Антибиотична профилактика и лечение на панкреатична некроза

въведение

Постоянно нарастващият брой на пациенти с остър панкреатит, различни висока честота и интраперитонеални ekstraabdominalnyhgnoyno септични усложнения problemyvybora определи значението на антимикробна профилактика и терапия (APIT) в pancreonecrosis (Мо) [1-4]. Въпросът за рационално използване на антибиотици в posledniegody става все по-важно поради тактика aktivizatsieyhirurgicheskoy, като се използват многократно programmnyhvmeshatelstv [5-9]. Тези операции, zhiznespasitelnyepo целта си, са допълнителен рисков фактор nozokomialnogoinfitsirovaniya когато пн Ще бъде оценено от факта chtoprimenenie модерен интензивна грижа letalnostv понижено острата фаза на панкреатит (pancreatogenic шок), но с възможност за формиране на различни etomvozrosla гнойни усложнения septicheskihpostnekroticheskih Мо [2, 10, 11].

Към днешна дата, има два takticheskihpodhoda до употребата на антимикробни средства в хирургичната практика - profilakticheskiyi изцеление [12-14].

С профилактични антибиотици naznachayutbolnomu PN преди заразяване и инфекция зони на разрушаване поради високия риск от postnecrotic septicheskihoslozhneny. Емпирична терапия включва прилагане antibiotikovpri присъствие на клинични признаци на инфекция още domikrobiologicheskogo потвърждават, а понякога и в отсъствието на vozmozhnostidlya надеждно откриване на интраперитонеална инфекция protsessa.Tselenapravlennoy антибиотици, наречени когато identifikatsiivozbuditelya и се определя неговата чувствителност към антибиотици, както и в болница ekstraabdominalnoylokalizatsii документирана инфекция (жлъчния канал, респираторни и mochevydeli telnyytrakt "катетър") инфекция.

Този подход към използването на антибиотици при пациенти rasprostranyaetsyana напълно Mo като ендогенно и екзогенно infitsirovanieneredko води до развитието на фатална процес. Поради важността etimosoboe профилактично antibakterialnyhpreparatov когато разрушителна панкреатит преди infitsirovaniyazony панкреатична некроза и околните тъкани.

Резултатите са няколко проспективно рандомизирано issledovaniyposlednego десетилетие са показали, че профилактични лекарства в primenenieantibakterialnyh Mo клинично обосновано [2,15, 16]. Това позволи на препоръките на Американския колеж gastroenterologovv включват клауза относно целесъобразността kakmozhno рано започване на антибиотична терапия в PN [17] .Въпреки това, хирурзи продължат обсъжданията за необходимостта APiTpri разрушителните форми на панкреатит. По-специално, P. Barie [18] анализ литература данни заключава nedostatochnostiinformatsii относно избора на рационален режим APITU ostrompankreatite. С появата на по-експериментален и klinicheskihdannyh патогенезата на панкреаса инфекция, фармакодинамика, фармакокинетика на съвременните антибактериални лекарства etaproblema през последните години ново развитие [19-24]. Vmestes обективното разбиране на проблема, въпреки широко разпространеното мнение за необходимостта APITU почти kazhdogobolnogo Mo, има значителен практическо значение, poskolkupolipragmaziya - все още често срещано явление в авариен pankreatologii.Vazhno отбележи, че решението на тези многобройни въпроси nevozmozhnobez привлече критерии така наречената "доказателствената медицина "[4, 13].

В това ревю ще се основават на анализа на данни sovremennoyliteratury разгледаме различните аспекти на този важен въпрос.

Инфекциозни усложнения на панкреатична некроза и mikrobiologicheskayaharakteristika

Статистическите данни показват, че ochagovdestruktsii инфекция в панкреаса и parapancreatic prostranstveproiskhodit в 40-70% от пациентите NP в различни периоди на заболяването [8,25-27]. Съотношение на инфекциозните усложнения между bolnyhPN причинява смъртта на 80% [9, 28].

