за симптоми на диспепсия.

Проверка на диагностика и диференциална диагноза

Диагноза PD tolkometodom възможни заболявания изключение с подобна клинична kartinoy.V в зависимост от конкретната ситуация може да бъде заболявания като пептична язва и ерозивни лезии obolochkizheludka лигавица и дуоденални язви, рефлукс zhelchnogopuzyrya заболяване (особено холелитиаза), хроничен панкреатит, тумор стомаха и панкреаса и др. Следователно, в допълнение към биохимични анализи, проведени obscheklinicheskihi fibrogastroduodenoscopy, радиологични изследва Съдържание, ултрасонография и на spetsialnympokazaniyam изчислява и ядрено-магнитен резонанс, 24 chasovoemonitorirovanie intraesophageal рН. За да се изследва стомаха dvigatelnoyfunktsii прилага electrogastrography, stsintigrafiyazheludka с радиоактивни изотопи на технеций и Индия-Н₂-dyhatelnyetesty. За определяне на свръхчувствителност на вътрешните стомаха slizistoyobolochki използва стомаха тест баростат.

PD често е необходимо да се прави разлика синдром razdrazhennoytolstoy черва, където болката често се появява в по-ниските otdelahzhivota и обикновено са придружени от разстройства стол (запек, тяхното редуване ponosyili). Тези две заболявания често се комбинират различни лекарства, тъй като те имат общи патогенетични механизми svyazannyes нарушена двигателна функция на стомашно-чревния тракт (еферентните единица) и sosnizhennym прага възприятие (аферент единица).

В съответствие с диагностичните критерии на Rome II [4,11] за PD 3, характеризиращ патогномонични признаци: 1) postoyannayaili retsediviruyuschee диспепсия (болка или дискомфорт lokalizuyuschiesyav горната част на корема средната линия) kotoroysostavlyaet продължителност от поне 12 седмици по време на последните 12 MeS- 2 ) otsutstviedokazatelstv органично заболяване, подкрепено tschatelnymsborom анамнеза, преглед на горната otdelovZhKT ендоскопска ултрасонография и коремните органи polosti- 3) липса на доказателства, че диспепсия I улеснено defekatsieyili свързано с промяна в честотата или стол форма (последно otlichitelnyeosobennosti характеристика на синдром на дразнимото черво).

лечение

Лечение на пациенти с PD трябва да бъдат интегрирани включват нормализиране на начин на живот, препоръки медикаменти храната. Нормализиране на живот podrazumevaetotkaz на лоши навици, премахване на възможността за stressovyhfaktorov (отрицателни емоции нерв претоварване fizicheskogoperenapryazheniya и др.). Някои пациенти konsultatsiyapsihoterapevta показани. Може би използването на психотропни вещества, седативи vchastnosti (диазепам, и т.н.) и tritsiklicheskihantidepressantov (малка доза амитриптилин) провеждане ratsionalnoypsihoterapii (особено при пациенти с неспецифично variantomFD).

Някои значение при лечението на пациенти с PD има dieticheskoepitanie, която трябва да бъде фракция (5-6 пъти на ден), nebolshimiportsiyami, намалено съдържание на мазнини, тъй като мазнини stimuliruetvydelenie холецистокинин, забавяне моторна евакуация funktsiyuzheludka на.

лекарствена терапия

Когато язва-като диспепсия версия naznachayutantatsidnye лекарства, въпреки че, както е показано от някои изследвания, ефективността на използването им в PD не е по-висока от тази на ispolzovaniiplatsebo. По-ефективни инхибитори на протонната помпа. Тяхната primeneniepri улцерозен такъв вариант, Pd (често в minimalnyhdozah) води до бързо клинични прояви затихващи.

В присъствието на ликвидиране H.pylori antihelikobakternoyterapii възможно да се извърши едно от приетите схеми на тройната терапия или четворна препоръчва съгласие Maastritskim и Руската gastroenterologicheskoyassotsiatsiey, PD дължи на относителните Индикациите за eradikatsiiH.pylori.

