Therapy-раздел 5. Feature основни групи лекарства, използвани за лечение на CHF

5.3.3.5. Увеличението srodstvakaltsiya да TSC
Този клас лекарства, за разлика от vsehpredyduschih не влияе на транспортирането на калций, но само увеличава<сродство> к ТНЦ. Точка приложения действия этих препаратовпоказана цифрой 10 на рис. 34. Как становится ясно из рис. 35на стр. 109, более тесная связь ионов кальция с ТНЦ снимает <тормоз>с реакции между сократительными белками и усиливает сокращение.Однако создать <чистые> сенситизаторы кальция пока не удается.Первым препаратом этой группы был пимобендан, но препарат одновременноявлялся и ингибитором ФДЭ. Несмотря на успех ранних исследований,в специальном исследовании PICO выяснилось, что пимобендан, такжекак и другие положительные инотропные препараты (ингибиторы ФДЭ),ухудшает прогноз больных с ХСН. В настоящее время в стадии исследованиянаходится новый сенситизатор кальция левосимендан. Первые результаты,в том числе и в проводившемся в России под руководством проф.В.С.Моисеева протоколе RUSSLAN, вселяют определенные надежды,но пока до широкого внедрения этого лекарството в клиничната практика толкова далеч.
   5.3.4. Ефективно мощен инотропен стимулация serdtsapri CHF?
Трябва да кажа, че създаването на не-гликозид инотропен stimulyatorovpozvolilo решаване на първата задача - изпълнение (sposobnostiuvelichivat свиването на миокарда) всички нови инотропен namnogoprevoskhodyat сърдечни гликозиди. Вторият проблем не може да бъде решен с bezopasnostilecheniya CHF. Почти всички neglikozidnye inotropnyesredstva има отрицателни свойства, основната способността повикване kotoryhmozhno за увеличаване на сърдечната честота и да причини narusheniyaritma сърце. Особено популярни в клиничната практика bylistimulyatory бета рецептори и PDE инхибитори. Какво е nedostatkietih наркотици? Защо те не отговарят на нашите очаквания?
В тежка сърдечна недостатъчност, както е описано по-горе, има izmenenieKMTs по вид <кардиомиопатии перегрузки>. КМЦ больного свыраженной ХСН существуют в условиях длительной хронической гиперактивацииСАС и сниженной плотности и чувствительности бета-адренорецепторов. Изменяется и сопряжение реакций на этапах рецептор - конформационныйG протеин - аденилатциклаза, что полностью меняет их реакцию настимуляцию. Поэтому существенно снижается инотропный ответ КМЦна стимуляцию, как это показано на рис. 37 на стр. 111. Парадокс,что у наиболее тяжелых пациентов, требующих улучшения насоснойфункции сердца, добиться этого не удается. К примеру, увеличениедоз того же добутамина не столько дополнительно повысит сократимостьКМЦ, сколько за счет стимуляции альфа-рецепторов увеличит сосудистыйтонус. Последнее реализуется увеличением посленагрузки, и опорожнениеЛЖ не только не возрастет, но и может снизиться. Во-вторых, изменяетсясоотношение между ино- и хроно-тропными эффектами негликозидныхстимуляторов. Схематично это изображено на рис. 38. Как видно,в норме, когда гиперактивация САС отсутствует, несмотря на одновременныйположительный инотропный и хронотропный эффекты, преобладает первый.Повышение сократимости и СВ превосходит прирост ЧСС даже при остромприменении, например допамина или добутамина. Более того, черезнекоторое время импульсация с барорецепторов высокого давленияв ответ на рост СВ будет сопровождаться дальнейшим снижением ЧСС.Таким образом, энергетические затраты на усиление сократимостичастично компенсируются.
В тежка сърдечна недостатъчност, ситуацията е обратна - в остър giperaktivatsiiSAS преобладава положителната chronotropism inotropnyhstimulyatorov. Растежът на сърдечната честота е неадекватна по отношение на neznachitelnomupovysheniyu ST. В резултат на това - риска от развитие на хипоксия (оксидативен) стрес и развитието на живота opasnyhdlya сърдечни аритмии. Квалифицираните клиницистите с критични пациенти Делос с CHF, се комбинират в такива случаи с inotropnyestimulyatory БАБ, нивата на токсични ефект kateholaminovna миокарда (вж. Повече раздел 5.4). Имайте предвид, че sochetanieBAB допамин вливане или милринон е по-оправдано от тяхната комбинация с добутамин. В последния случай niveliruetsyaosnovnoy механизма на действие на инотропен агент, бета-рецептори (виж. Таблица. 7, стр. 114).