Според съвременните концепции, основното клинично и morfologicheskimiformami панкреаса инфекцията са заразени панкреатична некроза pancreatogenic абсцес. Тази класификация е предложена naMezhdunarodnom симпозиум за остър панкреатит в 1992 ekspertamiiz 15 различни страни и в момента се използва в hirurgicheskoypraktike [29]. Очевидно е, че пъновете форма заразени особено pyoinflammatory промени parapankreaticheskoyzony са абсолютна индикация за работата и функциите antibakterialnoyterapii. Въпреки това, навременно и ранна диагностика infitsirovannogoPN и неговото разграничаване от стерилна форма в най-klinicheskihsituatsy трудно. Ето защо има въпрос за използването на антибиотици tselesoobraznostiprofilakticheskogo дори във фазата на "абактериален" процес [8, 17, 30].

Благоприятни условия за развитието на панкреатична тъкан некротична инфекция opredelyayutsyanalichiem различна локализация masshtabomnekroticheskogo лезии характер на тъканната перфузия (sinhronnyytromboz съдове) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Максимална chastotarazvitiya инфекция идентифицирани в първите 2-3 седмици от началото на заболяването, въпреки че инфекциозният процес може да се проведе в ранните стадии на болестта, както и от гледна точка на 4 седмици или повече [2, 5, 25, 28, 30]. Максимална (19-40%) Mo смъртност поради различни гнойни septicheskihoslozhneny наблюдавани по време на първите 4 седмици от началото на заболяването, минимална (0-8%) - в момента на един месеца infektsiibolee панкреаса [2]. В тази връзка, Н. Хо и сътр. [2] вярваме chtooptimalnymi времето APIT на LD са първите 4 седмици от nachalazabolevaniya.

Сега има много пациенти микробиологична данни issledovaniyu пн Въпреки това, тези резултати са трудни за интерпретиране isravnivat се дължи на липсата на стандартизацията в klassifikatsiiostrogo панкреатит. Трябва да се отбележи, че в някаква работа posvyaschennyhetoy проблем е изолиран като форма на заболявания като infitsirovannayapsevdokista че морфогенеза повече sootvetstvuetlokalnomu инфекция в по-късните етапи на развитие destruktivnogopankreatita [28, 30].

Микробиологично характеризиране на Мо въз основа на източниците на анализ 12literaturnyh (пациенти 500 и 712 identifitsirovannyhmikroorganizmov) е показана в таблица. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26-28,30, 32, 33]. Микробиологични изследвания показват, че специфичният състав на разграничими микроорганизми prakticheskiidentichen като в заразената Mo, и при pankreatogennomabstsesse.

Таблица 1. Характеристики на микрофлора с infitsirovannompankreatite

Установено е, че основните патогени панкреатични infektsiiyavlyayutsya грам-отрицателни микроорганизми, по-специално Escherichiacoli (25-36%), опортюнистични Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus). На този фон, разпределението на честотата на Enterococcus SPP. sostavlyaet3-40% и стафилококи - 2-57% [17]. Обръща внимание vysokiyuroven Pseudomonas, стафилококова и гъбична инфекция infektsii.Anaerobnaya се открива в 15% от случаите. Полимикробни harakterinfitsirovaniya най-изразени при пациенти с абсцеси pancreatogenic отколкото когато заразени PN [2].

Изолиране на микроорганизми с Мо характеристика kolonizatsionnogospektra дебелото черво е основание да се твърди, че микрофлората на стомашно-чревния тракт, по отношение на нейната parezai увреди функцията на бариера е един от основните istochnikovinfitsirovaniya девитализирани priPN панкреатична тъкан [2]. Тази позиция е потвърдено в най eksperimentalnyhissledovany модел разрушителна панкреатит и priprovedenii селективна чревна обеззаразяване при пациенти с PN [34,35]. По този начин, колонизацията на проксималната тънките черва е придружена от увеличена когато eksperimentalnomPN translokatsii.Pokazano бактериални процеси, които транслокация микрофлора в некроза може proiskhodittransmuralno (transperitoneally) и хематогенен kontaktnymputem на дванадесетопръстника или жлъчна дърво [22, 23,31, 36-41]. Освен това, обработва транслокация на чревната mikrofloryigrayut важна роля в патогенезата на Екстра-oslozhneniyPN, по-специално множествена органна недостатъчност. Тази работа потвърждение, което показва високо ниво на система bakteriotoksinemiipri развитие на полиорганна дисфункция при пациенти с PN [17].

Данни за микробиологични изследвания са в LD osnovoyvybora антимикробни действие спектър, който dolzhenohvatyvat различни грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни aerobnyei. Това съответства на APIT на избор empiricheskogorezhima на LD [2]. Въпреки antibakterialnoyterapii ефективност зависи не само от микробно-harakteristikoypreparata логично, но също така и способността му да проникнат в тъканта podzheludochnoyzhelezy.