Предвид факта, че 75% от пациенти с PD има отклонения dvigatelnoyfunktsii горния стомашно-чревен тракт, важна роля при лечението на играта bolnyhdolzhny лекарства, които нормализират стомашно-чревната подвижност (prokinetics). Водещо място сред прокинетичната заемат nastoyascheevremya блокери на допаминовите рецептори. Лекарства в тази gruppyuluchshayut двигателната функция главно проксималния otdelovZhKT, повишаване мотилитета на хранопровода, стомаха и dvenadtsatiperstnoykishki подобряване гастродуоденална координация. Продължителен primeneniemetoklopramida невъзможно поради нежелани effektovu 30-40% от пациентите (хиперпролактинемия, импотентност, гинекомастия, напрежение на гърдата, галакторея, аменорея). В 10% от пациентите, приемащи метоклопрамид, има странични ефекти при storonyTsNS: летаргия, сънливост, нарушения в съзнанието, възбуда, безпокойство, сънливост, умора, депресия. Приблизително 1% от пациентите, екстрапирамидни реакции.

Когато PD показва използването на периферна блокер dopaminovyhretseptorov домперидон (Motilium). Това не preparatprakticheski проникват през кръвно-мозъчната бариера poetomupochti лишени от странични ефекти на метоклопрамид. Domperidonmozhet да се прилага в различни заболявания, изискващи usileniyadvigatelnoy горния стомашно функция. При проучвания provedennyhdvoynym-слепи, висока ефективност domperidonapri FD, диабетна гастропареза, ГЕРБ. Заявление domperidonapri PD води до по-добро качество на живот, често suschestvennonarushennogo при тези пациенти. Домперидон vyrazhennymprotivorvotnym има по-голям ефект от метоклопрамид, е следователно особено effektivenpri болести водещи симптом на което е опит домперидон приложение toshnota.Praktichesky показва, че при дози pravilnopodobrannyh дискинетични симптоми при PD изпълнение mogutbyt отстраняват при 88%, и при yazvennopodobnom изпълнение - 81% пациенти.

Оптимизация на прокинетичната терапия включва sleduyuschiepolozheniya:

1. Избор на прокинетично лекарство зависи от прилагането preimuschestvennoytochki действията му. Ето защо, лекарството на избор FDyavlyaetsya домперидон, която действа предимно върху motorikuzheludka.

2. В действителност не съществува или недостатъчно prokinetikamozhet доза да се удвои (при използване на домперидон се увеличава от 40 до 80 мг на ден). Най-чен изисква chetyrehkratnogopriema (3 пъти за 15-30 минути преди хранене, за последен път peredsnom). Това дава възможност да се поддържа необходимите kontsentratsiyupreparata и го запишете прокинетичната в сила в рамките на 24 часа.

При назначаването на лекарството отчита за своята безопасност. С използването на домперидон etihpozitsy (Motilium) Yavlyaetsyabolee предпочитане от използването на метоклопрамид.

Терминът "диспепсия" се състои от две гръцки думи - дис (лошо) и peptein (храносмилане) и може да се преведе като narushennoeperevarivanie. Може би затова практикуващите slozhilososhibochnoe мнение относно ефективността на ензимни препарати с dannomzabolevanii. Въпреки това, за целите на посочения лекарствен sredstvpri PD няма причина като nedostatochnostpodzheludochnoy ендокринни жлези, проявяващо се с диария и стеаторея, у takihpatsientov офлайн.

Високата честота на диария заболяване на населението води до повишен интерес към водещи гастроентеролози Mirak този проблем. Алгоритми изследване и lecheniyapatsientov със синдром на диспепсия, които понякога значително се razlichayutsyamezhdu. Така че, RWMcCallum [14] смята, че povsednevnoypraktike при пациенти до 50 години с синдром на диспепсия без "алармиращи симптоми" (загуба на тегло, дисфагия, одинофагия, повръщане Skrova, треска, анемия, ускорена СУЕ, история rakazheludka роднини ), лечението може да се прилага, без да predvaritelnogoendoskopicheskogo изпит (препоръка е спорно, ако вземем предвид, че диагнозата на PD постави на изключване). Така Empiricheskayaterapiya въз основа на специфични симптоми. Когато улцерозен podobnomvariante провежда в присъствието на тестване Н. Pylori, след chegoH.pylori-положителни пациенти, предписани antihelikobakternuyuterapiyu. Когато дискинетични FD вариант използва protinetiki.V веднага след като R.W.McCallum вярва vedeniyabolnyh алгоритъм с промяна диспепсия. Всички пациенти с dispepsicheskimisimptomami ще бъдат тествани за наличие на H.pylory и H.pylori-otritsatelnyebolnye или пациенти, които не отговарят на неговото унищожаване poluchatempiricheskuyu терапия, която служи за основа prokinetics. Endoskopicheskoeissledovanie горния стомашно-чревен тракт, ултрасонография и elektrogastrografiyabudut и извършва само след неуспех на лечението. Когато се прилага neobhodimostibudut психотропни лекарства (амитриптилин). Vozmozhnostiprimeneniya емпирично лечение при пациенти под 45 години с simptomamidispepsii (без алармиращи симптоми) и се придържа към J.J. Misiewicz [9]. Друг изглед от J.R. Malagelada [7], което предполага наличието chtopri синдром диспепсия следва да се заличи organicheskiezabolevaniya (изразходвани за тази EGD, САЩ) и след това zavisimostiot изпълнение диспепсия избере подходящото лечение.