Основната надежда на привържениците neglikozidnye инотропен стимулиране на ранните 90-те години е инхибитор на фосфодиестераза милринон а. Boleechem в 30 клинични и експериментални изследвания са podtverzhdenaego ефективност. И за да се установи абсолютна истина provodiloskrupnoe контролирано проучване върху ефекта на милринон на vyzhivaemostbolnyh с CHF. Този протокол се нарича PROMISE, че znachitnadezhda. Но всичко е завършило с горчиво разочарование: (? И може би blagodaryaetomu) милринон nesmotryana значително увеличаване на контрактилитета, увеличаване на риска от смърт при пациенти със сърдечна недостатъчност с удължено primenenii.V допълнително на множество контролирани issledovaniys различен механизъм на действие инотропни стимуланти podtverdiloetu тъжна традиция. Отрицателно въздействие neglikozidnye inotropnyhstimulyatorov прогнозата на пациенти със сърдечна недостатъчност е била доказана в продължение на 15 chemv мултицентрово, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-kontroliruemyhissledovaniyah. Освен това, отрицателните резултати от всички класове prodemonstrirovaliinotropnye лекарства (бета-стимуланти, алфа-стимулатори, инхибитори на PDE, лекарства, повлияващи каналите електролитни sensitizatorykaltsiya и др.). Връщайки се към нашия алегория, твърде silnyyknut избутва уморен кон до смърт. Когато възможността usilivatsokratimost положителни инотропни влошат prognozbolnyh с CHF. Колкото по-силна инотропен ефект на тези лекарства, толкова повече увеличаване на смъртността на пациенти с продължително лечение HSNpri. Установено е, че polozhitelnyhinotropnyh използване на мощни лекарства за лечение на сърдечна недостатъчност е възможно само под формата на korotkihkursov, когато тези лекарства се увеличават силно ЦБ позволи dobivatsyauvelicheniya диуреза и премахване на пациента от тежко състояние dekompensatsii.Odnako днес, дори и тази възможност сериозно изложен somneniyu.Ob перверзия увеличение съотношение на сърдечната честота и ST в CHF като teoreticheskoypredposylke, което казахме по-горе. Но днес има и опасност prakticheskoepodtverzhdenie дори краткосрочна употреба на стимуланти neglikozidnyhinotropnyh в CHF.
CHF - През 2000 г., многоцентрово, плацебо-kontroliruemoeissledovanie с милринон, наречена OPTIME е завършена. пациенти Vnem в капана на statsionars влошаване декомпенсация, на случаен принцип <вслепую>получали двухдневную инфузию милринона (n=472) либо плацебо (n=477).Затем всех пациентов лечили одинаково. Оценивали, как быстро больныхудавалось компенсировать, выписывать из болница, тяхната заболеваемост и смъртност в рамките на 2 месеца. Okazalisneozhidannymi резултати: Оказа се, че дори двудневно инфузия milrinonadostatochno на пациенти в милринон групата lechivsheysya, imelibolshee редица усложнения (12.6% срещу 2.1%),сърдечни аритмии, повторен МИ (1,5% спрямо 0,4% не значително) .След 2 месеца CHF курс обостряне и смъртност са по-високи в сравнение с контролата. С други думи, тя може да бъде опасно, дори kratkovremennayainotropnaya декомпенсирана сърдечна стимулация.
Фиг. 39 Основният механизъм определяне negativnoevliyanie положителни инотропни bolnyhs прогнозата на CHF. Абциса - свиването на миокарда, по оста на ордината, използвани в тази енергия. Както се вижда, увеличението sokratimostimiokarda и укрепване на помпената функция на сърцето, когато ispolzovaniilyubogo инотропен наркотици изисква повече ispolzovaniyaenergii. Има по-лоши (гликозиди, калций sensitizatory) и повече"енергоемки" лекарства (PDE инхибитори stimulyatorybeta рецептори). Но във всички случаи дълги ispolzovanieinotropnyh наркотици изисква повече консумация на енергия, а оттам и на доставката на кръв и кислород.
В CHF, инфаркт на маса и търсенето на енергия, и така се увеличава, и доставката на кислород, по-специално в лезии на коронарните артерии се намалява. В тези случаи, използването на положителен inotropnyhpreparatov може да подобри инфаркт на хипоксия, имат proaritmicheskoedeystvie и изостри коронарна недостатъчност. Такава effektychrevaty повишен риск от смърт (особено внезапна) и влиянието на мощни obyasnyayutnegativnoe инотропите bolnyhs прогнозата на CHF.