Проникване антимикробни средства при панкреаса

В зависимост от различните проникваща способност в tkanipodzheludochnoy жлези секретират три групи антибактериални лекарства (таблица. 2) [17].

Таблица 2. проникване антибактериална preparatovv панкреатична тъкан след интравенозно (BuchlerM. И др. (1992))

Група А. Концентрацията на аминогликозиди, цефалоспорини I aminopenitsillinovi поколение след интравенозно не dostigaetv панкреасни тъкани минималната инхибиторна концентрация (MIC) за повечето бактерии.

Група B включва препарати, концентрацията е над MIC приложение poslevnutrivennogo за някои, но не и на панкреаса vsehvstrechayuschihsya микробна инфекция. Etopenitsilliny широк спектър: пиперацилин и mezlotsillin- tsefalosporinyIII поколение: цефтизоксим и цефотаксим.

Най- група С включени флуорохинолони (офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, които създават максималната концентрация на панкреаса тъкани надвишаващи MIC за vozbuditeleyinfektsii мнозинството на пн

Въпреки това, концентрацията на антибиотик в podzheludochnoyzheleze зависи както от степента на морфологични промени, така inarusheny поток капилярна кръв в организма [42]. По този начин, когато eksperimentalnompankreatite показано, че достатъчно висока концентрация на имипенем в karbapenemovogoantibiotika жлеза едематозни тъкани по време pankreatitepo прогресия на Мо се намалява до ниво под bakteritsidnoy.Kontsentratsiya цефотаксим дори при ниско zhelezykrayne панкреаса оток. Докато некротична тъкан при пациенти с PN obnaruzhenyvse опит антибиотици, метронидазол и само kontsentratsiyapefloksatsina надвишава MIC за повечето chastoidentifitsiruemoy микрофлора. имипенем на концентрация mezlotsillinai може да се подобри при многократно приложение. Kontsentratsiyatseftazidima достигне достатъчно ниво в zhiznesposobnoytkani панкреаса, и в центровете на Мо [17, 21].

Антибиотична профилактика при LD

Избор за антибиотична профилактика infitsirovannyhform Mo определя от стандартни правила рационално APIT:

• адекватно проникване в жизнеспособна тъкан podzheludochnoyzhelezy и некротични огнища, включително zabryushinnogoprostranstva тъкан;
• ефикасност срещу най-често identifitsiruemyhmikroorganizmov в pancreatogenic инфекция;
• рационално цена / ефективност;
• минимални странични реакции.

Показания за антибиотична профилактика с PNK. Kramer и сътр. [3] вярват ... тежък остър панкреатит (Мо) -tyazhest пациент Ranson мащаб на повече от три и повече ballov- nalichiedvuh течни масови лезии или лезии nekrozas поражение повече от 30% от панкреаса паренхим dannymkompyuternoy разлика pankreatotomografii оформен в techenie48 з след хоспитализация.

В съответствие с тези изисквания считат лекарства избор когато поколение цефалоспорини III PNsleduet, пиперацилин, хинолони, флуорохинолони, метронидазол и карбапенеми [2, 15, 18-21, 32, 33.43, 44].

От особен интерес са от проучването данни 429 лекари хирурзи на pankreatologovAssotsiatsii Обединеното кралство и Ирландия, проведени през 1997 г., в проблемите на антибиотична профилактика в остър панкреатит [16]. Установено е, че в остър панкреатит antibiotikoprofilaktikuprovodili 88% от респондентите. 24% от хирурзите използват antibiotikipri всички форми на остър панкреатит, въпреки че е известно, че когато takayaterapiya неуспешни неуспешни форми на остра pankreatita.V други наблюдения избор антибиотик bylstrogo потвърдено доказателство от прогностично тежък techeniyazabolevaniya - развитие пн На този фон, в 72% с хирурзите PN otdavalipredpochtenie цефалоспорини - цефотаксим и цефтриаксон (IIIpokolenie) цефрадин (поколение I), но най-често (46%) се използва II поколение цефалоспорин цефуроксим. Kombinirovannayaterapiya с метронидазол държи при 48% nablyudeniy.Ko-amoxiclav използва в остър панкреатит в 13% от пациентите, докато карбапенеми (имипенем и меропенем) - само 5% bolnyh.Ftorhinolony, гентамицин и аминопеницилините, пиперацилин и пиперацилин / tazobaktamprimenyali еднакво често - 2% от случаите. Продължителност terapiiopredelyalas на базата на традиционни критерии и varirovalaot 5 до 7 дни. Така 11% от участниците докладвани 54 sluchayahneblagopriyatnyh реакции към антибактериална терапия: 40 sluchayah- гъбична инфекция, 6 - псевдомембранозен колит, 5 -superinfektsii метицилин-резистентен Staphylococcus ауреус.