По този начин, въпреки значителния напредък в стомашния проучването funktsionalnyhzabolevany и дуоденални язви, редица voprosovostaetsya нерешен и се нуждае от по-нататъшно разследване.

Класификация на функционални стомашно-чревни kishechnyhzabolevany

А. езофагеален болести

А1. Ком в гръдната кост

А2. синдром Ruminatsionny

A3. Функционално болка в гърдите заподозрян ezofagealnogoproiskhozhdeniya

А4. функционални киселини в стомаха

A5. функционален дисфагия

A6. Неспецифичните функционални разстройства на хранопровода

Б. гастродуоденални заболявания

B1. функционална диспепсия

В 1а. Yazvennopodobny опция PD

В1Ь. Затруднено движение FD опция

B1C. Неспецифична версия на ДП

В2. aerophagia

B3. функционален повръщане

Чревни заболявания В.

С1. синдром на раздразненото черво

C2. Функционално подуване на корема

С3. функционален запек

С4. функционална диария

С5. Несигурни функционално разстройство на червата

D. Функционално коремна болка

D1. Функционално синдром коремна болка

D2. Несигурни функционална коремна болка

Е. билиарни нарушения

E1. Дисфункция на жлъчния мехур

E2. Дисфункция на сфинктера на Оди

F. аноректални заболявания

F1. Функционално фекална инконтиненция

F2. Функционално болка аноректалното

F2a. синдром Levator Ани

F2b. rectalgia

F3. Тазовото дъно диссинергия

G. Функционални детски заболявания

G1. повръщане

G1a. регургитация

G1B. синдром Ruminatsionny

G1C. синдром на цикличен повръщане

G2. болки в корема

G2A. FD

G2b. IBS

G2C. Функционално болки в корема

G2d. коремна мигрена

G2E. aerophagia

G3. функционална диария

G4. нарушения на дефекацията

G4a. Disheziya

G4b. функционален запек

G4c. Функционално забавено стол

G4d. фекална инконтиненция

1. Blum A.L. и сътр., липса на effectof лечение Helicobacter Pylori инфекция в parients с nonulcerdyspepsia. New Engl J Med 1998- 339: 1975.

2. Маккалъм R.W. Алгоритъмът за duspepsia. // Pract.Gastroenterol.1998- 22 (6): 26-38.

3. McColl К. и др., Симптоматично полза от премахването Helicobacterpylori инфекция при пациенти с неязвена диспепсия. Нова EnglJ Med 1998- 338 1869.

4. Drossman D.A. Функционалните стомашно-чревни разстройства иреалната Рим II процес. // Gut 1999- 45 (Suppl 2): ​​II1-II5 (септември).

5. Fisher R.S. Altered висцерална възприятие е отговорен forFunctional (неядрена) диспепсия. // Pract. Gastroenterol. 1999-23 (5): 57-61.

6. Лам S. К. Ролята на Хеликобактер пилори по функционална dyspepsia.// иновации към по-добро GI грижи. 1. Janssen-Cilag congress.Abstracts.- Мадрид, 1999- 42-3.

7. Malagelada J-R. въпроси Горна управление GI за gastroenterologists.// иновации към по-добро GI грижи. 1. Janssen-Cilag congress.Abstracts. - Мадрид. 1999- 38-9.

8. Мерц Н. и др., Симптоми и висцерална възприятие в severefunctional и органичен диспепсия. Gut 1998- 42: 814.

9. Misiewicz J.J. Какво е "функционална диспепсия"? // Novel Developmentsin Gastroenterology. 1999 Следдипломна Ход на EuropeanAssotiation по гастроентерология и ендоскопия (EAGE). - Warshaw (Полша). - събота. 11 септември 1999- 39-49.