Тези факти са изложени в обобщен вид в бордовия дневник на лечението CHF.

   5.3.5. Heart glikozidy- механизъм на действие
За повече от 200-годишна история на използване в практиката serdechnyhglikozidov клинична настъпили и еволюция vzglyadovna техния механизъм на действие.
1. В края на ХVIII век, след W.Whithering описание effektdigitalisa контакт диуретик.
2. В ХIХ век е наречен дигиталисови "сърце демпфер"и средство за повръщане.
3. В началото на ХХ век е описан ": Честото Добър ефект naperstyankipri и неправилен ритъм и слаб от време на време и редовно".Inymi думи, в XIX - началото на XX век, важно pridavalosotritsatelnomu хронотропна действие на дигиталис.
4. Само в началото на 20-те години на века беше първата obnaruzhenasposobnost напръстник засили контрактилитета на сърдечните влакна.
5. Само през 60-те класически серия от проучвания gruppyE.Sonnenblick напълно описани дигиталисови като polozhitelnoeinotropnoe означава. Въпреки това, в същото време беше потвърдено и ефекта на дигиталис otritsatelnyyhronotropny и описана способността му vliyatna блуждаещия нерв (невромодулаторния действието на прототип).
6. В 70 години редица проучвания, включително и на отдела serdechnoynedostatochnosti кардиология изследователски институт. AL Myasnikov, се оказа dissotsiatsiyuino- и хронотропен ефект на гликозиди.
7. В началото на 90-те години е доказано способност digitalisablokirovat образуване на периферна симпатична стимул, който потвърждава невромодулаторния свойства на сърдечни гликозиди.
Можем да кажем, че уникални сърдечни гликозиди sostoitimenno налични три различни механизми на действие, kotoryi различни клинични ситуации могат да играят по-голяма или menshuyurol чрез определяне на кумулативен ефект на лечението.

   Тази ситуация proillyustrirovanana фиг. 42. Както може да се види, а остатъкът се наклони към лявата страна. На perevesivsheychashe тегла негативен хронотропен ефект в гликозиди на situatsiiopredelyayuschy ефективност. Значително (до 30%) snizhenieChSS при пациенти с предсърдно мъждене е свързано със забавяне atrioventrikulyarnogoprovedeniya и намаляване на броя на импулсите, достигащи zheludochkovserdtsa. В резултат на това sokratimostisoprovozhdaetsya значителен растеж (поради намаляването на сърдечната честота) umensheniempotrebleniya инфаркт на кислород. Тази ситуация е пряко protivopolozhnatoy че видял с мощен neglikozidnye inotropnyhpreparatov. Ето защо, дигоксин може да се смята незаменим sredstvomdlya успешно лечение на хронична сърдечна недостатъчност, появяващи се на фона на предсърдно aritmii.Prichem, толкова по-голяма честота на оригиналния ритъм, особено vyrazhenopolozhitelnoe гликозиди действие.

   Тази ситуация predstavlenana фиг. 43. От дясната страна на скалата положителен инотропен deystviedigoksina на, чиято експресия не се различава от predyduschegoprimera (фиг. 42). Въпреки това, за разлика от предсърдно мъждене otritsatelnoehronotropnoe ефект на дигоксин в този случай е много слаб. UmenshenieChSS може да бъде свързано с активиране на парасимпатиковата система съгласно vliyaniemdigitalisa. В резултат на това преобладава инотропни действия на дигоксин, везни се поклониха в правилната посока и е близо до ситуацията, че mynablyudaem прилагането neglikozidnye мощен инотропен stimulyatorov.Poetomu полезност на сърдечни гликозиди в lecheniiHSN настъпило на sinusovogoritma фон, изглежда съмнително.
Прави впечатление, че отрицателна хронотропна effektuv обяснява действието на дигоксин се дава не по-малко важно от положителния инотропен.
Въпреки това, с изключение на краткосрочен ефект имаше izuchitvozdeystvie дигоксин на оцеляване. Това е особено важно, ситуация, в която положителния инотропен агент с друг mehanizmomdeystviya демонстрира отрицателното въздействие върху priHSN на прогноза. В края на 80-те години мета 9 kontroliruemyhissledovany малък плацебото по прилагане на дигоксин при пациенти с CAD, CHF sinusovymritmom и показва тенденция на влошаване на прогнозата при пациенти, приемащи дигиталис. Това доведе до факта, че в началото на 90-godovserdechnye гликозиди (заедно с друг положителен inotropnymisredstvami) бяха подложени на сериозна критика.