При избора III поколение цефалоспорин следва да се счита opredelennyerazlichiya активност в тази група от лекарства във връзка sinegnoynoypalochki и липса на активност срещу грам-положителни mikroflory.V специално, цефтазидим повече активни срещу псевдомонади от цефотаксим. Освен това, има доказателства, докато podtverzhdennyeshirokimi клинични проучвания, цефтриаксон може vyzyvatobrazovanie неразтворими жлъчни соли, като по този начин допринася за samymsladzhu жлъчната система [17].

Според П. Puolakkainen и сътр. [45] като pervonachalnogorezhima предотвратяване когато Мо е препоръчително да се използва препарат с tsefuroksimkak "по-скоро тесен" действие спектър с доказана ефективност при klinicheskihrandomizirovannyh контролирани проучвания [44], като в края на периода препоръчва приложение kombinatsiypreparatov (имипенем + ванкомицин). Такива тактика obosnovyvayutdostovernym намаляване на честотата на инфектирани усложнения и смъртност, намаляване на риска от развитие на гъбични суперинфекция priemlemymsootnosheniem и рентабилност [13, 45]. Въпреки ogranichennyyspektr антибактериална активност срещу Pseudomonas, Enterococcus ентеробактериите, няма данни за проникване tsefuroksimav панкреатична тъкан не е напълно определени dlitelnostterapii са ограничение в използването на лекарството с антибиотик pervoocherednogorezhima Мо [4].

Ципрофлоксацин и офлоксацин са активни срещу gramotritsatelnyhbaktery, включително Pseudomonas SPP. Въпреки това, тяхната aktivnostv срещу грам-положителни и анаеробна микрофлора nedostatochna.Suschestvuet смята, че парентерални форми ципрофлоксацин slishkomdorogi да ги използват като средство за предотвратяване на [17] .Moschnym антимикробна потенциал срещу панкреаса infektsiiobladayut флуорохинолони, обаче С Bassi и сътр. [19] в randomizirovannyhprospektivnyh isssledovaniyah показа, че когато Mo profilaktikaimipenemom (500 мг 3 пъти дневно) има значително preimuschestvav намаляване на честотата на инфекция с помощта comparisonwith пефлоксацин (400 мг, 2 пъти на ден).

Ureidopenitsilliny (пиперацилин, мезлоцилин) имаме широка spektrantibakterialnoy дейност, обхващаща псевдомонади enterokokkovuyui анаеробна микрофлора. Въпреки това, високата цена на тези preparatovtakzhe [17].

Карбапенем антибиотик група (имипенем / циластатин и меропенем) се характеризират с широк спектър на активност срещу Грам grampolozhitelnyhi аероби и анаероби с добра penetratsieydazhe в некротичната панкреатична тъкан [15, 19, 32, 33] .tak ретроспективен анализ на резултатите от лечението 75 пациенти PNpokazal че терапия имипенем / циластатин (w / w 500 мг 3 пъти дневно) се придружава от значително намаляване на честотата на infektsionnyhoslozhneny с тенденция към намаляване на контрол смъртност comparisonwith [2].

За съжаление, високата цена възпрепятства тяхното shirokoeispolzovanie карбапенем като профилактично средство за destruktivnompankreatite [17].

По отношение на анаеробни инфекции работи добре метронидазол с висока способност за проникване podzheludochnoyzhelezy тъкан [17].