10. Паркман Н.Р. Промени във висцералната възприятие representthe първична патофизиология в функционални заболявания на червата. // Pract. Gastroenterol. 1999- 23 (5): 38-51.

11. Talley N.J., Stanghellini V., ред R.C. и др. Functionalgastroduodenal нарушения. // Gut 1999- 45 (Suppl 2): ​​II37-II42 (септември).

12. Talley N.J. Как трябва Helicobacter Pylori се управляват положителни dyspepticpatients? // Gut 1999- 45 (доп 1.): 128-131 (юли).

13. Talley N.J. Диспепсия: горната част на корема. // Pract. Gastroenterol.1999- 23 (1): 15-6.

Алгоритъмът на изследване и лечение на пациенти със синдром на диспепсия

В съответствие с препоръките на съгласуване среща Mezhdunarodnoyrabochey група за подобряване диагностични kriterievfunktsionalnyh заболявания на стомашно-чревния тракт (Rimskiekriterii II, 1999) синдром диспепсия се определя като oschuschenieboli или дискомфорт (тежест, преливник, ранно засищане), локализиран в епигастриума региона по-близо до средната линия.

В зависимост от причините за възникване dispepsicheskihzhalob, изолирани органичен и функционален (Неязвена) диспепсия. На неязвена диспепсия каже в случаите kogdapri изследване на пациента не е в състояние да открива заболявания като пептична язва, стомашен тумор, камъни в жлъчката и др. Пациенти с хронична не-ерозивен гастрит и неязвена диспепсия vklyuchayutsyav група. Neyazvennoydispepsii поява на симптоми, причинени от нарушения в подвижността на горната част на храносмилателния kishechnogotrakta.

В зависимост от водещ клиничен симптом се изолира yazvennopodobnyyvariant (Главно болка) опция дискинетични (Preobladayuttyazhest и преливник в подлъжичната област, ранно засищане) и nespetsificheskiyvariant неязвена диспепсия (не преобладаващ симптом).

Алгоритъмът на изследване на пациенти със синдром, на диспепсия

синдром диспепсия

(Osledovanie: ендоскопия, ултразвук, кръвни тестове)

пептична язва

ГЕРБ

функционална диспепсия

Hp⁺

Hp^-

ерозивен

неерозивен

опция дискинетични

yazvennopodobny опция

неспецифично вариант

AC + E

AS

AS + K (М)

К (М)

М

AS + AN + E

М + AH

AC - антисекреторни лекарства

E - ликвидиране на Hp

М - домперидон

По - koordinaks

AN - antatsity

Когато язви и yazvennopodobnom изпълнение funktsionalnoydispepsii домперидон могат да се прилагат в присъствието на двете dopolnitelnyypreparat гастродуоденални заболявания мотилитет.

Информация съобщение за кръглата маса

"Модерен подход към диагностика и лечение на синдром на диспепсия" (Janssen-Cilag компанията симпозиум)

11.01.99, в рамките на 5-ти руски Гастроентерологично nedelipod председателството на акад. RAM памети V.T.Ivashkina проведе kruglyystol посветена на диагностиката и лечението на dispepsii.V на синдром По време на тази кръгла маса бяха проф. M.A.Osadchuk (Saratov), ​​проф. E.S.Ryss (Санкт Петербург), проф. A.V.Kalinin (Москва), проф. P.Ya.Grigorev (Москва), проф. Yu.V.Vasilev (Москва), prof.S.A.Kurilovich (Новосибирск), проф. E.I.Tkachenko (Санкт Петербург), проф. A.A.Sheptulin (Москва), проф. O.N.Minushkin (Москва).

Говорейки в обсъждането на участниците в кръглата маса, отбелязани aktualnostdannoy проблеми, дължащи се на високото разпространение в sindromadispepsii на населението, недостатъчно познаване на механизмите vozniknoveniyadispepsicheskih жалби и подчерта необходимостта от практически и dovedeniyado лекари и гастроентеролози - osnovnyhpolozheny относно проверката и лечение на пациенти с sindromomdispepsii.

Кръглата маса беше обсъден и одобрен алгоритъм за скрининг и лечение на пациенти със синдром на диспепсия, razrabotannyyRossiyskoy група за изследване на функционални заболявания на стомашно-kishechnogotrakta.

домперидон;
Motilium (търговско наименование)
(Janssen-CILAG)