5.3.7. Възстановяване на сърдечни гликозиди в 90-те години
Още през 90-те, серия от проучвания на primeneniyuserdechnyh гликозиди при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и синусов ритъм.
Първо, в две проучвания, известен оказа iRADIANCE, изследва ефекта на анулиране (двойно сляпо), сърдечни гликозиди на клинични прояви и разполага techeniyaHSN. Когато са включени в изследването (всички пациенти в тази momentuuspeshno дигоксин в продължение на поне 6 месеца) otsenivaliklinicheskoe състояние, PV и толерантност натоварване. След etogopolovina пациенти продължават да приемате дигоксин и други polovina- плацебо. Тези пациенти, които, след включване в issledovanieostavalis на рецепцията на дигоксин, са регистрирани близо 6 пъти по-малко riskobostreniya декомпенсация. Толерантност към натоварванията променени в digoksinane група и в групата на плацебо намалява значително: до 28в при умерена CHF (III FC) и 112 с тежка CHF (III-IVFK). Ляв вентрикуларната фракция на изтласкване остава непроменен в дигоксин група и е значително намалена при naznacheniiplatsebo. Въпреки това, разликите в степента на миокардна padeniyasokratimosti в подгрупи на пациенти с умерено (I-IIFK) и тежката (III-IV FC) е CHF.
Така се стигна до заключението:

• Високите клинични effektivnostserdechnyh гликозиди запазени при пациенти със ЗСН, дори когато sinusovomritme.
• Serdechnyhglikozidov положително въздействие върху преносимостта на натоварването е по-изразена chemtyazhelee CHF.
• Положителен инотропен deystviedigoksina (ефект на PV) е независим от тежестта на CHF и parallelnoklinicheskim ефекти на дигиталис.

    Впоследствие vliyaniyadigoksina за оценка на оцеляване на пациенти със сърдечна недостатъчност и синусов ритъм byloprovedeno многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-kontroliruemoeissledovanie DIG, които оценяват резултатите от дългосрочно (до 5 години), лечение с дигоксин 7788 или плацебо пациенти.
Най-важният резултат е проучването DIG до заключението, че Дигоксин не влияе върху прогнозата на пациенти със сърдечна недостатъчност в синусов ритъм.
Нито общата смъртност (1%) или сърдечно (+ 3%), nismertnost от CHF (-10%) прогресия не е значително menyalis.Hotya Трябва да се отбележи, че след 12 месеца на проследяване риск smertipri лечение с дигоксин намалява значително с 13% (р = 0,032).
Така дигоксин значително намалява честотата и chislogospitalizatsy свързана с влошаване на сърдечна недостатъчност, с 28%.
Предиктори за добро дело на дигоксин са:
- FW < 25%
- кардиохирург индекс на повече от 55%
- исхемични етиология на сърдечна недостатъчност
   По този начин, от 1997 г., сърдечни гликозиди са reabilitirovanykak лечение на сърдечна недостатъчност, срещащи се в синусов ритъм. Въпреки, че тази категория пациенти, и дигоксин не подобри преживяемостта, но води до клинично подобрение, се увеличават tolerantnostk натоварвания и намалява риска от остра декомпенсация. С други думи,сърдечни гликозиди - група лекарства, които намаляват честотата на смъртността не се променят декомпенсирана пациенти. Primertsatelnoy аритмия - е първа линия означава и когато sinusovomritme - един от основните средства за терапия CHF.