Значителен интерес представляват клиничната работа kasayuschiesyaprofilakticheskogo кандидатстване антимикробни средства pridestruktivnom панкреатит, резултатите от който са обобщени в Таблица 3. Във всички клинични проучвания на този проблем е показано dostovernoesnizhenie общия брой на инфекциозните усложнения в Mo само, и две проучвания са намерени намаляване на честотата pankreatogennoyinfektsii [2, 17]. Въпреки спада на броя на инфекциозните усложнения, антибиотична профилактика не засяга времето на развитие на гноен septicheskihoslozhneny PN [2]. В този случай само един публикуван raboteustanovleno значително намаляване на смъртността в сравнение gruppahbolnyh Мо [2, 4], в повечето публикации отбележи само tendentsiyak неговата редукция. Трябва да се отбележи, че международен опит не pozvolyaetsdelat категорични заключения по отношение на преобладаващото effektivnostikakogo нито една от изследваните клинична практика и лекарства за предотвратяване на dlyaantibakterialnoy на LD [3, 18]. Смята се, chtootsenit ефективност на антибиотична терапия реална възможност за контрол и проспективно рандомизирано проучване при 322 пациенти с Мо [17]. Важна роля в правилното otsenkeeffektivnosti APIT играе ясен избор на пациенти с obosnovannymdiagnozom Гон предоставено потвърждение на нейните клинични форми и obyazatelnoyotsenki тежестта на състоянието, въз основа на препоръчаните люспите (Ranson, Imrie, APACHE II и III) и класификационни системи (Атланта, 1992), който е в основата на обективен и "доказателство" лечение poluchennyhrezultatov [4, 13]. Трудно е етично и медицинско търсене problemupredstavlyaet за контролната група пациенти, които antibakterialnayaterapiya с разрушителна панкреатит няма да се състои [2,17].

Таблица 3. антибиотична профилактика в остър панкреатит

Оптималната продължителност на APIT на LD зависи от комплекс фактори, определящи риска от развитие на панкреаса инфекция: мащаб nekroticheskogoporazheniya панкреас и parapancreatic отношение пространство инфекция "стерилни" тъкани от началото zabolevaniyav тези зони, естеството и време на операцията [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. В тази връзка dlitelnostAPiT варира в широки граници - от 5 до 30 дни - и поема smenu2-3 антибактериални режими [3, 13, 19, 32, 33, 43].

От особен интерес е алтернативен режим - selektivnayadekontaminatsiya черва (НСР) [23, 34-36, 46].

Селективна чревния обеззаразяване с PN

SDK на идея LD съответства основните стратегически позиции в основата на метода за превенция септични усложнения vabdominalnoy хирургия и реанимация [47-56]. Enteralnoeprimenenie антимикробни когато Мо е насочено към eliminatsiyupotentsialno патогенна микрофлора на стомашно-чревния лумен kishechnogotrakta за предотвратяване на бактериална транслокация и infitsirovaniyanekroticheskih тъкан на пациентите [39, 40].

Положителни резултати от КФОР в много експериментални изследвания [48], както и положителен 10-годишният световен опит ispolzovaniyaetogo режим на профилактика на септични усложнения при лечението на различни профили otdeleniyahintensivnoy позволено да продължат otsenkuee ефективност при LD [34-36]. По-специално, Е. Luiten и сътр. [35] КФОР провежда клинично проучване при пациенти пн При прилагането на този режим izucheniieffektivnosti APIT (орално ректално колистин, амфотерицин и norfloksatsinav комбинира с парентерално приложение на цефотаксим) да polnoyeliminatsii грам микрофлора на устната кухина и в 102 пациенти pryamoykishki Mo letalnostis установено значително намаление от 35 до 22% (р < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (р < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Таблица 4. Ефективност на КФОР пациенти hirurgicheskogoprofilya

заключение

Така, днес, много въпроси на тактиката и оценка effektivnostiAPiT на LD далеч от окончателно решение. Въпреки imeyuschiesyav литературни данни и собствен клиничен опит позволяват nametitosnovnye начини за намаляване на риска от развитие и лечение на гнойна septicheskihoslozhneny пн

Диагноза Мо е абсолютна индикация за създаване на ефективен antibakterialnyhpreparatov бактерицидна концентрация vzone поражение и действа върху всички етиологично значими патогени.

Разграничете голови правилните антибиотици при LD -profilakticheskuyu или лечебно - е изключително трудно в много случаи, с оглед на високия риск от "окултна" nekroticheskoypodzheludochnoy инфекция жлеза и сложността на нейните клинични и laboratornymimetodami документи в реално време.

Честото развитие с Mo фатален сепсис изисква nemedlennogonaznacheniya антибактериални средства с максимален ефект iminimalnym странични ефекти. Коефициентът на ефективност трябва dominirovatnad факторни разходи.

Лекарства избор както за профилактично и lechebnogoprimeneniya на са карбапенеми, цефалоспорини и III + IV поколения metronidazol- флуорохинолони + metronidazol- защитен ureidopenitsilliny (пиперацилин / тазобактам).

Като се има предвид ролята на intestinogennoy транслокация bakteriyv генезис на инфекциозните усложнения на PN в схемата включва антимикробна terapiitselesoobrazno КФОР (особено флуорохинолони в kombinatsiis полимиксин В).

Литературата и нашите собствени клиничните наблюдения pozvolyayutschitat PN рисков фактор за гъбична суперинфекция chtoopredelyaet осъществимост за включване противогъбични агенти (флуконазол) в програма за лечение.

Антибиотична терапия на Мо трябва да продължи до polnogoregressa симптоми на системна възпалителна реакция.

Предвид динамиката на патологичния процес в PN (стерилен / заразен) и често многоетапно характер на хирургични интервенции за effektivnoyantibakterialnoy терапия, тя трябва да бъде възможни режими smenyneskolkih.

В заключение трябва да се подчертае, че въпросът за effektivnoyAPiT на LD изисква допълнителни клинични проучвания.

Литература:

1. Gelfand BR, М. Filimonov, Burnevich SZ Abdominalnyysepsis. Руската медицинско списание 1998- 6 (11): 697-706.
2. Хо H.S., Фрей С. F. Ролята на антибиотична профилактика в severeacute панкреатит. Arch Surg 1997- 132: 487-93.
3. Kramer К.М., Леви Х. антибиотична профилактика при тежка acutepancreatitis: началото на една епоха. Pharmacotherapy 1999-19 (5): 592-602.
4. Wincoll D.L. Управлението на тежък остър некротичен панкреатит: основан на доказателства преглед на литературата. Интензивно лечение Med1999- 25 (2): 146-56.
5. Lischenko AI Некротични усложнения destruktivnogopankreatita. Avtoref.-Дис ... кандидат. мед. Науките. М., 1994 стр.46.
6. Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ, лечение Соболев P.A.Hirurgicheskoe на напреднала панкреатична некроза. Annalyhirurgii 1998- 1: 34-9.
7. Хирургия на следоперативния перитонит. Ед. GrigorevaE.G., AS Kogan Иркутск, 1996- 213.
8. Bittner R., S. Block, M. Buchler, Бегър H.G. Панкреаса abscessand заразени панкреатична некроза. Dig Dis Sci 1987 г. Придобита 32 (10): 1082-7.
9. Uhl W., Isenmann R., Buchler М. Инфекции усложнение панкреатит: диагностициране, лечение, предотвратяване. New Хор 1998- 6 (Suppl 2): ​​72-9.
10. Neoptolemos J.P., Raraty М., Финч М., Sutton Р. Остър панкреатит: същественото човешки и финансови разходи. Gut 1998- 42: 886-91.
11. Wilson P.G., Манджи М., Neoptolemos J.P. Остра pancreatitisas модел на сепсис. J Antimicrob Chemoter 1998- 41 (suppl.A): 51-63.
12. Cuncha В.А., Гил M.V. Антимикробната терапия при сепсис. Sepsisand мултиорганна недостатъчност. Изд. A.M.Fein и сътр. 1997 483-92.
13. насоки Великобритания за управление на остър панкреатит (Глейзър Г., Ман D.V.). Gut 1998- 42 (доп): 1-13.
14. Витман D.H., Витман-Тейлър A. Обхват и ограничения ofantimicrobial лечение на сепсис в хирургията. Langenbecks ArchSurg 1998- 383 (1): 15-25.
15. Брадли Е.Е. III. Оперативно лечение на тежки остри инфекции pancreatitis.Abdominal: нови подходи и управление. Symposium.October 6 California, USA-1996- 2-3.
16. Пауъл J.J., Кембъл Е. Джонсън C.D., Siriwardena А.К. Surveyof антибиотична профилактика на остър панкреатит в UK andIreland. Brit J Surg 1999- 86 (3): 320-2.
17. Пауъл J.J., Майлс Р., Siriwardena А.К. Антибиотик prophylaxisin начално лечение на тежък остър панкреатит BritJ Surg 1998- 85: 582-7.
18. Barie П.П. Критичен преглед на антибиотици профилактиката insevere остър панкреатит. Am J Surg 1996- 172 (Suppl 6А): 38-43.
19. Bassi С, Falconi М., Talamini G. и др. Контролирано clinicaltrial на perfloxacin срещу имипенем в тежък остър pancreatitis.Gastroenterology 1998- 115 (6): 1513-7.
20. Брадли E.L. III. Антибиотици в остър панкреатит. Currentstatus и бъдещите посоки. Am J Surg 1989- 158 (5): 472-8.
21. Drewelow В., Koch К., Franke A., Reithling А.К. Penetrationof цефтазидим в панкреаса. Инфекция 1993 21 (4): 229-34.
22. Foitzik Т., Fernandez-дел Кастило С, Ferraro M.J. et al.Pathogenesis и предотвратяване на началото на панкреаса инфекция inexperimental остър некротичен панкреатит. Ann Surg 1995-222 (2): 179-85.
23. Gianotti L., Munda R., Gennari R. и др. Ефект на differentregimens на червата обеззаразяване на бактериална транслокация andmortality в експерименталната остър панкреатит. Eur J Surg 1995-161 (2): 85-92.
24. Koch К., Drewelow В., Brinckmann W. Die Pankreaspenetrationvon Офлоксацин-направете pilotstudie. Z Gastroenterol, 1993 31 (100). 587-91.
25. Бегър H.G., Bittner R., Buchler М. Бактериална contaminationof панкреатична некроза. Gastroenterology 1986 91 (2): 433-8.
26. Брадли E.L. III. Петнадесет годишен опит с отворен drainagefor заразени pancreanic некроза Surg Gynecol Obstet 1993- 177 (3): 215-22.
27. Ратнър ​​D.W., Legermate D.A., Лий М. J. и др. Ранно surgicaldebridement на симптоматична панкреатична некроза е beneficalirrespective на инфекция. Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
28. Lumsden A., Bradley E.L.III. Средно на панкреаса infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170 (5): 459-67.
29. Брадли E.L. III. Клинично базирани класификация systemfor остър панкреатит. Обобщение на международната symposiumon остър панкреатит. Септември 11-13 1992- Атланта.
30. Fedorak I.J., Ko Т.С., Djuricin G., McMahon М. Средни pancreaticinfections: те са различни клинични единици? Хирургия 1992-112 (4): 824-31.
31. Pugaev AV, VV Багдасаров, Sirojitdinov KB dlitelnostidinamicheskoy Ефект илеус gnoynyhoslozhneny появата на остър панкреатит. Москов. HIR. 1996- 1: 41-3.
32. Bassi С, Pedersoli P., Vesentini S. и др. Поведение на antibioticsduring човешки некротичен панкреатит. Antimicrob Agents Chemoter1994- 38: 830-6.