   5.3.8.Optimalnye доза от сърдечни гликозиди
В момент, когато сърдечни гликозиди са единственият sredstvomlecheniya декомпенсация тактиката на тяхното прилагане е dostizheniivysokih дози и концентрации на лекарството в кръвта. Лекарите rekomendovalosdigitalizirovat пациенти, опитвайки се да се постигнат максимални inotropnogodeystviya гликозиди. Това, разбира се, увеличава riskrazvitiya нежелани реакции, най-сериозният от които са били живот opasnyedlya камерна сърдечна аритмия, пациенти изпълнен vnezapnoysmertyu. Както стана <крылатыми> рекомендациях Б.Е.Вотчал(1965,1973) отмечалось: <Нельзя сказать, что тяжело больной(c ХСН) лечен достаточно енергично, ако не опит да се постигне пълен терапевтичен dozydigitalisa. ... Ако искате да получите ефект при 90% от пациентите с риск от развитие prihoditsyaidti половината от тях интоксикация>,
През 90-те години, когато заедно с дигоксин в комплекс използва terapiiHSN други стимулиращи лекарства, по-специално АСЕ-инхибитори, бета - блокери и диуретици, необходимостта да се постигне maksimalnogoinotropnogo гликозиди действие отслабва. В glavuugla поставя безопасността и намаляване на риска от гликозид intoksikatsii.Mozhno каже насищане на сърцето glikozidamiili цифровизация на пациента (особено бързо и умерено бързо) ostalisv минало. Проблемът с лечението на дигиталисови днес - ispolzovanienevysokih дози. Трябва да се помни само, че във всеки един izbrannoydoze дигоксин максимална концентрация на лекарството в кръвния dostigaetsyak 8-10-ти ден на продължително лечение. Фиг. 44 показва skhemapostepennogo увеличение в концентрации в кръвта на дигоксин в дози naznacheniidvuh - 0.25 мг / ден (показани в сиво) и 0.5 мг / ден (показани в черно) .Sploshnymi линии показва разпределението на дневните дози, пунктираната - му екскреция. Както се вижда, в двата случая situatsiyaodinakovaya - 8 - 10-ия ден на лечение на състояние на равновесие се случва, когато дозата на лекарството, което се прилага е vyvoditsyaiz организъм. Преди да се постигане на равновесно състояние (на първо nedelyuterapii) предписана доза дигоксин счита за насищане. К лечение 8-10 mudnyu дигоксин дневна доза му става подкрепа.Въпреки това, максималната концентрация постига при определяне една таблетка дигоксин, естествено, 2 пъти по-ниска, отколкото при ispolzovanii2 таблетки. Както може да се види, с един час vsutki колебание концентрация дигоксин е 33% от максималната (chtosootvetstvuet дневно екскреция на лекарството). Тези трептения mogutbyt наполовина по време на разделена дневна доза dvukratnyypriem.
резултати DIG изследването потвърждават директно vzaimosvyazmezhdu дозата и концентрацията на дигоксин в кръвта и риска от smertibolnyh (фиг. 45). Както може да се види, средният процент смъртност pokazannyypunktirnoy линия е 35,6%. Digoksinamenee при концентрации от 1.0 нг / мл (при дози до 0,25 мг / ден) смъртност bylanizhe средно. В обхвата на 1.0 - 1.5 нг / мл bylaprevyshena средна стойност, и по-нататъшен растеж концентрации soprovozhdalsyaneuklonnym дигоксин повишена смъртност, достигайки над kontsentratsii2,0 нг / мл, което е исторически се счита показателно optimalnoydekompensatsii, 63.8%. Въз основа на данните, mozhnoschitat сравнително безопасно доза дигоксин 0.25 мг / ден (по 1 таблетка).
Въпреки факта, че 87.8% от пациентите в poluchaline на изследването DIG повече от 0.25 мг / ден дигоксин, дигиталис в третирана група от два пъти увеличаване zaregistrirovanbolee надкамерни аритмии, 2.5 razachasche разработени атриовентрикуларен блок II - III степен от 39% увеличен брой вентрикуларна сърдечна аритмия. Chislogospitalizatsy във връзка с развитието на гликозид интоксикация думи има 11,7% по-висока в групата на лечение, дигоксин, въпреки nevysokieego доза.
За първи път нашата група е публикувал подобни данни, за колкото 1985 година. Пациентите lechivshimsya дигоксин, при оптимално terapevticheskihkontsentratsiyah лекарството в плазмата (средно 1.41 нг / мл) klinicheskine имали признаци на интоксикация и аритмии и provodimostina конвенционален ЕКГ се провежда наблюдение ЕКГ. Prietom 41% от пациентите с CHF ФК III и 57,3% от пациентите със ЗСН III-IVFK определени животозастрашаващи камерни нарушения ritmaserdtsa и проводимост. Най-типичните беше присъствието на тахикардия probezhekzheludochkovoy ден (по време на повишена активност система simpaticheskoynervnoy) или атриовентрикуларен блок (до завършване) през нощта и ранните сутрешни часове (в момента на максимална aktivnostiparasimpaticheskoy нервна система).
По този начин, риск от гликозид интоксикация оцеляване iuhudshenie при пациенти със сърдечна недостатъчност може да възникне в ispolzovaniidazhe ниски дози (и концентрации), сърдечни гликозиди. Etifakty изисква изключително внимателно primeneniyanevysokih (0.25 мг / ден) дози на дигоксин при пациенти с CHF и sinusovymritmom, особено при исхемична болест на сърцето.  5.3.9. Farmakoekonomikaserdechnyh гликозиди
Сърдечни гликозиди, доказали през втората половина на правото на 90 godovsvoe да останат важно средство за лечение serdechnoynedostatochnosti привлече вниманието на друга важна причина-дигоксин отдавна е достъпно на руски, и е евтин. Разходите odnoyupakovki дигоксин, съдържаща 30 таблетки от 0,25 mg, не повече от 25 рубли. Разбира се, в съответствие с принципа на ekonomicheskoytselesoobraznosti на заявените в Sec. 5.1.6, трябва да otsenivatne само стойността на лекарството, но балансът между цена и effektom.Ved дори kopek отрова икономически неоправдано, тъй като убийството.
За дигоксин е известно, че той не влияе на оцеляването на пациентите, но намалява честотата (брой хоспитализации). Чрез rezultatamissledovaniya DIG, продължила за средно 37 месеца, беше установено, че честотата на хоспитализация в групата на лечение (средна доза digoksina0,25 мг) беше 26.8% в групата с плацебо - 34.7%. По този начин, дигоксин 1000 пациенти на възраст над 37 месеца predotvraschalo79 хоспитализации. Въз основа на цените на болница lecheniyav кардиология изследователски институт. AL Myasnikov, спестявания от predotvraschennyhgospitalizatsy в размер на 1,738,000 рубли. В този случай, лечението на 1000patsientov дигоксин за 37 месеца, прекарано 925,000 рубли. лечение Vitoge е рентабилен и позволи <спасти>813 000 руб., или около 22 руб. в расчете на 1 больного в месяц.Практически цена одной дополнительной упаковки лекарства (!).
По този начин, лечение с дигоксин клинично не само позволява ефективно да се намали броят на повторните хоспитализации, но iekonomicheski оправдано.
5.3.10.Neyromodulyatornoe действие на дигиталис
   Освен това, както бе споменато по-горе, от голямо значение се отдава на последните няколко години, не само в чужбина и инотропни, а други (например, новромодулаторния) ефектите на сърдечни гликозиди.
За първи път ние говорим за това в началото на 90-те години, когато rezultatyraboty група А. Фъргюсън експеримент показа sposobnostdigitalisa намали симпатични импулси измерени pryamymsposobom в периферните симпатични окончания. Тогава M.G klinicheskieissledovaniyaзeorghiadepokazali, че прилагането на дигоксин може да се осъществи izmeneniyakontsentratsii неврохормони не са успоредни инотропен deystviyudigoksina. Това е причината за публикуването на полемични статии:<Дигоксин - нейрогуморальный модулятор?>. В дальнейшем исследования,показавшие увеличение вариабельности сердечного ритма (как суммарногопоказателя, отражающего взаимодействие симпатической и парасимпатическойсистем организма), подтвердили имевшиеся предположения. Нейромодуляторноедействие дигоксина стало признаваться в качестве одного из важныхего эффектов.
Въпреки че, честно казано, ние отбелязваме, че ефекта на дигоксин nabluzhdayuschy нерв и много екстракардиална ефекти бяха horoshoizvestny. По-специално, много изследвания в нашата група (V.Yu.Mareev, S.A.Gabrusenko, Yu.M.Lopatin) се демонстрира snizheniekontsentratsy катехоламини, ренин, А II, алдостерон и регулиране normalizatsiyabaroreflektornoy време успешно лечение на CHF. Slozhnostotsenki неврохормонални ефекти на дигоксин е chtoneobhodimo отделен neuromodulating пряко действие от oposredovannogouvelicheniem NE и общото подобряване на здравето на пациента.
В средата на 90-те години е предложена концепция на dissotsiatsiineyrogumoralnyh и сърдечни ефекти glikozidov.Smysl сърцето си, че в ниска доза (0.25 мг / ден) и концентрации (1.2 нг / мл) при пациенти дигоксин с CHF и синусов ритъм в osnovnomproyavlyaet neuromodulating ефект, а над тях pokazateleynachinaet благоприятно предоставя положителен инотропен effekt.Bolshinstvo дигоксин отрицателни свойства (по-специално, proaritmicheskoedeystvie опасната повишен риск от внезапна смърт) tesnosvyazano с EZ висока концентрация и изрази inotropnymdeystviem. Положителни клинични ефекти на дигоксин в зависимите bolsheystepeni неврохуморални ефекти и може да nablyudatuzhe при използване на ниски дози.
Въпреки това, за да се потвърди тази концепция е необходимо provedeniespetsialnyh, внимателно проектирани проучвания в kotoryhmozhno би изключило косвен ефект на дигоксин върху neyrogormony.Takoy протокол се извършват от нашата група (O.Yu.Narusov). Digoksinnaznachali последователно в дози от 0,25 мг и след това 0.5 мг (на 6ned) пациенти с леко CHF (I-IIFK) и синусов ритъм. Issledovaniebylo плацебо-контролирано и кросоувър, който е позволил izbezhatmaleyshih неточности.