33. Pedersoli P., Bassi С, Vesentini S., Campedelli А. randomizedmulticenter клинично изпитване на антибиотична профилактика на septiccomplications в остър некротичен панкреатит с imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176 (5): 480-3.
34. Luiten Е.Дж., хоп W.C.J., Lange J.F. и др. Контролирано clinicaltrial на селективен обеззаразяване за лечение на severeacute панкреатит. Ann Surg 1995- 222: 57-65.
35. Luiten Е.Дж., хоп W.S., Lange J.F., Bruining Н.А. Differentialprognosis на грам-отрицателни срещу грам-положителни заразени andsterile панкреатична некроза: резултати от рандомизирано проучване хоспитализирани с тежък остър панкреатит третира с adjuvantselective обеззаразяване. Clin Infect Dis 1997 25: 811-6.
36. Marotta F., Geng Т.С., Wu С.С., Barbi G. Бактериална translocationin хода на остър панкреатит: полезно роля на nonabsorbableantibiotics и lactinol клизми. Разлагане 1996- 57 (6): 446-52.
37. Medich D.S., Лий Т.К., Melhem M.F. и др. Патогенеза ofpancreatic сепсис. Am J Surg 1993- 165 (1): 46-52.
38. Mithofer К., Fernandez-дел-Кастило С, Ferraro M.J., LewandrowskiK. Антибиотично лечение подобрява преживяемостта в експерименталната acytenecrotizing панкреатит. Gastroenterology 1996- 110 (1): 232-40.
39. Рункел N.S., Родригес L.F., Moody F.G. Механизми на sepsisin остър панкреатит в опосуми. Am J Surg 1995- 169 (2): 227-32.
40. Рункел N.S., Родригес L.F., Moody F.G. и др. Ролята ofthe червата в развитието на сепсис при остра pancreatitis.J Surg Res 1991 51 (1): 18-23.
41. Widdison A.L., Karangjia Н.О., Reber H.A. Антимикробна treatmentof инфекция на панкреаса при котките. Brit J Surg 1994 81 (6): 886-9.
42. Foitzik Т., Hotz H.J., Kinzig М. и др. Влияние на changesin концентрации onantibiotic тъкан капилярна кръв поток панкреатична тъкан морфология и в панкреаса време theprogression на остър панкреатит. Gut 1997 40 (4): 526-30.
43. Delcenserie R., Yzet Т., Ducroix J.P. Prophilactic antibioticsin лечение на тежка остра алкохолна панкреатит. Pancreas1996- 13 (2): 198-201.
44. Sainio V., Kemppainen Е., Puollakkainen P. и сътр. Рано antibiotictreatment в остър некротичен панкреатит. Lancet 1995- 346 (9): 663-7.
45. Puolakkainen P., Kemppainen Е., Leppanemi А. и сътр. Currentprinciples лечение на остър панкреатит. Ан Чир Gynecol1998- 87 (3): 200-3.
46. Cerra F.B., Maddaus М.А., Дън D.L. и др. Селективна червата decontaminationreduced вътреболнична инфекция и дължина на престой, но не mortalityor органна недостатъчност при хирургични пациенти реанимация. ArchSurg 1992- 127 (2): 163-9.
47. Blair P., Роуландс D.J., Lowry К., Webb H. Селективно decontaminationof храносмилателния тракт: стратифицирана, рандомизирано, prospectivestudy в единица разноплеменното интензивни грижи. Хирургия 1991- 110 (3): 303-9.
48. D'Amico R., Pifferi S., Leonetti С. и др. Ефективност ofantibiotic профилактика в критично състояние abult пациенти: systematicreview от рандомизирани контролирани проучвания. Brit Med J 1998- 316 (25): 1275-85.
49. Флахърти J., Nathan С, Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trialof селективен обеззаразяване за предотвратяване на бактериална infectionin интензивно отделение. J INF болести 1990- 162 (6): 1933-37.
50. McClelland P., Мъри А.Е., Williams P.S. Редукция sepsisin тежък комбиниран остра бъбречна и дихателна недостатъчност от selectivedecontamination на храносмилателния тракт. Crit Care Med. 1990-18 (9): 935-9.
51. Годар J., Guillaume С, Reverdy М.Е. и др. Чревна decontaminationin поливалентен ICU. А двойно-сляпо проучване. Интензивно лечение Med1990- 16 (5): 307-11.
52. Kerver A.J.H., Rommes Дж.Х., Mevissen-Verhage E.A.E. Preventionof колонизация и инфекция в критично болни пациенти: aprospective рандомизирано проучване. Crit Care Med 1988- 16: 1087-93.
53. Misset В., Artigas A., Bihari D., Carlet J. и сътр. Късо termimpact на Европейския консенсусна конференция на употреба selectivedecontaminatiom на храносмилателния тракт с антибиотици в ICUpatients. Интензивно лечение Med 1996- 22: 981-4.
54. Saene H.K.F. ван, Stoutenbeek С.Р., Lawin P., Ledingham I.McA. контрол инфекция в интензивните отделения от selectivedecontamination. Използването на орално нерезорбируеми и parenteralagents. В: Инфекция контрол чрез селективно Decontamination.Springer-Verlag, 1989 2333.
55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Ефект ofselective обеззаразяване на храносмилателния тракт на respiratorytract инфекции и смъртност в интензивно отделение. Lancet1991- 338 (5): 859-61.
56. Ван дер Waaij Д., Менсън W.L., Arends J.P., Vries-HospersH.G. Клинична използване на селективен обеззаразяване: концепция. IntensiveCare Med 1990- 16 (доп 3): 212-5.
57. Nordback I., Paajanen Н., J. пясък перспективите ОЦЕНКА OFA протокол за лечение при пациенти с тежък остър necrotizingpancreatitis. Eur J Surg 1997- 163 (5): 357-64.