Резултатите, представени на Фиг. 46, в tselompodtverdili концепция за дисоциация neyromodulyatornogodeystviya инотропен и дигиталис. Както се вижда, в дневна доза на дигоксин v0,25 мг / ден клинично подобрение (динамика FC и tolerantnostik натоварване) се постига главно поради намалена активност neyromodulyatornogodeystviya и SAS (концентрацията на НА). Parallelnoetomu настъпили и значително увеличение на променливостта ritmaserdtsa. С увеличаване на дозите на дигоксин и 0.5 мг / ден (и dlitelnostilecheniya) допълнително допринася за подобряване на CHF FC вече прави uvelicheniesokratimosti и PV. И последното, както става ясно от обяснението по-горе, тя увеличава риска от гликозид интоксикация и смърт.
5.3.11. гликозид интоксикация
Въпреки че придържането към настоящите препоръки за primeneniyudigoksina използване на малки дози значително намалява riskglikozidnoy интоксикация напълно край на емисията nevozmozhno.Kak обикновено гликозид интоксикация се наблюдава, когато vysokihkontsentratsiyah лекарство в плазмата - по-висока от 2.0 нг / мл, въпреки че токсичният ефект на дигиталис inogdasimptomy наблюдавани по време primeneniinevysokih и при дози, значително по-ниски концентрации (do1,0 нг / мл). Трябва да се помни, че някои важни факториможе да допринесе за развитието на симптомите гликозид интоксикация.Основните от тях по реда на важност:
- хипокалиемия,
- нарушена бъбречна функция,
- напреднала възраст на пациента,
- обширен инфаркт на миокарда,
- възпаление на сърдечния мускул,
- едновременната употреба на хинидин, верапамил или амиодарон (CORDARONE).
  Клиничната картина на гликозид интоксикация bytraznoobraznoy могат обаче са основен:
   - сърдечно-съдови simptomy-
Най-често може да се разглежда като вид (или разширяване) на проводникова смущения с степента на развитие атриовентрикуларен blokadraznoy, развитие брадикардия и поникване на забавено idioventrikulyarnyhritmov. В допълнение, в повечето случаи записани povyshennayaektopicheskaya активност, придружен от raznoobraznyhnarusheny развитие сърдечния ритъм, от които най-опасното yavlyayutsyazheludochkovaya тахикардия и вентрикуларна фибрилация. По принцип priglikozidnoy интоксикация може да се очаква някакъв izvestnyhnarusheny пулс комбиниран с блокади в цялата otdelahprovodyaschey система на сърцето;
- стомашно-чревни симптоми, представляващи soboyotsutstvie на апетит, гадене и повръщане се развива;
- неврологични симптоми под формата на изостаналост, апатия, по-рядко развиват психотично състояние, докато делириум;
- очни симптоми, представлява удвояване, poyavlenieobodka около осветен обекти, оцветяване izobrazheniyv жълто-зелени нюанси.
Като правило, с изключение на аритмии и проводимост, както и гадене, други симптоми на сърдечна glikozidamiproyavlyayutsya токсичност при използване на много високи дози (предимно prisuitsidalnyh опити).
Лечение гликозид интоксикация Тя трябва да бъде енергичен, бързо, и се основава на следните принципи:
1. Незабавно премахване на сърдечната гликозид.
2. Контрол и калиев normalizatsiyaurovnya (Когато трябваше хипокалиемия). Обикновено vnutrivennokapelno прилага 2-4 г калиев или като калиев хлорид (2% или 4) или panangina. Съставът на една ампула (10 мл) panangina vhodit0,452 asparaginata г калиев, и 0.4 г магнезиев аспарагинат, poetomupreparat трябва да се прилага в количество от най-малко 60-100 мл. Vvedeniepanangina за предпочитане във всички случаи и поради състава си soderzhaschimsyav магнезиеви соли, притежават антиаритмични свойства.
3. дигиталис лечение на сърдечни аритмии.Най-ефективно и бързо, е използването на лидокаин инфузия (100 мл болус, последвано от капкова инфузия при скорост от 1-2 мг / т) може да бъде г? О фиг интравенозно амиодарон (от rascheta5 мг / кг в 15-30 минути), което премахва най- zheludochkovyhnarusheny сърдечната честота. Въпреки това, той трябва да се забравя vzaimodeystviiamiodarona и дигоксин, в които концентрацията на последния mozhetpovyshatsya. Ако се желае ВАВ може да се използва vnutrivennoevvedenie (1-5 мг Индерал, бавно, със скорост, не по-висока от 1 мг / мин). БАБ са по-слабо изразени антиаритмични свойства, но се надява да се даде възможност за предотвратяване fibrillyatsiizheludochkov на развитие. Недостатък е тяхната способност да се забави проводимост, което е опасно, когато гликозид интоксикация. Все още продължават да съществуват в bolshinstverukovodstv препоръки за difenina на употреба (дифенилхидантоин натрий). Това лекарство подобрява заедно с antiaritmicheskimisvoystvami атриовентрикуларното провеждане. Когато се използва vnutrivennomvvedenii доза от 100-150 мг и, ако е подходящо infuziyamozhet се повтаря след 20-30 минути.
С развитието на вентрикуларна фибрилация използване elektricheskuyudefibrillyatsiyu което е по-ефективно на фона ispolzovaniyasoley калий и магнезий и прилагане дифенилхидантоин.
4. Лечение на атриовентрикуларен нарушения на проводимосттаТо включва създаването стимулант временно, по време на ostroyborby с животозастрашаващо нарушение на сърдечния ритъм, след като постоянно съществуващото високо ниво на блокада.
5. В животозастрашаващо гликозид интоксикация vozmozhnoispolzovanie специфични антитела от едър рогат добитък дигоксин. Формулировка (digibaynd), получен в ампули от 10 мл (380 мг) антитяло. Kazhdayaampula позволява неутрализира 25 таблетки digoksinaili дигитоксин. Разбира се, такова лечение е основно ispolzuetsyapri опити за самоубийство, в който е получил огромно kolichestvotabletok гликозиди, но може да се прилага, когато опасен dlyazhizni <клинической> интоксикации.
За дълго време в развитието на гликозид интоксикация rekomendovalosvvedenie дарители на SH-групи, в частност unitiola. Трябва да се отбележи, че това не е съвсем специфично лечение гликозид интоксикация в основния списък на средствата за борба с тази ужасна oslozhneniemne включена. От друга страна, въвеждането не unitiola точно prinositvreda пациент с CHF.
5.3.12. Заключение на сърдечни гликозиди
   Въз основа на проучвания с сърдечни гликозиди, проведени още през 90-те години, е възможно да се формулира ясно използване rekomendatsiipo на дигоксин при лечението на застойна сърдечна недостатъчност.

    Бих искал също така да се отбележи, chtosobytiya последното десетилетие често принудени storonnikovprimeneniya сърдечни гликозиди яростно спорят с тези, които prizyvalogranichit разпространява на този метод на лечение dekompensatsii.Istina, както винаги, се намира в средата: от една страна, никой не neprizyvaet до изоставянето на сърдечни гликозиди на, от друга - тяхната sleduetizbegat безразборното назначаване на всички пациенти, които имат diagnozHSN.
Както винаги, на практика се съди по себе си. спад задачи изискват от сърце glikozidov.Prichem в САЩ бе отбелязано в hgodov средата на 90, когато тази група лекарства, подложени на много sereznoykritike гликозиди са възложени по-често, отколкото в Европа. Така, съгласно чисто американско изследване BAB butsindolom (BEST), 92% от пациентите със сърдечна недостатъчност, включени в изследването се digoksin.V чисто Европейския протокол с други б-блокер бизопролол (CIBIS II) присвояване честота гликозиди е само 51%. Vsmeshannom същото проучване MERIT-HF (27% от пациентите са включени USA) има честота на употреба на дигоксин междинно ценностно 63%. При сравняване на честотата на дигоксин bolnyms CHF, включени в проучването Val-тежина с АРА валсартан в САЩ (82,4%) и в чужбина (55.7%), този модел polnostyupodtverdilas. Заслужава да се отбележи прагматизма на американската doktorov- те вярват в ползата от инотропен стимулация на сърцето (?) И проучване posleitogov DIG никакво съмнение lecheniyadigoksinom сигурност.
още <свежие> данные о частоте применения дигоксинав Европе содержатся в материалах исследования IMPROVEMENT HF,которое мы неоднократно цитировали. Так, в 1999 г. врачи общейпрактики (терапевты) применяли дигоксин для лечения ХСН минимальноу 14% больных (Великобритания) и максимально до 76% (Турция).Россия находилась посередине. Среди сельских участковых терапевтовстремление назначить гликозиды большинству больных с ХСН имели44,9%, а среди городских - 57,1%. В реальной же практике на лечениидигоксином находилось 38% пациентов с ХСН в возрасте моложе 70лет и 53% больных в старшей возрастной группе.